Neuroanatomia, Lezione 29-30 (23/03/2021) PDF

Neuroanatomia, lezione 29 e 30, 23/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[OCULOMOZIONE]** Questa lezione inizierà la trattazione dei nervi encefalici, descrivendone sia l'origine reale facendo riferimento alle varie colonne citate ieri sia descrivendone il decorso e l'innervazione. In particolare, qu...

Neuroanatomia, lezione 29 e 30, 23/03/2021 Prof. Claudio Celeghini **[OCULOMOZIONE]** Questa lezione inizierà la trattazione dei nervi encefalici, descrivendone sia l'origine reale facendo riferimento alle varie colonne citate ieri sia descrivendone il decorso e l'innervazione. In particolare, questa lezione esamina i 3 **nervi oculomotori** (III, IV, VI), trattati insieme in quanto sono funzionalmente integrati tra di loro e quindi nel complesso costituiscono il sistema della **oculomozione.** Nella specie umana la vista è il senso più importante, è particolarmente sviluppato e prevede un sistema estremamente sofisticato, costituito da 7 muscoli oculari estrinseci in ciascuna orbita che lavorano all'unisono per consentire che le immagini si formino in un punto ben preciso della nostra retina: la **fovea centrale.** Questa costituisce il punto della visione distinta, in cui viene focalizzata la nostra attenzione visiva e ha un'area molto piccola (diametro 1,5 mm). Proprio per le ridotte dimensioni di quest'area, che è il punto in cui mettiamo a fuoco gli oggetti del campo visivo, è stato elaborato un sistema di muscoli, chiamati **muscoli oculari estrinseci,** che coordinano oltretutto il movimento dei due globi oculari. Verrà descritto nel dettaglio questo sistema. **Nervo oculomotore comune (III)** È il più rostrale dei tre nervi cranici. Esso ha un'origine reale (NB: bisogna sempre partire dall'origine reale e poi si passa all'apparente) che è contribuita da due nuclei precedentemente citati: il principale è il **nucleo del nervo oculomotore,** che è il nucleo più rostrale della colonna motrice somatica generale e che contribuisce con circa 35 mila fibre nervose al nervo oculomotore comune; il secondo nucleo è il **nucleo di Endiger-Westphal** che rappresenta il nucleo più rostrale della colonna motrice viscerale generale o parasimpatica encefalica, che invia circa 4/5 mila fibre nervose nel contingente dell'oculomotore. Queste fibre sono situate nel tegmento, come tutti gli altri nuclei dei nervi encefalici precedentemente decritti, attraversano dorso-ventralmente il tegmento del mesencefalo, attraversano una struttura che prende il nome di **nucleo rosso** ed infine fuoriescono. Hanno invece la loro origine apparente, o emergenza, a livello della porzione ventrale del mesencefalo che prende il nome di **fossa interpeduncolare.** Nella loro emergenza, nella fossa interpeduncolare, questi nervi da ciascun lato si trovano immersi nel **liquido cefalorachidiano**, si trovano in particolar modo nella **cisterna interpeduncolare** tra la pia madre e l'aracnoide. Tutti i nervi encefalici si trovano immersi nel liquido cefalorachidiano. *Prima di descriverli singolarmente e in dettaglio, si osservi l'origine reale degli altri due nervi che partecipano alla oculomozione.* Il secondo nervo che partecipa alla oculomozione è il **nervo trocleare (IV)**, la cui origine reale è evidenziata nel riquadro centrale della figura. Questi nuclei di origine del trocleare si trovano a far parte della colonna motrice somatica generale. È nella stessa posizione del nucleo dell'oculomotore comune, ma ad un livello inferiore del tegmento del mesencefalo. Bisogna effettuare una sezione in corrispondenza dei collicoli inferiori per intercettare il nucleo di origine del trocleare. Il nervo trocleare ha inoltre la caratteristica unica, per motivi morfogenetici, di dirigersi con le sue fibre posteriormente, abbraccia il grigio periacqueduttale, dopo di che le sue fibre emergono dal tetto, in corrispondenza della superficie dorsale del mesencefalo, al di sotto dei collicoli inferiori. Dopo di che le fibre abbracceranno il mesencefalo per portarsi in avanti. Il nervo trocleare è il più piccolo dei tre: l'oculomotore comune nel complesso ha un numero di fibre tra le 35 e 40 mila, il trocleare è formato da circa 3500 fibre mentre l'abducente ha circa 6000 fibre nervose. Il sesto paio, il **nervo abducente (VI)**, evidenziato nel riquadro a destra della figura precedente, ha origine reale a livello del ponte. Nel caso dell'oculomozione il nome dei nuclei è identico a quello dei nervi; va ricordato che il nervo oculomotore presenta anche una componente parasimpatica encefalica che deriva dal nucleo di Endiger-Westphal. Nel caso dell'abducente, il nucleo si trova in una sezione trasversa della parte bassa del ponte corrispondente al collicolo "facciale", deve il suo nome al fatto che il nucleo dell'abducente è abbracciato dalle fibre del nervo facciale. Le fibre dell'abducente, come quelle dell'oculomotore comune si portano in avanti, attraversano il tegmento o porzione basilare del ponte ed emergono al di sopra delle piramidi nel **solco bulbo pontino**, è qui la loro origine apparente/emergenza. Il nervo abducente è formato da circa seimila fibre nervose. *In questa immagine si notano i 3 nuclei di pertinenza dei nervi encefalici, (in rosso): nucleo oculomotore comune, trocleare, abducente, tutti e tre fanno parte della colonna motrice somatica generale.