Neuroanatomia Testa e Neurocranio PDF

**[TESTA E NEUROCRANIO]** **Testa** La testa è la parte più craniale delle regioni assili del corpo. È sostenuta da una formazione scheletrica che corrisponde al cranio, il quale fa parte delle strutture dello scheletro assile insieme all'osso ioide, alla colonna vertebrale, alle coste e allo ster...

**[TESTA E NEUROCRANIO]** **Testa** La testa è la parte più craniale delle regioni assili del corpo. È sostenuta da una formazione scheletrica che corrisponde al cranio, il quale fa parte delle strutture dello scheletro assile insieme all'osso ioide, alla colonna vertebrale, alle coste e allo sterno. La testa è articolata con il collo tramite 5 articolazioni cranio-vertebrali: **2** **articolazioni atlo-occipitali** e **3** **articolazioni atlo-epistrofiche.** Le due articolazioni atlo-occipitali si vengono a costituire tra i condili dell'osso occipitale e le faccette articolari superiori dell'atlante: sono delle condilo-artrosi che permettono i movimenti di flessione ed estensione della testa sul piano sagittale (il movimento per fare sì con la testa) e i movimenti di inclinazione laterale sul piano frontale. Per quel che riguarda, invece, le tre articolazioni atlo-epistrofiche (o atlo-assiali): - La prima, cioè l'articolazione **atlo-epistrofica mediana** o **atlo-odontoidea**, è collocata sul piano mediano tra il dente dell'epistrofeo, la faccetta articolare dell'arco anteriore di C1 e il legamento crociato trasverso dell'atlante. Questa è un **ginglimo assiale** (trocoide) e permette la rotazione dell'atlante attorno al dente dell'epistrofeo (movimento per fare no con la testa) - Le altre due articolazioni, ossia le articolazioni **atlo-epistrofiche laterali**, si hanno tra le faccette articolari inferiori dell'atlante e le faccette articolari superiori dell'epistrofeo. Queste 5 articolazioni consentono tutti i movimenti della testa nel loro insieme. **Linea cervico-craniale** La testa è collegata al tronco per mezzo del collo. A questo livello si ha il tratto cervicale della colonna vertebrale ed è per questo motivo che il collo viene inserito in alcuni libri come porzione apicale del tronco. Quest'ultimo, infatti, viene visto come quella struttura del corpo sorretta dalla colonna vertebrale. Il limite tra la testa e il collo da un punto di vista anatomico è rappresentato da una linea che passa al di sotto del **margine inferiore della mandibola**, prosegue fino al **processo mastoideo** per poi arrivare fino alla **protuberanza occipitale esterna**, una sporgenza centrale che si sviluppa a livello della squama occipitale, lungo la linea sagittale. L'apice di questa protuberanza è definito **inion.** L'inion è normalmente identificato come uno dei punti craniometrici che permette dal punto di vista clinico la misurazione dei diametri del cranio, importanti soprattutto in Neonatologia e Pediatria. **Neurocranio e splancnocranio** Il cranio può essere suddiviso in 2 regioni: **il neurocranio** e **lo splancnocranio.** Il neurocranio è un ovoide che contiene, sostiene e protegge l'encefalo e le altre strutture nervose. Lo splancnocranio sostiene le prime vie respiratorie (cavità nasali) e la prima parte delle vie digestive (cavità buccale). Inoltre contiene i recettori per la sensibilità speciale (gusto, olfatto, udito, equilibrio e vista). Questi ultimi recettori sono quasi tutti localizzati, protetti e sostenuti a livello di formazioni ossee dello splancnocranio. Si avranno infatti: - I recettori della vista a livello del **globo oculare,** ovvero in cavità orbitaria - I recettori del gusto a livello della **cavità buccale,** sul dorso della lingua - I recettori dell'olfatto a livello delle **cavità nasali,** in particolar modo nella volta e nella parte superiore - I meccanocettori e le cellule capellute dell'organo dell'udito e dell'equilibrio a livello dell'**orecchio interno,** più precisamente nella rocca petrosa del temporale Una particolarità per quel che riguarda le strutture ossee che costituiscono queste due regioni del cranio è rappresentata dall'**osso temporale.** Questo perché la porzione timpanica dell'osso temporale che dà supporto all'orecchio esterno e al padiglione auricolare fa parte dello splancnocranio, mentre la restante appartiene al neurocranio. Questa suddivisione non è così netta: infatti lo splancnocranio e il neurocranio hanno in comune **tre strutture ossee** impari e mediane, ossia **l'osso frontale, lo sfenoide e l'etmoid.** **Condrocranio e desmocranio** L'immagine mostra una differente ossificazione delle strutture del cranio. Le ossa evidenziate in grigio chiaro, **DESMOCRANIO,** hanno un'ossificazione che parte dal tessuto connettivo mesenchimale, detta anche **ossificazione diretta** **o intramembranosa**. Durante il periodo embrionale, fetale e nel bambino fino ai 6-8 anni si vede la presenza di tessuto connettivo che progressivamente viene ossificato, determinando la formazione di ossa piatte che presentano due tavolati ossei e una porzione centrale in cui scorrono delle vene. *Si parlerà dopo di queste vene, quindi è importante ricordare queste strutture ossee.* Una piccola porzione di queste strutture, **CONDROCRANIO,** è caratterizzata da un processo di ossificazione differente, definita **ossificazione indiretta o endocondrale.** Queste strutture partono come abbozzi cartilaginei che poi vengono ossificati. L'osso occipitale e temporale presentano entrambi i tipi di ossificazione. **Punti craniometrici** È stato già nominato uno di questi punti, cioè l'inion. Rappresentano dei punti di riferimento utilizzati nella pratica clinica per misurare i diametri del cranio, soprattutto nel bambino. I punti più utilizzati sono **l'inion e la glabella.** La **glabella**, che rappresenta il punto più sporgente dell'osso frontale al di sopra della radice del naso, permette di individuare il limite tra lo splancnocranio e il neurocranio. La linea immaginaria di suddivisione tra queste regioni passa esattamente attraverso la **glabella**, continua poi al di sopra del **margine sopraorbitario**, prosegue lungo il margine laterale dell'**osso zigomatico**, passa lungo **l'arcata zigomatica** e si conclude a livello del **meato acustico esterno.