Linfonodomegalia Periférica em Crianças e Adolescentes - PDF

Nº 3, Julho de 2019 Documento Científico Departamento Científico de Oncologia (2016-2018) Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer Departamento Científico de Oncologia Presidente: Denise Bousfield da Silva Secretário: José Henrique Silva Barreto Conselho Cient...

Nº 3, Julho de 2019 Documento Científico Departamento Científico de Oncologia (2016-2018) Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer Departamento Científico de Oncologia Presidente: Denise Bousfield da Silva Secretário: José Henrique Silva Barreto Conselho Científico: José Carlos Martin Córdoba, Luiz Gonzaga Tone, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Mariana Bohns Michalowski, Sidnei Epelman, Sima Esther Ferman Introdução O corpo humano possui em torno de 600 nódulos linfáticos. O baço, as amígdalas, as adenoides e as placas de Peyer fazem parte do tecido linfoide e seu papel é realizar a depuração dos antígenos provenientes do fluído extracelular1. O tecido linfoide aumenta rapidamente na infância, alcançando dimensões do adulto em torno dos seis anos de idade. O pico máximo de crescimento é no período pré-puberal, ocorrendo, posteriormente, involução2. No período neonatal geralmente os linfonodos não são palpáveis, pois esta é uma fase em que há pouca estimulação antigênica. Na infância, a resposta hiperplásica do linfonodo tende a ser mais imediata e intensa que no adulto, mas à medida que a criança cresce os mecanismos de defesa tornam-se mais específicos e a reatividade ganglionar tende a ser menos intensa e, comumente, mais localizada2. Neste contexto, é importante o pediatra estar ciente que nem todos os linfonodos palpáveis estão aumentados por doença maligna, e que a maioria deles são secundários a etiologia benigna2-4. Usualmente o tamanho normal do linfonodo é menor que 1 cm de diâmetro, embora haja variações nas diferentes regiões e idades. Nas crianças (2-10 anos) geralmente os linfonodos normais são maiores em tamanho, e aqueles > 2-3 cm são usualmente sugestivos de malignidade ou de doença granulomatosa1,5,6. Cerca de 75% das linfonodomegalias periféricas são localizadas e mais de 50% são observadas na região de cabeça e pescoço. Estão frequentemente associadas a uma doença específica na região de drenagem linfática e não necessitam de investigações adicionais ao exame clínico para o seu diagnóstico. As linfonodomegalias generalizadas representam 25% dos casos e estão geralmente 1 Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer relacionadas a uma doença de base (infecções, doenças autoimunes e neoplasias malignas)1. A incidência anual das linfonodomegalias inexplicadas é de 0,6% na atenção primária, e somente 1,1% desses casos estão relacionados às malignidades5. Nos centros terciários, de referência, a prevalência de malignidade cresce para 17%, e alcança 40-60% nos pacientes com elevada suspeita de câncer1. A avaliação, bem como o seguimento clínico constante e seriado desses pacientes são fundamentais, considerando que nem sempre é possível definir a etiologia da linfonodomegalia em uma consulta inicial. O desafio clínico para o pediatra é decidir quais casos são de risco para doenças neoplásicas ou graves. Este documento científico enfatiza para o pediatra sobre quando pensar em câncer na presença de linfonodomegalia periférica, bem como nortear sua abordagem preliminar. Características dos linfonodos Os linfonodos são estruturas dinâmicas, que apresentam grande flutuação no seu tamanho, especialmente nas crianças, considerando que estão expostas a diversos vírus e bactérias2-4. Linfonodomegalia é o termo utilizado para descrever as condições nas quais os linfonodos apresentam aumento no tamanho, podendo estar associado a alterações na consistência ou em número1,7. No atendimento da criança/adolescente com linfonodomegalia é relevante considerar a idade do paciente, bem como o tamanho, as características e a localização do linfonodo, sua evolução e a presença de sinais/sintomas inflamatórios ou sistêmicos associados. Os linfonodos são considerados aumentados quanto ao seu tamanho, na dependência de sua localização (quadro 1)2-4 : Quadro 1: Tamanho de linfonodos caracterizados como aumentados na dependência de localização linfonodos cervicais e axilares, quando > 1 cm; linfonodos inguinais, quando > 1,5 cm; linfonodos epitrocleares e poplíteos, quando > 0,5 cm; linfonodomegalia isolada em criança, caso > 1,5-2 cm; linfonodos em outras localizações, quando > 1,0 cm; linfonodos palpáveis em região