LARINGITIS AGUDA Y CRÓNICA PDF 28/11/2024

Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández...

Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura LARINGITIS AGUDA Y CRÓNICA 1. Anatomía: - Los cartílagos laríngeos: tiroideo, epiglótico, cricoides y aritenoides. - Funcionalmente hay 3 grupos de músculos intrínsecos: abductores, aductores y tensores. - Muy importante conocer las zonas de abordaje a la vía respiratoria urgente. Esta se realiza a través de la membrana cricotiroidea y se conoce como coniotomía de urgencia. Por su parte la traqueostomía se realiza entre el 2º y 3º anillo traqueal. Coniotomía no es sinónimo de traqueostomía sino de laringotomía. Es la clásica técnica que nosotros conocemos como la del boli bic. La zona de punción se palpa perfectamente al extender el cuello, bajando por la nuez de adán hasta llegar a palpar un pequeño hoyo siendo ahí donde se realiza, ya que no hay ninguna estructura de por medio que se pueda dañar. Por lo general no suele costar localizar el área de punción a no ser que se trate de un paciente con obesidad mórbida que podría ser más complicado. CONIOTOMÍA = Laringotomía = Abordaje de vía respiratoria urgente - Es muy importante saber ubicar el seno piriforme, que a veces puede resultar un poco complejo. En la imagen que se adjunta se observa una proyección desde posterior de la faringe y laringe. Los senos piriformes se localizan a los lados de la epiglotis. Aquí la faringe abraza a la laringe, dejando esos huecos laterales que se corresponden con los senos piriformes.1 Es muy importante saber que la laringe tiene varias zonas y que cada una tiene una función primordial. En función del tipo de síntoma que presente el paciente sabremos qué área de la laringe está afectada: 1. Supraglotis = Disfagia (la epiglotis cierra en el momento deglutorio, por lo que cualquier lesión en el área supraglótica2 dará mucha disfagia) 2. Glotis = Disfonía 3. Subglotis = Disnea En el proceso de la deglución tenemos una fase oral (totalmente voluntaria) y una fase faríngea, cuando bajan la epiglotis y aritenoides y se cierra la rinofaringe. Tanto la fase faríngea como la esofágica son involuntarias. Pregunta MIR 24: Paciente que consulta porque se ha notado “bultos” cervicales bilaterales y molestias faríngeas de meses de evolución , incluso con leve dificultad para tragar. No refiere disnea ni disfonía, pero observamos una voz engolada. Ha perdido 3 kg de peso recientemente. No es fumador pero sí ha sido bebedor importante. Después de explorar la cavidad oral y orofaringe sin hallar alteraciones, se realiza la videofibroscopia de vía aerodigestiva superior, una de cuyas imágenes se muestra. ¿Cuál de las siguientes descripciones es correcta?: a. Lesión que respeta las cuerdas vocales sugestiva de carcinoma de supraglotis. b. Lesión transglótica sugestiva de carcinoma de laringe T2. c. Lesión en seno piriforme sugestiva de carcinoma de hipofaringe. d. Lesión en amígdala palatina derecha sugestiva de carcinoma de orofaringe T2. Respuesta correcta: a. 1 Cavidades situadas a ambos lados de la laringe, siendo partes de la hipofaringe y actúan como canales que guían el alimento y los líquidos hacia el esófago, evitando que entren en la vía aérea y la laringe durante la deglución. 2 Comprende la parte superior de la laringe, contiene la epiglotis y se encuentra encima de las cuerdas vocales. 1 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Explicación: Como no presenta ni disfonía ni disnea se cree que es un carcinoma de supraglotis. La b) no es correcta porque la transglótica afectaría a los tres niveles de la laringe, la c) tampoco es correcta porque si hubiese daño en seno piriforme se vería en imagen el tumor y en este caso los senos están libres y finalmente tampoco es la d) ya que no hay ninguna amígdala en esa zona. 2. Laringe en niños/adultos: La peculiaridad que condiciona totalmente la laringitis de los niños es su forma de cono truncado cuya porción superior es más ancha y su porción inferior