Urgences en Oncologie 2024-2025 PDF

Année Universitaire 2024-2025 4ème Année de Médecine Unité Onco-Hématologie « Oncologie » Les Urgences en Oncologie Dr. R. LARHBALI Service d’Oncologie Médicale ...

Année Universitaire 2024-2025 4ème Année de Médecine Unité Onco-Hématologie « Oncologie » Les Urgences en Oncologie Dr. R. LARHBALI Service d’Oncologie Médicale  Introduction: Le cancer est une maladie grave associé à un risque de survenue d’événements aigus (urgences oncologiques) qu’ il faut reconnaître rapidement pour une prise en charge optimale. Urgences oncologiques; Conditions aigues secondaires au cancer ou à son traitement qui si non traitées rapidement pourraient entrainer le décès (neutropénie fébrile) ou une perte de fonction - de qualité de vie (compression médullaire) 3 types – Reliée à l’étendue de la maladie – Problèmes métaboliques, endocriniens accompagnant la maladie – Reliée ou conséquence du traitement  Introduction ✔ Les patients atteints de cancer doivent être traités comme les autres à la première approche, mais il est impératif de connaître rapidement : Type de tumeur et sa réponse au traitement Pronostic Désirs du patient et de sa famille ❑ Urgences liés à la maladie Syndrome de la veine cave supérieure Compression médullaire  Syndrome Cave Supérieur résulte de l’obstruction à la circulation sanguine au niveau de la veine cave supérieure, soit par thrombose, soit par compression extrinsèque. Etiologie: - Cancers dans le médiastin : bronchique, lymphome… - Thrombose sur cathéter central : PAC, pacemaker...  Syndrome Cave Supérieur Tableau clinique Oedème cou-bras (œdème en pèlerine), symptômes respiratoire, céphalée-symptômes neuro , Turgescence jugulaire, circulation collatérale thoracique. cyanose de la face et des membres Diagnostic - R(x) Thorax: Affirme le diagnostic et montre un élargissement médiastinal. -TDM ++ : syndrome tumoral  Syndrome Cave Supérieur Traitement: En cas de SCS sur cathéter : héparine i.v., voire fibrinolyse En cas de SCS sur compression maligne : chimiothérapie et/ou radiothérapie Corticothérapie, Pronostic: - ↓ si CPNPC, Idem si CPPC  Compression médullaire ▪ Il s’agit d’une urgence absolue ▪ Peut être la manifestation première du cancer chez le patient ▪ Peut être une des complications (5 à 10 % de tous les cancers) ▪ Il faut la diagnostiquer avant que des dommages neurologiques surviennent  Tableau clinique Syndrome radiculaire : douleurs radiculaires (!donnent le niveau de la lésion) Syndrome sous-lésionnel : – parésie avec syndrome pyramidal – hypo- ou anesthésie (niveau sensitif) – troubles sphinctériens Syndrome de la queue de cheval  Diagnostic et traitement Diagnostic: IRM +++ Traitement: – corticothérapie (effet antioedémateux) – radiothérapie, chimiothérapie ou chirurgie selon le contexte (avis à demander en urgence) ❑ Urgences secondaires à des troubles métaboliques :  hypercalcémie Survient chez 10 à 40 % des patients atteints de cancer Tumeurs les plus courantes: Sein /Poumon/ Myélome multiple Mécanismes menant à l’hypercalcémie 􀁺􀁺 Métastases osseuses ostéolytiques 􀁺􀁺 Sécrétion par la tumeur de PTHrP  hypercalcémie Symptômes; dépend de la sévérité et de la rapidité d’installation < de 3 mmol/l souvent a ou peu symptomatique Avec ↑↑ Ca Asthénie, anorexie Nausées, vomissements constipation Douleurs abdominales Faiblesse musculaire Polyurie polydipsie Troubles du rythme cardiaque Troubles du comportement Fatigue, confusion - l’existence d’une insuffisance rénale associée constitue un signe de gravité  Bilan calcémie, phosphatémie, calcium ionisé, protéinémie, ionogramme, fonction rénale dosage PTH scintigraphie osseuse, évt RX et TDM des aires osseuses suspectes  Transfert en réanimation arythmies cardiaques calcémie > 14 à 15 mg/dl insuffisance cardiaque troubles de la conscience  Traitement 1.Réhydratation : au moins 3l NaCl 0,9 % pendant 24 à 48 h suivre la diurèse qui doit rester correcte (risque de surcharge hydrique) suivre l’ionogramme (avec Ca et f. rénale) 4 x /jour avec