* *Il nucleo di Endiger-Westphal (in blu) contribuisce con le fibre dell'oculomotore, fa parte della colonna motrice viscerale generale.* **Emergenza III, IV e VI dei nervi cranici** *L'immagine qui a lato riassume l'origine apparente o emergenza dei nervi*. Il nervo oculomotore (III) emerge nella fossa interpeduncolare, il nervo trocleare (IV) emerge dal tetto del mesencefalo e si porta ad abbracciare tutta la superficie laterale del mesencefalo. Non solo è il più esile come nervo ma, data la lunghezza del percorso, è più facilmente soggetto a traumatismi. Infine, il nervo abducente (VI), emerge dal solco bulbo pontino al di sopra delle piramidi bulbari. **Nervi cranici in rapporto con il seno cavernoso** I nervi encefalici inizialmente si trovano nello spazio sub-aracnoideo tra la pia madre e l'aracnoide e tutti e tre, nel loro decorso verso l'orbita, si impegnano in una struttura molto importante: il **seno cavernoso.** A un certo punto del loro percorso verso l'avanti, i tre nervi perforano la dura madre del seno cavernoso e di conseguenza il nervo oculomotore comune e il nervo trocleare vengono a costituire la parete laterale della dura madre del seno cavernoso. In alcuni libri di testo, la posizione del nervo III è indicata nella **volta** in quanto è al confine tra la volta del seno cavernoso e la parete laterale; il nervo IV è posto subito inferiormente ad esso. Il nervo abducente invece penetra proprio all'interno del seno cavernoso e si viene a porre in relazione con il **sifone carotideo.** Si tratta di una posizione alquanto pericolosa poichè in caso di dilatazione patologiche aneurismatiche della carotide interna nel suo tratto a sifone intracavernoso, una delle prime possibilità di compressione riguarda proprio il nervo abducente. Viceversa, il nervo oculomotore comune, nel suo emergere nella fossa interpeduncolare viene a trovarsi tra **l'arteria cerebellare superiore** e **l'arteria cerebrale posteriore,** quindi può essere compresso anche questo nervo da dilatazioni neuroismatiche del circolo posteriore. *Si noti come la figura evidenzi tutti i nervi di oculomozione, in particolare III e VI, che possono essere compressi da dilatazioni neuroismatiche delle arterie.* L'immagine qui sopra mette in evidenza un altro concetto importante: poiché l'arteria carotide interna presenta un plesso pericarotideo dell'ortosimpatico, si ha uno scambio di fibre dell'ortosimpatico con i nervi dell'oculomozione (così come le branche del trigemino) a livello del seno cavernoso. In altre parole, le fibre di alcuni nervetti che si trovano in corrispondenza dell'avventizia della carotide interna e che fanno parte del sistema nervoso viscerale ortosimpatico, sono fibre esili amieliniche e possono transitare nei nervi cranici, in particolar modo nei nervi dell'oculomozione, nel punto di contatto fra le arterie e i nervi stessi. Il seno cavernoso è effettivamente un punto di contatto in cui queste fibre post gangliari, possono andare poi a distribuirsi con i rami del terzo, del quarto e del sesto paio di nervi encefalici. **III, IV e VI in relazione alla dura madre** L'immagine ha lo scopo di evidenziare i nervi deputati all'oculomozione: nella parte bassa a sinistra della figura, si nota il punto in cui i nervi forano la parete laterale del seno cavernoso. Nella parte destra dell'immagine, la dura madre è stata rimossa, per consentire di osservare il decorso successivo dei nervi verso l'orbita. Successivamente, i nervi dell'oculomozione abbandonano il seno cavernoso e si portano all'interno dell'orbita, attraverso una fessura che prende il nome di **fessura orbitaria superiore** (posta dove c'è il puntatore)**.** Questa fessura rappresenta l'apice della piramide orbitaria, chiude posteriormente l'orbita ed è un punto di passaggio molto importante perché attraverso di esso transitano diversi nervi e vasi. **Rapporti dei nervi oculomotori all'ingresso dell'orbita** La **fessura orbitaria superiore** ha un aspetto piuttosto irregolare (come evidenziato in figura, la fessura è la parte bianca) ed è suddivisa in tre spazi ad opera di una struttura anulare che prende il nome di **anello tendineo comune** o **anello tendineo di Zinn**, ed è l'origine comune di quattro dei sette muscoli oculari estrinseci. Inoltre, l'anello tendineo comune, presenta al suo interno il foro o canale ottico attraverso cui passano il nervo ottico e l'arteria oftalmica. I 4 muscoli retti originano da questo anello tendineo comune. Il terzo paio di nervi cranici, l'oculomotore comune, sono evidenziati all'interno dell'anello tendineo comune. Dall'immagine si nota che sono presenti due diciture III, questo perché immediatamente prima di decorrere all'interno dell'anello tendineo, il nervo oculomotore comune viene diviso in due branche: - Branca Superiore - Branca Inferiore Anche il nervo abducente decorre all'interno dell'anello tendineo comune, mentre il nervo trocleare decorre supero-lateralmente attraverso la fessura orbitaria superiore ma è al di fuori dell'anello tendineo comune dello Zinn. Altri nervi mostrati nell'immagine verranno trattati col trigemino. *La figura evidenzia l'anello tendineo.