más estrecha. Es muy común solamente con un depresor lingual poder observar la epiglotis en un niño. La lengua de un niño es mayor en proporción que la de un adulto, mientras que la faringe es mucho menor. Los niños consumen mucho más oxígeno que los adultos en su respiración, lo que hace que se desaturen más rápido, por lo que deberemos tener mucho cuidado. El descenso de la laringe desde C3 a C5 se produce en torno a los 6/7 años. Anatomía Niño Adulto Relación cabeza/cuerpo ¼ ⅛ Laringe C3: RNpt C4-C5 C3-C4: niño Lengua Mayor tamaño en relación a cavidad oral - Epiglotis Estrecha y angulosa con relación al eje de la tráquea. Más grande, blanda y débil. - RN: redundante con forma de letra omega invertida Cuerdas vocales Ligero desplazamiento anterior (+ escondidas) Perpendiculares a la tráquea Porción más estrecha de la vía Región subglótica a nivel del cartílago cricoides Glotis aérea del niño Tipo de respiración Nasales obligados - Consumo de oxígeno 7 ml/ kg/ min 3 ml/ kg/ min Compliance Alta - 3. Tipos de laringitis: La laringitis es la inflamación de la laringe. Hay dos tipos con diferente duración, etiología y características clínicas: aguda y crónica. La aguda suele ser una enfermedad breve (< 3 semanas) que produce, como síntomas típicos, dolor faríngeo y disfonía. En la mayoría de los casos está causada por una infección respiratoria. La crónica es un proceso persistente (> 3 semanas) que produce disfonía crónica y otros cambios vocales. Normalmente es indolora y sin signos de infección. Casi nunca se debe a una infección. 2 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura 3.1. Laringitis aguda: - Enfermedad de duración 38,5ºC - Odinofagia (dolor muy localizado a nivel laríngeo) - Tos - Disfonía C) Epiglotitis aguda adulto/niño: Es la forma más grave de laringitis aguda del adulto, aunque es una enfermedad típica de la edad pediátrica. Etiología: El microorganismo causal más frecuente es el Haemophilus influenzae tipo B (MIR), responsable de todos los casos pediátricos y de hasta el 90% en los adultos, seguido del neumococo y el estreptococo β hemolítico. Clínica: - Fiebre. - Tos no productiva. - Odinofagia. - Disfonía (voz en papa caliente o gangosa) e incluso afonía. - Raramente disnea. - Mucho babeo en los niños. - Es común ver que los niños/adultos se quedan sentados, ya que si se tumban se cerrará la epiglotis. Diagnóstico: - Laringoscopia o nasofibroscopia, (prueba contraindicada en niños4) o fibroscopia rigida, donde se visualiza una epiglotis edematosa y de color rojo cereza. Hay que tener mucho cuidado al realizar estas exploraciones laríngeas por posibles laringoespasmos, llegando a cerrarse. - Rx lateral de cuello: Signo del pulgar (útil también en niños). Importante Tratamiento: Ingreso hospitalario, tto i.v. con corticoides y cefalosporinas de 3ª generación y vigilancia estrecha (24-48h) de la evolución. No se pone augmentine para cubrir H. Influenzae. Pregunta MIR 2010: Varón de 50 años que acude a la Urgencia de un hospital con fiebre de 38,5 °C, odinofagia intensa y voz gangosa, de 2 horas de evolución. Se establece el diagnóstico de epiglotitis aguda. Señalar la actitud más correcta de las que se relacionan a continuación: a. Prescribir corticoides asociados a amoxicilina clavulánico por vía oral y alta hospitalaria. b. Práctica de traqueotomía e ingreso ante la eventual aparición de disnea severa. c. Toma de muestra para hemocultivo, posponiendo el tratamiento hasta conocer el resultado de aquel. d. Intubación orotraqueal e ingreso en UVI. e. Ingreso hospitalario, tratamiento i.v. con corticoides y cefalosporina de 3.