Tema 32. Hepatitis Agudas - Past Paper PDF

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Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón TEMA 32. HEPATITIS AGUDAS OBJETIVOS DOCENTES El concepto de hepatitis aguda. La evolución, pronóstico y posibles complicaciones de las Los principales factores etiológicos de las hepatitis hepatitis agudas virales. agudas virales. El manejo general del paciente afecto de hepatitis aguda. Describir la respuesta serológica a la infección. El concepto y cuadro clínico de hepatitis fulminante. Las características epidemiológicas propias de El concepto y patogenia de la hepatotoxicidad por cada tipo de hepatitis aguda viral. fármacos. Los diferentes signos y síntomas de la hepatitis Delimitar las indicaciones de los diferentes tipos de aguda viral. medidas profilácticas 1. HEPATITIS VIRALES La hepatitis viral es una inflamación del hígado causada por una infección viral. Esta puede ser causada por los virus de la hepatitis A, B, C, D y E. A su vez, la hepatitis puede ser: AGUDA CRÓNICA Duración < 6 meses > 6 meses Náuseas Vómitos Asintomáticos Dolor en el hipocondrio derecho. Fiebre Fatiga Clínica Cuando presenta la bilirrubina total alta (>2 mg/dL): Pérdida de apetito Ictericia Sintomatología extrahepática Prurito (artralgia, eccema). Coluria Acolia Hígado puede ser normal o con margen Exploración Hepatomegalia inferior irregular (si presenta cirrosis) 1.1. DIAGNÓSTICO Se determina a partir de una analítica, donde se lleva a cabo: conteo sanguíneo completo (CBC: complete blood count), AST, ALT, bilirrubina total (más la no conjugada), fosfatasa alcalina, PT (tiempo de protrombina), PTT (tiempo de tromboplastina parcial) e INR. Hepatitis aguda Hepatitis crónica CBC Trombocitopenia Trombocitopenia AST > 100 IU/L Elevadas durante > 6 meses ALT > 100 IU/L (normalmente < 400 IU/L) Bilirrubina total Elevada (si es > 2 mg/dl = ictericia) Elevada Fosfatasa alcalina Elevada Elevada PT Prolongada Prolongada PTT Prolongada Prolongada INR Elevada Elevada 1  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 1.2. HEPATITIS A y HEPATITIS E ➔ VHA: pertenece a la familia de los Picornavirus (Picornaviridae). ➔ VHE: pertenece a la familia de los Hepevirus (Hepeviridae). Características: - Ambos son virus desnudos, es decir, poseen una cápside (envoltura proteica) que no se encuentra cubierta por una membrana lipídica. Además, están constituidos por 1 hebra de ARN. - Estos virus se transmiten por la vía fecal-oral (al ingerir partículas de heces de alguien que está enfermo). Esto ocurre cuando estas heces contaminan alimentos, mariscos, agua o incluso las superficies, por lo que los brotes de infección suelen estar relacionados con la misma fuente de alimentos o agua. También son muy frecuentes en guarderías. 1.2.1. SÍNTOMAS Los síntomas de la hepatitis aparecen 15-50 días después de la infección en la hepatitis A y 40 días después de la infección en la hepatitis E. Síntomas inespecíficos Síntomas específicos - Fiebre Están relacionados con el daño hepático. La destrucción del hepatocito provoca - Fatiga que la bilirrubina y las sales biliares pasen a la sangre y tejidos produciendo: - Pérdida de peso - Ictericia: coloración amarillenta de la piel, mucosa y esclerótica. - Náuseas - Prurito: por depósito de las sales biliares en la piel. - Vómitos - Coluria: la bilirrubina es filtrada por el riñón y se elimina por la orina en - Dolor abdominal lugar de las heces. - Acolia: las sales no llegan al tracto digestivo. 1.2.2. PATOGENIA La enfermedad dura entre 2-4 semanas y la mayoría de las personas infectadas se recuperan por completo. - Es muy rara la hepatitis fulminante (1% de los casos, sobre todo en el VHA), que cursa con insuficiencia renal, daño cerebral, coagulopatía e insuficiencia renal. HEPATITIS E: - El VHE puede causar raramente hepatitis crónicas, sobre todo en inmunocomprometidos, especialmente en trasplantados, ya que el tratamiento inmunosupresor puede dificultar la eliminación del virus. - En embarazadas la infección por VHE tiene una mortalidad de un 20%. Además, puede causar muerte intrauterina, parto prematuro y mortinato (parto de bebé muerto). 1.2.3. DIAGNÓSTICO ALT y AST se encuentran elevadas. El diagnóstico se confirma por la presencia de IgM anti-VHA o IgM anti-VHE: - Las IgM aparecen 2-3 semanas después de que los virus ingresen al cuerpo y permanecen elevados durante 6 semanas. - Las IgG aparecen aproximadamente 2 semanas después de las IgM. La detección de los anti-VHA indica que la fase aguda de la enfermedad ha pasado y también que el individuo es inmune a la hepatitis A. Esto también sucede en los individuos vacunados. Los anti-VHE persisten por un largo tiempo, pero no se sabe si proporcionan inmunidad. 