Dermo-hypodermites aiguës bactériennes PDF

DERMO-HYPODERMITES AIGUES BACTÉRIENNES Dr.Belacel Maitre assistant en infectiologie Faculté de médecine d'Alger PLAN I. Rappel anatomique et terminologique II. Dermo-hypodermite bactérienne aigue non nécrosante(Erysipèle) III....

DERMO-HYPODERMITES AIGUES BACTÉRIENNES Dr.Belacel Maitre assistant en infectiologie Faculté de médecine d'Alger PLAN I. Rappel anatomique et terminologique II. Dermo-hypodermite bactérienne aigue non nécrosante(Erysipèle) III. Dermo-hypodermite bactérienne nécrosante et fasciite nécrosante IV. CONCLUSION ANATOMIE II. DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE AIGUE NON NÉCROSANTE 1. Introduction : a) Définition b) Épidémiologie c) Agent causal 2. Diagnostic * Positif : clinque / biologique *Diagnostic de gravité *Diagnostic différentiel 3.Evolution 4.Traitement II. DERMO-HYPODERMITE BACTÉRIENNE AIGUE NON NÉCROSANTE (ERYSIPÈLE) A) DÉFINITION  Infection bactérienne aigue  Localisée  Derme et hypoderme  Non nécrosante  Streptocoque B-hémolytique groupe A: pyogènes +++ B) ÉPIDÉMIOLOGIE  Age :souvent > 40 ans  Incidence : 10-100 cas/ 100 000/an(Fr)  Localisation : membre inférieur +++ membre sup , face :rare  Des facteurs à risque +++ FACTEURS DE RISQUE /FAVORISANTS : FACTEURS DE RISQUE / FAVORISANTS : FACTEURS DE RISQUE / FAVORISANTS :  Lymphœdème chronique +++  Obésité  Insuffisance veineuse  Plaie traumatique  Lésion chronique de la peau (ulcère de jambe…)  Intertrigo inter orteil AGENT CAUSAL /PHYSIOPATHOLOGIE  Streptocoque B-hémolytique du groupe A +++ Cocci GRAM + en chainettes  Autres streptocoques groupes B, C ,G  Rarement staphylocoque aureus , BGN  Pouvoir pathogène : toxines , enzymes  CLINIQUE TDD: GROSSE JAMBE ROUGE AIGUE FÉBRILE UNILATÉRALE  Début brutal  Signes généraux : fièvre élevée 39-40°c avec frissons  Signes locaux 24-48h : placard inflammatoire rouge, douloureux ,chaud ,œdématié ,sans bourrelet périphérique ,sans suppuration  Adénopathie satellite  Parfois lymphangite  +/- bulles , phlyctènes DERMOHYPODERMITE NON NÉCROSANTE SIGNES DE GRAVITÉ  signes généraux de sepsis (Score de q SOFA chez l’adulte : troubles de conscience, fréquence respiratoire > 22/minute et PAS < 100mmHg) ou de choc toxinique ;  douleur particulièrement intense, discordante avec les signes locaux  signes locaux de gravité : lividités, taches cyaniques, crépitation sous-cutanée, hypo- ou anesthésie locale, induration dépassant l’érythème, nécrose locale  extension rapide des signes locaux en quelques heures  aggravation des signes locaux 24 à 48 heures malgré un traitement adapté. FORMES TOPOGRAPHIQUES  MI : 90% FACE : 5-10% membre sup Bourrelet périph + +, pas suppurat°, Curage Unilatérale ,PE ganglionnaire minime BIOLOGIE :  Syndrome inflammatoire marqué : CRP élevée, polynucléose à neutrophile.  Examens microbiologiques :pas nécessaires DIAGNOSTIC CLINIQUE PRÉLÈVEMENT LOCAL HÉMOCULTURE : RAREMENT POSITIVE  Si bactériémie  < 10 % DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL: Causes infectieuses Causes non infectieuses Arthrite septique Poussée inflammatoire dune insuffisance veineuse Bursite Thrombose veineuse Erythème migrant Eczéma de contact Fasciite dermo nécrosante Erythème noueux Lymphangite Piqure d'insecte Panniculite infectieuse Panniculite non infectieuse 5.ÉVOLUTION :  Favorable : 08-10j  Apyrexie : 72h  Complications systémiques :décompensation de comorbidités, sepsis, choc septique ,bactériémies ,choc toxinique  complications loco-régionales : abcédation, infection de voisinage ostéo-articulaires  Récidive +++ 6.TRAITEMENT : HOSPITALISATION OU AMBULATOIRE ? Hospitalisation Si : *Présence de signes de gravité locaux ou généraux *Maladie associée à un risque de décompensation *Obésité morbide (IMC > 40) ; *Sujet âgé > 75 ans , < 1 an. *Défaut de la voie orale , ou d'observance *Apparition de signes de gravité locaux ou généraux 24-48h de traitement. 