** Tutto ciò che si trova anteriormente a questa linea fa parte dello **splancnocranio**, tutto ciò che si trova posteriormente fa parte del **neurocranio**. **Neurocranio** Tra glabella anteriormente e inion posteriormente passa un piano immaginario che permette di dividere il neurocranio in due porzioni: **la base** (o basicranio) e **la volta** (o calotta). Sono entrambe costituite da una faccia esterna definita esocranica e una faccia interna detta endocranica. *Saranno analizzate le caratteristiche specifiche di queste due facce, sia della volta che del basicranio.* **Volta del cranio: faccia superiore**  Si analizza la volta del cranio, in particolar modo la faccia esterna. Osservando l'immagine, si possono individuare superiormente 4 strutture ossee: - Anteriormente (azzurro), la squama dell'osso frontale - Posteriormente (violetto), la squama dell'osso occipitale - Lateralmente le 2 ossa parietali, che tendono a congiungersi tra loro sulla linea mediana con una sutura A livello cranico sono presenti solo **sinartrosi**, cioè articolazioni fisse che a questo livello vengono definite **suture**. Vi è un'unica eccezione, ossia **l'articolazione temporo-mandibolare** (diartrosi). È un'articolazione mobile che si viene ad instaurare tra il condilo mandibolare e la fossa glenoidea del temporale. *La tutor ha lasciato questo schema come breve ripasso delle articolazioni* Tornando alla volta cranica, sono state descritte le strutture ossee che la compongono e si può osservare la presenza di tre suture visibili: due presenti sul piano frontale e una sul piano sagittale. - Anteriormente, è presente **la sutura coronale** o fronto-parietale. Permette la fissazione tra l'osso frontale e le ossa parietali - Posteriormente, sempre sul piano frontale, è presente **la sutura lambdoidea** o parieto-occipitale. Permette la fissazione tra l'osso occipitale e le due parietali - La terza sutura si colloca sul piano sagittale ed è **la sutura sagittale** o interparietale. Permette la fissazione delle due ossa parietali Queste suture incontrandosi determinano altri 2 punti craniometrici: anteriormente si può osservare il **bregma** (tra sutura coronale e sagittale), mentre posteriormente si può osservare **lambda** (tra sutura lambdoidea e sagittale). È possibile individuare un ultimo punto craniometrico, ossia **il vertice**. Questo rappresenta il punto superiore del cranio quando quest'ultimo viene posizionato sul piano anatomico, definito **piano orbito-meatale**. Si tratta di un piano orizzontale che passa al di sotto della cavità orbitaria e al di sopra del processo meatale, quindi sopra il meato acustico esterno. *Ricordare della faccia esocranica della volta le ossa che la costituiscono, le suture e i due punti craniometrici* **Volta del cranio: faccia inferiore** La faccia endocranica della volta cranica è caratterizzata da solchi, determinati da tre diverse tipologie di strutture: **i vasi meningei**, **i seni della dura madre** e le **granulazioni aracnoidee** (puntini che si osservano ai lati dei solchi lasciati dai seni). Si inizia ora la descrizione dei **vasi meningei**. A livello della superficie interna della volta, nei primi stadi dell'ossificazione, i vasi arteriosi che scorrono a ridosso di queste strutture vanno a determinare, con la loro pulsazione, la formazione di solchi. A livello craniale, la dura madre presenta due foglietti: **il foglietto periostale**, sempre adeso alla faccia endocranica, e **il foglietto meningeale**, che si sdoppia in alcuni punti formando **i seni e le falci cerebrali**. Tra questi due foglietti (periostale e meningeale) scorrono i **vasi meningei**, che vascolarizzano la dura madre. L'encefalo, insieme a pia madre e aracnoide, sono vascolarizzati esclusivamente dalla **carotide interna** e dal **sistema vertebro-basilare**. La dura madre invece è vascolarizzata anche da rami provenienti dalla **carotide esterna**. Quest\'ultima non arriva mai in modo diretto all'interno del cranio, ma attraverso dei fori specifici presenti a livello del basicranio e i suoi rami penetrano all'interno per vascolarizzare la maggior parte della dura madre. Questi rami sono: - I vasi meningei medi e accessori, rami dell'arteria mascellare interna - Rami dell'arteria faringea ascendente - Rami dell'arteria occipitale L'arteria meningea media si divide in un ramo anteriore, definito anche ramo frontale dell'arteria meningea media, e in un ramo posteriore, o ramo parietale dell'arteria meningea media. Questo vaso è estremamente importante da un punto di vista clinico perché, oltre ad essere il vaso meningeo dal calibro più ampio, passa al di sotto dello **pterion**, altro punto craniometrico molto importante perché rappresenta il punto d'incontro di quattro strutture ossee: l'osso frontale, l'osso parietale, l'osso temporale e lo sfenoide. Lo pterion, essendo molto sottile, è il punto dove più facilmente si riscontrano fratture del cranio che possono determinare delle lesioni proprio a livello dell'arteria meningea media, che passa esattamente al di sotto di esso. In seguito alla lesione di quest'arteria, ci possono essere formazioni di ematomi o emorragie che andranno a comprimere il tessuto cerebrale sottostante, determinando solitamente delle condizioni di ischemia. Nel caso di rottura di un'arteria meningea, si viene a sviluppare un ematoma o emorragia definita **epidurale**, cioè un sanguinamento tra la faccia endocranica e il foglietto periostale. La fuoriuscita di sangue ad alta velocità determina lo scollamento del foglietto periostale dal periostio e porta allo sviluppo di un accumulo di sangue molto velocemente. I sintomi di questo tipo di ematoma si evidenziano in un brevissimo lasso di tempo: dal punto di vista radiologico, l'ematoma epidurale è rappresentato da una raccolta ematica a forma di **lente biconvessa**, che permette di distinguerlo da altri tipi di emorragie o ematomi. Le arterie meningee decorrono sempre parallelamente alle **vene meningee**, le quali si riversano all'interno dei seni venosi della dura madre. Queste sono in collegamento profondamente anche con le **vene cerebrali (**tramite delle vene che vengono chiamate **vene a ponte)**, che permettono il drenaggio del sangue venoso dal tessuto nervoso profondo. Tramite **le vene emissarie**, le vene meningee comunicano con le **vene diploiche** superficialmente e con le vene **del circolo esocranico**. Le vene diploiche sono vene che si inseriscono tra i due tavolati ossei delle ossa piatte, nell'osso spugnoso (ossificazione diretta). Drenano la diploe delle ossa piatte e sono collegate verso l'interno alle vene meningee, verso l'esterno con le vene del cuoio capelluto. La connessione tra circolo esocranico ed endocranico avviene tramite **le vene emissarie**, cioè vene che attraversano completamente lo spessore del cranio tramite **i canali delle vene emissarie**. Questi sistemi anastomotici sono resi possibili dal fatto che le vene meningee, le vene diploiche, le vene emissarie, i seni della dura madre e le vene cerebrali **sono prive di valvole**, così come le vene del circolo esocranico, del cuoio capelluto e della faccia. Di conseguenza, non c'è un flusso unidirezionale obbligato, ma avviene in funzione della pressione che vige all'interno e all'esterno del neurocranio. **Seni della dura madre** Altre strutture, oltre ai vasi meningei, che lasciano un'impronta a livello della faccia endocranica della volta sono i seni della dura madre. Sono costituiti dallo sdoppiamento della dura madre in un foglietto periostale e meningeale. Rappresentano il sistema di drenaggio terminale di tutto il circolo endocranico. Vengono anche chiamati **vene a parete modificata.** La dicitura "a parete modificata" si riferisce al fatto che manca lo strato muscolare liscio, solitamente uno degli strati delle pareti venosi. Venendo a mancare l'effetto di compressione da parte della muscolatura liscia, il deflusso del sangue viene regolato da un sistema di pressioni. Il foglietto meningeale di alcuni seni si approfonda nel tessuto encefalico e va a formare quattro strutture che permettono di dividere in compartimenti la scatola cranica. Più precisamente, sul piano sagittale si possono individuare due delle quattro strutture, cioè: - **La grande falce cerebrale** (falx celebri), che va a dividere i due emisferi cerebrali - **La falce cerebellare** (falx cerebelli), che va a dividere i due emisferi del cervelletto Sul piano orizzontale si trovano altre due strutture: - **Il tentorio del cervelletto** (tentorium cerebelli), che va a separare il cervelletto dagli emisferi cerebrali che si trovano al di sopra - **Il diaframma della sella** (all'interno del rettangolo rosso nell'immagine), che passa al di sopra della sella turcica, all'interno della quale vi è l'ipofisi. Al di sopra del diaframma della sella passa il chiasma ottico, ossia il punto d'incontro dei due nervi ottici che provengono dal bulbo oculare. Il diaframma separa quindi l'ipofisi dal chiasma ottico. **Vene a ponte** All'interno dello spessore di queste strutture, nel punto in cui esse si allargano e aderiscono alla volta del cranio, corrono i seni venosi che raccolgono il sangue dalla circolazione cerebrale. Questo avviene per mezzo delle **vene a ponte**. Si ha quindi un sistema di vene cerebrali che permettono in una piccola parte di far defluire il sangue venoso a livello dei seni grazie a queste vene. Sono vene molto piccole che vanno dalla superficie celebrale alla dura madre, all'interno dei seni. Per farlo attraversano gli altri foglietti meningeali. La loro caratteristica è che possono essere soggette a traumi proprio nel punto di passaggio nello spazio subdurale. Nel caso vi sia una rottura accidentale di queste vene, si verrebbe a sviluppare un altro tipo di ematoma definito come **emorragia o ematoma subdurale**, determinato dall' accumulo di sangue tra la dura madre e l'aracnoide. A differenza dell'ematoma epidurale, dove l'accumulo di sangue era di tipo arterioso, nell'ematoma subdurale l'accumulo è di tipo venoso. Di conseguenza, l'accumulo sarà più lento rispetto al primo tipo di ematoma. Di solito sono soggetti anziani che, per traumi o per assunzione cronica di farmaci in assenza di traumi, sanguinano da queste vene e il sanguinamento avviene nell'arco di alcune settimane prima che il paziente mostri sintomi tipici. Inoltre, dal punto di vista radiografico non si avrà più il segno di una lente biconvessa, ma quello che è definito come **segno della semiluna.** **Granulazioni aracnoidee** Ultima delle tre strutture che vanno ad imprimere un'impronta nella faccia endocranica della volta. A livello dei seni venosi, oltre al sangue venoso, defluisce anche il liquor proprio grazie alle granulazioni aracnoidee. Il liquor viene prodotto a livello dei **plessi corioidei** collocati a livello delle pareti dei ventricoli cerebrali. Sono plessi costituiti da un groviglio particolarmente fitto di capillari che filtrano il sangue arterioso. Il liquor si accumula all'interno dei ventricoli, successivamente circola nel sistema nervoso centrale e si dispone infine a livello dello spazio subaracnoideo, spazio che si viene a creare tra la pia madre e l'aracnoide. Ogni giorno viene prodotto circa mezzo litro di liquor e questo rappresenta un problema, in quanto lo spazio subaracnoideo e i ventricoli hanno una capienza di circa 180 ml. Per mantenere continuo questo flusso, il liquor viene fatto defluire all'interno dei seni venosi tramite le granulazioni aracnoidee. Le granulazioni aracnoidee sono delle estroflessioni dell'aracnoide direttamente all'interno dei seni. Proprio l'estroflessione va ad imprimere l'impronta a livello della volta cranica ai lati dei seni (estroflessioni nello spazio blu nell'immagine). Il liquor defluisce dallo spazio subaracnoideo all'interno dei seni, che rappresentano il sistema di drenaggio finale dei fluidi a livello endocranico. La funzione principale del liquor è quella di far defluire i prodotti di scarto in modo tale da sopperire alla mancanza del sistema linfatico. **Basicranio: faccia interna** Si porrà maggiore attenzione sulla superficie interna del basicranio perché la faccia interna può essere suddivisa in senso antero-posteriore in tre fosse: - Anteriormente **la fossa cranica anteriore** (giallo) - **La fossa cranica media** (verde) - Posteriormente, **la fossa cranica posteriore** Verranno ora descritte in dettaglio le tre fosse con i relativi fori e strutture. **Fossa cranica anteriore** È costituita da tre strutture ossee: **l'osso frontale, l'etmoide** e una piccola parte dello **sfenoide**. La fossa cranica anteriore va sostanzialmente **dalla squama del frontale** anteriormente fino al margine posteriore delle **piccole ali dello sfenoide**. Il pavimento della fossa è determinato dalla presenza della lamina cribrosa dell'etmoide. **L'osso frontale** è un osso impari e mediano