* *È stato rimosso il tetto dell'orbita e di può notare l'aspetto piramidale, il cui apice è costituito dalla fessura orbitaria superiore.* *Si osserva inoltre la presenza dei tre nervi cranici in transito.* *È evidenziata la branca superiore (sezionata) e la branca inferiore dell'oculomotore.* **Muscoli oculari estrinseci** I muscoli oculari estrinseci sono 7 paia, considerando le due orbite: 6 di questi nascono dal fondo dell'orbita, mentre il restante nasce dal pavimento dell'orbita. I 4 muscoli che nascono dall'anello tendineo comune sono chiamati **muscoli retti:** - **Muscolo retto superiore** - **Muscolo retto inferiore** - **Muscolo retto mediale** - **Muscolo retto laterale** Al di sopra delle 4 inserzioni si ha l'origine di altri 2 muscoli, nascono dalla piccola ala dello sfenoide (quindi dal fondo dell'orbita) al di fuori e al di sopra nell'anello tendineo comune, si chiamano: - **Muscolo elevatore della palpebra superiore** - **Muscolo obliquo superiore** Di rilevante importanza è la topografia: il muscolo elevatore della palpebra superiore durante la vita embrionale nasce come uno sdoppiamento del muscolo retto superiore e questo concetto è di notevole rilevanza clinica. Il muscolo elevatore della palpebra superiore agisce sempre in sinergia con il retto superiore. Quando si volge lo sguardo verso l'alto si eleva la palpebra superiore, si ha quindi un binomio funzionale tra questi due muscoli che hanno anche un'origine embrionale comune. Il settimo muscolo (di cui non vediamo l'origine nell'immagine) è il **muscolo obliquo inferiore**, nasce dal pavimento dell'orbita **Rapporti con il ganglio ciliare** Questi sette muscoli sono innervati da tre nervi: la branca superiore dell'oculomotore comune va a innervare il muscolo retto superiore e il muscolo elevatore della palpebra superiore. La branca inferiore del III invece innerva il muscolo retto mediale, il muscolo retto inferiore e il muscolo obliquo inferiore. Cinque dei sette muscoli sono innervati dal più grande dei tre nervi dell'oculomozione: l'oculomotore comune. Il nervo abducente è in posizione strategica per andare a innervare il muscolo retto laterale mentre il nervo trocleare innerva il muscolo obliquo superiore, prende il nome anche di **muscolo trocleare.** La componente parasimpatica del terzo nervo, cioè quella che ha origine reale nel nucleo di Endiger-Westphal, si distribuisce tramite la branca inferiore del terzo nella maggior parte dei soggetti. Queste fibre pregangliari parasimpatiche si staccano dalla branca inferiore dell'oculomotore per raggiungere un ganglio di ridotte dimensioni (capocchia di uno spillo), che è addossato al nervo ottico e prende il nome di **ganglio ciliare.** Il ganglio ciliare fa parte del sistema nervoso viscerale parasimpatico, è il primo dei quattro gangli viscerali annessi ai nervi encefalici. Dal ganglio ciliare, partono dei nervetti che raggiungono l'interno dell'orbita. **Muscoli intrinseci dell'occhio** Qui in alto si ha uno schema del ganglio ciliare, le fibre evidenziate in verde costituiscono la **radice motoria** del ganglio ciliare che contiene fibre mieliniche di piccolo calibro, che rappresentano le fibre che si originano dal nucleo di Edinger-Westphal. La figura evidenza anche la loro terminazione, sinaptano e a partire dal ganglio ciliare si originano delle piccole fibre esili amieliniche, che prendono il nome di **nervi ciliari brevi**. Le fibre viscerali sono fibre di piccolo diametro, questo comporta che hanno bisogno del passaggio per raggiungere il loro bersaglio di fibre nervose o vasi sanguigni che hanno il ruolo di supporto anatomico, in quanto sono troppo fragili e sottili per costituire dei veri e propri nervi che raggiungano il bersaglio. Nel caso dei muscoli intrinseci dell'occhio, questi nervi cigliari brevi devono percorrere una distanza minima, perché il ganglio ciliare è posto ad un centimetro dietro alla superficie posteriore del globo oculare. I nervi ciliari, quindi, sfruttano il passaggio del nervo ottico e penetrano attraverso la **sclera** (la porzione bianca dell'occhio e la sua tonaca più esterna) e si portano in avanti per innervare 2 muscoli intrinseci dell'occhio, costituiti da muscolatura liscia involontaria, che si chiamano rispettivamente **muscolo sfintere della pupilla** (quello che osserviamo più esternamente nell'immagine a pagina 8) e il **muscolo ciliare** (immediatamente posteriore)**.