supra-clavicular devem ser considerados sempre anormais, independente do seu tamanho. Na avaliação da linfonodomegalia é importante distinguir se é localizada ou generalizada2-4. A linfonodomegalia é definida como localizada, quando há envolvimento de linfonodos de regiões anatômicas contíguas, e generalizada, quando há comprometimento de mais que duas cadeias não contíguas. As linfonodomegalias generalizadas podem estar associadas a diversas doenças e as localizadas estão comumente relacionadas com infecção ou neoplasias malignas2-4. Em relação à evolução, a linfonodomegalia poderá ser aguda, quando a duração for menor que 2 duas semanas, sub-aguda, se persistir por duas a seis semanas e crônica, caso persista por mais de seis semanas2. No que se refere às características da linfonodomegalia, deve ser realizada inspeção cuidadosa à procura de hiperemia, bem como avaliar a região anatômica drenada, que pode apresentar ferimentos que funcionam como porta de entrada para um microrganismo. Na palpação o pediatra deve procurar por calor local, avaliar a consistência do linfonodo e verificar a regularidade da sua superfície. As malignidades são mais prováveis Departamento Científico de Oncologia (2016-2018) Sociedade Brasileira de Pediatria naqueles linfonodos maiores, nos que estão rapidamente aumentando de tamanho, naqueles com consistência firme ou que são confluentes e fixos, e nos localizados em área supraclavicular2-4. Os padrões de drenagem dos linfonodos podem auxiliar o raciocínio clínico e a investigação inicial, pois fornecem informações quanto à origem do câncer (Tabela 1)2,3,5,7. Tabela 1. Localização das linfonodomegalias periféricas e centrais, áreas de drenagem e neoplasias malignas mais comumente associadas na criança e no adolescente2,3,5,7 Localização da linfonodomegalia Pré-auricular Submandibular Cervical Neoplasia maligna mais comumente associada Áreas de drenagem Couro cabeludo e pele Neoplasia histiocitária, linfomas, câncer de pele Cavidade oral Linfomas, leucemias, sarcomas Anterior: orofaringe, região anterior do pescoço Linfomas, leucemias, rabdomiossarcomas, carcinoma de tireoide, neuroblastoma, carcinoma de nasofaringe, câncer de pele Posterior: couro cabeludo, pescoço, pele da região torácica superior Trato gastrintestinal, trato geniturinário e pulmão Supraclavicular À direita: drenam mediastino À esquerda: drenam abdome Mediastinal e hilar Axilar Epitroclear Inguinal Pulmão e mediastino Linfomas, leucemias e neuroblastoma (mediastino posterior) Membros superiores, mamas e parede torácica Linfomas, leucemias, sarcomas de partes moles/ sarcoma de Kaposi, câncer de pele Face ulnar do antebraço e mãos Linfomas, tumores das extremidades, câncer de pele Grupo horizontal (ao longo do ligamento inguinal): pele ou parede abdominal ântero-inferior, retroperitônio, escroto, vulva, vagina, glúteos, canal anal inferior e períneo Grupo vertical (ao longo da safena superior): pênis, escroto, glúteos e membros inferiores Ilíaco Abdominal/pélvico Poplíteo Leucemias, linfomas, tumores de células germinativas, neuroblastoma Linfomas, câncer de pele, sarcoma de partes moles/ sarcoma de Kaposi, tumores de células germinativas, histiocitoses, tumores ósseos Pelve, genitália externa e bexiga Rabdomiossarcoma, tumores de células germinativas Extremidades inferiores, pelve e órgãos abdominais Linfomas, neuroblastoma Face posterior das coxas e joelhos Tumores das extremidades Etiopatogenia A linfonodomegalia periférica representa situação comum na prática pediátrica, sendo que na maioria das vezes constitui uma etapa de crescimento normal do tecido linfoide ou reação secundária às doenças benignas da infância2-4. Os linfonodos podem aumentar de volume por proliferação de células intrínsecas, como os linfócitos T e B, plasmócitos, células dendríticas e/ou por infiltração de células extrínsecas. As linfonodomegalias de etiologia maligna podem ocorrer por proliferação dos componentes intracelulares, como nos linfomas de Hodgkin (LH) e não-Hodgkin (LNH) ou por proliferação de células que infiltram ou determinam metástases, como no caso das leucemias e diversos tumores sólidos3. Os linfomas representam o terceiro mais frequente câncer nas crianças, após as leucemias e os tumores do sistema nervoso central, entretanto é a malignidade mais comum da região da cabeça e pescoço 6. Tumores sólidos, tais como, neuroblastoma, rabdomiossarcoma, carcinoma de nasofaringe e carcinoma de tireoide podem determinar metástase para os linfonodos periféricos3,8. 