con due porzioni che sono la **squama del frontale**, ossia la porzione verticale che va a costituire la parte anteriore della volta, e **la porzione orbitaria**, ossia la porzione orizzontale che costituisce la volta della cavità orbitaria e il pavimento della fossa cranica anteriore. La porzione verticale e quella orizzontale vanno a congiungersi a livello del **margine sopraorbitario**, caratterizzato dall'omonimo foro. Attraverso questo foro passano il **nervo e l'arteria sopraorbitaria**. Il nervo sopraorbitario è un ramo del nervo frontale, a sua volta ramo del nervo oftalmico che rappresenta la prima branca del trigemino. L'arteria sopraorbitaria è un ramo dell'arteria oftalmica, ramo della carotide interna. La squama del frontale normalmente è una struttura unica e liscia. Tuttavia, in alcuni pazienti è possibile individuare una struttura centrale detta **sutura metopica**. Dal punto di vista embrionale, l'osso frontale è composto da due strutture differenti che durante lo sviluppo si vanno a fondere sul piano sagittale. Normalmente questa sutura è presente fino ai 6-8 anni, ma in alcuni casi questa sutura può presentarsi anche in età adulta. Questo è importante perché all'RX le suture sono visibili e potrebbero essere confuse con una frattura. Un'altra caratteristica da ricordare, che risulterà molto importante in clinica, è la presenza dei seni frontali. Vanno ad alleggerire il peso della struttura ossea. Oltre al frontale la fossa cranica anteriore è costituita dall'**etmoide**. L'etmoide è un osso impari e mediano e partecipa alla formazione di tre cavità, in particolar modo delle cavità nasali e in piccola parte della cavità orbitaria. Con la lamina cribrosa partecipa alla formazione della fossa cranica anteriore. È formato da due strutture perpendicolari tra loro: quella verticale è suddivisa dalla **lamina cribrosa** (orizzontale) in **crista galli** superiormente, che dà inserzione alla grande falce cerebrale, e in **lamina perpendicolare** inferiormente. Quest'ultima costituisce buona parte del setto nasale. A partire dai margini laterali della lamina cribrosa, con direzione inferiore si trovano le masse etmoidali, le quali contengono sia i seni etmoidali sia i turbinati nasali medio e superiore. Per concludere le strutture ossee che vanno a costituire la fossa cranica anteriore viene analizzato **lo sfenoide**. È un osso molto complesso, collocato in profondità a livello del cranio. Va a costituire la fossa cranica anteriore solo per una piccola parte, la fossa cranica media per la maggior parte e partecipa alla formazione delle cavità orbitarie e nasali. La struttura è solitamente ricondotta a una farfalla: presenta una struttura detta corpo dello sfenoide o cuboide sulla quale si possono individuare sei facce. La faccia superiore, posteriore e le due laterali fanno parte del basicranio; quella anteriore e inferiore dello splancnocranio. Nella visione dall'alto, è possibile vedere nella porzione anteriore della faccia superiore una struttura piatta che fa da appoggio ai nervi ottici che proprio a questo livello si fondono dando origine al chiasma ottico. Più posteriormente, sempre sulla faccia superiore, si trova la sella turcica che contiene l'ipofisi, ghiandola che è completamente circondata dall'osso sfenoide. Le facce laterali del corpo dello sfenoide contengono i seni cavernosi. Dal corpo centrale partono tre processi che si portano lateralmente: - Anteriormente, le piccole ali dello sfenoide che sono il margine posteriore della fossa cranica anteriore - Posteriormente, le grandi ali dello sfenoide che fanno parte della fossa cranica media - I processi pterigoidei che vanno a costituire parte delle cavità nasali e sono suddivisi a loro volta in una lamina mediale e in una laterale A livello dei processi clinoidei anteriori si inserisce il tentorio del cervelletto. **Strutture della fossa cranica anteriore** Dopo aver visto le tre strutture ossee che formano la fossa cranica anteriore, quindi frontale, etmoide e sfenoide, si analizzano ora le strutture che caratterizzano la fossa cranica anteriore, cioè i fori. Il territorio della fossa cranica anteriore va dalla squama dell'osso frontale al margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide, con pavimento che è dato dalla porzione orizzontale dell\'osso frontale e dalla lamina cribrosa dell'etmoide. In questa fossa ci sono i lobi frontali degli emisferi cerebrali e i bulbi olfattivi, quindi il primo nervo cranico. Questo perché attraverso la lamina cribrosa vi è il passaggio delle terminazioni del nervo olfattivo che andranno ad innervare la mucosa della cavità nasale, dove sono presenti i recettori. A livello della fossa cranica anteriore si trovano tre fori: - il **foro cieco**, che è quello posto più anteriormente e solitamente è a fondo cieco. Tuttavia, nel caso sia aperto, presenta una vena emissaria, la quale permette il passaggio di sangue venoso dalle cavità nasali (definite come circolo esocranico, quindi all'esterno) del seno sagittale (che invece fa parte del circolo endocranico). Si ritrova una struttura nominata in precedenza: le vene emissarie, le quali si caratterizzano per il fatto di mettere in comunicazione il circolo endocranico con il circolo esocranico. Se il foro cieco, che normalmente è chiuso, risultasse aperto, passerebbe attraverso esso una vena emissaria che mette in comunicazione le cavità nasali con il seno sagittale. Essa decorre lungo la volta cranica all'interno della falce cerebrale; - il **foro etmoidale anteriore** e il **foro etmoidale posteriore**, all'interno dei quali passano i vasi ed i nervi etmoidale anteriore e posteriore che andranno a vascolarizzare ed a innervare la porzione anteriore e posteriore delle cavità nasali, in particolar modo il tetto. *In questa immagine è visibile sia la vascolarizzazione sia l'innervazione. I vasi etmoidali derivano dall'arteria oftalmica, che è un ramo della carotide interna, mentre i nervi etmoidali sono dei rami del nervo nasociliare, che a sua volta è un ramo del nervo oftalmico, che è la prima branca del nervo trigemino. Nell'immagine al centro in basso si osservano i nervi olfattivi in rosa. Questi hanno la particolarità di far parte del tessuto cerebrale, di cui sostanzialmente rappresentano un'espansione. I nervi olfattivi terminano con il bulbo olfattivo, da cui partono i filamenti che si inseriscono a livello dei fori della lamina cribrosa dell'etmoide e che permettono di innervare la mucosa della cavità nasale.