Apnée obstructive du sommeil 22 PDF

Le syndrome d’apnée obstructvive du sommeil F.ATOUI 10.12.2021  Le syndrome d’apnée du sommeil ( SAS),
c’est quoi? Un ensemble de signes en rapport avec des arrêts respiratoires (apnées), ou des diminutions du flux respiratoire (hypopnées) en n...

Le syndrome d’apnée obstructvive du sommeil F.ATOUI 10.12.2021  Le syndrome d’apnée du sommeil ( SAS),
c’est quoi? Un ensemble de signes en rapport avec des arrêts respiratoires (apnées), ou des diminutions du flux respiratoire (hypopnées) en nombre et durée anormalement élevés. Fermeture inopportune ou rétrécissement excessif du pharynx pendant le sommeil. Causes diverses: syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAHOS) +++ mais aussi centrales ( SAHCS) (10% SAS).  Qu’entend-on par Apnée, Hypopnée? Comptabilisées lors d’un enregistrement nocturne (polygraphie ventilatoire ou polysomnographie).
Apnée = arrêt du débit aérien naso-buccal pendant au moins 10 sec avec persistance d’efforts ventilatoires pendant l’apnée.
Hypopnée = diminution de la ventilation ≥30% pendant au moins 10 sec associée à une désaturation transcutanée d’au moins 3% et/ou à un micro-éveil (polysomnographie).
Nombre Apnées et Hypopnées rapporté au temps d’enregistrement (polygraphie ventilatoire) ou au temps de sommeil (polysomnographie) = Index d’apnées hypopnée (IAH).  Et le SAHOS , alors?
Définition opérationnelle Occlusions répétées des VAS pendant le sommeil Défini par la présence des critères A ou B et du critère C A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : Ronflement sévère et quotidien Sensations d’étouffement Sommeil non réparateur Difficultés de concentration Éveils répétés Nyctiurie ou suffocation pendant le sommeil Fatigue diurne C. Critère polysomnographique ou polygraphique : SAHOS = IAH > 5  Pourquoi autant d’engouement pour le SAHOS?
24% des hommes et 9% des femmes, de race blanche entre 30 et 60 ans avec un IMC moyen de 25 à 28, ont un IAH > 5* 9% des hommes et 4% des femmes, de race blanche entre 30 et 60 ans avec un IMC moyen de 25 à 28, ont un IAH > 15* 8 patients apnéiques sur 10 s'ignorent 7 fois plus fréquent chez les obèses (IMC > 30). SAOS grave = Mortalité +++. AVP, perte d'emploi et dysfonction sexuelle. Conséquences multi-organiques, CV+++ ( *Young T, epidemiology on OSA AJRCCM 2002 HTA, IC, FA,.)  Facteurs de risque du SAHOS Age Sexe: Homme +++ Femme(augmente après la ménopause). Obésité: - Graisse cervicale: poids sur VAS - Graisse abdominale +++ / IAH - IAH/IMC Anomalies maxillo-faciales: Tabac => pharynx réduit par l’inflammation Alcool, sédatifs: relâchement musculaire et diminution activité cérébrale 
DIAGNOSTIC
Suspicion clinique
Contexte clinique évocateur: facteurs de risques et comorbidités ( sexe, âge, IMC) Comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques Sensations d’étouffement ( syndrome métabolique ou HTA résistante). Ronflement sévère et quotidien ou suffocation pendant le sommeil Symptômes nocturnes: Ronflements, pauses respiratoires au cours du sommeil, sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, agitation nocturne ou insomnie, nycturie. Sommeil non réparateur Difficultés de concentration Symptômes diurnes: somnolence diurne excessive Fatigue diurne (échelle de somnolence d’Epworth (ESE), stop Bang, Berlin), asthénie, troubles cognitifs (troubles mnésiques et de la concentration), troubles de la libido, céphalées matinales. Éveils répétés Nyctiurie  Questionnaire de somnolence d’Epworth Score entre 0 et 24. Si > ou égal à 11: pathologique. Ne remplace pas un interrogatoire correct.  Diagnostics différentiels
Troubles vigilance diurne Dette chronique de sommeil Problèmes d’hygiène du sommeil Somnolence iatrogène (traitements psychotropes et antalgiques), Insomnie chronique, Troubles psychiatriques (syndrome dépressif +++), Hypersomnies centrales (narcolepsie, hypersomnie idiopathique)  DIAGNOSTIC
Confirmation = Enregistrements nocturnes


Polygraphie +++ et polysomnographie.