3 Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer Apesar da prevalência do diagnóstico de malignidade na população pediátrica com linfonodomegalia periférica ser baixa ( 2 Baixo < 2 Isoecoico, homogêneo Hipoecoico, heterogêneo, com áreas de liquefação, microcalcificações Presente, central, hiperecoico Excêntrico, fino ou ausente Vascularização (distribuição do fluxo sanguíneo) Região hilar, vasos regulares, pouca vascularização Periférica, na região subcapsular, desordenada, hipervascularizado, vasos irregulares, com shunts arteriovenosos Índice de resistência vascular (IR) Baixo < 0,8 Alto > 0,8 < 1,5 > 1,5 Ecogenicidade Hilo** Índice de pulsatilidade (IP) Linfonodo maligno * Índice de relação entre o eixo longo e curto. ** Hilo: deve ser avaliado quanto à presença, espessura e localização. O hilo central e espessado é caracterizado em 60% dos linfonodos reativos e em 9% dos malignos. O hilo estreito é evidenciado em cerca de 50% dos linfonodos malignos (comprometimento primário ou secundário) e em 35% dos benignos. A ausência do hilo é observada em aproximadamente 50% dos linfonodos malignos e em 8% dos linfonodos benignos12. 3. Ultrassonografia abdominal, tomografia de tórax e abdome avaliam linfonodomegalias no tórax e cavidade abdominal e pélvica, permitindo a diferenciação com massas não ganglionares. Os exames de imagem também são úteis para guiar as biópsias por agulha, melhorando assim, a acurácia do método. Biópsia do linfonodo (diagnóstico tecidual): é o padrão ouro para avaliação das linfonodomegalias periféricas. Deve ser realizada preferencialmente a biópsia excisional, do maior linfonodo, e se possível, do mais profundo, pois os linfonodos mais periféricos podem geralmente ser reacionais. Caso nenhum linfonodo seja predominante devemos optar por ordem decrescente de escolha pelos linfonodos supraclaviculares, cervicais baixos, axilares e inguinais. A razão pela qual a 6 biópsia excisional é o padrão ouro é que remove os linfonodos inteiros e, assim, geralmente fornece tecido suficiente e permite o exame microscópico de todas as regiões dos linfonodos. O tecido obtido por biópsia de excisão é enviado para análises histológicas, que compreendem avaliação morfológica, imuno-histoquímica e, em alguns casos, testes para mutações específicas, como translocações ou mutações pontuais. Além disso, os linfonodos podem ser analisados por citometria de fluxo, semelhante ao sangue e à medula óssea. O tecido também pode ser enviado para análise microbiológica, conforme determinado pela avaliação clínica. A core biópsia tem sido proposta por alguns profissionais como alternativa à excisional, mas as evidências, até o momento, são insuficientes para responder esta questão. Departamento Científico de Oncologia (2016-2018) Sociedade Brasileira de Pediatria A biópsia realizada por punção com agulha fina (PAF) é uma técnica limitada, particularmente nas crianças. Suas maiores limitações técnicas estão relacionadas à inadequada/insuficiente amostra e à alta taxa de diagnóstico falso negativo para o linfoma de Hodgkin e à incompleta classificação para o linfoma não Hodgkin. A PAF, no entanto, pode assumir papel importante nas áreas onde não é possível a realização de biópsia excisional. Na suspeita de tumor sólido localizado em cabeça e pescoço e nos cânceres metastáticos, na maioria dos casos, a PAF também é suficiente para elucidação diagnóstica. Quando o linfonodo deve ser biopsiado? Considerando que há poucos estudos publicados com qualidade de evidências, no manejo das linfonodomegalias periféricas em crianças, é necessária a realização de estudos prospectivos com protocolos de diagnóstico clínico padronizado, utilizando modelos preditivos multivariados para adequada tomada de decisão. As recomendações de consenso na literatura para realização de biópsia são2-6,10,14,15: Linfonodomegalia localizada em que a pesquisa clínica e laboratorial (incluindo aspirado de medula óssea) foi inconclusiva, e o linfonodo continue aumentando de tamanho após duas semanas de observação, ou não apresente regressão em 4 a 6 semanas; Tamanho: atualmente não há evidências suficientes para basear uma decisão de encaminhamento para biópsia, apenas no tamanho dos linfonodos, embora pareça que os linfonodos maiores possam ter maior probabilidade de serem malignos, particularmente se estiverem aumentando de tamanho. Os linfonodos supraclaviculares aumentados devem ser sempre prontamente avaliados, pois estão associados a um alto risco de malignidade; Linfonodomegalia com características sugestivas de malignidade: linfonodo aderido a planos profundos