* Ricapitolando: a livello della fossa cranica anteriore ci sono tre strutture ossee (frontale, etmoide, sfenoide) i cui limiti sono già stati affrontati. Un elemento importante (che può essere oggetto di domande) è la presenza di fori che caratterizzano la fossa. Per quel che riguarda la fossa cranica anteriore i fori sono 3 e in senso antero-posteriore sono: il foro cieco (che se aperto dà passaggio ad una vena emissaria), il foro etmoidale anteriore e il foro etmoidale posteriore. Inoltre attraverso la lamina cribrosa passano le terminazioni del nervo olfattivo, che è il primo nervo cranico. A livello delle altre fosse craniche compariranno tutti i 12 nervi cranici. **Fossa cranica media** Questa fossa è più complessa e ricca di strutture rispetto alla fossa cranica anteriore. È costituita dallo sfenoide, dal temporale e dal parietale. Il margine anteriore di questa fossa corrisponde al margine posteriore della fossa cranica anteriore, ovvero il margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide. Il margine posteriore è dato dal margine superiore della rocca petrosa del temporale, per continuare al livello del margine posteriore del dorso della sella turcica dello sfenoide. All\'interno di questa fossa ci sono i lobi temporali degli emisferi cerebrali e l'ipofisi, contenuta all\'interno della sella turcica. Si descrivono ora le strutture ossee che costituiscono la fossa cranica media, non ancora trattate. **Osso temporale** L\'osso temporale è un osso pari, costituito dalla fusione di tre abbozzi differenti: - la **squama del temporale**, che presenta lateralmente il processo zigomatico, il quale si porta anteriormente per unirsi al processo temporale dell\'osso zigomatico, per formare l'arcata zigomatica; - **parte timpanica**, che è costituita dal meato acustico esterno e rappresenta la porzione ossea dell'orecchio esterno che continua lateralmente con il padiglione auricolare e si approfonda all\'interno, con la rocca petrosa del temporale; - **parte petro-mastoidea**, che è la più posteriore e comprende la mastoide e più internamente la rocca petrosa. Qui inoltre si trova il processo stiloideo, che si porta inferiormente. La rocca petrosa si presenta con una forma piramidale, con l'apice rivolto verso l\'interno, e si articola con l\'osso sfenoide. **Aperture della fossa cranica media** Nel caso della fossa cranica media sono presenti 9 aperture. **Primo foro: foro ottico** All'interno del foro ottico passano il **nervo ottico**, che è il secondo nervo cranico, e l\'**arteria oftalmica**, ramo della carotide interna. L'arteria oftalmica vascolarizza tutta la cavità orbitaria ed anche alcune strutture craniche, come il bulbo oculare. **Secondo foro: Fessura orbitale superiore** Questa fessura si colloca tra l'origine delle piccole ali dello sfenoide anteriormente e l\'origine delle grandi ali dello sfenoide posteriormente. Al suo interno passano tante strutture che sono: - 3 nervi dell'oculomozione, cioè nervi che permettono i movimenti dell\'occhio e sono l\'**oculomotore**, il **trocleare** e l'**abducente**. - **nervo oftalmico**, che rappresenta la prima branca del trigemino. Il trigemino è il quinto nervo cranico; - **vene oftalmiche superiori e inferiori**. Se si rimuove idealmente il bulbo oculare, si può osservare il foro ottico (immagine a sinistra) con al suo interno il nervo ottico -nervo particolarmente grande- e l'arteria oftalmica. La struttura a fianco del foro ottico è rappresentata dalla fessura orbitale superiore. In questo caso è visibile anche una struttura che nell\'immagine viene idealmente sollevata: l'**anello dello Zinn**, punto in cui si inseriscono i muscoli estrinseci dell\'occhio, ovvero i muscoli che permettono i movimenti oculari. L'anello dello Zinn è una struttura tendinea collocata nella porzione mediale della fessura orbitale superiore e all\'interno di questa passano una serie di strutture nervose, in particolar modo il **nervo nasociliare** (divisione della branca oftalmica del trigemino), il **nervo abducente** e i **rami inferiore e superiore dell\'oculomotore** (terzo nervo cranico). Queste sono le quattro strutture nervose che passano all'interno dell\'anello dello Zinn. Le altre strutture nervose nominate e le due vene oftalmiche, superiori e inferiori, passano sempre all\'interno della fessura orbitale superiore, ma non all\'interno dell'anello dello Zinn. È estremamente importante ricordare le strutture che passano all'interno dell'anello dello Zinn e quelle che ne rimangono fuori (trascritti nella tabella sottostante). +-----------------------------------+-----------------------------------+ | SI ZINN | NO ZINN | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | - nervo ottico | - nervo lacrimale | | | | | - arteria oftalmica | - nervo frontale | | | | | - ramo superiore oculomotore | - nervo trocleare | | | | | - ramo inferiore oculomotore | - vene oftalmiche superiori e | | | inferiori | | - nervo nasociliare | | | | | | - nervo abducente | | +-----------------------------------+-----------------------------------+ Ricapitolando: a livello del secondo foro della fossa cranica media, cioè la fessura orbitale superiore vi è il passaggio di strutture nervose e strutture vascolari. Le strutture nervose sono rappresentate dal nervo oculomotore, nervo trocleare, nervo oftalmico e nervo abducente. Per quanto riguarda le strutture vascolari sono presenti la vena oftalmica inferiore e superiore. Proseguendo nella trattazione dei fori si presentano tre fori in successione: il foro rotondo, il foro ovale e il foro spinoso, che si collocano a livello della grande ala dell\'osso sfenoide. Per memorizzarne la disposizione è utile ricordare il nome "rosa" ("r" per rotondo, "o" per ovale e "s" per spinoso). *All'esame infatti i nomi vengono richiesti nell'ordine di disposizione, che va dal foro più mediano a quello più laterale e anche con un senso antero-posteriore.