Chapter 9 Part 2: Wound Healing - PDF

Acrodermatitis enteropática La acrodermatitis enteropática (AE) es una enfermedad autosómica recesiva infantil que produce una incapacidad para absorber suficiente cinc de la leche materna o el alimento. La mutación de AE afecta la captación intestinal de cinc al evitar la unión de este elemento a...

Acrodermatitis enteropática La acrodermatitis enteropática (AE) es una enfermedad autosómica recesiva infantil que produce una incapacidad para absorber suficiente cinc de la leche materna o el alimento. La mutación de AE afecta la captación intestinal de cinc al evitar la unión de este elemento a la superficie celular y su translocación al interior de las células. En fecha reciente se localizó el defecto genético en el cromosoma 8q24.3, identificado como el gen SLC39A4, expresado en el interior del intestino que es regulado de forma ascendente, es decir, con incremento cuantitativo basado en reservas de cinc.41 La deficiencia de cinc se acompaña de deterioro de la formación de tejido de granulación porque el cinc es un cofactor necesario para la polimerasa de DNA y la transcriptasa inversa, y su deficiencia puede deteriorar la cicatrización por inhibición de la proliferación celular. La AE se caracteriza tanto por deterioro de la cicatrización de heridas como por dermatitis eritematosa pustulosa que incluye las extremidades y las áreas que rodean los orificios corporales. El diagnóstico se confirma mediante la presencia de una concentración sanguínea anormalmente baja de cinc (> 100 mg/100 ml). Los complementos orales de 100 a 400 mg/día de sulfato de cinc curan el deterioro de la cicatrización.42,43 CICATRIZACIÓN EN TEJIDOS ESPECÍFICOS Tubo digestivo La cicatrización de una lesión de espesor total del tubo digestivo aún es un problema clínico no resuelto. La cicatrización de heridas del tubo digestivo de espesor total inicia con la reaposición (reyuxtaposición) quirúrgica o mecánica de los extremos intestinales, que suele ser el primer paso en el proceso de reparación. Se utilizan sobre todo suturas o grapas, aunque se intentan con éxito variable otros medios como botones, tubos de plástico y diversas envolturas. La falta de cicatrización origina dehiscencia, fugas y fístulas, que conllevan una morbilidad y una mortalidad importantes. Por el contrario, la cicatrización excesiva también puede ser un problema y ocasiona la formación de estrecheces y estenosis de la luz. La reparación del tubo digestivo es vital para restablecer la integridad de la estructura luminal y reanudar las funciones motoras, de absorción y barrera. Las características anatómicas macroscópicas del tubo digestivo son muy constantes en casi toda su longitud. En la luz, el epitelio está apoyado por la lámina propia y la muscularis mucosa subyacente. La submucosa se encuentra en forma radial y circunferencial fuera de estas capas, está constituida por fibras colagenosas y elásticas abundantes, y apoya estructuras tanto neurales como vasculares. Hacia la superficie peritoneal del intestino se encuentran las capas interna y muscular externa, y por último una extensión peritoneal, la serosa. La submucosa es la capa que confiere la mayor fuerza de tensión y capacidad para sostener suturas, una característica que no debe olvidarse durante la reparación quirúrgica del tubo digestivo. Además, la cicatrización de la serosa es esencial para la rápida formación de un sello hermético en el lado luminal del intestino. Las altas tasas de fracasos anastomóticos clínicos observados en segmentos intestinales que son extraperitoneales y carecen de serosa (es decir, el esófago y el recto) destacan la importancia de la serosa. Las lesiones en todas las partes del tubo digestivo siguen la misma secuencia de cicatrización que las heridas cutáneas. Sin embargo, se observan algunas diferencias importantes (cuadro 9-5). La reparación mesotelial (serosa) y de la mucosa puede ocurrir sin formación de cicatriz. La integridad inicial de la anastomosis depende de la formación de un sello de fibrina en el lado seroso, que logra la hermeticidad, y de la capacidad de la pared intestinal para sostener suturas, en particular la capa submucosa. La fuerza marginal disminuye de manera importante durante la primera semana a causa de colagenólisis inicial y notable. La lisis de colágeno se efectúa mediante colagenasa derivada de neutrófilos, macrófagos y bacterias intraluminales. En fecha reciente se demostró que las cepas de Pseudomonas aeruginosa presentaban variaciones fenotípicas mayores caracterizadas por secreción más elevada de colagenasa en el entorno intestinal lesionado/anastomótico.44 La actividad de colagenasa se presenta al inicio del proceso de cicatrización y el catabolismo de colágeno excede con mucho la síntesis del mismo durante los primeros tres a cinco días. La integridad de la anastomosis representa el equilibrio entre la lisis de colágeno, que ocurre pronto, y la síntesis del mismo, cuyo inicio demora unos cuantos días (fig. 9-5). La colagenasa se expresa después de la lesión en todos los segmentos del tubo digestivo pero es mucho más notable en el colon que en el intestino delgado. La síntesis de colágeno en el tubo digestivo la realizan tanto los fibroblastos como las células de músculo liso. Los fibroblastos del colon producen mayores cantidades de colágeno que los de la piel, lo que refleja características fenotípicas diferentes y respuestas distintas a citocinas y factores de crecimiento entre estas diversas poblaciones de fibroblastos. La fuerza final de la anastomosis no siempre se relaciona con la cantidad absoluta de colágeno y es posible que la estructura y la disposición de la matriz de colágeno sean más importantes.45 Consideraciones técnicas. La enseñanza tradicional sostiene que para que una anastomosis cicatrice sin complicaciones debe carecer de tensión, tener una perfusión adecuada, recibir una nutrición apropiada y no presentar septicemia. Aunque son principios sólidos para toda cicatrización de heridas, la cicatrización anastomótica demanda varias consideraciones únicas. Desde un punto de vista técnico, aún no se identifica el método ideal para suturar entre sí dos extremos de intestino. Aunque se discuten los métodos para crear una anastomosis, no se cuenta con pruebas clínicas convincentes que indiquen que una técnica determinada tiene alguna ventaja sobre otra (p. ej., sutura a mano en comparación con engrapado, suturas continuas o puntos separados, materiales absorbibles comparados con no absorbibles o cierre en capa única o en dos capas). Un metaanálisis reciente reveló que las anastomosis ileocólicas engrapadas tienen menores índices de fugas que las formadas a mano, pero aún no se presentan datos sobre las anastomosis colocólicas o en el intestino delgado.46 Sin embargo, se sabe que las anastomosis evertidas suturadas a mano tienen mayor riesgo de escape y ocasionan más formación de adherencias pero se acompañan de una incidencia más baja de estenosis. Como no se conoce alguna superioridad definida de alguno de los métodos, se recomienda que los cirujanos se familiaricen