2  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón Esquema añadido del año pasado 1.2.4. TRATAMIENTO - Hepatitis A y E agudas: NO hay un tratamiento específico. Se realizan medidas de soporte: reposición de líquidos y electrolitos, así como medidas dietéticas. - Hepatitis E crónica: reducir la medicación inmunosupresora, administrando ribavirina o interferón pegilado. 1.2.5. PREVENCIÓN - Evitar alimentos y agua potencialmente contaminados, y lavarse las manos con regularidad. - Vacuna inactivada contra VHA: 2 dosis y protege de la hepatitis A hasta 20 años. - Si individuos no vacunados han sido expuestos al VHA se les puede administrar inmunoglobulina sérica para prevenir la enfermedad. 1.3. HEPATITIS B y HEPATITIS D ➔ VHB: pertenece a la familia de los Hepadnavirus (Hepadnaviridae). Puede causar hepatitis aguda y crónica. ➔ VHD: pertenece a la familia del Deltavirus (Deltaviridae). Ambos virus van a producir hepatitis o inflamación del hígado. El VHB lo produce por sí solo, mientras que el VHD necesita al tipo B para replicarse. Por otro lado, tanto el VHB como el VHD están envueltos por una membrana que presenta proteínas del VHB → específicamente, un antígeno llamado HBs (surface). Debajo de la membrana hay una cubierta proteica llamada cápside, que contiene más antígenos (HB core, HB envelope, HDAg): - En la cápside posee HBcAg. También HBeAg, que es una variante de HBc, es secretado y lo podemos encontrar en el suero del individuo infectado. - ADN circular de doble hebra parcial formado por una hebra corta y una hebra larga (tiene VHB una zona monocatenaria). - Presenta una ADN polimerasa con actividad dependiente de ADN y ARN, lo que significa que puede convertir ADN en ARN y viceversa. - La cápside contiene HDAg. VHD - ARN circular monocatenario, con estructura plegada en forma de varilla, razón por la cual las enzimas de la célula huésped pueden usarlo como ADN de doble cadena. 3  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón La principal fuente de la hepatitis B es la sangre, pero también puede encontrarse en fluidos corporales como la leche materna, el líquido amniótico, las secreciones vaginales y el semen. Por tanto, las vías de transmisión incluyen: - Contacto sexual sin protección por semen y secreciones vaginales. - Sangre contaminada: transfusiones o inyecciones con agujas contaminadas (común en ADVP). - Durante el parto: debido al estrecho contacto entre la sangre y las secreciones de la madre con el niño. Aún no se sabe con seguridad si la cesárea puede proteger contra este tipo de transmisión. - Durante el embarazo: en raras ocasiones el virus puede atravesar la barrera placentaria (pared muy delgada que permite intercambiar sustancias como oxígeno, IgG, productos de desecho y ciertos microbios). Por otro lado, el virus de la hepatitis D se propaga de la misma manera, pero solo causa enfermedad en individuos con una infección activa de la hepatitis B. 1.3.1. DIAGNÓSTICO HEPATITIS B SEROLOGÍA: ➔ Detección HBsAg y anticuerpo Anti-HBs: - Normalmente cuando uno es positivo el otro será negativo, excepto: - Cuando nunca ha estado expuesto al virus de la hepatitis B o a la vacuna (HBsAg- y Anti-HBs-). - Cuando una persona ha pasado la infección por hepatitis B, por lo que no se detectan HBsAg (HBsAg-), pero los Anti-Hbs aún son indetectables (Anti-Hbs-) porque no están lo suficientemente aumentados (“período de ventana”). - Si HBsAg+ y Anti-Hbs- : infección por hepatitis B aguda o crónica. - Si HBsAg- y anti-HBs+: individuo ha sido inmunizado o se ha recuperado de una infección, por lo tanto, están protegidos de la hepatitis B. ➔ Detección anticuerpos contra HBcAg (Anti-HBc): Hay IgM-anti-HBc (anticuerpos IgM) y anti-HBc total, que es el total de anticuerpos contra el antígeno HBc de la hepatitis B, compuesto principalmente por anticuerpos IgG. Ninguno de estos aumenta con la vacuna. - En la hepatitis aguda, tanto el IgM-anti-HBc como el anti-HBc total se vuelven positivos. - A medida que pasan las semanas, el IgM-anti-HBc se vuelve negativo, mientras que el anti-HBc 4  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón total permanece positivo. Eso sucede si la persona cura la infección por hepatitis B o si hay hepatitis crónica, por lo que realmente este dato informa sobre el paso del tiempo. ➔ Detección de HBeAg - Si HBeAg+: el virus se está replicando activamente y eso significa que la persona es altamente infecciosa, y presenta mayor riesgo de transmisión perinatal. - Si HBeAg-: podría deberse a que el virus no se está replicando activamente o porque no hay ningún virus. ➔ PCR de DNA del VHB: el ADN del VHB se puede analizar y, por lo general, refleja el HBeAg pero brinda aún más información. - Niveles altos de ADN: significan que el virus se está replicando activamente. - Niveles bajos de ADN: significan que el virus está presente pero NO se está replicando activamente. - Si no hay ADN del VHB detectable: significa que no hay virus. 