* **Terzo foro: foro rotondo** Il foro rotondo è il terzo che si incontra. Questo è posizionato subito lateralmente alla fessura orbitale superiore e dà passaggio esclusivamente al **nervo mascellare**. Il nervo mascellare corrisponde alla seconda branca del trigemino (quinto nervo cranico) che dalla fossa cranica media si porta alla fossa pterigopalatina, dove attraversa il ganglio omonimo qui presente, ovvero il ganglio pterigopalatino. Il nervo trigemino emerge dal tronco encefalico e si dirige a livello del **ganglio semilunare del Gasser**, che è possibile osservare nell\'immagine a lato (è l\'agglomerato a sinistra). È una struttura molto voluminosa collocata presso l'apice della piramide dell'osso temporale in un recesso costituito dalla dura madre, chiamato **cavo del Meckel**. A livello di questo recesso si divide e dà origine a tre branche: l'oftalmica, la mascellare e la mandibolare. Il nervo oftalmico corrisponde alla prima branca e si divide a sua volta in tre rami, il nervo mascellare è la seconda branca e il nervo mandibolare la terza. La fossa pterigopalatina appartiene al gruppo delle **fosse esocraniche**. Esse sono: - **fossa temporale**, coperta dai muscoli temporali che si inseriscono sulla faccia esterna dell'osso parietale lungo la linea temporale superiore e la linea temporale inferiore; - **fossa infratemporale,** che è una zona irregolare visibile solo asportando la mandibola e l'arcata zigomatica e che superiormente comunica con la fossa temporale e medialmente con la fossa pterigopalatina; - **fossa pterigopalatina**, che si trova più in profondità, medialmente rispetto alla fossa infratemporale. *Slide riassuntiva delle fosse esocraniche.* **Quarto foro: foro ovale** Il quarto foro è il foro ovale. Si trova lateralmente al foro rotondo e viene attraversato dal **nervo mandibolare** (terza branca del nervo trigemino) che lascia la fossa cranica media per passare nella fossa infratemporale. Quindi si presenta come una struttura che passa da una fossa endocranica ad una fossa esocranica. A livello della fossa infratemporale fa sinapsi con il ganglio ottico ed entra nella mandibola. Un'altra importante struttura che passa attraverso questo foro è l'**arteria meningea accessoria**, che ha un percorso in direzione opposta rispetto al nervo mandibolare. Infatti l'arteria carotide esterna dà come ramo l\'arteria mascellare interna, la quale a sua volta, nella fossa infratemporale, dà origine dell\'arteria meningea media e a quella accessoria (immagine in basso a sinistra). L\'arteria meningea media è un vaso di dimensioni importanti, che si divide in due rami per vascolarizzare gran parte della dura madre delle fosse craniche media e anteriore. L'arteria meningea accessoria è più piccola ed entra nella fossa cranica media tramite il foro ovale e irrora una porzione molto più ristretta. In particolare vascolarizza un'area che corrisponde a quella della dura madre sovrastante il ganglio del Gasser e le zone limitrofe. La meningea accessoria si porta quindi dalla fossa infratemporale alla fossa cranica media.  **Quinto foro: foro spinoso** Il quinto foro è rappresentato dal foro spinoso. Si tratta di un piccolo passaggio per il nervo omonimo, che è un ramo del nervo mandibolare. Il nervo mandibolare, dopo aver abbandonato la fossa cranica media attraverso il foro ovale ed essere entrato nella fossa infratemporale, dà un ramo che è il **nervo spinoso**. Questo nervo si sposta subito ritornando all\'interno della fossa cranica media e portando innervazione sensitiva alla dura madre. Proprio per questo suo ritornare subito all\'interno della fossa cranica, quindi passare da una condizione esocranica ad una endocranica, è detto anche nervo ricorrente. Oltre a questo nervo, importante per l'innervazione sensitiva della dura madre, all'interno del foro spinoso passano anche **arteria e vena meningea medie**, già affrontate. **Innervazione della dura madre** É importante sottolineare che l'unica parte di tessuto encefalico dotato di sensibilità dolorifica, perché provvisto di terminazioni nervose, è la dura madre. Questa caratteristica rende possibili gli **interventi chirurgici in awake**, gli interventi in cui, dopo aver anestetizzato il paziente con un\'anestesia totale e aver inciso cranio e dura madre sollevandola, è possibile svegliare il paziente e operare senza che il soggetto avverta dolore. *Come è possibile osservare nell'immagine, la fossa cranica anteriore è innervata dai rami meningei che derivano dal nervo etmoidale anteriore, che è una delle divisioni terminali del nervo nasociliare, che a sua volta diparte dal nervo oftalmico (prima branca del trigemino*). *Quest\'ultimo invia un ramo anche per la sensibilità del tentorio del cervelletto.* Oltre ai rami meningei che derivano dal **nervo etmoidale anteriore** (prima branca del trigemino), anche il **nervo mascellar**e (seconda branca del trigemino) si occupa della sensibilità della dura madre della **fossa cranica anteriore**, attraverso un **ramo meningeo**. Buona parte della **fossa cranica media** riceve innervazione sensitiva dal **nervo mandibolare** (terza branca del trigemino) attraverso il **nervo spinoso**. Infine la dura madre che ricopre il pavimento della **fossa cranica posteriore** è innervata da fibre che originano da nervi spinali della regione cervicale, in particolare modo rami meningei provenienti da C2-C3, distribuite dal dodicesimo nervo cranico. Il tentorio del cervelletto a sua volta è innervato dalla prima branca del trigemino. Il trigemino quindi definisce l'innervazione sensitiva di buona parte della dura madre e una piccola parte è riservata a fibre da C2-C3. **Sesto foro: foro del Vesalio** È il sesto foro della fossa cranica media. Questo è un foro incostante: può anche non essere presente. Quando c'è dà passaggio a **vene emissarie**, che mettono in comunicazione il circolo endocranico con quello esocranico. In questo caso vanno a collegare i seni cavernosi con i plessi pterigoidei, a livello della fossa pterigopalatina. **Settimo foro: foro lacero** Solitamente nel vivente è chiuso e viene comunque utilizzato in quanto corrisponde anteriormente al foro carotico interno, dal quale emerge la carotide interna dopo il tratto petroso. Nel caso in cui sia pervio, anche nel vivente, viene attraversato da vene emissarie. **Percorso della carotide interna** La carotide comune si divide in due rami terminale: la carotide esterna e la carotide interna. La carotide interna nel suo decorso presenta quattro tratti.  *In questa slide è evidenziata la differente posizione del foro d'ingresso della carotide interna e del foro di uscita, in cui si trova già all'interno del neurocranio.