con varias técnicas y las apliquen según lo exijan las circunstancias. El volumen de soluciones intravenosas administrado en la fase perioperatoria modifica muchos aspectos de la recuperación después de cirugía del colon; datos experimentales y clínicos indican que la cicatrización de la anastomosis puede ser afectada de manera negativa por la administración excesiva de soluciones que ocasionan acumulación de las mismas en el tercer espacio, mayor tensión abdominal y edema tisular, factores que disminuyen el flujo sanguíneo en pequeños vasos en el borde de la cicatrización.47,48 Hueso Diversos cambios ocurren en el sitio de lesión a fin de restablecer la integridad estructural y funcional tras cualquier tipo de lesión booksmedicos.org 249 CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS consecuencia desde el punto de vista fenotípico es el que origina vesículas.39 El tratamiento de heridas que no cicatrizan en pacientes con EB es un desafío a causa de su estado nutricional alterado por erosiones bucales y obstrucción esofágica. Las intervenciones quirúrgicas comprenden dilatación esofágica y colocación de una sonda de gastrostomía. Las incisiones dérmicas deben hacerse de modo meticuloso para evitar traumatismo adicional de la piel.34,40 La piel requiere almohadillas no adherentes recubiertas por apósitos “voluminosos” a fin de evitar la formación de vesículas. 250 Cuadro 9-5 Comparación de la cicatrización de heridas en el tubo digestivo y la piel CONSIDERACIONES BÁSICAS Síntesis de colágeno PIEL Microorganismos Varía en la totalidad del tubo digestivo según las excreciones exocrinas locales Aerobios y anaerobios, en especial en colon y recto; problemáticos si contaminan la cavidad peritoneal Fuerza de desgarro El tránsito del volumen intraluminal y la peristalsis ejercen fuerzas de separación en la anastomosis Oxigenación tisular Tipo de célula Dependiente del aporte vascular intacto y la formación de neocapilares Fibroblastos y células de músculo liso Suele ser constante excepto durante septicemia o infección local Los comensales de la piel rara vez causan problemas; la infección suele resultar de contaminación exógena o diseminación hematógena Los movimientos esqueléticos pueden forzar la línea de sutura pero el dolor suele actuar como un mecanismo protector que evita el movimiento excesivo Transporte circulatorio de oxígeno, así como difusión Fibroblastos Latirógenos La d-penicilamina no tiene efecto en el enlace cruzado de colágeno Existen pruebas contradictorias acerca de su efecto negativo en la cicatrización del tubo digestivo; el incremento de abscesos en la línea anastomótica puede tener una función importante Incremento de su presencia en la totalidad del tubo GI después de transección y reanastomosis; durante la septicemia el exceso de enzima puede promover la dehiscencia al disminuir la capacidad del tejido para sostener suturas Recuperación rápida a nivel preoperatorio pH Esteroides Actividad de colagenasa — Fuerza de la herida Formación de cicatriz — Edad Se observa cicatrización definitiva en sitios de heridas fetales Curva resultante Fuerza de resistencia a la tensión PARTE I Ambiente de la herida TUBO DIGESTIVO La fuerza del nuevo colágeno aumenta con la síntesis La fuerza del colágeno disminuye por la lisis Días Figura 9-5. Diagrama representativo del concepto de cicatrización de las heridas del tubo digestivo como un fino equilibrio entre la síntesis de colágeno y la colagenólisis. El periodo “débil” en el cual la colagenólisis excede a la síntesis de colágeno se puede prolongar o exacerbar por cualquier factor que altere el equilibrio. (Tomada con autorización de Hunt TK, Van Winkle W Jr: Wound healing: normal repair. In: Dunphy JE (ed): Fundamentals of Wound Management in Surgery. New York: Chirurgecom, Inc., 1976, p. 29.) Inhibición importante del enlace cruzado con disminución de la fuerza de la herida Descenso significativo de la acumulación de colágeno No tiene una función importante en heridas cutáneas Menos rápida que en el tejido del tubo digestivo En el feto suele curar sin formación de cicatriz ósea. Casi todas las fases de la cicatrización se asemejan a las que se observan en la de la piel, pero las lesiones óseas muestran ciertas características individuales notables. La etapa inicial de formación del hematoma consiste en una acumulación de sangre en el sitio de fractura, que también contiene tejido blando desvitalizado, hueso muerto y médula necrótica. En la siguiente etapa tienen lugar la licuefacción y la degradación de productos no viables en el sitio de fractura. El hueso normal adyacente al sitio lesionado puede sufrir entonces revascularización, con el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos hacia el sitio de fractura. Esto es similar a la formación de tejido de granulación en el tejido blando. Los síntomas relacionados con esta etapa son característicos de inflamación, con evidencias clínicas de tumefacción y eritema. Tres a cuatro días después de la lesión el tejido blando forma un puente entre los segmentos óseos fracturados en la etapa siguiente (etapa del callo blando). Este tejido blando se deposita donde se ha presentado neovascularización y sirve como una férula interna que previene el daño de los vasos sanguíneos recién formados y logra una unión fibrocartilaginosa. El callo blando se forma en la parte externa a lo largo de la diáfisis ósea y en la parte interna dentro de la cavidad medular. En clínica esta fase se caracteriza por la terminación del dolor y los signos inflamatorios. La fase siguiente (etapa de callo duro) consiste en la mineralización del callo blando y su conversión en hueso, lo que tal vez requiera hasta dos a tres meses y conduce a la unión ósea completa. Ahora el hueso se considera lo bastante fuerte para soportar el apoyo de peso y muestra un aspecto cicatrizado en la radiografía. Esta etapa va seguida por la fase de remodelación, en la que el booksmedicos.org Cartílago El cartílago consiste en células (condrocitos) rodeadas por una matriz extracelular constituida por varios proteoglucanos, fibras de colágeno y agua. A diferencia del hueso, el cartílago es muy avascular y depende de la difusión para la transmisión de nutrimentos a través de la matriz. Además el pericondrio hipervascular contribuye de manera importante a nutrir el cartílago. Por lo tanto, las lesiones del cartílago pueden acompañarse de defectos permanentes secundarios a perfusión escasa y tenue. La respuesta de cicatrización del cartílago depende de la profundidad de la lesión. En la lesión superficial, la matriz de proteoglucano se altera y los condrocitos se lesionan. No se observa respuesta inflamatoria, pero sí un incremento de la síntesis de proteoglucano y colágeno que depende por completo del condrocito. Por desgracia, la potencia de la cicatrización del cartílago no suele ser adecuada y la regeneración total es incompleta. Por estas razones, las lesiones superficiales del cartílago cicatrizan con lentitud y a menudo originan defectos estructurales persistentes. En contraste con las lesiones superficiales, las