** Il muscolo sfintere della pupilla ha la funzione di regolare il calibro della pupilla, che regola l'intensità della illuminazione e riceve circa il 10% di queste fibre post gangliari che nascono dal ganglio ciliare. Il restante 90% termina nel muscolo ciliare. Da notare che il ganglio ciliare si chiama così, perché le sue fibre post gangliari arrivano prevalentemente al muscolo ciliare. Il muscolo ciliare regola lo spessore del **cristallino**, la lente dell'occhio, e ha la funzione di aumentare lo spessore del cristallino, per mettere a fuoco oggetti vicini. Questo processo di messa a fuoco degli oggetti vicini prende il nome di **accomodazione**. Normalmente abbiamo il fuoco a circa 1 m di distanza. Tutti gli oggetti che si avvicinano nei soggetti emmetropi (che non presentano difetti di miopia o ipermetropia) richiedono questo processo di accomodazione e tutte le volte che avviciniamo un oggetto che deve essere messo a fuoco opera questo muscolo ciliare. **Movimenti dei muscoli oculari estrinseci** Il globo oculare può essere approssimato ad una sfera e possiede una **zona equatoriale,** che permette di dividere il globo oculare in una emi sfera anteriore e un'emi sfera posteriore. I quattro muscoli retti che nascono dall'anello tendineo comune (dall'immagine si notano tre, in quanto il muscolo retto laterale è stato sezionato e si può osservare solo l'inserzione) sono il muscolo retti inferiore, il muscolo retto superiore e il muscolo mediale. Tutti e quattro i muscoli retti che nascono dal fondo dell'orbita si vanno ad inserire nell'**emi sfera anteriore,** davanti alla zona equatoriale; si vanno a inserire nella parte superiore dell'emi sfera per quanto riguarda il retto superiore, nella parte inferiore per quanto riguarda il retto inferiore e lateralmente e medialmente per i muscoli retti laterale e mediale. Inserendosi in avanti, i movimenti di questi quattro muscoli retti tenderebbero a far retrocedere il bulbo all'intero della cavità, esiste quindi un sistema di contenzione che è dato dall'espansione dei punti di inserzione tendinei dei 4 muscoli retti, che ancorano il bulbo oculare al margine della piramide orbitaria. I tendini, che prendono il nome di **tendini di arresto,** impediscono quindi questa retrocessione posteriore del globo oculare. Ancorano tramite le espansioni tendinee dei muscoli retti il globo oculare all'orifizio anteriore dell'orbita impedendo l'enoftalmo. La figura precedente evidenzia anche il muscolo elevatore della palpebra superiore, che si porta in corrispondenza della palpebra superiore e consente movimenti coerenti tra il retto superiore e l'elevatore della palpebra superiore. È possibile identificare anche il muscolo obliquo inferiore, l'unico che nasce dal pavimento dell'orbita, in posizione antero-mediale si trova la sua origine e il suo decorso è verso l'esterno e posteriormente, andando a inserirsi nell'emisfera posteriore del globo oculare. Il muscolo obliquo superiore invece, chiamato anche **muscolo trocleare** perché la sua parte carnea si porta in avanti fino a quasi l'apertura dell'orbita, quando termina la sua parte carnea, e quindi si ha l'inizio della parte tendinea, passa attraverso una puleggia cartilaginea, che prende il nome di **troclea**, che ha la funzione simile a un gancio o un anello. La parte tendinea dell'obliquo superiore, passando nella troclea, si porta all'indietro e si va ad ancorare nell'emisfera posteriore del globo oculare al di sopra del punto di ancoraggio del muscolo obliquo inferiore. [Concetti esposti in precedenza:] - - - - - - - - - - - - - - **Rapporti fra assi globi oculari e assi delle piramidi orbitarie** Per poter capire il funzionamento dei muscoli oculari estrinseci, occorre tener presente il posizionamento dei globi oculari relativi alla posizione e agli assi delle orbite. In questa immagine, si nota la presenza di un angolo fra l'asse antero posteriore del globo oculare e l'asse della piramide. L'asse antero-posteriore del globo oculare è di notevole importanza anatomica e funzionale in quanto il punto della visione distinta è approssimativamente su questo asse: il termine di questo asse intercetta la fovea centralis ossia l'area retinica della visione distinta. Viceversa, l'asse della piramide tende a convergere quella di destra e di sinistra e ciò comporta uno sfasamento di circa 23° fra l'asse antero posteriore della piramide, che tende a convergere posteriormente e l'asse antero posteriore dei due globi oculari che sono tra loro paralleli questo perché, nella maggior parte dei movimenti oculari, i due globi oculari si muovono parallelamente. Nella maggior parte dei movimenti oculari, i 2 globi oculari si muovono parallelamente. Solo nella lettura o nei movimenti di convergenza, i due assi oculari