Polygraphie ventilatoire (PV)
Précise l’IAH et le caractère obstructif des évènements. Polysomnographie (PSG) Examen de première intention Examen de référence (« gold standard »). si suspicion de SAHOS. Examen plus complet mais plus cher Comprend : et chronophage - Enregistrement du flux aérien Comprend: par des canules nasales (apnées et - Enregistrement des données PV hypopnées), - Analyse des efforts - Analyse du sommeil par: respiratoires par des sangles Electroencéphalogramme, Electro-occulogramme (mouvements oculaires) détectant mvts thoraciques et Electro-myogramme mentonnier. abdominaux => caractère obstructif ou central Ces données permettent la répartition des - Oxymètre de pouls (désaturations différents stades du sommeil (hypnogramme), associées). d’enregistrer les éveils et micro-éveils associés aux apnées et hypopnées.  Polygraphie ventilatoire SAHOS VERSUS SAHCS Et ici qu’en est-il?  Polygraphie ventilatoire Vs Polysomnographie IAH : nombre total d’A/H
– divisé par le temps d’enregistrement en PV
– divisé par le temps de sommeil en PSG
– Ex : 200/10 = 20/h = SAS modéré vs 200/5 = 40/h = SAS sévère
Quand faire une PSG ?
– Somnolence majeure / pathologie(s) sommeil associée(s)
– Insomnie connue
– Discordance PV et clinique 
Quels examens complémentaires supplémentaires demander devant un SAHOS ?
Aucun n’est systématique une fois le diagnostic de SAHOS posé. Fonction du contexte clinique à la recherche des principales comorbidités :  Bilan respiratoire : - Spirométrie chez fumeurs ou ex-fumeurs et/ou obèses et/ou symptômes respiratoires - Gazométrie artérielle si BPCO et obésité sévère (IMC >35 kg/m2) et/ou SpO2 d’éveil < 94%.  Bilan métabolique : - Biologie métabolique: glycémie, bilan lipidique - surveillance tensionnelle.  Bilan stomatologique : si traitement par orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) envisagé.  En définitif,
Quels sont les critères diagnostiques du SAHO S? 1. Symptômes diurnes et nocturnes 2. Enregistrement du sommeil objectivant: - IAH ≥ 5 /heure associé à des symptômes, - ou IAH ≥ 15 épisodes par heure en l'absence de symptômes. 3. Au moins l’un des signes suivants: - Somnolence diurne, épisodes de sommeil involontaires, sommeil non réparateur, fatigue, ou difficulté à rester éveillé - Réveils avec impossibilité à reprendre son souffle, halètement ou étouffement - Rapports par un partenaire de ronflements bruyants et/ou interruptions de la respiration durant le sommeil du patient  Et la sévérité d’un SAHOS, comment l’évaluer? IAH +++ Légère : entre 5 et 14 événements par heure, Modérée : entre 15 et 29 événements par heure, Sévère : 30 et plus événements par heure. + Evaluation de l’importance de l’intensité des symptômes Présence des comorbidités cardiovasculaires et respiratoires  Quelles sont les conséquences et comorbidités
Conséquences neuropsychologiques : Asthénie, somnolence excessive, ralentissement intellectuel global Altérations de la mémoire et des fonctions exécutives et procédurales => Altération de la qualité de vie, Augmentation du risque d’accident de la voie publique et du travail, troubles de l’humeur, irritabilité. Comorbidités cardiovasculaire et métabolique s : (Liées aux désaturations et micro-éveils) SAHOS = Facteurs de risques cardiovasculaires => HTA, diabète, coronaropathie, AVC, troubles du rythme. Conséquence professionnelle et sur la conduite automobile  Quelles sont les grandes lignes du traitement du SAHOS? Prise en charge pluridisciplinaire. Mesures générales +++ => lutte contre les facteurs favorisants Traitement optimal des facteurs de risque CV. Traitement spécifique visant à lutter contre le collapsus des VAS Mesures générales :  Surpoids et obésité: conseils alimentaires, activité physique, chirurgie bariatrique.  Évictions des médicaments et substances aggravant le SAHOS : psychotropes (benzodiazépines), antalgiques (morphine et ses dérivés), prise d’alcool le soir.  Dépistage et prise en charge des facteurs de risques CV : HTA, diabète ou dyslipidémie. 
Traitements spécifiques DU SAHOS
Pression positive continue (PPC)

