24.09.09 Anat.： Abdomen I.pdf

Abdomen 腹部 一、 腹部概述 1. 腹部功能 余珮緹 (1) 存放及保護重要內臟 ◎ 橫膈(diaphragm)及胸腔保護大部分的肝、膽囊、胃、脾，和部分結腸 ◎ 其他部分則由腹壁(abdominal wall)保護...

Abdomen 腹部 一、 腹部概述 1. 腹部功能 余珮緹 (1) 存放及保護重要內臟 ◎ 橫膈(diaphragm)及胸腔保護大部分的肝、膽囊、胃、脾，和部分結腸 ◎ 其他部分則由腹壁(abdominal wall)保護 (2) 協助呼吸 ◎ 透過改變腹腔內壓力(intra-abdominal pressure)來協助排尿(micturition)、排便 (defecation)、生產(child birth) (3) 控制骨盆的傾斜(tilt)及維持姿勢 ◎ 腹部肌肉無力可能造成脊柱前凸(lumbar lordosis) 2. 腹部邊界 Boundaries (1) 上邊界：胸廓下口(inf. thoracic aperture) ◎ 胸膈(diaphragm) ◎ 第 12 胸椎(T12) ◎ 第 12 肋骨 ◎ 第 11 肋骨遠端 ◎ 肋骨邊緣(costal margin) ◎ 劍突(xiphoid process) (2) 下邊界：骨盆入口(pelvic inlet) ◎ 薦骨(sacrum) ◎ 骨盆邊緣(bony rim on the pelvis) ◎ 恥骨聯合(pubic symphysis) ◎由於腹部和骨盆腔之間並無邊界，因此一旦感染可能會整個擴散。 3. 腹壁組成 (1) 骨頭、肌肉 肌肉結構 骨性結構 前外側腹壁 後腹壁(非本次重點) (1) 腰椎(lumbar vertebrae) (2) 骨盆(pelvic bones) (1) 腹橫肌(transversus abdominis) (1) 腰方肌 (3) 肋骨邊緣(costal margin) (2) 腹內斜(internal oblique) (quadratus lumborum) (4) 第 12 肋骨 (3) 腹外斜(external oblique) (2) 腰大肌(psoas major) (5) 第 11 肋骨 (4) 腹直肌(rectus abdominis) (3) 髂肌(iliacus muscles) (6) 劍突(xiphoid process) (2) 前面觀 ◎ 肚臍(umbilicus)：Central landmark ◎ 白線(linea alba=white line=tendinous line)：由劍突連到恥骨聯合的肌腱線 ◎ 半月線(linea semilunaris=semilunar line=spigelian line) a. 腹直肌(rectus abdominis)的外側邊界 b. 腱劃(tendinous intersection)：橫走在腹直肌上 2  arcuate line : the location where the inferior epigastric vessels perforate the rectus sheath, to supply blood to the inferior portion of the anterior abdominal wall 二、 腹部分區 1. 四象限(abdominal quadrants) (1) 縱：median plane (2) 橫：transumbilical plane L3 - L4 IV disc ◎ 前：肚臍(umbilicus) ◎ 後：第 3、4 腰椎間的椎間盤(IV disc) 2. 九個區域(abdominal regions) (1) 縱：midclavicular plane ◎ 通過鎖骨中間 ◎ 通過腹股溝中間(midinguinal plane)：在 恥骨結節(pubic tubercle)和前上髂脊 (ant. sup. iliac spine, ASIS)中間 (2) 上橫： ◎ Subcostal plane a. 前：第 10 肋骨(肋軟骨 costal cartilage) b. 後：第 3 腰椎 ◎ Transpyloric plane=Addison’s plane(幽門平面) a. 在頸動脈切跡(jugular notch)和恥骨聯合(pubic symphysis)的中間 b. 通過幽門(pylorus)、第 1 腰椎(L1)、腎門(hila of kidney)、胰頸(neck of pancreas)、十二指腸與空腸的交界(duodenojejunal junction)、膽囊底部 (fundus of gallbladder)、上腸繫膜動脈起點(origin of mesenteric a.)、門靜脈 起點(origin of portal v.)