1.3.2. RESUMEN Infección Susceptible a Infección aguda Tras varias controlada (virus VHB y NO Inmunizado por VHB semanas ya no se replica inmunizado activamente) HbsAg Negativo Negativo Positivo Anti-Hbs Negativo Positivo Negativo IgM-anti-HBc Negativo Negativo Positivo Negativo Positivo de por Anti-HBc total Negativo Negativo Positivo vida HBeAg Negativo Negativo Positivo Negativo ADN del VHB Negativo Negativo Positivo ↓↓↓ Anti-HBeAg Aparece 1.3.3. PATOGENIA Y CLÍNICA La hepatitis B tiene un período de incubación de 1-6 meses (normalmente 2-3 meses). Aproximadamente 2/3 de los infectados desarrollan una hepatitis aguda, leve y asintomática que normalmente no se llega a detectar. En el caso de los que desarrollan una hepatitis aguda sintomática, las fases son: 1. Fase preictérica (desde unos días a 1 semana): fiebre, fatiga, dolores corporales y náuseas. 2. Fase ictérica (de 1-2 semanas): ictericia y coluria. 3. Fase de recuperación. Rara vez, el individuo desarrolla una hepatitis fulminante con insuficiencia hepática, que se manifiesta con síntomas similares a los de la hepatitis aguda pero más leves: fiebre repentina, dolor abdominal, vómitos, ictericia, confusión e incluso coma. 5  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 1.3.4 TRATAMIENTO, PREVENCIÓN HEPATITIS B - Infección aguda por Hepatitis B: generalmente no requiere tratamiento - Hepatitis fulminante y hepatitis crónica: Se utilizan fármacos antivirales e inmunomoduladores (ej. Interferón alfa e interferón pegilado). Por otro lado, en la Hepatitis B es muy importante la prevención, con medidas como: - El cribado de sangre donada para detectar hepatitis B. - Evitar un estilo de vida que ponga en riesgo, como las relaciones sexuales sin protección y el uso de drogas intravenosas. - Las personas de alto riesgo (ej: bebés de madres con hepatitis B crónica, ADVP→ adictos a drogas vía parenteral, personas con múltiples parejas sexuales, individuos en diálisis, proveedores de atención médica, etc.) se pueden vacunar contra la enfermedad. - Si alguien está expuesto al virus, la HB inmunoglobulina puede darse en la primera semana después de la exposición para prevenir la enfermedad. HEPATITIS D El virus de la hepatitis D causa hepatitis aguda de dos formas: - Coinfección con la hepatitis B: cuando los dos virus infectan el hígado al mismo tiempo. - Superinfección: cuando la hepatitis D infecta a las personas con hepatitis B crónica. Es más grave y aumenta la gravedad de la infección por hepatitis B. Estos individuos tendrán más probabilidades de desarrollar una hepatitis fulminante, una necrosis masiva del hígado y encefalopatía hepática. NO existe un tratamiento específico para el VHD, pues como es dependiente de la hepatitis B, el tratamiento y la prevención de la hepatitis B también protege de los virus de la hepatitis D. 2. CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO EN UNA HEPATITIS AGUDA Ante la sospecha de una hepatitis aguda, se deben descartar las principales causas por virus hepatotropos: 6  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón Hepatitis A IgM anti-VHA (+) Hepatitis B IgM anti-HBc (+) Anti-VCH (+) sin marcadores de infección por VHA o VHB. La hepatitis C rara vez produce una hepatitis aguda, pero cuando ocurre suele ser asintomática. Hay un periodo de ventana Hepatitis C antes de aparecer los anti-VHC, por lo que, anti-VCH será negativo las primeras semanas. Si se sospecha de infección, se podrá detectar el RNA del virus en sangre periférica. Coinfección Anti-HD e IgM anti-HBc (+) Hepatitis D o Sobreinfección Anti-HD y HBsAg (+) con IgM anti-HBc (-) Hepatitis E IgM-anti-VHE (+) Es importante descartar infección por otros virus u otras etiologías: Serología virus no hepatotropos: CMV, Epstein-Barr, Treponema pallidum y Herpes simple. Serología bacteriana (hepatitis de origen bacteriano, suelen cursar con fiebre y diarrea): Salmonella, Campylobacter, Listeria y Coxiella. Serología sífilis. Lesiones hepáticas inducidas por fármacos o agentes tóxicos (productos de herbolario). 3. INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG) La IHAG o hepatitis fulminante es una enfermedad grave, infrecuente, que conduce a insuficiencia hepática celular rápidamente progresiva y que causa encefalopatía y coagulopatía. Se usan los siguientes criterios para definirla: Hepatopatía aguda 6.5) + creatinina sérica > 300 mmol/l (3.4 mg/dl) + encefalopatía grados III-IV CRITERIOS DEL KINGS COLLEGE (IHAG no debida a paracetamol) Tiempo de protrombina > 100 s (INR > 6.5) independientemente del grado de encefalopatía. 3 de los siguientes: edad 40 años, causa desconocida o por fármacos, intervalo ictericia-encefalopatía > 7 días, INR >3.5, bilirrubina total >300 mmol/l (3.4 mg/dl) El pronóstico es mejor en el caso de intoxicación por paracetamol. 3.4 PRONÓSTICO La posibilidad de trasplante ha cambiado radicalmente el pronóstico de la enfermedad, de manera que la supervivencia al año es superior al 80% y, tal y como se observa en la gráfica, esta supervivencia ha ido aumentando con el tiempo. Generalmente la expectativa de vida es superior a otras cortes que han recibido trasplante por otra causa, debido probablemente a que se trata de enfermos más jóvenes y con inicio agudo de enfermedad hepática. 9  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 4. HEPATOTOXICIDAD POR FÁRMACOS DILI (Drug Induced Liver Injury), se define como un daño estructural o funcional del hígado causado por fármacos. Representa un gran reto diagnóstico, debido a su amplia expresividad clínica (desde una hipertransaminasemia hasta un fallo hepático fulminante), por lo que es necesario un alto índice de sospecha. 4.1 TIPOS DILI TIPOS DE DILI Intrínseco (directo) Idiosincrático Dosis dependiente. Impredecible Tiempo de aparición corto (de horas a días) Latencia larga Un mismo fármaco puede generar los dos tipos de hepatotoxicidad (ej. estatinas o amiodarona). Destaca el paracetamol, el cual es uno de los principales causantes de hepatotoxicidad en Europa. 4.2 FORMAS CLÍNICAS Desde el punto de vista clínico, la hepatotoxicidad también se puede clasificar según las alteraciones generadas en la bioquímica hepática: Tipo de Alteraciones de laboratorio Ejemplos de fármacos hepatotoxicidad ≥ x5 valores normales de GPT y ratio Paracetamol, isoniazida, dantroleno, Hepatocelular GPT/FA ≥5 nitrofurantoína, ácido nicotínico, sulfonamidas. ≥ x2 valores normales de FA y ratio Colestásico Anticonceptivos orales, andrógenos. GPT/FA ≤2. Amoxicilina-clavulánico, antidepresivos, Mixto Ratio GPT/FA ≥2 y ≤5 tricíclicos, clorpromazina, eritromicina. De manera que si el daño hepatotóxico con generación de citolisis se genera en un momento con cumplimiento de los criterios de la tabla, hablamos de toxicidad hepatocelular. Si es un momento a expensas de enzimas de colestasis, como se indica en la tabla, será daño colestásico. Y será mixto cuando no se cumplan los criterios ni de hepatocelular ni de colestásico. Además, como vemos hay fármacos que tienden a provocar uno u otro tipo de forma clínica. 10 Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 4.3 ALGORITMO DIAGNÓSTICO 1. Ante una alteración del perfil hepático agudo, siempre hay que sospechar de DILI. 2. Investigar sobre exposiciones a fármacos y productos de herbolario (registrar fecha de inicio, tiempo de tratamiento, dosis y suspensión). Se puede acudir a bases de datos, como LiverTox para ver si es plausible esta relación. 3. Clasificar según las formas clínicas: hepatocelular, colestásico o mixto. 4. Buscar causas alternativas: hepatitis virales, alcohol, hepatitis isquémica, autoinmune, obstrucción biliar, CEP (colangitis esclerosante primaria) y CBP (cirrosis biliar primaria) 5. La biopsia hepática no es necesaria generalmente. Se acude a ella solo si hay sospecha de causa autoinmune, ausencia de mejoría tras retirada o presentación atípica. 6. Evaluar causalidad 4.4 ESCALAS DIAGNÓSTICAS DE CIOMS/RUCAM/M&V En la práctica clínica se cuenta con estos dos scores → CIOMS y M&V. En función de ciertos datos, con una graduación del 0 al 3, se evaluará, con la suma de todos ellos, la probabilidad de que se haya producido una hepatitis por el fármaco en cuestión. PREGUNTAS EDPUZZLE 1. Con respeto a las hepatitis virales, señale la/s respuesta/s incorrecta/s: a. La hepatitis E tiene un mal pronóstico durante el embarazo. Correcto. Se asocia con una mortalidad materna del 20% y con un aumento significativo de la mortalidad fetal intrauterina. b. El virus de la hepatitis A tiene siempre un curso benigno. Falso: En el 1% de los casos produce una hepatitis fulminante. c. Las hepatitis crónicas son las que tienen una duración superior a los 3 meses. Falso. Las hepatitis crónicas se definen porque tienen una duración superior a los 6 meses. d. En pacientes inmunodeprimidos la Hepatitis B puede cronificarse. Correcto. 