* I quattro tratti sono: 1. **tratto cervicale**, lungo il quale la carotide interna sale decorrendo in prossimità della parete laterale della faringe fino ad arrivare a livello dell\'apertura inferiore del canale carotico, e in questo tratto l'arteria non dà rami; 2. **tratto petroso,** che è la porzione di carotide interna che attraversa la rocca petrosa del temporale, all\'interno del canale carotico. In questo percorso forma un ginocchio a livello del quale dà i primi rami. Osservando l'apertura esterna del canale e quella interna (immagine precedente) si può capire il percorso che compie questo tratto della carotide interna. Le prime collaterali che dà sono: - il **ramo timpanico**, che vascolarizza la componente timpanica dell'orecchio interno medio; - il **ramo pterigoideo**, che si porta a livello della fossa cranica media; - il **ramo meningeo**, che irrora la regione subito al di sopra della rocca petrosa, nel punto in cui emerge la carotide interna. 3. **tratto cavernoso,** in questo caso l\'arteria emersa dal canale carotico entra nella fossa cranica media dirigendosi nel seno cavernoso (che, come già detto, si dispone lateralmente alle facce laterali del corpo centrale dello sfenoide). Il seno cavernoso è costituito da una sorta di groviglio di vene che si collocano attorno al corpo centrale dello sfenoide. Questo groviglio è attraversato da molte strutture, che sono dirette alla fessura orbitaria superiore (oculomotore, trocleare, abducente). I rami del tratto cavernoso sono tre: - **rami per il seno cavernoso stesso** e per le formazioni che lo attraversano; - **rami per il ganglio del Gasser**, a livello del quale il nervo trigemino si divide nelle sue tre branche (oftalmica, mandibolare e mascellare); - **rami per la ghiandola ipofisi**, che è contenuta all\'interno della sella turcica dello sfenoide; - **ramo per l'ipotalamo**. 4. **tratto cerebrale,** tratto che inizia nel punto in cui la carotide emerge dal seno cavernoso e permette la maggior parte della vascolarizzazione encefalica. Le collaterali del tratto cerebrale sono: - **arteria oftalmica;** - **arteria comunicante anteriore;** - **arteria cerebrale media;** - **arteria cerebrale anteriore.** Queste vanno a costituire, assieme alla cerebrale posteriore derivante dal sistema vertebro-basilare, il **poligono arterioso di Willis**. Si tratta di un importante anello anastomotico formato anteriormente dal tratto iniziale delle due arterie cerebrali anteriori, unite tra loro dall\'arteria comunicante anteriore; ai lati ci sono le arterie comunicanti posteriori, che raggiungono l\'arteria cerebrale posteriore dello stesso lato. Posteriormente è presente il tratto iniziale delle arterie cerebrali posteriori, che derivano dalla biforcazione del tronco basilare, che a sua volta origina dalle arterie vertebrali. Quindi la vascolarizzazione complessiva dell\'encefalo è fornita delle arterie carotidi interne, dalle arterie vertebrali, che sono delle collaterali della succlavia, e dal tronco basilare, che deriva dall\'unione delle vertebrali. Queste strutture si anastomizzano tra loro alla base dell\'encefalo formando il circolo arterioso di Willis. **Ottavo e nono foro** Infine ci sono gli ultimi due fori della fossa cranica media. Si tratta di due piccolissimi orifizi, che prendono il nome dal nervo che li attraversa. L'**ottavo foro** è costituito dall'orifizio del canale del **nervo grande petroso superficiale**. Questo foro è situato più anteriormente rispetto al nono. Il nervo che lo attraversa, cioè il nervo grande petroso superficiale, è un ramo del nervo faciale (settimo nervo cranico). Origina all'interno della rocca petrosa, a livello del canale del faciale, e di solito attraverso questo orifizio abbandona la fossa cranica media per entrare nella fossa pterigopalatina. In realtà l\'uscita è molto variabile: il grande petroso superficiale potrebbe anche passare attraverso il foro lacero, se questo risultasse aperto. Infine il **nono foro** è costituto dall\'orifizio del canale del **nervo piccolo petroso superficiale**. Questo nervo corrisponde al tratto finale del ramo timpanico del glossofaringeo, che è il nono nervo cranico. Lascia la rocca petrosa, quindi la fossa cranica media, per entrare nella fossa infratemporale. Ricapitolando: la fossa cranica media, costituita da sfenoide, temporale e parietale, è caratterizzata dalla presenza di nove fori che in ordine sono: 1. il foro ottico, all\'interno del quale passano nervo ottico e arteria oftalmica; 2. fessura orbitale superiore, al cui interno passano nervo oculomotore, trocleare, nervo abducente, nervo oftalmico e vene oftalmiche superiore e inferiore; 3. foro rotondo, dà passaggio al nervo mascellare; 4. foro ovale, dà passaggio al nervo mandibolare e all\'arteria meningea accessoria; 5. foro spinoso, dà passaggio al nervo spinoso (innervazione sensitiva della dura madre) e all\'arteria e vena meningee medie; 6. foro del Vesalio, che se aperto presenta una piccola vena emissaria; 7. foro lacero, importante per l'apertura della carotide interna; 8. orifizio del canale del nervo grande petroso superficiale; 9. orifizio del canale del nervo piccolo petroso superficiale. **Fossa cranica posteriore** La fossa cranica posteriore è costituita dall'**osso temporale**, in particolare dalla parte posteriore della rocca petrosa del temporale, dall\'**osso occipitale** e da una parte dell'**osso parietale**. In realtà anche in questo caso vi è una piccola porzione dello **sfenoide**, punto in cui il decorso della sella turcica si articola con la parte basilare dell'osso occipitale. I margini della fossa sono costituiti anteriormente dal margine superiore della rocca petrosa del temporale fino a quella del dorso della sella turcica. Quindi il margine anteriore della fossa cranica posteriore corrisponde al limite posteriore della fossa cranica media. Posteriormente la fossa termina a livello dei solchi dei seni trasversi fino alla struttura centrale che è definita protuberanza occipitale interna della squama occipitale. In questa struttura si inserisce il tentorio del cervelletto. Ciò è importante perché costituisce il tetto della fossa cranica posteriore, il cui contenuto è dato dai lobi cerebellari, dalla parte di bulbo e ponte che passa all\'interno del foro e dal foro ovale del tentorio, struttura che permette la comunicazione tra