3 endometriose.docx

3- Endométriose I/ Ecos : Patiente 26 ans consulte pr douleurs pelviennes intenses, règles ont débuté ya 3 j Aucun ttt, pas contraception Pas ATCD, 1e règles 13 ans Cstes normales Etiologies possibles : Interrogatoire : Se présenter, installer patiente Patiente peut marcher : peu proba torsion annex...

3- Endométriose I/ Ecos : Patiente 26 ans consulte pr douleurs pelviennes intenses, règles ont débuté ya 3 j Aucun ttt, pas contraception Pas ATCD, 1e règles 13 ans Cstes normales Etiologies possibles : Interrogatoire : Se présenter, installer patiente Patiente peut marcher : peu proba torsion annexe, et peu proba colique néphrétique aigue Caractériser douleur sur 10 : patiente : 8/10, douleurs ont débuté y’a un an donc pas toujours eu lieu, généralement sur une matinée, au 3e jour de règles Permet d’éliminer dysménorrhée primaire (car douleur aurait été avec apparition 1e règles) Diag endométriose rarement chez très jeunes femmes, mais plutôt chez 20-25-30 ans Diminue proba hémorragie intra-kystique car phénomène brutal et accidentel : arrive qu’une fois et pas régulier, cyclique Diminue proba infection génitale haute : arrive qu’une fois, pas cyclique Exam physique : Bandelette urinaire et palpation abdo BU : sang 1+, leuco-, nitrites – Abdomen souple et pas de contact lombaire Elimine cystite aigue Consentement avant exam gyneco : examine vulve et place spéculum, cherche métrorragies, leucorrhées : voit saignement endocervical minime, type fin de règles, pas leucorrhée examine col, culs-de-sac vaginaux nodule bleutés= endométriose profonde (ds cul de sac vaginal post) toucher vaginal, demande si douloureux lésion indurée, douloureuse il nous reste : forte proba endométriose forte proba car pas pu éliminer fausse couche hyperalgique, grossesse extra-utérine et appendicite faible proba de torsion d’annexe, hémorragie intra-kystique, infection génitale haute et colique néphrétique aiguë qu’on n’oublie pas Exam paracliniques : biologie : hCG, CRP, NFP hCG et CRP nég, NFP normale echo abdo et gynéco : echo abdo normale : appendice, vessie et voies urinaires echo gynéco : pas épanchement, torus épais, endométriome ovarien droit 5 cm typique (élimine torsion d’annexe car endométriome ne se tord jamais, élimine hémorragie intra-kystique car pas d’hémorragie à l’écho, élimine fausse couche hyperalgique et GEU car hCG nég, peu proba infection génitale haute car CRP neg mais élimine pas car peut être débutante ce qui explique CRP neg et NFP normale, élimine quasiment appendicite car CRP neg mais peut être débutante, élimine colique néphrétique aiguë car ni calcul ni dilatation) diag : endométriose ovarienne et endométriose profonde -> endométriose= endomètre ectopique se voit sous le col PEC immédiate ? quand orienter vers spécialiste ?: dysménorrhée EVA >7/10 (douleurs règles) dyspareunie : douleurs pdt rapports défécation dysurie douleur chronique infertilité endométriome II/ Présentations cliniques : endométriose – item 41 Qu’est-ce que l’endométriose  patho bénigne glandes et/ou stroma endométrial ectopique retard diag (~7 ans) fq : 1/10, 30-40% parmi femmes infertiles 3 formes : Superficielle (+ fq) Ovarienne kystique= endométriome Profonde Endométriose superficielle : (coelioscopie) Endométriose ovarienne kystique= endométriome (peut être kyste hémorragique mais si persiste au long des cycles= endométriome qui ne disparait pas) Endométriose profonde : infiltration >5 mm en profondeur niveau d’un tissu : Cul de sac vaginal post Ovaire Vessie Partie post intestin, caecum, dernière anse iléale Ligament rond, trompes Cicatrices Dans ombilic Evolution endométriose : Pas systématiquement csq patho Pas surveillance systématique par imagerie si asympto Pas dépistage en pop gé Ttt endométriose Si retentissement fonctionnel (douleur, infertilité) -> ttt hormonal (contraceptif) sinon chirurgie (si souhait enfant ou si pilule mal tolérée) Pas de symptômes mais altération fonctionnement organe (rein) : chirurgie Chirurgie guidé par : Contre indic ttt hormonaux Désir fertilité Risque complications Endométriomes Forme kystique niveau ovaire grossit sans cesse jusqu’à altérer production gamètes, fertilité, responsable douleurs et risque surinfefction Ttt : kystectomie coelioscopie (retire kyste en ouvrant ovaire), ou pour ne pas ouvrir l’ovaire : fait drainage par aiguille avec cathéter pour alcooliser et vider endométriome : brule couches superficielles, évite récidives alcoolisation échoguidée endométriose profonde atteintes torus uterinum lésions niv cul de sac de Douglas (vaginal post) : les retire si on peut pas les contrôler par ttt hormonal retirer : par coelioscopie, à coté du rectum, uretère, ovaire : précaution pour pas les abimer, avec valve dans fond vaginal qui le pousse pour retirer que lésion endométriose nodules bleutés : principalement endométriose symptômes : spasmes, douleurs de règles, douleurs