Permet de lever l’obstacle des VAS quel que soit son siège. Principe: air mis sous pression, appliqué via un masque (nasal, narinaire ou bucco-nasal), agissant en attelle pneumatique. Mise en place et surveillance = prestataire de santé à domicile ( outils de télémédecine ++). ETP +++ Gestion précoce des effets secondaires (inconfort cutané au niveau du masque, sécheresse buccale, inconfort digestif). Efficacité démontré sur les principaux symptômes neuropsychologiques du SAS (asthénie, somnolence, qualité de vie, nycturie…), en rapport avec la restructuration des phases de sommeil et la disparition de la fragmentation de celui-ci.  Traitements spécifiques DU SAHOS
Orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) Principe mécanique: dégager le carrefour pharyngé en maintenant une propulsion forcée de la mandibule pendant le sommeil, en prenant appui sur les structures maxillaires. Appareil orthodontique constitué de deux gouttières moulées sur l’arcade dentaire correspondante ( nécessité d’un nombre suffisant de dents saines sur chaque arcade) ==> collaboration inéluctable avec un dentiste ou stomatologue spécialisé. Suivi = surveillance de l’efficacité clinique + absence d’effets secondaires (douleurs temporo-maxillaires) et d’impact stomatologique significatif sur le long terme (déplacements dentaires). Efficacité moindre que PPC sur IAH mais équivalente sur les données cliniques dans le SAHOS modéré à sévère.  Traitements alternatifs Traitement chirurgical : chirurgie vélo-amygdalienne en cas d’hypertrophie amygdalienne majeure. Chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire: retro-micrognatie avec répercussion esthétique ou sur la mastication, absence d’obésité. Traitement positionnel sur SAHOS positionnel (DD +++) ==> Traitement mécanique (obstacle s’opposant ou dispositif détectant le DD). Traitement médicamenteux: Aucun n’est validé pour le traitement du SAHOS. Solriamfetol = traitement stimulant la vigilance si somnolence persistante chez les SAS  Indication thérapeutiques
PPC indiquée en première intention chez: - Les patients symptomatiques présentant : IAH ≥ 30/h - Si 15 ≤ IAH < 30/h avec somnolence sévère (et/ou risque accidentel) ou comorbidités CV ou respiratoires graves. OAM indiquée en première intention chez: - Les patients symptomatiques avec 15 ≤ IAH < 30/h sans somnolence ou comorbidités graves, - En seconde intention en cas de refus ou d’intolérance à la PPC.  A retenir! SAHOS = occlusions répétées des VAS pendant le sommeil. SAH central: 10% des SAS Facteurs de risque SAHOS: sexe masculin, âge et surpoids. Conséquences: nuits non réparatrices avec perturbations du fonctionnement diurne (somnolence, asthénie, troubles de concentrations, troubles de l’humeur). Suspicion diagnostique = signes cliniques évocateurs Confirmation diagnostique = enregistrement nocturne (apnées et hypopnées: nbre et mécanisme ) Risques associés: comorbidités cardiovasculaire, accidents de travail et de la circulation PEC: Mesures générales hygiéno-diététiques ( alcool, médicaments, perte de poids) Mesures visant à améliorer la qualité du sommeil (mesures d’hygiène du sommeil) Traitements spécifiques instrumentaux ou chirurgicaux Choix: sévérité des apnées-hypopnées, importance des symptômes diurne (somnolence) et présence de comorbidités cardiovasculaires et respiratoires. MERCI !