6.TRAITEMENT :ANTIBIOTIQUES  B-lactamines +++  PENI G: Traitement de 1 ère intention 12-24 millions UI /24h en 4-6 fois  Amoxicilline +++ IV ou Per os * enfant IV/Per os :50-100 mg/Kg/j en 3 prises *adulte IV/Per os: Amoxicilline 03- 4.5g/j max 6 g ,en 03 prises  DUREE : 7-10 jours  Si Allergie : pristinamycine, clindamycine, glycopeptide TRAITEMENT (SUITE)  Pristinamycine (pyostacine) *E :50 mg/kg /j en 2 à 3 prises *A : 3g /24h en 3 prises 6.TRAITEMENT :MESURES ASSOCIÉES  Repos et surélévation du membre  Anticoagulant préventif  AINS : CONTRE –INDIQUES +++  Antalgiques : Paracétamol  Traitement de la porte d'entrée  Prise en charge des comorbidités et facteurs favorisants (insuffisance veino- lymphatique ++)  Mise à jour de la vaccination antitétanique TRAITEMENT DES RÉCIDIVES , EN FONCTION DE L'ÉVOLUTION (3-6 MOIS) Benzathine benzyl 2,4 M UI / 2 à 4 pénicilline semaines (EXTENCILLINE) Péni V 1 à 2 M UI/ j Azithromycine 250 mg / j III.DERMOHYPODERMITE BACTÉRIENNE NÉCROSANTE ET FASCIITE NÉCROSANTE : 1) Introduction a. Définition b. Épidémiologie c. Physiopathologie 2) Clinique 3) Paraclinique 4) Traitement A) DÉFINITION  Rare mais grave  Prolifération bactérienne intense / sécrétion toxines  Nécrose +++  Lésions profondes +++  Prélèvement souvent ++  Urgence médico-chirurgicale ++ +  DHN : Dermo-hypodermite nécrosante nécrose du tissu conjonctif /adipeux sans atteinte aponévrose  FN : Fasciite nécrosante nécrose de l’aponévrose B) ÉPIDÉMIOLOGIE  Rares  gravité extrême (30 % decés )/ Séquelles trophiques  Germe : polymicrobienne S.pyogène + autres bactéries aéro-anaérobies  Facteurs de risques /favorisants :  Traumatisme +++( > 60%)  > 50 ans +++  Diabète : 25 %  Hémopathies, cancers maladies cardio- vasculaires, pulmonaires ,alcooliques, toxicomanes  AINS +++ , varicelle C) PHYSIOPATHOLOGIE : Nécrose hypoderme/aponévroses Derme Exoxines(SpeB) Lyse TC Super- antigènes (cystéine protéase) anomalies activat° imm choc 2.CLINIQUE  Sepsis : confusion^, hypotension ,polypnée ,marbrures oligurie ….  Nécrose cutanée +++ Quelques taches  cyaniques  froides souvent  Hypoesthésiques Parfois : Bien limitée« Carte de géographie »  Douleur +++ : intense disproportionnée /clinique  Si anaérobie : crépitation neigeuse FORMES TOPOGRAPHIQUES :  Membres inférieurs +++  Cervico-faciales médiastinite  Chirurgie thoraco-abdominales  Gangrène de fournier pluri microbiennes causes loco-régionales/générales DHN/FASCIITE NECROSANTE 3.EXAMENS PARACLINIQUES :  Prélèvements locaux bulles phlyctènes ou per-opératoires.  Hémocultures  SBHA +++  40-90 % : plurimicrobienne  Membres/cervico-faciales : S.Pyogènes /non groupables Anaérobies + / - S.Aureus  Abdominales/périnéales:Anaérobies(FD),BGN,entérobacterie  Toxicomanie: S.aureus,Strept,Anaérobies 3.EXAMENS PARACLINIQUES (SUITE..)  Dg=clinique  TDM/IRM : anomalies densité/signal abcès/collections-  RETARD PEC CHIRURGICALE  Bilan d’extension  Localisations cervicales +++ 4.TRAITEMENT  Urgence médico-chirurgicale  Mesures de réanimation  Antibiothérapie à large spectre  Chirurgie LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE :  M inferieurs+ Cervico-faciales : amoxicilline-acide clavulanique  Amoxicilline : 200 mg/Kg forte dose IV  A. Clavulanique : 1200 mg max LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE: (SUITE…) Périnée Pipéracilline-tazobactam + Métronidazole 4g/6h 500mg/8h  +/- AMINOSIDES  OU carbapénèmes +/- aminosides  Durée : 15-21 j LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE: (SUITE…)  Associé à une action anti toxinique Clindamycine : IV : 600mg 3 à 4 foi /j  Bactéries Antibiothérapie Si choc Si choc potentiellement probabiliste septique/toxiqu réfractaire ÉPIDÉMIOLOGIE BACTÉRIENNE ET TRAITEMENT en cause proposée e ANTI-INFECTIEUX AU COURS DES DIFFÉRENTES Membre S.Pyogènes Amoxicilline – + aminoside LOCALISATIONS infèrieur Anaérobies (ou DEacide FASCIITE NÉCROSANTE Exceptionellemen clavulanique t S.aureus) +clindamycine+v ancomycine si suspicion de SARM Immuno- Globulines polyvalentes Cervico- S.Pyogènes Amoxicilline +aminoside faciale S.Aureus acide Anaérobies clavulanique +clindamycine+v ancomycine si suspicion de SARM périné S.pyogènes,BGN Pipéracilline- + aminoside ,anaérobies tazobactam+ métronidazole+cli ndamycine LE GESTE CHIRURGICAL :  Excision totale tissus nécrosés  Per op : lésion étendues +++  Amputation  Dérivation digest +- urinaire  Chirurgie itératives +++  Chirurgie réparatrice GANGRENÉ DE FOURNIER  DHD nécrosante et fasciite nécrosante des régions périnéales  Rare mais grave!  Porte d’entrée: cutanée,ano- rectale,urologique  Facteurs favorisants: diabète-alcoolisme chronique-âges extrêmes-mauvaise hygiène-CTC….  Germes: flore polymorphe mais anaérobies-BGN++++ CONCLUSION  la prise en charge des facteurs favorisants les infections des parties molles est l’arme la plus efficace pour éviter leur survenue et leur complications fonctionnelles voir vital.  Le diagnostic de la dermo-hypodermite nécrosante et de la fasciite doit être précoce  Après avoir instaurer rapidement l’antibiothérapie appropriée ,le malade doit être orienté en chirurgie en urgence.