rectales, dyspareunie (pdt rapports) profonde, si superficielle pas endométriose atteinte digestive rectum, sigmoïde, caecum, dernière anse iléale (rarement jéjunum) symptômes : douleurs défécatoires (recto-sigmoïde) cataméniales associées à troubles transit rectorragies sd occlusif : surtout ds atteinte grêle ou sigmoïde (car peu souple, se distendent peu) en cas atteinte digestive multiple en IRM pelvienne, rechercher atteintes grêliques en entéro-IRM (boit liquide qui distend intestin en remplissant d’eau pr mieux voir contours anses) ttt : car douleurs défécatoires ou parfois occlusion sur sténose (sigmoïde) techniques chirurgicales : ttt radical : résection colo-rectale + anastomose (essaie si possible de l’éviter) ou ttt conservateur : shaving rectal, si besoin suture pr renforcer atteintes voie urinaire plus rare : 1% de toutes endométrioses, 12% endométrioses profondes 25% touche uretère, 85% vessie Autour : structures importantes qui innervent vessie : plexus hypogastrique inf ; chir peut aggraver Association à autres atteintes : En cas d’atteint prof post (colorectale) : 10% atteinte vésicale 13% de sténose urétérale : Extrinsèque : adventice et tissu conjonctif retire avec shaving : urétérotomie, libère uretère pr retirer lésion Intrinsèque : 20% : musculeuse (+ rare) : obliger de couper uretère et resuturer ou réimplanter sur vessie Info par imagerie mais pas tjrs possible (pas gold standard) Enjeux : symptômes douloureux invalidants, infertilité, et risque de destruction rénale silencieuse si aucun symptômes, petit à petit, urines circulent moins et qd dilatation uretère : 50% capital néphrolique abimé savoir si rein fonctionne encore Symptômes pré op atteinte vésicale Dysménorrhée, dyspareunie prof, douleurs mictions (5/10), dysurie, pollakiurie, cystite aseptique récurrente (sans germe) Symptômes atteinte urétérale : Peu douleurs mictions, dysménorrhée, dyspareunie prof, urétérohydronéphrose +++ Réalise imagerie, à étage pelvien, atteinte qui bloque uretère Imagerie : détection puis cartographie Vessie : atteinte dôme (divisé en 2 zones : 1/3 post et 2/3 ant) ou base Risques PEC ou non différents Si atteinte dôme, pas dangereux Si atteinte base : dangereux de pas traiter car 2 uretères arrivent, niveau trigone vésical Uretère : atteinte paramètre ou périannexiel 80% touchent 1/3 post dome dont 80% touchent aussi base : risque atteinte du méat urétéral Qd retire lésion, ne doit pas léser uretère Connaissances niveau atteinte permet anticiper geste chirurgical Dissection utérus : lapartomie (ouvre ventre), utérus à G, sectionne ligament rond et ligament lombo-ovarien qui amène vascu ovaire depuis aorte Fosse para rectale avec uretère qui chemine près utérus, artère utérine chemine ds ligament paramètre ant qui est fixé au paramètre post (ligament utéro sacré), puis paramètre lat Atteinte endométriose peut être a tous niveaux : soit lat-cervical ( par bas), dur à opérer, obligé de retirer uetère sans toucher artère utérine ni utérus Soit à entrée paramètre Soit atteinte rétro-ligamentaire (en amont du paramètre), facile à opérer, quand doit couper uretère, pour le réimplanter à vessie, est court, doit tirer vessie, ou anastomose termino-terminal pr brancher uretère sur vessie (risque sténose) haute, suspendue Si proche méat/ paramètre : réimplantation vésicale Qd diag atteinte syst urinaire (uretère), risque destruction rénale, examen illustre perte fonction rénale : Scintigraphie rénal : mesure excrétion produit et évaluer répartition fonction rénale (Rein G assure 95% fonction rénale et rein D : 5%) Si >= 20% coté atteint : rein à préserver <10% en faveur d’un rein détruit mais néphrectomie non systématique Cet exam a valeur médico-légale (systématique avant réimplatation) Atteintes du diaphragme Rare Lésions endométriose se propage ds cavité péritonéale comme certaines lésions de cancer Surtout à D, de D à G Coupole D diaphragme, veines sus hépatiques, partie ant diaphragme, lésions se greffent à face inf coupole D puis passent à travers (diaphragme très fin), fait un trou Douleurs hypochondre D Scapulalgies cataméniales (douleurs épaule D) pneumothorax cataménial hémothorax (cataménial) taches bleutés, parfois blanches fait tout pour éviter d’ouvrir diaphragme, essaie d’enlever que lésions infertilité raisons : atteinte superficielle contexte inflammatoire dyspareunie avec éviction des rapports endométriomes ovariens altération de la réserve ovarienne surtout qd atteinte bilatérale endométriose profonde hémato-salpinx/ imperméabilité tubaire contexte inflammatoire diag diff pcpal : adénomyose présence dans paroi utérus de glandes endométriales qui s’infiltrent ds épaisseur endomètre  donnent ménorragies puis méno-métrorragies dysménorrhée profonde douleurs à mobilisation utérine utérus « globuleux » touche femme 40 ans (pas chez jeune) ttt : hormonal si souhait conservation utérine/ sinon hystérectomie