11 Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón e. La trombocitopenia se asocia frecuentemente a la hepatitis crónica pero no suele estar presente en las hepatitis agudas. Falso: La trombocitopenia ocurre con frecuencia tantos en las hepatitis crónicas como en las agudas. 2. Señale la respuesta incorrecta con respecto a la infección por los virus B y D de la hepatitis: a. En la hepatitis B, la presencia de Ac-anti-HBc indica inmunización activa. Falso. El único marcador serológico positivo en individuos inmunizados es el Ac-anti-HBs b. La hepatitis aguda por el virus D puede producirse en sujetos con infección pasada por el VHB. Falso. El virus de la Hepatitis D requiere de la presencia del VHB para poder infectar y causar HVD. c. En las fases iniciales de la infección por VHB y en fases crónicas en la que hay replicación del virus, generalmente el Ag-Hbe está elevado. Correcto. d. La presencia de HbsAg indica una infección por el VHB, ya sea crónica o aguda. Correcto. e. En la infección aguda por el VHB el Ac-antiHBs es negativo. Correcto. 3. Señale la respuesta incorrecta con respecto a la insuficiencia hepática aguda grave (IHAG): a. Dentro de las causas, las más frecuentes son los fármacos y los virus. Correcto. b. En la hepatitis fulminante por paracetamol predomina la forma de daño hepatocelular (no colestásica) con marcada elevación de transaminasas, pero no de los enzimas de colestasis. Correcto. c. El pronóstico del trasplante hepático es favorable con una supervivencia superior al 80%. Correcto. Hoy día sobreviven hasta el 80% de los pacientes trasplantados. d. En la IHAG la hipertransaminasemia >1000 UI/L determina un mal pronóstico. Falso: La IHAG está causada por un daño agudo sobre el hígado previamente sano, con desarrollo de encefalopatía y coagulopatía. Las alteraciones analíticas que determinan un mal pronóstico son la elevación del INR, la hiperbilirrubinemia (>3.4 mg/dl) y la creatinina sérica (>3.4 mg/dl), pero no la hipertransaminasemia. En muchos casos con necrosis masiva hepatocelular las transaminasas se normalizan o tienen valores bajos por ausencia de parénquima funcionante. e. El paciente con IHAG siempre requiere tratamiento y vigilancia en unos cuidados intensivos y evaluar periódicamente la necesidad de trasplante hepático urgente. Correcto. PREGUNTAS WOOCLAP 1. Varón de 34 años que acude por ictericia, astenia y coluria. No tiene antecedentes personales de interés salvo amigdalectomía en la infancia, no toma fármacos habituales pero sí refiere algún paracetamol ocasional de 650 mg por cefalea en el último mes. Se realiza analítica con los siguientes valores: Glucosa normal, Creatinina normal, Bilirrubina 3 mg/dl, Bilirrubina directa 2,5 mg/dl, ASAT 1223, ALAT 1345, GGT 87, FA 105. Actividad de protrombina 85%, INR 1,2. Hemograma normal. Ecografía abdominal con hígado normal sin dilatación de vía biliar y con colelitiasis. SEÑALA LA/S RESPUESTA/S CORRECTA/S: a) Lo más probable es que se trate de una hepatitis tóxica por paracetamol. Falso. El paracetamol solo produce toxicidad cuando se toman dosis tóxicas o supraterapéuticas (que no es el caso). De hecho, se usa en pacientes con hepatopatía porque es el menos dañino dentro de las dosis terapéuticas. b) Si el síntoma cardinal fuera el dolor en epigastrio o hipocondrio derecho habría que considerar como causa probable la coledocolitiasis. Verdadero: El dolor es el síntoma principal de la coledocolitiasis, pero no lo es de la hepatitis aguda. Los pacientes con hepatitis aguda suelen venir a urgencias por ictericia, coluria, etc. c) Si presenta AcVHC negativos, descartamos la hepatitis aguda C con seguridad. Falso. En la hepatitis C hay un periodo de ventana donde puedes tener la enfermedad, pero no ser detectables los anticuerpos. d) Si presenta AcHBc positivo y AcHBs positivo, ya tenemos el diagnóstico de hepatitis aguda B. Falso. Si el HbsAg es negativo y el AcHBc y AcHBs positivos, significa que el paciente ya ha pasado la infección y está inmunizado. (Si solo estuviera el Ac Hbs +, sería una inmunización por vacuna). e) Si presenta DNA positivo de VHB y AgHBs positivo, hay que comenzar cuanto antes con tenofovir o entecavir. Falso, porque la hepatitis B aguda no precisa tratamiento antiviral. Pautamos tto antiviral en hepatitis fulminante o IHAG, porque nos urge llevar el virus a la indetectabilidad lo antes posible. 