ª generación y vigilancia estrecha de la evolución. Respuesta correcta: e. Explicación: a) no es correcta porque no se le pauta Augmentine a una epiglotitis ya que no cubre y no se le puede dar de alta, b) no es correcta porque casi nunca es necesario realizar traqueostomía además de ser complicado, d) es un error intubar a un paciente con epiglotitis aguda además no es beneficioso para el paciente. Pregunta MIR: Con historia previa de cuadro catarral, un hombre de 30 años inicia molestias faríngeas que progresan rápidamente a dolor intenso de garganta que impiden la deglución, y fiebre. Al ser asistido, se niega a acostarse en camilla, permaneciendo sentado e inclinado hacia delante. El diagnóstico más probable será: a. Laringitis catarral aguda b. Amigdalitis bacteriana 4 Realmente no es verdad, alguien tiene que diagnosticarla. No obstante se dice que no se deben hacer. 4 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura c. Angina de Ludwick d. Edema de Reinke e. Epiglotitis bacteriana Respuesta correcta: e. Explicación: La angina de Ludwick es un cuadro infeccioso muy preguntable en el MIR. Inicia por ejemplo con un dolor dental que acaba con una mortalidad en torno al 50%. Es un cuadro que casi nunca se ve, da una infección enorme en la base de la lengua que acaba con la vida del paciente. LARINGITIS NO INFECCIOSAS: A) Reflujo faringolaríngeo: Probablemente el más común en adultos. Afecta a 50 mill. en USA y un 50% de pacientes con molestias laríngeas son por RFL. Síntomas y signos de RFL: - Faringo-laríngeas: - Dignosia/ronquera - Mucosidad - Globo faríngeo - Tos y goteo postnatal - Disfagia - Otros: apnea del sueño, fibrosis, bronquiectasias, otitis seromucosa, halitosis, sialorrea... - Muerte súbita infantil - Tortícolis en lactantes Tratamiento: inhibidor de bomba de protones (40-80 mg/día durante 14 días). Pregunta MIR 23: La disfagia orofaríngea es la dificultad de trasladar el aliento desde la cavidad oral hasta el esofago proximal. Entre las causas de disfagia orofaríngea motora está la siguiente EXCEPTO: a. Miastenia gravis b. Reflujo gastroesofágico c. Tétanos d. Dermatopolimiositis Respuesta correcta: b Explicación: El reflujo gastroesofágico no va a dar un cuadro de disfagia continua y mucho menos cuando se pauta un tratamiento. B) Laringitis alérgica: Cuadro característico: - Disnea que empeora tras la exposición al alergeno - Prurito faríngeo - Secreciones faríngeas - Sequedad faríngea - Tos - Estornudos - Empedrado faríngeo (folículos linfoides observados con el nasofibroscopio, signo prácticamente patognomónico) - Muchas veces los otorrinos solo con ver los cornetes pálidos/blanquecinos sin pruebas de alergia son capaces de diagnosticarla. Tratamiento: antihistamínicos. En caso de espasmos laríngeos: corticoides IV + adrenalina SC precargada. C) Laringitis traumática térmica/poluciones: Clínica: Los pacientes presentan disfonía, odinofagia y odinofonía. 5 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Causa: Exposición a vapor, humos, líquidos o comida muy caliente (precaución con los microondas) produce edema y eritema supraglóticos. Frecuente en niños. La piel de los niños puede ser 16 veces más sensible a una quemadura que la de un adulto. Tratamiento: la humidificación, B2 broncodilatadores (salbutamol) y exploración de la vía aérea o intubación rápida si existe edema severo (manejo aéreo diferente al resto de las laringitis aguda). Los corticoides no son tan útiles. D) Laringitis traumática/Abuso fonatorio Producido normalmente por abuso vocal como gritar, pero también por tos excesiva, disfonía por tensión muscular o lesión endolaríngea directa. La mucosa de las cuerdas está hiperémica por dilatación vascular en la superficie de las cuerdas. Se desarrolla edema en el espacio de Reinke y puede ocurrir hemorragia submucosa. Tratamiento: Ocasionalmente corticoides y reposo vocal 3.1.2. Diagnóstico y tratamiento de la Laringitis aguda: A) DIAGNÓSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración laríngea, pero puede requerir otras pruebas: Nasofibroscopia Telelaringoscopia rígida Valorar la faringe (faringitis) Valoración cervical para estridor (auscultación laríngea con el fonendo) Otras pruebas Cultivos: 75% de hemocultivos en epiglotitis Analíticas Pruebas cutáneas pHmetrías: reflujo laringofaríngeo Radiología. CRITERIOS DE GRAVEDAD Presencia de obnubilación, agitación psicomotriz