fossa cranica posteriore e fossa media. **Osso occipitale** Considerando le strutture ossee che costituiscono la fossa cranica posteriore si descrive ora l\'osso occipitale. L\'osso occipitale è un osso impari, la sua superficie interna presenta i solchi dei seni trasverso e occipitale, punti in cui si inserisce il tentorio del cervelletto. Esternamente si hanno diverse linee ed impronte, che danno attacco ai muscoli del collo, consentendo i movimenti della testa su di esso. **Osso parietale** Il parietale è un osso pari di forma quadrangolare caratterizzato sulla superficie esterna da due linee: la temporale superiore e la temporale inferiore, a livello delle quali si inseriscono i muscoli temporali. **Aperture della fossa cranica posteriore** Le aperture della fossa cranica posteriore sono sette. **Primo foro: meato acustico interno** La prima è il **meato acustico interno**, che si colloca sulla superficie posteriore della rocca petrosa del temporale. Si tratta di un\'apertura attraversata da tre strutture che dalla fossa cranica posteriore entrano nella rocca petrosa. Esse sono: - **nervo faciale** (settimo nervo cranico) che attraverso il suo canale si porta a livello del volto per l\'innervazione dei muscoli mimici o espressivi; - **nervo acustico o vestibolococleare** (ottavo nervo cranico) costituto da due rami: il vestibolare e il cocleare, destinati alle due parti dell\'orecchio interno. L'una è deputata al senso dell'equilibrio e i rispettivi recettori si trovano a livello dei canali semicircolari, l'altra al senso dell'udito, i cui recettori sono a livello della coclea. - **arteria uditiva interna o labirintica**, che deriva da un ramo dell\'arteria basilare e vascolarizza le strutture dell\'orecchio interno. L\'arteria basilare è determinata dall'unione delle arterie vertebrali. **Secondo foro: orifizio esterno dell\'acquedotto del vestibolo** Si tratta di un'apertura molto piccola, non sempre visibile, attraversata dal **condotto endolinfatico**, un canale in grado di far defluire la linfa normalmente presente all\'altezza dell\'orecchio interno, a livello dei seni presenti alla base dell'osso occipitale. L'orecchio interno è costituito da una chiocciola (immagine a destra) che corrisponde all\'organo dell\'udito. A fianco sono presenti i tre canali semicircolari, responsabili dell\'equilibrio. All\'interno di queste strutture c'è una sostanza dalla composizione simile a quella del liquor, fondamentale per il funzionamento degli organi di senso. Il liquido contenuto in queste strutture defluisce tramite il condotto endolinfatico verso i seni presenti a livello dell\'osso occipitale. **Terzo foro: foro mastoideo** Il terzo foro è il foro mastoideo, presente anche sulla faccia esterna del temporale, ma in questo caso si tratta del corrispondente orifizio sulla superficie interna. Solitamente è un'apertura incostante. Quando è presente, è attraversata da una vena emissaria, che permette il collegamento tra il circolo endocranico e quello esocranico. **Quarto foro: foro giugulare** La quarta apertura è rappresentata dal foro giugulare. È un\'apertura molto ampia rispetto alle altre e contiene diverse strutture: - il **nervo glossofaringeo**, nono nervo cranico; - il **nervo vago**, decimo nervo cranico; - il **nervo accessorio**, undicesimo nervo cranico; - il **seno petroso inferiore** e il **seno sigmoideo**, che unendosi all'altezza del foro giugulare danno origine alla vena giugulare interna; - l'**arteria meningea posteriore**, che deriva dal sistema vertebro-basilare e vascolarizza la dura madre della fossa cranica posteriore. *Nell'immagine a destra è possibile osservare dove emerge la vena giugulare interna, dopo essersi formata dall'unione del seno petroso inferiore e dal seno sigmoideo.* **Quinto foro: canale condiloideo** Il quinto foro è rappresentato dal canale condiloideo. Questo è attraversato da due strutture: - **vene emissarie**; - **ramo meningeo** derivante dall'arteria faringea ascendente, che subito dietro alla regione mastoidea entra a livello della fossa cranica per vascolarizzarla. I rami meningei, ovvero i rami per la vascolarizzazione della dura madre, derivano da rami che originano dalla carotide esterna. In particolar modo ci sono rami meningei medi che provengono dalla **mascellare interna**, che dà la meningea media e la meningea accessoria (le più importanti), rami dalla **faringea** ascendente e dalla **occipitale**. Inoltre vi sono rami meningei che provengono dal **sistema vertebro-basilare** e dal **sistema della carotide interna.** **Sesto foro: canale dell\'ipoglosso** La sesta apertura è rappresentata dal canale dell'ipoglosso che accoglie l\'ultimo nervo cranico, il dodicesimo, ovvero l\'ipoglosso, che dalla fossa cranica posteriore esce per arrivare alla lingua e innervare i suoi muscoli. Quindi i nervi cranici sono dodici e sono stati analizzati tutti, partendo dalla fossa cranica anteriore e arrivando alla fossa cranica posteriore. Nella fossa cranica anteriore è presente il primo (il nervo olfattivo), nella fossa cranica media ci sono i nervi cranici dal secondo al sesto (nervo ottico, oculomotore, trocleare, le tre branche del trigemino suddivise nei vari fori e l'abducente) e nella fossa cranica posteriore sono presenti i nervi dal settimo al dodicesimo (faciale, vestibolococleare, glossofaringeo, vago, accessorio e ipoglosso). **Settimo foro: foro occipitale** Infine si presenta la settima e ultima apertura della fossa cranica posteriore che è il foro occipitale. Questo è di dimensioni notevoli e accoglie tante strutture, in particolare: - il **midollo spinale** avvolto dalle tre meningi; - le **arterie vertebrali**, che provengono dalla regione cervicale e arrivano presso il foro occipitale dove si uniscono sul piano mediano formando l'arteria basilare. Partecipano alla formazione del poligono di Willis e forniscono una serie di vasi per la vascolarizzazione del cervelletto, del tronco e parte posteriore degli emisferi cerebrali; - **rami meningei delle arterie vertebrali;** - **radici spinali del nervo accessorio,** infatti le fibre del nervo accessorio (undicesimo nervo cranico), non provengono esclusivamente dal tronco encefalico, come invece accade per tutti gli altri nervi cranici, ma presenta anche una piccola componente che origina dalla prime radici dei nervi spinali, solitamente C1, C2 e C3.