profundas incluyen el hueso subyacente y el tejido blando. Ello conduce a la exposición de conductos vasculares del tejido dañado circundante que pueden ayudar en la formación de tejido de granulación. La hemorragia permite el inicio de la respuesta inflamatoria y la activación subsecuente de mediadores de la función celular para reparación. Conforme el tejido de granulación se establece, migran fibroblastos hacia la herida y sintetizan tejido fibroso que se condrifica. Poco a poco se forma cartílago hialino, que restablece la integridad estructural y funcional del sitio lesionado. Tendón Los tendones y ligamentos son estructuras especializadas que unen músculo con huesos y huesos con huesos, respectivamente. Consisten en haces paralelos de colágeno entremezclados con células fusiformes. Los tendones y ligamentos pueden sufrir una diversidad de lesiones, como laceración, rotura y contusión. A causa de la movilidad del hueso o los músculos subyacentes, los extremos dañados suelen separarse. La cicatrización de tendones y ligamentos progresa en forma similar a la de otras áreas del cuerpo (es decir, mediante formación y organización del hematoma, depósito de tejido de reparación y formación de cicatrices). La matriz se caracteriza por acumulación de colágeno tipos I y III aunada a un incremento del contenido de agua, DNA y glucosaminoglucano. La transmisión de fuerzas a través de la porción dañada puede ocurrir a medida que las fibras de colágeno se organizan. Es posible que el restablecimiento de la integridad mecánica nunca iguale la del tendón no dañado. La vasculatura del tendón ejerce un efecto claro en la cicatrización. Los tendones hipovasculares tienden a cicatrizar con menos movimiento y mayor formación de cicatriz que los que reciben una mejor perfusión. Las células especializadas, los tenocitos, tienen mucha actividad metabólica y conservan un potencial de regeneración considerable, aun en ausencia de vascularidad. Las células de la superficie del tendón son idénticas a las que se encuentran dentro de la vaina y también participan en la cicatrización tendinosa. Nervios Las lesiones neurales son muy frecuentes, con un estimado de 200 000 reparaciones realizadas cada año en Estados Unidos. Los nervios periféricos son un conjunto complejo de axones, células no neuronales y elementos extracelulares. Se distinguen tres tipos de lesiones neurales: neuropraxia (desmielinización focal), axonotmesis (interrupción de la continuación axonal pero preservación de la lámina basal de células de Schwann) y neurotmesis (transección completa). Después de todos los tipos de lesión, los extremos neurales progresan a través de un patrón predecible de cambios que incluye tres pasos cruciales: a) supervivencia de cuerpos de células axonales; b) regeneración de axones que crecen a través del nervio transecado para llegar al muñón distal, y c) migración y conexión de los extremos neurales en degeneración con los extremos neurales o los órganos afectados apropiados. Los fagocitos eliminan del muñón distal los axones y la vaina de mielina en degeneración (degeneración walleriana). Los brotes axonales en regeneración se extienden desde el muñón proximal y penetran en el muñón distal y los tejidos circundantes. Las células de Schwann envainan y ayudan a remielinizar los axones en regeneración. Se forman unidades funcionales cuando dichos axones en regeneración se unen con los puntos de acción finales apropiados. Varios factores participan en la cicatrización neural, como los factores de crecimiento, las moléculas de adherencia celular y las células y los receptores no neuronales. Los factores de crecimiento incluyen el factor de crecimiento neural, el factor neurotrópico derivado del cerebro, los factores de crecimiento fibroblásticos básicos y ácidos, y las neuroleucinas. Las moléculas de adherencia celular que participan en la cicatrización neural comprenden la molécula de adherencia neural, la molécula de adherencia neurona-glía, la glucoproteína de adherencia de mielina y la cadherina N. Esta interacción compleja de factores de crecimiento y moléculas de adherencia ayuda a la regeneración neural. Cicatrización de una herida fetal La principal característica que distingue la cicatrización de heridas fetales de la de heridas en adultos es la aparente falta de formación de cicatriz. El conocimiento del modo en que las heridas fetales logran la integridad sin pruebas de cicatrización parece prometedor para la posible manipulación de fibrosis indeseable o la formación excesiva de cicatriz en adultos. Aunque la cicatrización fetal inicial se distingue por la ausencia de cicatriz y semeja a la regeneración de tejidos, ocurre una fase de transición durante la vida gestacional en la que surge un patrón de cicatrización más similar al del adulto. Esta llamada “herida de transición” se observa al inicio del tercer trimestre y durante este periodo hay una reparación sin formación de cicatriz; sin embargo, existe una pérdida de la capacidad para regenerar apéndices cutáneos.49 Por último, ocurre de manera exclusiva una cicatrización clásica que sigue el patrón de adultos con formación de cicatriz, aunque la cicatrización total aún es más rápida que en adultos. Varias características pueden influir en las diferencias entre las heridas fetales y las de adultos. Comprenden el ambiente de la herida, las respuestas inflamatorias, los perfiles diferenciales de factores de crecimiento y la matriz de la herida. Ambiente de la herida. El feto se encuentra inmerso en un ambiente líquido estéril y de temperatura estable, pero este hecho aislado no explica las diferencias observadas. Los experimentos demostraron que la curación sin cicatriz puede ocurrir fuera del ambiente de líquido amniótico y, por el contrario, es posible que se formen cicatrices in utero.50,51 Inflamación. La extensión y la potencia de la respuesta inflama- toria se correlacionan de modo directo con el grado de formación de cicatriz en todas las heridas en cicatrización. La inflamación fetal reducida a causa de la inmadurez del sistema inmunitario del feto explicaría en parte la falta de cicatrices. El feto no sólo es neutropénico, sino que las heridas fetales contienen cifras más bajas de PMN y macrófagos.52 booksmedicos.org 251 CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS callo excesivo se reabsorbe y la cavidad medular se recanaliza. Esta remodelación posibilita la transmisión correcta de fuerzas y restablece el contorno del hueso. Como se observa en la cicatrización de la dermis, el proceso de unión ósea está mediado por factores de crecimiento y citocinas solubles. El grupo más estudiado son las proteínas morfogénicas óseas (BMP, bone morphogenic proteins), que pertenecen a la superfamilia de TGF-β. Al estimular la diferenciación de células mesenquimatosas en condroblastos y osteoblastos, las BMP afectan en forma directa la reparación del hueso y el cartílago. Otros factores de crecimiento como PDGF, TGF-β, TNF-α, y bFGF participan también en la reparación ósea mediando las fases inflamatoria y proliferativa de la cicatrización. PARTE I