tendono per l'appunto a convergere. I muscoli retti tirano i globi oculari secondo l'asse della piramide, quindi sono leggermente sfasati nei loro movimenti visto che l'anello tendineo comune si trova in corrispondenza dell'apice della piramide e tendono a tirare i globi oculari secondo l'asse antero posteriore della piramide orbitaria. **Modalità d'azione dei muscoli retti** Esistono 2 tipi principali di movimenti dei globi oculari. Il primo, a seguito dell'evoluzione, è quello di **lateralità:** si pensi ad un animale bipede che si trova in un ambiente aperto, privo di protezioni come gli alberi, sviluppa evolutivamente questi movimenti di lateralità che gli permettono di analizzare orizzontalmente l'ambiente circostante. I movimenti di lateralità sono sotto il controllo di una coppia di muscoli: il retto mediale e il retto laterale. Guardando verso destra, tenendo sempre a mente che gli assi visivi rimangono paralleli, i muscoli che si contrarranno sono il retto laterale di destra e il retto mediale di sinistra. Contemporaneamente, dovranno essere inibiti i muscoli antagonisti, ovvero il retto mediale di destra e il retto laterale di sinistra e questo comporta un coordinamento perfetto tra i muscoli delle due orbite, il quale è dato dalla **formazione reticolare pontina para mediana,** nucleo che si trova a lato del nucleo del nervo abducente. Gli altri movimenti dei globi oculari sono quelli di **elevazione e depressione dello sguardo**, i cosiddetti movimenti di **verticalità.** Quando si guarda verso l'alto, i muscoli in funzione sono l'elevatore della palpebra superiore e il retto superiore; invece, quando si guarda verso il basso i muscoli in funzione sono il retto inferiore. Di interesse specialistico sono i **movimenti di rotazione** del globo oculare che si accompagnano sempre ai movimenti di lateralità e verticalità. Ora osserviamo la funzione dei muscoli oltre a quella principale. Se il retto mediale e quello laterale sono implicati sui movimenti di lateralità, gli altri muscoli presentano una situazione un po\' più complessa: è vero che il retto superiore e il retto inferiore sono implicati nei movimenti di elevazione e abbassamento dello sguardo, ma collaborano anche nei movimenti di lateralità dello sguardo e questo si può capire osservando bene l'immagine. Osservando l'origine dei muscoli retti sia superiore che inferiore si nota che se si tira il retto superiore (e questo vale anche per l'inferiore), rispettivamente ai movimenti di lateralità dello sguardo, i muscoli retti tendono a spostare l'apice del globo oculare medialmente, verso il naso. Prendendo in considerazione l'immagine osserviamo l'angolo di 23° rispetto all'asse di trazione. I muscoli retti superiore e inferiore in questo caso hanno la stessa azione e tendono a spostare la cornea medialmente, per cui retto superiore e inferiore sono antagonisti tra di loro nei movimenti di verticalità ma sono invece agonisti nei movimenti di lateralità: collaborano con il retto mediale di ciascun lato. Dunque hanno la tendenza, ogni volta che si contraggono, non solo ad elevare o abbassare lo sguardo, ma anche spostarlo medialmente o nasalmente, come si suol dire parlando dei movimenti oculari. Questo si può notare dalle frecce blu presenti nell'immagine che indicano l'asse di trazione e il movimento del globo oculare verso l'interno. **Modalità d'azione dei muscoli obliqui** L'obliquo superiore e l'obliquo inferiore si inseriscono entrambi nell'emisfero posteriore del globo, rispettivamente a livello del quadrante supero-esterno e di quello infero-esterno. *Il professore ricorda origine e inserzione dei muscoli facendo riferimento all'immagine a lato.* *L'obliquo superiore nasce a livello della piccola ala dello sfenoide, al di fuori dell'anello tendineo comune dello Zinn, si porta in avanti con la sua parte carnea al confine fra la parete mediale e la volta dell'orbita, dopodiché si riflette a livello della troclea ed inizia la parte tendinea del muscolo. Entrambi gli obliqui si inseriscono nei quadranti posteriori del globo oculare: dall'immagine è ben visibile come il muscolo obliquo superiore si inserisca nel quadrante supero-esterno. Tuttavia dal punto di vista funzionale è come se originasse dalla troclea, in quanto gli effetti della sua contrazione si ripercuotono sui movimenti del globo oculare come se la leva agisse esclusivamente a livello della troclea stessa. Invece l'obliquo inferiore nasce dal pavimento dell'orbita e si inserisce posteriormente nel quadrante infero-esterno del globo.* *Tabella riassuntiva sull'azione dei muscoli oculari. Non è necessario ricordare i movimenti di torsione.