ou à pele, de crescimento rápido, coalescente e endurecido; Linfonodomegalia em região cervical inferior ou supraclavicular e/ou associada a linfonodomegalia profunda; Linfonodomegalia associada à sintomatologia sugestiva de doença grave (presença de sinais/sintomas sistêmicos persistentes e inexplicados); Linfonodomegalia associada a anormalidades radiológicas ou alterações no hemograma inexplicadas pela avaliação de medula óssea; Linfonodomegalia generalizada associada a hepatomegalia e/ou esplenomegalia inexplicada; Linfonodomegalia sem sinais de involução após tratamento específico. É de responsabilidade do pediatra o seguimento clínico seriado do paciente com linfonodomegalia, visando estabelecer seu diagnóstico etiológico. Sempre que houver suspeita de câncer o paciente deve ser encaminhado, o mais rápido possível, para um centro de referência em oncologia pediátrica, objetivando agilizar o diagnóstico e iniciar o tratamento antineoplásico para melhor prognóstico da doença. É importante lembrar que os centros de referência estão melhor preparados para a realização dos inúmeros exames necessários para adequada caracterização da neoplasia, assim, é conveniente que a biopsia seja feita em centros de referência. A terapêutica a ser instituída, bem como o prognóstico da neoplasia maligna estará na dependência do diagnóstico histológico e do estadiamento clínico da doença (extensão clínica). Caso o resultado do exame anátomo-patológico seja inconclusivo, ou de hiperplasia reativa inespecífica, a biópsia deve ser repetida. Nestes pacientes, é imprescindível que o tratamento com corticosteroide não seja realizado antes que o diagnóstico definitivo esteja estabelecido, pois esse medicamento pode mascarar ou atrasar o diagnóstico histopatológico das leucemias e linfomas, além de determinar alocação desses pacientes para grupo de maior risco, com terapêutica mais agressiva2,4,5. 7 Linfonodomegalia periférica na criança e no adolescente: quando pensar em câncer REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 8 Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripherical lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci Supplement. 2014;39(2):158-70. 2. Winneschhofer APF, Silva DB. Linfonodomegalias: quando pensar em câncer? In: Manual de terapêutica: pediatria. Paes Júnior AJO, Vieira AV org. 4ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 3. Allen-Rhoades W, Steuber CP. Clinical assessment and differential diagnosis of the child with suspected cancer. In: Pizzo PA, Poplack DG, editors. 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Diretoria Triênio 2016/2018 PRESIDENTE: Luciana Rodrigues Silva (BA) 1º VICE-PRESIDENTE: Clóvis Francisco Constantino (SP) 2º VICE-PRESIDENTE: Edson Ferreira Liberal (RJ) SECRETÁRIO GERAL: Sidnei Ferreira (RJ) 1º SECRETÁRIO: Cláudio Hoineff (RJ) 2º SECRETÁRIO: Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) 3º SECRETÁRIO: Virgínia Resende Silva Weffort (MG) DIRETORIA FINANCEIRA: Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) 2ª DIRETORIA FINANCEIRA: Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) 3ª DIRETORIA FINANCEIRA: Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Membros: Hans Walter Ferreira Greve (BA) Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) Alberto Jorge Félix Costa (MS) Analíria Moraes Pimentel (PE) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Adelma Alves de Figueiredo (RR) COORDENADORES REGIONAIS: Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE) Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Assessoria para Assuntos Parlamentares: Marun David Cury (SP) Assessoria de Relações Institucionais: Clóvis Francisco Constantino (SP) Assessoria de Políticas Públicas: Mário Roberto Hirschheimer (SP) Rubens Feferbaum (SP) Maria Albertina Santiago Rego (MG) Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Adolescentes com Deficiência: Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) Assessoria de Acompanhamento da Licença Maternidade e Paternidade: João Coriolano Rego Barros (SP) Alexandre Lopes Miralha (AM) Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) Assessoria para Campanhas: Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) GRUPOS DE TRABALHO: Drogas e Violência na Adolescência: Evelyn Eisenstein (RJ) Doenças Raras: Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Atividade Física Coordenadores: Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Luciana Rodrigues Silva (BA) Membros: Helita Regina F. 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