CONSIDERACIONES BÁSICAS Factores de crecimiento. Las heridas fetales se distinguen por la ausencia de TGF-β, que puede tener una función importante en la cicatrización. En cambio, el bloqueo de TGF-β1 o TGF-β2 mediante anticuerpos neutralizantes reduce mucho la formación de cicatriz en heridas de adultos. La aplicación exógena de TGF-β3 disminuye las concentraciones de TGF-β1 y TGF-β2 en el sitio de la herida, con una reducción resultante de la formación de cicatrices.53 Por lo tanto, el equilibrio entre la concentración, la actividad, o ambos, de las isoformas de TGF-β puede ser importante en la regulación del desarrollo de una cicatriz. Matriz de la herida. La herida fetal se caracteriza por la producción excesiva y extensa de ácido hialurónico, un glucosaminoglucano de peso molecular alto que producen sobre todo los fibroblastos. Aunque las heridas en adultos también producen ácido hialurónico, su síntesis es constante sólo en las heridas fetales. Los componentes del líquido amniótico, de manera más específica la orina fetal, tienen una singular capacidad para estimular la producción de ácido hialurónico.54 Los fibroblastos fetales elaboran más colágeno que los de adultos y es posible que la concentración mayor de ácido hialurónico contribuya a la organización ordenada del colágeno. Como resultado de estos descubrimientos se utiliza ácido hialurónico por vía tópica para mejorar la cicatrización e inhibir la formación posoperatoria de adherencias.55 La disposición del colágeno en las heridas fetales tiene naturaleza reticular y se asemeja al tejido vecino, en tanto que la disposición del adulto expresa grandes haces de fibrillas de colágeno paralelas orientadas en sentido perpendicular a la superficie.56 Primera intención Epitelización Reparación de tejido conjuntivo Segunda intención Contracción Epitelización Tercera intención Contracción Reparación de tejido conjuntivo CLASIFICACIÓN DE HERIDAS Las heridas se dividen en agudas o crónicas. Las agudas cicatrizan en forma y tiempo predecibles. El proceso ocurre con pocas, si acaso algunas, complicaciones y el resultado final es una herida bien cicatrizada. Las heridas quirúrgicas pueden cicatrizar en varias formas. Se dice que una herida por incisión que es limpia y se cierra con suturas cicatriza por primera intención. Con frecuencia, a causa de la contaminación bacteriana o la pérdida de tejido, la herida se deja abierta para que cicatrice mediante la formación de tejido de granulación y contracción; esto constituye la cicatrización por segunda intención. El cierre primario tardío, o cicatrización por tercera intención, es una combinación de los dos primeros y consiste en colocar suturas, permitir que la herida permanezca abierta unos cuantos días y cerrar después las suturas (fig. 9-6). El espectro de cicatrización de las heridas agudas es amplio (fig. 9-7). Cuando se examina la adquisición de la integridad y la fuerza mecánicas durante la cicatrización, el proceso normal se caracteriza por un incremento constante y continuo que alcanza una meseta en cierto punto después de la lesión. Las heridas con cicatrización tardía se distinguen por disminución de la fuerza de rotura de la herida en comparación con las heridas que cicatrizan a un ritmo normal; sin embargo, al final adquieren la misma integridad y fuerza que las heridas que cicatrizan en forma normal. Alteraciones como las carencias nutricionales, las infecciones o un traumatismo grave ocasionan un retraso de la cicatrización, que se revierte cuando la fisiopatología subyacente se corrige. El deterioro de la cicatrización se distingue por una falla para lograr la fuerza mecánica equivalente a la de heridas que cicatrizaron normalmente. Los pacientes con trastornos del sistema inmunitario, p. ej., diabetes, utilizan esteroides por tiempo prolongado o tienen tejidos dañados por radioterapia, son propensos a este tipo de deterioro de la cicatrización. El cirujano debe recordar estas situaciones y tener un gran cuidado en la colocación de la incisión y la selección del material de sutura, la atención posoperatoria y la terapéutica coadyuvante a fin de lograr las máximas posibilidades de cicatrización sin que sobrevengan complicaciones. Factores sistémicos y locales afectan la cicatrización normal (cuadro 9-6). El clínico ha de estar familiarizado con estos factores e intentar contrarrestar sus efectos perjudiciales. Las complicaciones que ocurren en heridas con un riesgo más alto pueden originar el 3 fracaso de la cicatrización o heridas crónicas que no cicatrizan. Figura 9-6. Diferentes métodos clínicos para el cierre y cicatrización de heridas agudas. Factores que afectan la cicatrización de heridas Edad avanzada. Casi todos los cirujanos piensan que el enveje- cimiento produce cambios fisiológicos intrínsecos cuyo resultado es retraso o deterioro de la cicatrización de heridas. La experiencia clínica con pacientes de edad avanzada tiende a apoyar este concepto. Estudios de pacientes quirúrgicos hospitalizados muestran una correlación directa entre edad avanzada y deficientes resultados finales de la cicatrización de heridas, como dehiscencia y hernia incisional.57,58 Sin embargo, tales estadísticas no toman en Cicatrización normal Fuerza mecánica de la herida 252 Cicatrización tardía Cicatrización alterada-crónica Tiempo Figura 9-7. Adquisición de fuerza mecánica de la herida con el tiempo en la cicatrización normal, tardía y alterada. booksmedicos.org Cuadro 9-6 Factores que afectan la cicatrización de heridas Esteroides y quimioterapéuticos. Las dosis altas o el uso pro- Locales Lesión mecánica Infección Edema Isquemia/necrosis de tejido Agentes tópicos Radiación ionizante Tensión de oxígeno baja Cuerpos extraños cuenta las alteraciones o enfermedades subyacentes como posible causa del deterioro de la cicatrización de heridas en la edad avanzada. La mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares, metabólicas (diabetes mellitus, desnutrición y carencias vitamínicas) y cáncer, y la prevalencia del uso de fármacos que deterioran la cicatrización de la herida pueden contribuir a la incidencia más alta de problemas de heridas en la edad avanzada. No obstante, la experiencia clínica más reciente sugiere que es posible realizar con seguridad intervenciones quirúrgicas mayores en la edad avanzada. Los resultados de estudios en animales respecto a los efectos del envejecimiento en la cicatrización de heridas proporcionan resultados contradictorios. En voluntarios humanos sanos se observó un retraso importante de 1.9 días en la epitelización de defectos superficiales de la piel en pacientes mayores de 70 años de edad cuando se compararon con voluntarios más jóvenes.59 En los mismos voluntarios, mediante el uso de un micromodelo de fibroplasia, no fue factible demostrar diferencias en la acumulación de DNA o hidroxiprolina en la herida entre los grupos de jóvenes y de edad avanzada; sin embargo, los voluntarios jóvenes tuvieron una cantidad mucho más alta de nitrógeno amino-α en sus heridas, una indicación del contenido total de proteínas de la herida. En consecuencia, aunque