* Entrambi i muscoli obliqui partecipano ai movimenti di **verticalità** e di **lateralità**. Durante il movimento di verticalità, la contrazione dell'obliquo superiore si traduce in un abbassamento dello sguardo. Questo muscolo, dunque, agisce sinergicamente con il retto inferiore nei movimenti di verticalità. Per questo motivo, i soggetti con paralisi del nervo trocleare fanno molta fatica ad abbassare lo sguardo (quando per esempio devono scendere le scale). L'obliquo inferiore, invece, tenderà ad elevare lo sguardo agendo sinergicamente con il retto superiore (*perciò nei movimenti di verticalità i muscoli obliqui sono tra loro antagonisti).* Per quanto riguarda il movimento di lateralità, analogamente al retto superiore e inferiore, i muscoli obliqui sono tra loro agonisti: sia la contrazione dell'obliquo superiore che quella dell'obliquo inferiore inducono uno spostamento laterale dello sguardo (abduzione). Si parla di abduzione quando la cornea si allontana dal naso, adduzione quando questa si sposta verso il naso*.* **Lesione dei nervi oculomotori (III, IV, VI)**  *L'immagine mostra come tutti i nervi cranici possono essere lesionati in seguito a traumatismi cranici, neoplasie, processi infettivi a carico delle meningi o compressione dovuta ad aneurismi di arterie cerebrali (si ricorda che il III può essere compresso da aneurismi delle arterie cerebrali posteriori e cerebellari superiori, mentre il VI da aneurismi del sifone carotideo).* La **lesione del nervo oculomotore (III)** comporta l'insorgenza delle seguenti condizioni patologiche, perché questo nervo da solo innerva ben 5 muscoli oculari estrinseci e i muscoli intrinseci dell'occhio. \- **Strabismo laterale (o divergente)**: condizione che comporta un disassamento degli assi antero-posteriori dei due globi oculari. L'occhio colpito tende ad essere deviato lateralmente a causa dell'azione incontrastata del muscolo retto laterale, innervato dall'abducente. -**Ptosi**: consiste in un abbassamento della palpebra superiore, dovuto ad una paralisi del muscolo elevatore della palpebra superiore. Questa condizione patologica è fastidiosa nel movimento di elevazione dello sguardo perché non si ha la consueta e contemporanea elevazione della palpebra superiore. All'elevazione della palpebra superiore contribuisce non solo il muscolo estrinseco elevatore della palpebra superiore, ma anche un muscolo intrinseco palpebrale, **il muscolo tarsale di Muller**, costituito da muscolatura liscia e innervato dall'ortosimpatico (il prof sottolinea la duplice componente di innervazione della palpebra superiore: quella estrinseca e intrinseca); -**Midriasi**: condizione di dilatazione della pupilla opposta alla **miosi**, ovvero il restringimento della stessa. Le due condizioni sono regolate rispettivamente dal muscolo dilatatore della pupilla, innervato dalla componente ortosimpatica, e dallo sfintere della pupilla, innervato dalle fibre post-gangliari provenienti dal **ganglio ciliare**. In seguito a lesione dell'oculomotore, dunque, viene meno anche la componente parasimpatica encefalica proveniente dal nucleo di Edinger-Westphal, la quale non arriva più ad innervare il ganglio ciliare. Di conseguenza si ha l'azione incontrastata del muscolo dilatatore della pupilla, che causa midriasi fissa. Da questa condizione patologica derivano difficoltà visive in ambienti fortemente illuminati; -**Perdita del potere di accomodazione**: L'accomodazione è la proprietà del cristallino di modificare il proprio diametro antero-posteriore grazie all'elasticità delle sue fibre e grazie all'azione del **muscolo ciliare**, posto a 360° attorno al cristallino. Tale proprietà viene persa solitamente tra i 45 e i 52-53 anni d'età, quando il cristallino diventa più sclerotico e più rigido, oppure in seguito a lesione che causa la perdita della componente viscerale del III paio; -**Diplopia** (visione doppia): conseguenza del disassamento dei globi oculari. In genere viene compensata grazie alla notevole capacità plastica del cervello umano, il quale "elimina" l'immagine distorta. Ciò tuttavia accade dopo un certo periodo di tempo; nel primo periodo, infatti, non si ha la normale fusione delle immagini a livello della retina; **Compressione del III nervo** A livello del proprio punto di emergenza il nervo oculomotore si trova tra arteria cerebrale posteriore e arteria cerebellare superiore, dunque in seguito ad aneurisma a livello di una di queste arterie il III nervo va incontro a compressione. Il primo segno della compressione di questo nervo riguarda la componente parasimpatica (fibre provenienti dal nucleo di Edinger-Westphal) e prende il nome di **anisocoria.** Questa condizione consiste in una discordanza tra i diametri delle due pupille e si manifesta in seguito a "compressione lenta". *L'immagine ci mostra i rapporti topografici tra i vari rami delle arterie cerebrali e i nervi cranici che stiamo trattando ora. In particolare i nervi III, IV e VI possono essere compressi a livello del seno cavernoso (in alto) per aneurismi del sifone carotideo. Inoltre a livello a livello della loro emergenza (in basso) il nervo abducente può essere compresso dall'aneurisma dell'arteria cerebellare anteriore inferiore, mentre l'oculomotore può essere compresso dall'arteria cerebellare superiore o dall'arteria cerebrale posteriore.