、橫結腸根部(root of transverse colon) (3) 下橫： ◎ Transtuberculer plane a. 前：髂節結(tubercles of iliac crest) b. 後：第 5 腰椎 ◎ Interspinous plane a. 通過前上髂脊(ant. sup. iliac spine, ASIS) b. 後:比第 5 腰椎還低 (4 條橫線由上往下: Transpyloric plane→Subcostal plane→Transtuberculer plane→Interspinous plane) 3 4 三、 Muscles of abdominal wall 楊子郁 面向 肌肉 Superior part Diaphragm Anterior part Rectus abdominis m.腹直肌 Lateral part External oblique abdominis m.腹外斜肌 Internal oblique abdominis m.腹內斜肌 Transversus abdominis m.腹 橫肌 Posterior part Quadratus lumborum m.腰方 肌 Iliacus m.髂肌 Psoas major m.腰大肌 四、 Abdominal wall (anterior view) 1. 總覽（由淺到深）：skin→ superficial fascia→ deep fascia→ muscles 2. Superficial fascia 5 “Scars are meant to be hidden” (1) Camper’s fascia: fatty layer ◎ 埋藏在脂肪內的血管（小提示考試時脂肪都被拿掉，不可能寫到這兩個答案 ww）： (a) Thoraco-epigastric v.胸腹壁靜脈:匯入 axillary v. (b) Superficial-epigastirc v.淺腹壁靜脈:匯入 femoral v.股靜脈 (2) Scarpa’s fascia: membranous fascia, below the umbilicus 肚臍 ◎ 國考題同一構造只是名字不同：Camper’s fascia + Scarpa’s fascia→ dartos fascia (male) →Colles’/ perineal fascia→ fascia lata (3) Aponeurosis 腱膜 6  3. Deep/ investing fascia and muscles (1) 總覽： 構造（由淺到深） Superficial layer of deep fascia External oblique m.腹外斜肌 Intermediate layer of deep fascia Internal oblique m.腹內斜肌 Deep layer of deep fascia Transversus abdominis m.腹橫肌 Transversalis/ endoabdominal fascia 腹 橫筋膜 Extraperitoneal fat 腹膜外脂肪 Parietal peritoneum 壁層腹膜 五、 腹部外側肌肉 M. O. I. Innervation Blood supply 其他備註 External R5~R12 Linea alba T7~T12 Posterior Inferomedial oblique m. (white line), (anterior intercostal a. direction 下 腹外斜肌 iliac crest 髂 rami, 後肋間動脈, 內側方向 嵴, pubic intercostal n., subcostal a., （插口袋方 tubercle 恥 subcostal n.) deep 向） 骨結節 circumflex iliac a.深髂 旋動脈 Internal Inguinal R10~R12, T7~L1 Superomedial oblique m. ligament 腹股 linea alba, direction 腹內斜肌 溝韌帶, iliac pecten pubis crest, 恥骨梳 thoracolumbar fascia 胸腰筋 膜 Transversus R7~R12, Aponeurosis abdominis thoracolumbar (linea alba), m.腹橫肌 fascia, iliac pubic crest, crest, inguinal pecten pubis ligament 7 六、 腹部前側肌肉 謝文秉 1. 