al parecer la síntesis de colágeno en la herida no se deteriora con la edad, la acumulación de proteínas no colagenosas en sitios lesionados disminuye con el envejecimiento, lo que puede deteriorar las propiedades mecánicas de la cicatrización en los pacientes de edad avanzada. Hipoxia, anemia e hipoperfusión. La tensión baja de oxígeno tiene un efecto nocivo intenso en todos los aspectos de la cicatrización de heridas. La fibroplasia, aunque al principio es estimulada por el ambiente hipóxico de la herida, se deteriora de manera significativa por hipoxia local. La síntesis óptima de colágeno requiere oxígeno como un cofactor, en particular para las etapas de hidroxilación. El incremento de los valores de la tensión de oxígeno subcutáneo secundario al aumento de la fracción de oxígeno inspirado (Fio2) del aire inspirado por periodos breves durante la intervención quirúrgica y justo después de la misma ocasiona un incremento del depósito de colágeno y una disminución de las tasas de infección de heridas tras una operación electiva.60-62 Los principales factores que afectan el aporte local de oxígeno incluyen hipoperfusión por razones sistémicas (volumen bajo o insuficiencia cardiaca) o por causas locales (insuficiencia arterial, vasoconstricción local o tensión excesiva en los tejidos). El grado de vasoconstricción del lecho capilar subcutáneo muestra longado de glucocorticoides reducen la síntesis de colágeno y la fuerza de la herida.64 El principal efecto de los esteroides consiste en inhibir la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas (angiogénesis, migración de neutrófilos y macrófagos, y proliferación de fibroblastos) y la liberación de enzimas lisosómicas. Cuanto más potente es el efecto antiinflamatorio del compuesto esteroide utilizado, mayor es el efecto inhibidor en la cicatrización de heridas. Los esteroides que se emplean después de los primeros tres a cuatro días de la lesión no afectan la cicatrización de la herida de modo tan grave como los que se administran en el posoperatorio inmediato. Por lo tanto, si es posible, debe posponerse su uso o emplearse formas con menos efectos antiinflamatorios. Además de su efecto en la síntesis de colágeno, los esteroides también inhiben la epitelización y la contracción, y contribuyen a incrementar las tasas de infección de la herida, sin considerar el tiempo en que se administren.64 La epitelización de heridas cutáneas con retraso de la cicatrización por esteroides puede estimularse mediante la aplicación tópica de vitamina A.64,65 También la síntesis de colágeno en heridas tratadas con esteroides puede estimularse con vitamina A. Todos los quimioterapéuticos antimetabolitos afectan de manera adversa la cicatrización de heridas al inhibir la proliferación celular inicial y la síntesis de DNA y proteínas de la herida, que son fundamentales para el éxito en la reparación. El retraso del uso de estos medicamentos durante cerca de dos semanas después de la lesión parece disminuir el deterioro de la cicatrización.66 La extravasación de casi todos los fármacos quimioterapéuticos se acompaña de necrosis de tejidos, ulceración notable y prolongación de la cicatrización en el sitio afectado.67 Trastornos metabólicos. La diabetes mellitus es uno de los tras- tornos metabólicos mejor conocidos que contribuyen a incrementar las tasas de infección y fracaso de heridas.68 La diabetes no controlada causa disminución de la inflamación, la angiogénesis y la síntesis de colágeno. Además la enfermedad de vasos grandes y pequeños que es característica de la diabetes avanzada contribuye a hipoxemia local. Suelen describirse defectos en la función de los granulocitos, el crecimiento interno de capilares y la proliferación de fibroblastos en la diabetes. La obesidad, la resistencia a la insulina, la hiperglucemia y la insuficiencia renal diabética contribuyen de manera significativa e independiente al deterioro de la cicatrización de heridas que se observa en diabéticos.69 Según estudios de heridas en animales diabéticos experimentales, la insulina restablece la síntesis de colágeno y la formación de tejido de granulación a los valores normales si se administra durante las fases iniciales de la cicatrización.70 En heridas experimentales limpias, no infectadas y con buena perfusión en voluntarios diabéticos se observó que la diabetes mellitus tipo 1 disminuye la acumulación de colágeno en la herida, independientemente del grado de control de la glucemia. Los pacientes con diabetes tipo 2 no mostraron algún efecto en la acreción de colágeno cuando se compararon con testigos sanos de edad similar.71 Más aún, al parecer la herida diabética carece de concentraciones suficientes del factor de crecimiento, que indica una cicatrización normal. Aún no se aclara si ello depende de una disminución de la síntesis de colágeno o de un incremento de su catabolismo secundario a un ambiente proteolítico anormalmente alto en la herida. La corrección preoperatoria cuidadosa de las concentraciones de la glucemia mejora el resultado final de heridas en pacientes booksmedicos.org 253 CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Sistémicos Edad Nutrición Traumatismos Enfermedades metabólicas Inmunodepresión Trastornos del tejido conjuntivo Tabaquismo una respuesta exquisita al estado de los líquidos, la temperatura y el tono simpático hiperactivo como el que a menudo induce el dolor posoperatorio. La corrección de estos factores puede tener una influencia notable en el resultado final de la herida, sobre todo en la disminución de las tasas de infección de heridas.61-63 Al parecer la anemia normovolémica leve a moderada no afecta en forma adversa la tensión de oxígeno y la síntesis de colágeno en la herida, a menos que el hematócrito sea menor de 15%.63 CONSIDERACIONES BÁSICAS Nutrición. Desde la época de Hipócrates los clínicos reconocen la importante función de la nutrición en la recuperación de una lesión traumática o quirúrgica. El consumo nutricional deficiente o la falta de nutrimentos individuales alteran de modo notable muchos aspectos de la cicatrización de heridas. El clínico debe vigilar muy de cerca el estado nutricional de los pacientes con heridas porque el fracaso o la infección de las mismas tal vez sólo indique nutrición deficiente. Aunque la interacción completa de la nutrición y la cicatrización de heridas aún no se comprende a plenitud, se realizan esfuerzos para desarrollar intervenciones nutricionales específicas para heridas y el uso farmacológico de nutrimentos individuales como moduladores de los resultados finales de la herida. Los roedores experimentales alimentados con una dieta de 0 a 4% de proteínas experimentan un deterioro del depósito de colágeno con disminución secundaria de la fuerza de rotura de la herida de la piel y la fascia, y un incremento de las tasas de infección de heridas. La inducción de estados deficientes en energía al proporcionar sólo 50% del requerimiento calórico normal produce una disminución de la formación de tejido de granulación y del depósito de proteínas de matriz en ratas. El ayuno agudo en