* Se invece del III, vengono lesionati il IV o il VI nervo si avranno conseguenze meno gravi perché questi innervano una minor quantità di muscoli: La **lesione del nervo trocleare (IV)** causa **diplopia** in una forma meno severa, dovuta a paralisi dell'obliquo superiore. Questa è particolarmente avvertita dal paziente quando lo sguardo si volge verso il basso e lateralmente, perché l'obliquo superiore agisce abbassando lo sguardo e sinergizzando con il muscolo retto laterale nei movimenti di lateralità. La lesione del IV nervo è abbastanza frequente a causa di eventi di natura traumatica, emorragica o tumorale, poiché esso è un nervo molto esile. Il **VI nervo** ha un decorso più lungo rispetto a quello degli altri nervi oculomotori (infatti deve raggiungere il seno cavernoso partendo da più in basso, dal solco bulbo pontino) e per questo motivo è maggiormente soggetto a lesione. **In particolare si ha la presenza di un punto estremamente delicato nel tratto in cui l'abducente si trova al di sotto del legamento sfeno-petroso** (che unisce rocca petrosa del temporale al corpo dello sfenoide), prima di penetrare all'interno del seno cavernoso. La **lesione del nervo abducente** causa **strabismo convergente (un tipo di diplopia)**: una condizione patologica che prevede lo spostamento mediale dell'asse antero-posteriore del globo oculare dovuto alla perdita d'innervazione del retto laterale. Questo comporta uno sbilanciamento di forze poiché l'azione del retto mediale non viene controbilanciata da quella opposta del retto laterale. **Coordinazione tra i muscoli oculari estrinseci** Si va ora ad analizzare come avviene la coordinazione così precisa di questi movimenti oculari estrinseci. La coordinazione è ottenuta grazie a due elementi: *1) unità motorie piccole* *2) il FLM* 1\) Il primo dispositivo per garantire la precisione assoluta e la coordinazione dei movimenti dei muscoli oculari estrinseci è la presenza di **unità motorie piccole**. Difatti, i muscoli oculari estrinseci presentano le unità motorie più piccole tra tutte quelle presenti nei muscoli striati scheletrici. L'unità motoria è data dall'unione di una fibra assonica motrice e fibrocellule da essa innervate: tanto più piccola è l'unità motoria, tanto più fini saranno i movimenti compiuti e viceversa. Ad esempio, a livello della muscolatura estrinseca dell'occhio (così come a livello dei muscoli flessori dell'avambraccio, che regolano i movimenti delle mani e delle dita) le unità motorie sono caratterizzate da un rapporto di 6-10 fibre muscolari striate scheletriche innervate da una singola fibra assonica. Le unità motorie a questo livello sono dunque molto piccole se confrontate con quelle presenti nel dorso o nei glutei, in cui un'unica fibra assonica arriva ad innervare più di 1700 fibre muscolari striate scheletriche. È chiaro che a livello di questa muscolatura non abbiamo bisogno di movimenti fini, ma di un' azione tonica per il mantenimento della postura eretta. 2\) Il secondo dispositivo (*visibile dalla foto sottostante*) è rappresentato dal **Fascicolo Longitudinale Mediale** (FLM). Esso è il primo fascio di sostanza bianca del tronco encefalico ad andare incontro a mielinizzazione (durante il 5°-6° mese di vita intrauterina**). Il FLM decorre per tutta la lunghezza del tronco encefalico; rostralmente dal diencefalo, caudalmente raggiunge tutti i neuromeri cervicali del midollo spinale (si ferma dunque a C8).** *Decorso e rapporti del FLM (insieme di linee nere lunghe e verticali al centro della foto).* *Il prof sottolinea l'importanza di ricordare questi suoi limiti: dal Diencefalo, per tutto il tronco encefalico e i neuromeri cervicali, fino a C8.* Il FLM ha due funzioni: 1. funge da **raccordo fra i nuclei** dei nervi oculomotori di destra e di sinistra, ma anche tra i nuclei del trocleare di destra e sinistra e ancora tra i nuclei dell'abducente controlaterali (*quindi il FLM serve a coordinare il movimento dell'occhio dx col sx, che infatti devono muoversi insieme per mantenere gli assi dei globi tra loro paralleli)* 2. Inoltre, a livello di ponte e bulbo, **il FLM mette anche in comunicazione i nuclei oculomotori con i nuclei vestibolari**: ciò è necessario per il corretto funzionamento del **riflesso vestibolo-oculare** o 'degli occhi di bambola', un riflesso che permette di continuare a fissare un dato punto (mantenendolo a livello della fovea) anche mentre capo e collo stanno ruotando. Questo riflesso è dato dalla capacità dei nuclei vestibolari di **coordinare i movimenti del capo e del collo con i movimenti dei globi oculari.