12 Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón Es fundamental en el diagnóstico diferencial de la hepatitis aguda incluir la coledocolitiasis, ya que si se produce un cierre de la vía biliar de forma brusca se puede producir este perfil de transaminasas. Lo más importante para diferenciarlas es el cólico biliar, o dolor abdominal. Cuando un paciente viene a urgencias por dolor como síntoma principal, hay que pensar en coledocolitiasis de 1ª opción. Cuando vienen por ictericia, astenia, alteración analítica, etc. pensamos más en hepatitis aguda. El dolor abdominal en la hepatitis aguda no es tan frecuente y suele ser más leve y continuado. La imagen muestra la sintomatología típica de la hepatitis viral. En la hepatitis aguda, el enfermo nota primero la coluria, luego la ictericia. OJO: El paciente comenzará a tener síntomas como náuseas, vómitos, dolor, etc. y probablemente se le administrarán fármacos → es muy importante tener claros los fármacos administrados y si estos fueron posteriores o anteriores a la aparición de la clínica (para ver si pueden ser causantes o no de la hepatitis). En una hepatitis aguda B el Ag de superficie es positivo (HBsAg+). La hepatitis aguda B no grave NO precisa tratamiento antiviral ya que no cambia el pronóstico. Solo se controla y se sigue de cerca al paciente hasta que pase la fase de gravedad y se cure. Solo se pauta antiviral en casos de IHAG y hepatitis fulminante, porque nos urge llevar el virus a la indetectabilidad lo antes posible, ya que si se va a trasplantar al paciente, se reduce la infección del injerto posteriormente. Hay 2 tipos de DILI (hepatitis tóxica): - Idiosincrásico: daño que se produce en algunas personas sí y en otras no. - Directo: daño dosis-dependiente, como el del paracetamol, con tiempo de aparición anterior. 13  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón Estos son los fármacos más frecuentemente implicados en la hepatotoxicidad. El paracetamol es de los más frecuentes implicados en IHAG y a veces con intentos autolíticos. RESUMEN: - Hay daños tóxicos por distintos fármacos. El paracetamol es uno de los muy frecuentemente implicados aunque siempre cuando es consumido a dosis tóxicas. - La causa más frecuente de hepatitis es la vírica, por lo que en todas las hepatitis agudas se piden los virus (sobre todo A, B y C. El E últimamente está aumentando en incidencia por lo que también se suele pedir). El anticuerpo solo no sirve para detectar hepatitis C aguda. Si ha seroconvertido lo habitual es que la hepatitis sea crónica. También un paciente con una hepatitis C crónica puede hacer una hepatitis aguda de otra causa. Dentro de las hepatitis víricas el B quizás sea el más frecuente, y el C el más difícil de detectar porque es raro que produzca ictericia en la fase de hepatitis aguda. 2. Mujer de 54 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipotiroidismo en tratamiento con metformina y eutirox desde hace 10 años que es derivada a Urgencias por su médico de cabecera por presentar BT 15 mg/dl (predominio de BD), GOT 1254, GPT 987, GGT 150 FA 235. Glucosa, Creatinina normales. AP 35% INR 2.3. Sólo refiere astenia y algún vómito ocasional. La ecografía abdominal es normal. SEÑALA LA/S RESPUESTA/S CORRECTA/S a) La metformina o el eutirox podrían ser los causantes de la hepatitis. Falso: los fármacos habitualmente implicados en la toxicidad suelen ser recientes, no de consumo crónico (salvo algunas excepciones). b) Hay que solicitar Ig M VHA, AgHBs y AcHBc, RNA de hepatitis C y AcVHC. Verdadero: estos son los virus que hay que pedir para descartar hepatitis viral (A y B son los más frecuentes implicados en las hepatitis agudas). c) Habrá que valorar biopsia hepática si los virus son negativos. Verdadero: si todo es negativo hay que considerarla, teniendo en cuenta que es una mujer hipotiroidea, ya que puede ser una hepatitis autoinmune. Ojo: en la ecografía podemos ver algún hallazgo indirecto, pero NO tiene signos específicos para confirmar una hepatitis aguda. d) Precisa administración de vitamina K parenteral desde que sea posible por si la alteración de la coagulación es secundaria a la colestasis. Verdadero: las vitaminas liposolubles (A,D,E,K) necesitan de la bilis para ser absorbidas. Cualquier hepatopatía (aguda o crónica) durante cierto tiempo puede dar lugar a una malabsorción de la vitamina K. Por tanto, el INR y la coagulación que estamos viendo, pueden ser no solo secundarios a la insuficiencia hepática, sino a déficit asociado de vitamina K. Puede ocurrir que al administrar la vitamina K, la siguiente prueba de coagulación sea normal, lo que implica que ese era el motivo de alteración de la analítica. e) La aparición de deterioro del nivel de conciencia y flapping no es posible porque no tiene una cirrosis. Falso: Sí pueden tener encefalopatía, flapping y disminución del nivel de conciencia en la IHAG, y es uno de los requisitos diagnósticos (ver imagen). 