ratas deteriora mucho la síntesis de colágeno en tanto el mRNA procolágeno disminuye.76 En clínica es muy raro encontrar desnutrición pura de energía o proteínas, y la inmensa mayoría de los pacientes presenta desnutrición de proteínas y energía combinada. Estos enfermos experimentan una reducción de la acumulación de hidroxiprolina (un índice del depósito de colágeno) en tubos de politetrafluoroetileno 1.5 OHP (μg/cm) PARTE I diabéticos. El incremento de la tensión de oxígeno inspirado, el uso razonable de antibióticos y la corrección de otras anormalidades metabólicas coexistentes pueden resultar en una mejoría de la cicatrización de la herida. La uremia también se relaciona con alteraciones en la cicatrización de heridas. De manera experimental, los animales urémicos muestran una disminución de la síntesis de colágeno en la herida y de la fuerza de rotura. La contribución de la uremia aislada a este deterioro, en lugar de la desnutrición relacionada, es difícil de determinar.69 El uso clínico de diálisis para corregir las anormalidades metabólicas y el restablecimiento de la nutrición debe influir en forma considerable en el resultado final de la herida en estos pacientes. La obesidad es el mayor problema de salud pública cuya frecuencia es cada vez mayor en Estados Unidos y el resto del mundo. Más de 60% de los estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad. Por sí misma, la obesidad no complicada (es decir sin otros cuadros coexistentes como enfermedades cardiovasculares, diabetes o insuficiencia respiratoria) conlleva efectos nocivos en la cicatrización de heridas. La adiposidad visceral es un fenómeno activo desde la perspectiva metabólica e inmunológica y culmina en el síndrome metabólico por la generación de citocinas y adipocinas proinflamatorias. Muchas de estas moléculas influyen en células que participan en la respuesta cicatrizal. En roedores obesos no diabéticos las heridas son mecánicamente más débiles y hay una cantidad menor de colágeno cicatrizal de reparación y en la dermis. Las células preadipocíticas infiltran la dermis y a pesar de que evolucionan y llegan a ser fibroblastos, sus mecanismos reguladores al parecer son diferentes de los de los fibroblastos de dermis o heridas. Muchos estudios indican que las personas obesas muestran un número mayor de complicaciones perioperatorias, y las estimaciones señalan incluso 30% de dehiscencia de incisiones; 17% de infecciones en el sitio operado; 30% hernias incisionales, 19% de seromas, 13% de hematomas y 10% de necrosis grasa.72-74 El aumento de la cantidad de grasa subcutánea se acompañó de un riesgo 10 veces mayor de complicaciones propias de la cirugía, como fugas por anastomosis, acumulación de material en abdomen e infecciones de incisiones.75 En muchos estudios, la obesidad es un factor constante y grave de riesgo de que se formen hernias y haya recidiva de ellas después de la reparación. El mecanismo por el cual la obesidad entorpece la cicatrización de incisiones todavía no ha sido definido del todo. 1.0 0.5 0.0 2.0 Bien nutrido Mal nutrido Consumo alimentario adecuado 1.5 OHP (nmol/mg) 254 Consumo alimentario inadecuado 1.0 0.5 0.0 Figura 9-8. Efecto de la desnutrición sobre el depósito de colágeno en heridas experimentales en seres humanos. OHP, hidroxiprolina. implantados subcutáneamente cuando se comparan con pacientes cuya nutrición es normal (fig. 9-8). Más aún, la desnutrición mantiene una correlación clínica con incrementos de las tasas de complicaciones de la herida y mayores fracasos de la misma después de diversos procedimientos quirúrgicos. Esto refleja tanto deterioro de la respuesta de cicatrización como disminución de la inmunidad mediada por células, fagocitosis y destrucción intracelular de bacterias por macrófagos y neutrófilos durante la desnutrición de proteínas y calorías.76 Dos factores adicionales relacionados con la nutrición merecen comentarse. Primero, el grado de deterioro nutricional no necesita ser de larga duración en seres humanos, en oposición a la situación experimental. Por lo tanto, los pacientes con enfermedades preoperatorias breves o consumo de nutrimentos reducido en el periodo justo anterior a la lesión o la intervención quirúrgica tendrán un deterioro de la fibroplasia.77,78 Segundo, la intervención nutricional breve y no siempre intensiva, por vía parenteral o entérica, puede revertir o evitar la disminución del depósito de colágeno que se observa con la desnutrición o la inanición posoperatoria.79 La posible función de los aminoácidos en la mejoría de la cicatrización de heridas se estudió durante los últimos decenios. Al parecer la arginina es más activa en términos de mejoría de la fibroplasia de la herida. La carencia de arginina ocasiona disminución de la fuerza de rotura de la herida y acumulación de colágeno en la herida en ratas alimentadas con comida corriente. Las ratas que reciben 1% de complementos de clorhidrato de arginina, y por consiguiente no presentan deficiencia de esta última, muestran un incremento de la fuerza de rotura de la herida y la síntesis de colágeno cuando se comparan con testigos alimentados con comida corriente.80 Se realizaron estudios en voluntarios humanos sanos para examinar el efecto de los complementos de arginina en la acumulación de colágeno. Se encon- booksmedicos.org 5 Experimental Control recomendada es de 60 mg/día, que proporciona un margen de seguridad considerable para la mayoría de los no fumadores sanos. Este requerimiento puede aumentar hasta 2 g/día en pacientes lesionados de gravedad o con una quemadura extensa. Aunque no se cuenta con pruebas que indiquen que el exceso de vitamina C es tóxico, tampoco está comprobado que las dosis superterapéuticas de vitamina C ofrezcan algún beneficio.84 La deficiencia de vitamina A deteriora la cicatrización de heridas, en tanto que los complementos de la misma la benefician tanto en seres humanos como en animales sin deficiencia. La vitamina A aumenta la respuesta inflamatoria en la cicatrización de la herida, tal vez al incrementar la labilidad de las membranas lisosómicas. Se observa un mayor ingreso de macrófagos, con aumento de su activación y síntesis de colágeno. La vitamina A eleva en forma directa la producción de colágeno y de receptores del factor de crecimiento epidérmico cuando se añade in vitro a fibroblastos cultivados. Como se mencionó con anterioridad, los complementos de vitamina A pueden revertir los efectos inhibidores de los corticoesteroides en la cicatrización de heridas. La vitamina A también puede restablecer la cicatrización de heridas deteriorada por diabetes, formación de un tumor, ciclofosfamida y radiación. Los requerimientos de vitamina A se incrementan a causa de una lesión o estrés importantes. Suelen recomendarse dosis complementarias de vitamina A en pacientes lesionados graves. Las dosis varían de 25 000 a 100 000 UI/día. Las relaciones entre minerales y oligoelementos específicos y déficit en la cicatrización de heridas son complejas. A menudo las carencias son múltiples e incluyen deficiencias de macronutrimentos. Como algunas de