** Ecco perché il FLM si porta fino a C8: in questo modo controlla anche i motoneuroni della lamina IX del midollo spinale, preposti ai movimenti del collo. L'assenza di questo riflesso diventa particolarmente invalidante nei pazienti con patologie dei nuclei vestibolari, poiché ogni movimento del cranio è causa di vertigini. Dall'immagine in alto si vede in rosso la **Formazione Reticolare Pontina Paramediana** **(FRPP**), che si trova appena lateralmente al nucleo dell'abducente**,** e **rappresenta il centro di lateralità dello sguardo**. Nonostante sia molto raro che si verifichino lesioni selettive a livello di un solo nucleo, qualora questo dovesse verificarsi a livello della FRPP comporterebbe la perdita del controllo dei movimenti di lateralità. Il Fascicolo Longitudinale Mediale può essere lesionato a causa di una patologia invalidante che può iniziare a manifestarsi anche in giovane età: la **sclerosi multipla**. Si tratta infatti di una patologia demielinizzante che colpisce qualsiasi tratto della sostanza bianca del SNC. Quando la sclerosi multipla attacca il FLM, questo dà luogo ad una patologia caratteristica chiamata **oftalmoplegia internucleare.** Tale patologia si caratterizza per una serie di difetti a movimenti oculari estrinseci, in quanto la capacità del FLM di coordinare i movimenti oculari viene compromessa. **Movimenti Oculari** In base a come si dispongono tra loro gli assi dei globi oculari, abbiamo due tipi di movimenti oculari: **-Movimenti disgiuntivi** (o di vergenza): movimenti in cui l'asse oculare di destra e quello di sinistra tendono a convergere, si accompagnano sempre all'accomodazione del cristallino. Nei movimenti di vergenza entrano dunque in gioco sia i muscoli estrinseci che spostano medialmente il globo oculare (retto mediale dx e sx, con sinergia dei retti superiori e inferiori) sia i muscoli responsabili dell'accomodazione del cristallino (muscolo ciliare). Quindi i principali attori sono i due retti mediali, coordinati dai retti superiori ed inferiori che sono sinergici nei movimenti nasali, e anche l' accomodazione del cristallino *(es: durante la lettura).* **-Movimenti coniugati:** in cui gli assi antero-posteriori dei globi oculari rimangono paralleli tra loro. Questi hanno avuto un lungo processo evolutivo, si pensa infatti che la diffusione della miopia, ovvero lo sfiancamento del globo oculare, sia dovuta al fatto che i nostri occhi non si sono evoluti per mettere a fuoco oggetti vicini ma per esplorare lo spazio davanti a noi. Tra questi troviamo: o **Movimento Vestibolo-Oculare (***visto sopra***):** Riflesso legato al coordinamento tra nuclei vestibolari, che segnalano continuamente la posizione sia statica che cinetica del capo, e i nuclei dei muscoli oculari estrinseci tramite FLM o **Movimento Lento Di Inseguimento:** Riflesso "sui generis" (come tutti i riflessi ad eccezione del vestibolo oculare) in quanto prevede il coinvolgimento di aree della corteccia cerebrale nonostante non ne siamo coscienti. E' un movimento involontario tale per cui ogni qualvolta un oggetto in movimento entra nel campo visivo, si tende a seguirlo spontaneamente con lo sguardo. o **Movimento Saccadico:** Vengono definiti "movimenti saccadici" tutti quei movimenti eseguiti volontariamente, che portano sulla fovea immagini che suscitano interesse.  *La visione è il senso più complesso della specie umana. Dall'immagine è possibile osservare la corteccia cerebrale, dove sono state evidenziate le molte aree coinvolte nel controllo dei movimenti oculari estrinseci (sono da ricordare solo quelle elencate di seguito).* In primo luogo si ha la presenza della **Corteccia visiva primaria** (o striata, V1), presente nella scissura calcarina, a livello della superficie mediale del lobo occipitale. Essa, oltre ad essere un'area sensitiva in cui si forma la percezione cosciente delle immagini, è in grado di influenzare i movimenti oculari tramite collegamenti con altre aree. Esistono due vie per quanto riguarda l'analisi del campo visivo: ci sono aree a livello del lobo occipitale (che circondano V1) adibite alla ricostruzione della tridimensionalità del campo visivo, e aree a livello dei lobi temporale (nella sua porzione superiore) e parietale (nella sua porzione posteriore) adibite alla localizzazione di oggetti in movimento nello spazio (via del "cosa?" e del "dove?"). Queste aree sono inoltre in grado di condizionare il centro pontino dello sguardo (*o di lateralità dello sguardo*), ovvero la FRPP. Dunque, già a livello delle zone percettive dei lobi temporale, parietale e occipitale (che processano tutte le informazioni visive e che occupano quasi 1/3 della superficie del cervello) vengono influenzate la FRPP tramite il cervelletto, e l'area detta **Campi oculari frontali** a livello della circonvoluzione frontale media. (*Si ricorda che il lobo frontale ha due funzioni: motorie e mentali superiori).* I Campi oculari frontali ricevono informazioni dalle aree visive della corteccia e sono la sede di movimenti saccadici. Per i movimenti lenti di inseguimento, invece, sono sufficienti le aree sensoriali posteriori che influenzano la FRPP.