腹直肌 起點 恥骨脊(pubic crest) 恥骨結節(pubic tubercle) 恥骨聯合(pubic symphysis) 終點 劍突(xiphoid process) R5-7(肋軟骨) 神經支配 T7-12(ant. rami) 血液支配 上下腹壁動脈(sup. and inf. epigastric a.) 功能 使脊椎彎曲、腹部收縮 2. 錐狀肌(Pyramidalis) ※20%的人沒有 起點 恥骨脊(pubic crest) 恥骨聯合(pubic symphysis) 終點 白線(linea alba) 神經支配 T12(ant. rami)(又稱 subcostal n.) 功用 拉緊白線 七、 腹部肌肉總整理(師說:注意神經支配) 8 八、 腹壁的血管和淋巴 1. 動脈 (1) 肋間動脈(intercostal a.) → 第 10、11 對肋下動脈(subcostal a.) (2) 4 對腰動脈(lumbar a.)往前延伸 (3) 內胸動脈(Int. thoracic a.)分出： ◎ 肌膈動脈(Musculophrenic a.)，沿肋骨邊際前行 ◎ 上腹壁動脈(Sup. Epigastric a.)，向下走到腹直肌後方 (4) 外髂動脈(Ext. iliac a.)供應深層血液，分出： ◎ 深旋髂動脈(Deep circumflex iliac a.)，靠外沿髂骨往上供應下腹側邊 (供應三層肌肉：腹外斜、腹內斜、腹橫肌) ◎ 下腹壁動脈(Inf. Epigastric a.)，靠內走在腹直肌後供應下腹中央血液(包覆 9  於外側臍摺) (5) 外髂動脈經腹股溝韌帶(Inguinal ligament)後更名為股動脈(Femoral a.)， 分出： ◎ 淺旋髂動脈(Superficial circumflex iliac a.) ◎ 淺腹壁動脈(Superficial Epigastric a.)(ps.在實習課觀察的時候不一定看的 到，因為太表層，清脂肪時可能清掉) 2. 靜脈 (1) 淺層靜脈 ◎ 回流至股靜脈(Femoral v.) (a) 淺腹壁上靜脈(Superficial epigastric v.) (b) 淺旋髂靜脈(Superficial circumflex iliac v.) ◎ 不經過股靜脈 (a) 臍周靜脈(paraumbilical v.)： 肚臍周圍的靜脈群，沿肝圓韌帶 (Ligamentum teres)匯入肝門靜脈(Portal vein) (b) 胸腹壁靜脈(Thoracoepigastric v.)： 為靠身體側邊之縱向靜脈，負責淺 腹壁上部血液回流，經外胸靜脈(Lateral thoracic v.)進入腋靜脈 (Axillary v.) (2) 深層靜脈 ◎ 上、下腹壁靜脈(Sup. & Inf. epigastric v.) (a) 回收腹部深層血液 (b) 上腹壁靜脈經內胸靜脈匯入鎖骨下靜脈(Subclavian v.) (c) 下腹壁靜脈匯入外髂靜脈(External iliac v.) ◎ 深旋髂靜脈(Deep circumflex iliac v.) → 匯入外髂靜脈(External iliac v.) 3. 動靜脈深層淺層整理(From CM52) 10  4. 淋巴 (1) 淺層：以肚臍為界 ◎ 肚臍上：回收到腋淋巴結(Axillary nodes) ◎ 肚臍下：回收到淺鼠蹊淋巴結(Superficial inguinal nodes) (2) 深層：與血管伴行 ◎ 胸骨旁淋巴結(Parasternal nodes)：與內胸動脈(Int. thoracic a.)伴行 ◎ 腰淋巴結(Lumbar nodes)：與腹主動脈(Abdominal aorta)伴行 ◎ 外髂淋巴結(Ext. iliac nodes)：與外髂動脈(Ext. iliac a.)伴行 九、 腹壁的神經支配→ 由胸神經前枝(ant. rami of thoracic spinal nerves)支配 11  1. 皮神經枝(cutaneous branch)：負責皮膚感覺，若脊髓受到損傷，藉由分析皮節 (Dermatomes)的感覺異常，了解是哪一部位的脊髓受損。腹壁主要是 T7 - L1。 (1) T6：劍突附近 (2) T10：肚臍周圍 (3) T11：恥骨上部區域 2. 肌神經枝(muscular branch)：支配腹壁肌肉 (1) T5、T6 支配腹外斜肌上部 (2) T7-T11 的肋間神經(intercostal n.) (3) T12 肋下神經(subcostal n.) (4) L1 分出兩分枝支配腹股溝與恥骨上部區域，分別是髂腹下神經(Iliohypogastric n.)和髂腹股溝神經(Ilioinguinal n.) 