14  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón Cuando las transaminasas están x10 del límite superior se considerarán “en rango de hepatitis aguda”, pero esto NO implica que si las transaminasas están en este rango siempre nos encontramos ante una hepatitis aguda. RESUMEN: - Importante conocer la serología de la hepatitis B. Es frecuente que en algunos centros cuando se pide serología de hepatitis B, solo se realice el anticore (marca un contacto o actual o pasado de la hepatitis B). Lo que hay que mirar es si tiene el antígeno de superficie positivo o negativo. Si el anticore es positivo y el HBsAg también es positivo indicará infección pasada y curada (no infección activa). El HBsAg debe estar presente tanto en la hepatitis aguda como en las crónicas. - Es importante administrar vit. K, así sabremos que la coagulación que estamos viendo es toda secundaria a insuficiencia hepática y no por déficit asociado de vit. K por colestasis. - Si queremos corregir la coagulación de una enfermo con INR alterado (hepatópata), el administrar vit. K no va a corregir la insuficiencia hepática del enfermo. Para corregir el INR habrá que administrar factores por ejemplo. 3. Varón de 67 años que acude a urgencias por astenia, vómitos, ictericia y coluria. Entre sus antecedentes destaca hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus, y consumo de alcohol de 750cc de vino al día. Está en tratamiento con ácido acetilsalicílico 100 mg/día, bisoprolol 5 mg/día, metformina desde hace 3 años y tuvo una infección de orina hace dos semanas que fue tratada con amoxicilina-clavulánico. Presenta la siguiente analítica: Glucosa normal, urea y Creatinina normales, BT 6 mg/dl, ASAT 345, ALAT 632, GGT 2354, FA 1875. AP 40% INR 2.0. SEÑALE LA/S RESPUESTA/S CORRECTA/S a. La analítica es típica de hepatitis aguda alcohólica. Falso. No hay disociación ASAT-ALAT (común en pacientes alcohólicos). Además, el rango de hepatitis aguda de las transaminasas NO se cumple en la hepatitis alcohólicas, ya que esta suele tener pocas transaminasas debido a escasa citolisis. La hepatitis alcohólica no tiene elevación severa de transaminasas. Prácticamente en todos los casos de hepatitis alcohólica tanto la GOT como la GPT están por debajo de 400 y el doble de GOT que de GPT (en nuestro caso había más GPT que GOT). 15  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón El paciente típico con una hepatitis aguda alcohólica tiene ictericia de unas semanas de progresión, con corta evolución y es bebedor de dosis tóxicas de alcohol (al menos 6 meses previos al diagnóstico). También, se suele acompañar de una GGT alta que es directamente estimulada por el alcohol, pero en este caso es demasiado alta, esto más bien indicaría que estamos ante una colestasis. b. Hay que recomendar abstinencia alcohólica estricta y alta hospitalaria. Falso. c. Es probable que se trate de una causa tóxica por alguno de los fármacos. Verdadero. La amoxicilina-clavulánico puede producir una reacción idiosincrásica, por lo que podría ser la causa de la hepatitis aguda en este paciente. En las hepatitis tóxicas de patrón mixto y sobre todo colestásico hay que tener en cuenta el Augmentine, que en ocasiones puede producir hepatotoxicidad. El cuadro típico de hepatitis por fármacos es un cuadro sin dolor o bien leve. *Anécdota: recientemente tuvimos un caso que había tomado Augmentine en las semanas previas y llegó al hospital con un perfil colestásico, sin dolor, parecía una hepatitis tóxica por este fármaco, aunque al final se evidenció litiasis. d. Hay que pedir IgM VHA, AgHBs, AcHBc, RNA de VHC. Verdadero. e. Hay que administrar vitamina K parenteral para conocer el pronóstico real de la enfermedad. Verdadero. RESUMEN: - Distinguir hepatitis alcohólica por el perfil de transaminasas. - Identificar Augmentine como fármaco potencialmente hepatotóxico. - La vit. K parenteral nos da el pronóstico, si el INR se corrige después de pasar la vit. K nos indica que la insuficiencia hepática no era tan grave. COMI X: 1. Señale la respuesta CORRECTA con respecto a la infección por los virus de la hepatitis B y D: a) La superinfección por el virus D en un paciente previamente infectado por hepatitis B es más grave que la —------------coinfección b) El HBsAg es un marcador de replicación viral. c) La cronificación de la hepatitis B en pacientes adultos es frecuente, aproximadamente en la mitad de los …………...casos d) El virus D puede infectar por sí solo, aunque la presencia de HBsAg facilita la transmisión. e) Durante la resolución de la infección aguda por hepatitis B, la negativización del HBsAg implica ……………siempre la aparición simultánea del Ac antiHBs. 