Cianosis, signos de mala perfusión tisular Tiraje sobre todo en niños Imposibilidad de toser o hablar Uso de musculatura accesoria para respirar, incoordinación toracoabdominal Taquipnea: FR superior a 30 rpm Taquicardia: FC > 125 lpm Saturación de O2 inferior al 90% con oxigenoterapia Pr. parcial de O2 arterial inferior a 60 mmHg o pH menor de 7,25. B) TRATAMIENTO No hablar en los 3-4 días siguientes. Después evitar hablar alto (cantar o gritar) Humidificación y vapor (no muy caliente, preferiblemente vapor con manzanilla). No fumar Líquidos abundantes Antibióticos si se sospecha de afección bacteriana Los síntomas se resuelven en menos de 7 días Si disnea grave soporte vital avanzado 3.1.3. Peculiaridades en laringitis agudas en niños: Falta de esqueleto cartilaginoso firme. Siendo mucho más frágil que la de un adulto por lo que tiende al colapso fácil. 6 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Apertura glótica más pequeña. Edema rápido de la mucosa como reacción a traumas o infecciones leves. La forma de presentación más frecuente es el estridor. La reactividad específica de la mucosa en niños les hace susceptibles a grandes edemas en las infecciones. El tracto respiratorio es estrecho en esta región y el anillo cricoideo limita el tamaño de la subglotis; por eso, el edema puede tener un resultado dramático, produciendo distress respiratorio agudo. Porciones equivalentes de edema de la mucosa producen estrechamientos críticos en los niños y síntomas mínimos en los adultos. Si en un adulto, cuya tráquea mide 8mm, se presenta una disminución del radio de 1 mm por el edema, aumenta la resistencia al paso del aire 3 veces (se pierde el 44% del área), en cambio, en un niño aumentaría 16 veces, ya que su tráquea medirá 4mm (se pierde el 75% del área), por lo que el niño puede alcanzar la asfixia. A) SÍNTOMAS El síntoma más importante es el estridor que se oye cuando el niño respira. Normalmente se oye en la inspiración pero también puede oírse en la espiración. ○ Es especialmente preocupante cuando cambia con la actividad. ○ Es menos intenso en decúbito prono para que la epiglotis no caiga y la vía esté más abierta. ○ Empeora con las infecciones respiratorias. IVAS RECUERDA: Disfonía Estridor de la zona subglótica → inspiratorio Tos coqueluchoide/perruna Estridor de la zona pulmonar → espiratorio Disnea Estridor traqueal → inspiratorio y espiratorio B) SIGNOS DE GRAVEDAD AL DIAGNÓSTICO Ojo con los niños que comienzan a quedarse callados, no quieren hablar ni jugar. Estridor cuando el niño está tranquilo Tiraje intercostal/aleteo nasal Taquipnea / Retracción esternal Mucha somnolencia o muy irritable Cianosis: facial o labios Disfagia intensa, babeo importante C) TRATAMIENTO Ingreso (sobre todo en los 3 primeros meses) Antiinflamatorios sistémicos Humidificar y enfriar el aire Hidrocortisona dosis altas (10 mg/kg) Rara intubación. ATB en complicaciones bacterianas. Tener en cuenta que en niños de más de 4 años pueden existir etiologías diferentes (alergia). En estos casos puede ser conveniente la utilización de antihistamínicos. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA Llamado cuadro de croup, es una infección vírica que suele afectar a niños menores de 5 años. En la antigüedad estaba causado por la difteria. Dura de 3-7 días y es más frecuente en otoño e invierno. Suele ser autolimitada. El virus más frecuente es el parainfluenza I, pero otros como parainfluenza II, influenza A, rinovirus, VSR o coronavirus pueden producirla. Clínica: tos baja y repetitiva, casi normal la auscultación, estridor con retracciones intercostales y supraclaviculares. En casos severos, sin tratamiento, progresa la obstrucción y aumenta el trabajo respiratorio y puede producirse obstrucción completa. 7 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Diagnóstico: más a menudo está basado en la historia y la radiología (placa de tórax). Tto: antiinflamatorio + hidratación. Es importante mantener al niño sentado para disminuir la clínica y disnea. LARINGITIS CRÓNICA: Pacientes con síntomas de laringitis durante más de 3 meses. Son pacientes que realizan mucho esfuerzo fonatorio para hablar. 