十一、 腹直肌鞘 (Rectus sheath)：包覆腹直肌的結締組織 傅寧怡 Above Arcuate Line rectus abdominis m. covers Transversalis facia Fused aponeurosis of internal abdominal oblique m. & transverse abdominis m. Below Arcuate Line rectus abdominis m. covers Transversalis facia 1. 由腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌的腱膜包裹腹直肌所形成 2. 相關構造:白線、半月線、腱劃 (Tendinous intersections) 3. 弓狀線 (Arcuate line) 分界組成常在各大考試出現，請大家務必熟讀 (1) 在劍突至恥骨聯合之間 (白線)，上 3/4 和下 1/4 的界線，或在肚臍和恥骨聯合中間 (2) 腹直肌鞘以弓狀線為界，分成上下兩區，上方前後均勻分配，下方前厚後薄 表五：弓狀線腱膜位置表 前壁 後壁 12  弓狀線以上 腹外斜肌腱膜 腹內斜肌的後層腱膜 (腱膜平均分配) 腹內斜肌的前層腱膜 腹橫肌腱膜 腹橫筋膜 弓狀線以下 腹外斜肌腱膜 腹橫筋膜 (全部腱膜都往前) 腹內斜肌腱膜 (注意:非腹橫肌腱膜) 腹橫肌腱膜 弓狀線以上 弓狀線以下 十二、 腹壁外筋膜 (Extraperitoneal fascia) 1. 位於腹橫筋膜 (Transversalis fascia) 與體壁腹膜 (Parietal peritoneum) 之間，為一環形構 造，組織間隙富含脂肪 (Perirenal fat/ Paranephric fat) 及結締組織 2. 腹膜前 (Preperitoneal/ Properitoneal) 空間較窄，通常只有脂肪；而腹膜後 (Retroperitonea) 空間較大，可容納臟器(腎臟)、血管 十三、 體壁腹膜(Parietal peritoneum)：連接到腹壁 1. 肚臍下方： 13  (1) 正中臍摺 (median umbilical fold) (僅有一個)： ◎ 腹膜包覆正中臍韌帶 (median umbilical lig.)，即臍尿管 (urachus) 遺跡 ◎ 自肚臍延伸至膀胱尖端 (2) 內側臍摺 (medial umbilical fold) (兩邊各一)： ◎ 腹膜包覆臍韌帶 (umbilical lig.)，即臍動脈 (umbilical a.) 遺跡 (3) 外側臍摺(lateral umbilical fold) (兩邊各一)： ◎ 腹膜包覆下腹壁動靜脈 (Inf. Epigastric a./v.)，和肚臍並沒有連接 2. 肚臍上方： (1) 鎌狀韌帶 (falciform lig.)： ◎ 連結肝與前腹壁，剪開肝臟後側面形狀像鐮刀。區分肝臟左右葉；由腹腸繫膜 (ventral mesentery) 發育而來。 (2) 肝圓韌帶(round lig. of liver)：鎌狀韌帶的延續 ◎ 為臍靜脈 (umbilical v.) 遺跡 ◎ 又稱 ligamentum teres (3) 整理：與肚臍有關的韌帶: ◎ 正中臍韌帶 (median umbilical lig.) — 臍尿管遺跡 ◎ 內側臍韌帶 (medial umbilical lig.) — 臍動脈遺跡 ◎ 肝圓韌帶 (round lig. of liver) — 臍靜脈遺跡 十四、 腹股溝韌帶 (Inguinal ligament) 1. 腹股溝韌帶 (Inguinal ligament) 14  (1) 腹股溝韌帶 (Inguinal ligament) ◎ 由腹外斜肌腱膜延伸而成，如上左圖下方 ◎ 連接前上髂棘 (ASIS) 和恥骨結節 (pubic tubercle) ◎ 股動脈、股靜脈、股神經從腹股溝韌帶與骨盆之間的空間通過到下肢，可成為軀 幹與下肢的界線 (外髂動脈在腹股溝韌帶以下改名為股動脈) (2) 陷窩/腔隙韌帶 (Lacunar lig.)：補強的結締組織，腹股溝韌帶附著至恥骨結節後延伸形 成，呈半月形 (Crescent-shaped)，如上中圖 (3) 恥骨梳韌帶 (Pectineal / Cooper’s lig.)：由陷窩韌帶往上延伸到骨盆邊 (Pelvic inlet/ Brim)形成，如上左圖上方 (4) 淺環 (Superficial inguinal ring) 或稱外腹股溝環 (External inguinal ring)： ◎ 位於腹外斜肌的腱膜 (Aponeurosis of ext. oblique)上，如上右圖 ◎ 腹外斜肌的腱膜 (Aponeurosis of ext. oblique) 在骨盆前緣會形成內腳及外腳 (Medial/Lateral crus)，在淺環的兩側 ◎ 通過腹股溝管從淺環穿出的構造： ※ 女性：子宮圓韌帶 (Round ligament of uterus) ※ 男性：精索 (Spermatic cord) ※ L1 的分支髂腹股溝神經 (Ilioinguinal nerve)，在穿過 internal oblique muscle 後，與上述內容物一起穿出淺環 (Superficial inguinal ring) **非腹股溝管內容物 十五、 腹股溝管 (inguinal canal) 李宜恩 1. 