16  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 2. Mujer de 35 años, sin antecedentes patológicos de interés, presenta la siguiente serología de hepatitis B: AcHBc positivo, AcHBs positivo, AgHBs negativo. Perfil hepático normal. Señala la opción CORRECTA: a. Es una serología típica de paciente vacunada correctamente de hepatitis B. b. Es una serología típica de infección por VHC. c. Es una serología típica de contacto previo con el VHB, pero infección pasada y curada. d. Es una serología típica de infección crónica por VHB. e. Es una serología típica de infección aguda por VHB. 3. Indique cuál es la respuesta cierta respecto a la Hepatitis A: a) Es un virus ADN b) Se cronifica el 5% de pacientes infectados c) No se asocia a hepatitis fulminante d) El diagnóstico de la infección aguda se establece por la presencia de AC-IgG VHA. e) Puede cursar de forma bifásica. 4. Si la prueba del VHB muestra positividad para el antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) ¿qué indica eso? a) Infección crónica b) Inmunidad por infección previa c) Inmunidad por vacunación previa d) Necesidad de más pruebas para determinar la naturaleza de la infección e) Infección aguda 5. Uno de los virus citados (todos causantes de posibles hepatitis agudas) es defectivo, o sea, no puede infectar por sí solo, necesita la presencia de otra infección. Indique cuál. a) Virus de la hepatitis A b) Virus de la hepatitis B c) Virus de la hepatitis C d) Virus de la hepatitis D e) Virus de la hepatitis E 6. Acude a consulta una paciente remitida por serología positiva para virus E de la hepatitis, ¿Cuál de estas formas de transmisión es la más frecuente? a) Perinatal b) Administración de drogas vía parenteral y esnifada c) Vía fecal-oral d) Sexual, en relaciones heterosexuales e) Diálisis 7. La prueba más fiable actualmente para identificar infección aguda por el virus de la hepatitis A es: a) Analizar el antígeno del Core del VHA b) igG anti VHA c) igM anti VHA d) ARN-VHA e) Analizar el ADN-VHA 8. Acude a consulta un paciente varón de 45 años. AP: exadicto a drogas por vía parenteral, IMC 31, reciente diagnóstico de diabetes mellitus tipo II en tratamiento dietético. Lo remiten por elevación de transaminasas desde hace 1 año. En la analítica de hace un año destacaba GOT/GPT 62/71, en la última analítica hace 1 mes GOT/GPT 41/59. ¿Qué haríamos? a) La elevación de transaminasas es leve y se ve que va en descenso, por lo que no haríamos seguimiento. b) Está claro que se trata de un hígado graso, por lo que no investigaría otras causas de hipertransaminasemia. c) Solicitar ecografía abdominal y estudio de otras causas de hipertransaminasemia como las hepatitis virales. d) Solicito ecografía abdominal y si es normal, seguimiento. e) Seguimiento con nueva analítica de control de transaminasas en 1 año. 17  Comisión 32 11/11/2024 Comisionista 1: Elena Velazquez Hernández Corrector/a: Helena Rodríguez Capón Comisionista 2: Cristina Vozokhine Acosta Patología del Aparato Digestivo Docente: Luciano J. Delgado/Alejandro Morales/ Elena Otón 9. Paciente de 45 años diagnosticado de cirrosis hepática por virus de la hepatitis C fue tratado con antivirales de acción directa dos años antes. Acude al Hospital a realizar seguimiento de su cirrosis. En las pruebas de imagen se detectan varices esofágicas grandes y una lesión sólida en lóbulo derecho hepático de 3 cm (capta contraste de forma precoz en fase arterial y en fase portal presenta lavado de contraste) no se detecta liquido libre. Analítica: Bilirrubina total mg/dL. Albumina 3,0 gr/dL y alfafetoproteína: 2.3 ng/mL. De las siguientes estrategias terapéuticas señale la opción más correcta: a) Inyección percutánea con alcohol b) Radiofrecuencia con microondas c) Evaluación para trasplante hepático d) Quimio embolización con adriamicina e) Tratamiento con Sorafenib RESPUESTAS: 1a 2c 3e 4d 5d 6c 7c 8- 9c 18