las vitaminas descritas con anterioridad, los oligoelementos específicos pueden funcionar como un cofactor o parte de una enzima que es esencial para la homeostasia y la cicatrización de la herida. En clínica suele ser más fácil prevenir deficiencias que diagnosticarlas. El cinc es el elemento mejor estudiado en la cicatrización de heridas y desde hace siglos se utiliza de modo empírico en padecimientos dermatológicos. Es esencial para la cicatrización de heridas en animales y seres humanos. Se conocen más de 150 enzimas de las que el cinc es parte integral o un cofactor esencial y muchas de ellas son fundamentales para la cicatrización de heridas.85 La deficiencia de cinc origina disminución de la proliferación de fibroblastos y de la síntesis de colágeno, deterioro de la fuerza total de la herida y retraso de la epitelización. Estos defectos se revierten con complementos de cinc. A la fecha ningún estudio demostró alguna mejoría de la cicatrización de heridas con complementos de cinc en pacientes sin deficiencia de este elemento.86 Infecciones. Las infecciones de heridas aún representan un pro- 4 3 2 1 ASP LYS OHP αAN Figura 9-9. Valores de 14 a 7 días para el aspartato (ASP), hidroxiprolina (OHP), lisina (LYS), y α-amino nitrógeno (αAN) en voluntarios que recibieron complementos alimenticios de arginina, β-hidroxi-βmetilbutirato y glutamina. *P < 0.05. (Tomada con autorización de Williams JZ, Abumrad NN, Barbul A. Effect of a specialized amino acid mixture on human collagen deposition. Ann Surg. 2002; 236:369.) blema médico mayor tanto en términos de la forma en que afectan el resultado final de procedimientos quirúrgicos como por su impacto en el tiempo de hospitalización y los costos médicos.87 Muchas intervenciones quirúrgicas por otra parte exitosas fracasan a causa del desarrollo de infecciones de la herida. La ocurrencia de infecciones es una preocupación mayor cuando se usan implantes y puede dar lugar a la extracción del material de prótesis y por lo tanto a someter al paciente a intervenciones quirúrgicas adicionales y al riesgo grave de morbilidad y mortalidad. Las infecciones pueden debilitar un cierre abdominal o la reparación de la hernia y producir dehiscencia de la herida o recurrencia de la hernia. Desde el punto de vista estético, las infecciones pueden originar cierres deformantes, desagradables o tardíos. Se realizan estudios exhaustivos para examinar el tratamiento profiláctico apropiado de heridas quirúrgicas. El epitelio intacto evita la entrada de los contaminantes bacterianos que suelen encontrarse en la piel a los tejidos profundos. La intervención quirúrgica altera el epitelio intacto y permite el acceso de bacterias a estos tejidos y al torrente sanguíneo. La profilaxis con antibióticos es más eficaz cuando se encuentran concentraciones adecuadas del antibiótico en los tejidos al momento de la incisión, y el aseguramiento de la dosificación y programación preoperatorias adecuadas de antibiótico se ha booksmedicos.org 255 CAPÍTULO 9 CICATRIZACIÓN DE HERIDAS tró que los voluntarios humanos sanos jóvenes (25 a 35 años de edad) tienen un depósito de colágeno en la herida mucho mayor después de recibir complementos orales de 30 g de aspartato de arginina (17 g de arginina libre) o 30 g de clorhidrato de arginina (24.8 g de arginina libre) al día durante 14 días.81 Un estudio en seres humanos mayores sanos (67 a 82 años de edad) reveló que los complementos diarios de 30 g de aspartato de arginina durante 14 días produjeron un incremento significativo del depósito de colágeno y proteínas totales en el sitio de la herida en comparación con testigos que recibieron placebos. No se observó una mejoría en la síntesis de DNA en las heridas de sujetos a los que se administraron complementos de arginina, lo que sugiere que el efecto de la arginina no está mediado por una modalidad de acción inflamatoria.82 En este y otros estudios posteriores, los complementos de arginina no tuvieron efecto en la tasa de epitelización de un defecto superficial de la piel, ya sea por vía oral o parenteral; ello sugiere además que el principal efecto de la arginina en la cicatrización de heridas consiste en mejorar el depósito de colágeno. En fecha reciente se encontró que un régimen de complementos dietéticos de arginina, β-hidroxi-β-metilbutirato y glutamina mejoró de manera significativa y especifica el depósito de colágeno en voluntarios humanos sanos, de edad avanzada, en comparación con un complemento isonitrogenado isocalórico (fig. 9-9).83 Como los incrementos de la fuerza de rotura durante las primeras semanas de cicatrización se relacionan directamente con la síntesis de nuevo colágeno, los complementos de arginina pueden mejorar la fuerza de la herida como consecuencia del aumento del depósito de colágeno. Las vitaminas que se vinculan más de cerca con la cicatrización de la herida son la C y la A. El escorbuto o carencia de vitamina C produce un defecto en la cicatrización de heridas, en particular por una falla en la síntesis y el enlace cruzado de colágeno. Desde el punto de vista bioquímico, la vitamina C se requiere para la conversión de prolina y lisina en hidroxiprolina e hidroxilisina, respectivamente. Asimismo la deficiencia de vitamina C se acompaña de mayor incidencia de infección en la herida y si esta última ocurre, tiende a ser más grave. Se cree que estos efectos se deben a deterioro concurrente de la función de los neutrófilos, disminución de la actividad del complemento y reducción del aislamiento de bacterias, secundaria al depósito insuficiente de colágeno. La ración dietética 256 PARTE I CONSIDERACIONES BÁSICAS convertido en una medida significativa del desempeño hospitalario.88 La adición de antibióticos tras la ocurrencia de una contaminación quirúrgica resulta ineficaz para evitar infecciones posoperatorias de la herida. Estudios que comparan operaciones practicadas con profilaxis con antibióticos o sin ella demuestran que los procedimientos clases II, III y IV (véase más adelante) en los que se emplean antibióticos profilácticos apropiados se acompañan de apenas un tercio de la tasa de infección de heridas observada en las series sin tratamiento publicadas.89 En fecha más reciente se demostró que repetir las dosis de antibióticos es esencial para disminuir las infecciones posoperatorias de la herida en intervenciones cuya duración excede la semivida bioquímica (t1/2) del antibiótico o en las que se presenta una hemorragia de gran volumen y restitución de líquidos.90,91 Pueden administrarse dosis adicionales de antibióticos durante 24 h después de la operación en casos prolongados, en los pacientes en que se usan implantes protésicos o cuando se encuentra una contaminación inesperada. La selección de antibióticos para la profilaxis debe ajustarse al tipo de operación a practicar, los contaminantes quirúrgicos que podrían encontrarse durante el procedimiento y el perfil de microorganismos resistentes presente en la institución donde se efectúa el procedimiento quirúrgico. El surgimiento de la diseminación continua de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) y