形成：前腹壁製造出的空間為鞘狀突(processus vaginalis)，以引帶 (gubernaculum)將在後腹壁的生殖腺往前下方降—此通道為腹股溝管 2. 位於深環、淺環之間，長度約 4 公分 3. 腹股溝管(inguinal canal)的內容物： (1) 男性：精索(Spermatic cord)＋包覆精索物＋髂腹股溝神經(Ilioinguinal nerve)，睪丸 在出生前會下降到陰囊。 胚胎期，睪丸會藉由引帶(Gubernaculum)指 引，由後腹壁往骨盆降行 15  前腹壁形成引帶(Gubernaculum)，開始向會陰 處燒瓶狀的膨大(a flask-shaped evagination of the peritoneum)，形成陰囊(Scrotum)。 下降路徑發育為腹股溝管，供應睪丸的神經 血管也會拉下來通過腹股溝管，即精索 (Spermatic cord)。 (2) 女性： 卵巢上引帶(upper gubernaculum)形成 卵巢韌帶(lig. of ovary)， 卵巢下引帶 (lower gubernaculum)形成子宮圓韌帶 (Round lig. of uterus) 1. 唯一通過腹股溝管的主要結構是 卵巢下引帶的衍生物—子宮圓韌 帶(Round lig. of uterus)。 2. 在女性淺環會看到傘開的韌帶構 造 4. 分層 可以觀查到 說明 淺層 淺腹股溝環（外環） (1)腹股溝管的外開口。 Superficial (Superficial/External (2)腹外斜肌腱膜形成。 layer inguinal ring) (3)位於腹股溝韌帶的終端。 16  中間 聯合腱 /腹股鍊 (1)又稱腹股鐮(inguinal aponeurotic falx)。 Intermediate (Conjoint tendon/Falx (2)由腹內斜肌與腹橫肌腱膜匯合於腹直肌前方形 layer inguinalis) 成， 向下接到恥骨嵴(pubic crest)和恥骨梳(pecten pubis)。 深層 深腹股溝環（內環） (1)內部開口於腹橫筋膜(Transversalis fascia)，從外 Deep layer (Deep/Internal inguinal 面看不到。 ring) (3)位於腹股溝韌帶中間處。 (4)下腹壁動脈的外側。 5. 邊界： (1) 前 anterior：腹外斜肌筋膜(the aponeurosis of the ext. oblique m.) (2) 後 posterior：聯合腱(Conjoint tendon) (3) 頂 roof：聯合腱(Conjoint tendon) (4) 底 floor：腹股溝韌帶(Inguinal lig.) 6. 包覆精索的構造(由外向內) 腹壁構造 腹股溝管 陰唇陰囊隆起 男：陰囊(scrotum) (labioscrotal sewllings) 女：大陰唇(labia majora) 鞘狀突(Processus vaginalis) 睪丸鞘膜(Tunica vaginalis) 腹外斜肌腱膜 外精索筋膜(Ext. spermatic fascia) (Ext. oblique aponeurosis) 腹內斜肌筋膜 提睪肌和其筋膜(Cremasteric muscle and fascia) 剪 (Int. oblique abdominis fascia) 開之後會看到—生殖股神經的生殖支 ( genitofemoral nerve-genital branch)支配提睪肌。 腹橫肌 沒有形成精索的任何構造!形成腹股溝管時直接穿 (Transversus abdominis muscle) 過肌肉間隙(passes under the arching fibers) 腹橫筋膜(Transversalis fascia) 內精索筋膜(Int. spermatic fascia ※重點：內精索筋膜(Int. spermatic fascia)是由腹橫筋膜(Transversalis fascia)形成，而非腹橫肌 (Transversus abdominis muscle) 17 十七、 精索(spermatic cord) 許菽耘 1. 精索構造(由內而外) (1) 內精索筋膜(Int. spermatic fascia)，來自：腹橫筋膜(Transversalis fascia)。 (2) 提睪肌和提睪肌筋膜(Cremasteric muscle and fascia)，來自：腹內斜肌和腹內 斜肌筋膜(Int.oblique abdominis muscle and fascia)。 [提睪肌是很薄的肌肉，實習課必須很仔細才看的到肌纖維] (3) 外精索筋膜(Ext. spermatic fascia)，來自：腹外斜肌腱膜(Ext. oblique aponeurosis)。 ※腹橫肌(Transversus abdominis muscle)沒有形成精索的任何構造！腹股溝管 形成時直接穿過肌肉間隙 (passes under the arching fibers)。 18 2. 精索內容物 精索 說明 輸精管 Ductus deferens (vas deferens) 將 副 睪 (Epididymis) 儲 存 的 精 子 經 射 精管 (ejaculatory duct) 進 入 尿 道 (urethra) 輸精管動脈(Artery to ductus deferens) 來自下膀胱動脈(Inferior vesicle a.)，供 血給輸精管 睪丸動脈(Testicular a.) 來自腹主動脈(Abdominal aorta) 蔓狀靜脈叢(Pampiniform venous plexus) 回流入睪丸靜脈(testicular v.) 提睪肌動脈(Cremasteric a.) 來自下腹壁動脈(Inferior epigastric a.) 生 殖 股 神 經 之 生 殖 支 (Genital br. 支配提睪肌(Cremaster muscle) of genitofemoral n.) 淋巴管 Lymphatic vessels ※睪丸動脈和輸精管是其中最粗的兩條，可協助找到深環，實習課分辨方法： 法一：輸精管(右下圖紫色管)摸起來像電線(硬硬的)(but 每個人的感覺不太一樣) 法二：睪丸動脈(右下圖紅色管)是連接到睪丸頂部；輸精管是連接到副睪 19 3. 睪丸外的膜狀物 (1) 睪丸鞘膜(Tunica vaginalis) a. 睪丸最外面的膜狀構造 b. 從腹膜(Peritoneum)延伸而來，分為壁層(Parietal layer)和臟層(Visceral layer)，兩層之間 稱為鞘膜腔(cavity of tunica vaginalis)即為胚胎時腹腔的空間。 (2) 白膜(Tunica albuginea) a. 內層結締組織 b. 黏附於睪丸 c. 起因為男性胚胎時期髓質索(medullary cord)發育的比較好，皮質索(cortical cord)退化形 成白膜(Tunica albuginea)。[二下胚胎內容] 20 十八、腹股溝疝氣(Inguinal hernia) 1. 腹股溝疝氣(Inguinal hernia)的種類 （整理） 種類 Indirect inguinal hernia Direct inguinal hernia 性質 先天(congenital) 後天(acquired) 位置 從腹股溝深環(deep inguinal ring) 從 腹 股 溝 三 角 (inguinal triangle) 突出，位於下腹壁動靜脈 突出(比較脆弱的地方)，位於下腹 (Inf.Epigastric a/v.)外側 壁動靜脈(Inf. Epigastric a/v.)內側 圖示 說明 (1) 發生機率較高 (1) 尤其是年長男性，因為前腹壁肌 (2) 易發生於剛出生的嬰兒 肉鬆弛加上弓狀線以下只有腹 (3) 男生發生機率較女生大因男 橫筋膜，擋住的東西不夠多，而使 生 胚 胎 期 睪 丸 從 腸道脫落。 Inguinal canal 下降至陰囊，腹 (2) 沒有經過深環，所以不會進入 股溝深環開口較鬆，容易發生疝 陰囊。 氣。 2. 腹股溝三角(Inguinal triangle) Hesselbach’s triangle (1)外緣：下腹壁動靜脈(inf. epigastric a./v.) (2)內緣：腹直肌(rectus abdominis)外側，即半月線(semilunar line) (3)下緣：腹股溝韌(inguinal lig.) (4)有腹膜覆蓋 21 十九、 其他類型的疝氣 1.股疝 (Femoralhernia) (1)腹股溝韌帶以下的地方 (2)好發於女性(因為女性骨盆較大) 2.臍疝(Umbilicalhernia) (1)位在肚臍附近 (2)少見，通常發生在嬰兒身上 3.臍旁疝(Para-umbilical hernia) (1)位在肚臍旁邊 (2)發生在成人身上 4.半月線疝(Spigelian hernia) (1)腸道在腹直肌兩側的半月線(Semilunar lines)突出(比較胖的人) 23