correction hypernatrémie ou hypokaliémie 2. Biphosphonates : acide zolédronique 4 mg i.v. en 15 min dans 100 ml NaCl 0,9% ou glucosé 5%, à commencer après réhydratation – effets secondaires : syndrome grippal modéré, ostéonécrose de la mandibule ❑ Urgences secondaires au traitement de la tumeur : ❖ Neutropénie fébrile  Epidémiologie Complication fréquente de la chimiothérapie, incidence variable selon la néoplasie - De 10 à 50 % des patients (tumeurs solides) et plus de 80 % (hémopathie maligne) Complications graves: 25- 30% Mortalité ≈ 5 et 11%  Définition 2 critères Température > 38,3°C une seule fois ou T° > 38°C pendant une heure + Polynucléaire neutrophile (PN)< 500/mm3 ou PN< 1000 mm3 Si PN 7 jours. Patient – Âgé – multi taré. Maladie sous-jacente – Mauvais pronostic. – Envahissement médullaire. Présentation : – Sepsis grave / Choc séptique. Germe en cause : les multirésistants.  Présentation clinique Examen souvent pauvre La fièvre est souvent le seul signe d’infection Peu de signes et de symptômes en cas d’infection chez le neutropénique Rendant difficile la distinction entre les fièvres d’origine infectieuse et non infectieuse Cas clinique  Présentation du cas - Mme BN. 60 ans - Pas d’antécédents particuliers - Cancer du sein c T3N1M0 - Récepteurs hormonaux positifs sans surexpression de HER-2  Stratégie thérapeutique Cancer sein T3N1M0 Chirurgie + chimiothérapie adjuvante : 3 FEC + 3 Taxotere + Radiothérapie + Hormonothérapie : 5 ans traitement par inhibiteur d’aromatase  Présentation du cas J8 de sa cure C1 Depuis 24h: hyperthermie 38°5 et frissons CAT ?  Bilan étiologique Recherche sur le plan clinique d’une porte d’entrée ou d’un foyer infectieux Auscultation pulmonaire, examen de la gorge, de la peau et des muqueuses, examen de la région périnéale Point de sortie d’un cathéter ou de la peau en regard d’un accès veineux permanant  Bilan biologique Hémogramme Étude de la fonction rénale et hépatique Hémoculture +++ KT et périphérie Uroculture Prélèvements mycobactériologiques orienté par la cliniques (nez, gorge, coproculture…  Présentation du cas PNN 400 ; T 38°5 bien supportée Pas de point d’appel infectieux Bonnes constantes hémodynamiques Patiente « fiable » et bien entourée ECBU et hémoculture: négatif CAT ?  CLASSIFICATION DES NEUTROPÉNIES Facteurs de risque d’une neutropénie fébrile : ✔ Profondeur de la neutropénie Grade 3 -12% Grade 4 –28% ✔ Durée de neutropénie: > 7 jours  Evaluation du risque NF à bas risque: - Tumeurs solides, hémopathie sans chimiothérapie intensive - PNN > 100 - Durée d’aplasie attendue < 7 jours - Aucunes défaillance d’organe - Pas de foyers infectieux clinique ou radiologique - Pas de comorbidité significative NF à haut risque: - PNN < 100/mm 3 - Durée prévisible de la neutropénie > 7 jours  Score MASCC Neutropénie fébrile sans ou avec peu de symptômes 5 Absence d’hypotension (pression systolique > 90 mm Hg) 5 Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive 4 Tumeur solide ou hémopathie sans infection fongique préalable 4 Absence de déshydratation nécessitant une perfusion 3 Neutropénie fébrile avec symptômes modérés 3 Patient ambulatoire 3 Âge < 60 ans 2  CAT Hospitalisation non obligatoire Antibiothérapie à large spectre: Augmentin + cipofloxacine peros Antipyrétiques (après prise de température) Surveillance: CS à 24h et NFP/2 jours Si bactério. négative et PN > 1500 et apyrexie 48 h : arrêt antibiotiques  La neutropénie dans la vrai vie Il faut traiter vite != URGENCE THERAPEUTIQUE Contraintes: - Examen clinique et imagerie peu contributifs - Traitement essentiellement probabiliste (Antibiothérapie DANS L’HEURE suivant l’admission) Réévaluation indispensable 72 heures  Conclusion ▪ L’urgence oncologique n’est pas rare ▪ C’est un événement aigu pouvant rapidement menacer la vie du malade ▪ Les urgences oncologiques peuvent être en rapport avec le cancer ou avec ses traitements ▪ Le clinicien doit pouvoir reconnaitre rapidement l’urgence afin d’instaurer des soins dans les plus brefs délais