enterococos resistentes a vancomicina (VRE, vancomycin-resistant enterococci) restringió mucho la selección de estos fármacos para uso habitual. El cuadro 9-7 presenta un ejemplo de guías terapéuticas para intervenciones quirúrgicas específicas.90 Los pacientes con válvulas cardiacas protésicas o cualquier prótesis vascular u ortopédica implantada deben recibir profilaxis con antibióticos antes de cualquier procedimiento en el que se anticipa bacteriemia importante. Los procedimientos dentales requieren profilaxis con penicilina o amoxicilina de amplio espectro, en tanto que antes de la instrumentación urológica el paciente debe tratarse con una cefalosporina de segunda generación. Los individuos con prótesis que se someten a una intervención quirúrgica gastrointestinal deben recibir protección contra anaerobios combinada con una cefalosporina. Se recomienda el cribado nasal y la descolonización de portadores de Staphylococcus aureus para técnicas quirúrgicas específicas (p. ej., procedimientos con implantes de tipo cardiaco, ortopédico o para neurocirugía). La incidencia de infección de la herida se aproxima a 5 a 10% en Estados Unidos y no cambió durante los últimos decenios. Se demostró en términos cuantitativos que si la herida está contaminada con > 105 microorganismos, el riesgo de infección de la misma se incrementa de manera notable, pero este umbral puede ser mucho más bajo en presencia de materiales extraños. La fuente de patógenos para la infección suele ser la flora endógena de la piel, las mucosas o las vísceras del paciente. Los microorganismos que más a menudo causan infecciones de la herida en orden de frecuencia son especies de Staphylococcus, Streptococcus coagulasa negativos, enterococos y Escherichia coli. La incidencia de infección de la herida guarda una relación directa con el grado de contaminación durante la operación por el proceso patológico en sí mismo (limpia: clase I, limpia contaminada: clase II, contaminada: clase III y sucia: clase IV). Muchos factores contribuyen al desarrollo de infecciones posoperatorias de la herida. Casi todas las infecciones de una herida quirúrgica se manifiestan en el transcurso de siete a 10 días del posoperatorio, aunque un número pequeño se presenta años después de la intervención quirúrgica original. Con el acortamiento creciente de la hospitalización, muchas infecciones se detectan en pacientes externos, lo que conduce a subestimar la incidencia verdadera de las infecciones de la herida. La definición real de infección de la herida es motivo de debate. La definición más estrecha incluiría heridas de las que drena material purulento con identificación de bacterias en el cultivo. La definición más amplia comprendería todas las heridas con drenaje de pus, con estudios bacteriológicos positivos o no; heridas que el cirujano abre y que considera infectadas.92 Las infecciones de la herida pueden clasificarse anatómicamente como superficiales, profundas e infecciones de órganos o de espacios anatómicos; todas ellas incluyen aponeurosis, músculo o cavidad abdominal. Casi tres cuartas partes de todas las infecciones de heridas son superficiales y sólo abarcan la piel y el tejido subcutáneo. El diagnóstico clínico es fácil cuando una herida posoperatoria se observa edematosa, eritematosa y dolorosa a la palpación. Con frecuencia la presentación es más sutil y la ocurrencia de fiebre posoperatoria (por lo general de grado bajo), la presencia de leucocitosis, leve e inexplicable, o la existencia de dolor a causa de la incisión deben dirigir la atención a la herida. La inspección de esta última es muy útil para detectar un edema sutil alrededor de la línea de sutura o de grapas, que se manifiesta por un aspecto céreo de la piel que caracteriza la fase inicial de la infección. Si se presume infección de la herida, deben quitarse varios puntos o grapas alrededor del área de mayor sospecha e insertar un aplicador con punta de algodón en el área subcutánea a fin de abrir un segmento pequeño de la incisión. Esto causa una molestia mínima, si acaso, al paciente. La presencia de pus exige abrir aún más las capas subcutánea y de la piel en toda la extensión de la bolsa infectada. Es necesario obtener muestras para cultivos aerobios y anaerobios, y muy pocos pacientes requieren antibioticoterapia. Los individuos con inmunodepresión (diabéticos o quienes reciben esteroides o quimioterapéuticos), que muestran indicios de penetración de tejidos o toxicidad sistémica, o en los que se insertaron dispositivos protésicos (injertos vasculares, válvulas cardiacas, articulaciones artificiales o mallas) deben tratarse con antibióticos sistémicos.92 Las infecciones profundas de la herida surgen justo adyacentes a la fascia, ya sea arriba o abajo de la misma, y suelen tener un componente intraabdominal. Sin embargo, la mayor parte de las infecciones intraabdominales no se comunica con la herida. Las infecciones profundas se presentan con fiebre y leucocitosis. La incisión puede drenar pus en forma espontánea o tal vez se reconozca alguna extensión intraabdominal si se sigue el drenaje que se consideró una infección superficial de la herida, pero se observa drenaje de pus entre las suturas fasciales. En ocasiones ocurrirá dehiscencia de la herida. La más peligrosa de las infecciones profundas es la fascitis necrosante. Se acompaña de una mortalidad alta, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Es un proceso invasivo que afecta a la fascia y conduce a necrosis secundaria de la piel. En términos fisiopatológicos es una trombosis séptica de los vasos entre la piel y las capas profundas. La piel muestra ampollas hemorrágicas y necrosis franca subsecuente, con áreas circundantes de inflamación y edema. La necrosis fascial suele ser más amplia que la alteración de la piel o que la que el cirujano estima por los datos clínicos. El paciente está tóxico, tiene fiebre alta, taquicardia e hipovolemia notable que, si no se corrige, progresa hasta colapso cardiovascular. Desde el punto de vista bacteriológico es una infección mixta y deben obtenerse muestras para tinción de Gram de frotis y cultivos a fin de ayudar al diagnóstico y al tratamiento. Tan pronto se cuente con los estudios bacteriológicos, es necesario iniciar el tratamiento con dosis altas de penicilina (20 a 40 millones de U/día por vía intravenosa), por la preocupación respecto a la presencia de Clostridia perfringens y especies similares; habrá que agregar antibióticos de amplio espectro y modificar el régimen con base en los resultados de cultivos. Se practica reanimación cardiovascular con soluciones electrolíticas, sangre, plasma, o todos ellos, tan rápido como sea posible antes de inducir la anestesia. El objetivo del tratamiento quirúrgico es la eliminación meticulosa de toda la piel y la fascia necrosadas. Si la fascia necrótica está recubierta por piel viable, se hacen múltiples incisiones longitudinales en la piel para permitir la escisión de la fascia desvitalizada. Aunque el objetivo de la primera intervención quirúrgica consiste en eliminar todo booksmedicos.org