1. HISTOPATOLOGÍA Va a existir un engrosamiento de la mucosa e infiltración de células y leucocitos. Además habrá un aumento del tejido conectivo por debajo del epitelio laríngeo, rellenándose el espacio entre el músculo y el epitelio. En las primeras etapas de inflamación, se produce edema y engrosamiento de la lámina propia (o acúmulo de líquido en el espacio de Reinke). Estos cambios reducen la aducción de la cuerda vocal. Los bordes irregulares de las cuerdas producen gaps con escape del aire, aumento del esfuerzo para poder fonar y disminución de la intensidad de la voz. Las consecuencias de estos gaps con escape de aire, se intentan compensar utilizando la musculatura extrínseca para mejorar la aproximación. Se produce una aproximación asimétrica y los puntos que contactan soportan toda la presión, produciendo traumatismos tisulares, posible aparición de nódulos o pólipos y hematomas. (En la imágen de la derecha observamos la aparición de nódulos o pólipos) A veces, la cicatrización es tan importante que produce fijación de la mucosa a los tejidos más profundos. Cuando la cuerda ha cicatrizado, se altera la estructura en capas de la lámina propia y cambian las propiedades vibratorias. La vibración alterada produce disfonía, voz aspirada, aumento del esfuerzo y fatiga vocal (según la intensidad de la alteración). La inflamación crónica puede conducir a leucoplasia o paquidermia (hiperplasia de la capa epitelial de la cuerda y queratinización de las capas del epitelio). Esta queratinización se presenta en forma de bandas blanquecinas en el epitelio, lo que provoca que la cuerda vocal empiece a vibrar mucho menos. Mediante el estroboscopio se mide la onda mucosa, y si esta no existe, estamos hablando de carcinoma. El 50% de estas hiperqueratosis van a acabar en displasia o en carcinoma de las cuerdas vocales. En casos donde la hiperqueratosis no desaparece en 2-3 semanas, se realiza una biopsia de todo el epitelio, extrayendo la parte blanquecina de las cuerdas vocales (esto mejora la fonación), se hace una pequeña decorticación y se manda a analizar, para descartar malignidad. La capacidad de vibración depende del grosor del epitelio y cuanto más grueso y rígido, menor movilidad y vibración. La voz es de tono bajo y aspirada. La cicatrización produce rigidez en la cuerda. Para producir la vibración se necesita mayor presión subglótica. Por eso los pacientes se quejan de mayor esfuerzo y de fatiga vocal. - En cuanto al manejo, normalmente hacer una estroboscopia y si hay onda mucosa significa que esa hiperqueratosis no se está metiendo hacia la zona del ligamento y es signo de benignidad y, por tanto, podemos estar más tranquilos, aunque siempre puede haber un cáncer debajo. 2. CLASIFICACIÓN: A. Laringitis crónicas primarias/inespecificas: No solo hay una causa, sino que existe una superposición de causas: 8 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Tabaco (90% de los casos). Alcohol RFL o estraesofagico. Insuficiencia respiratoria nasal o permanente: cuando se presenta una dismorfia septal importante, el paciente respira por la boca mayoritariamente, por lo que la mucosa se reseca, no va a filtrar y va a producir laringitis crónica. Uso inadecuado de la voz. Endocrinopatías: diabetes, obesidad, HT, déficit de vitamina A. Otros: inhalación de vapores tóxicos (cloro, hidrocarburos, ácidos…), polvos industriales, y de sustancias irritantes (amilano, serrín, sílice…), intubaciones prolongadas. B. Laringitis crónicas secundarias: Infecciosas: a. Bacterianas: Tuberculosis: la más frecuente Sífilis, lepra, actinomicosis, rinoescleroma b. Virales: papilomatosis c. Micóticas: candidiasis, histoplasmosis, blastomicosis… Asociadas a enfermedades sistémicas: a. Sarcoidosis b. Amiloidosis c. Otras: AR, Wegener, LES, granuloma letal, pénfigo, policondritis 3. LARINGITIS CRÓNICAS INFECCIOSAS 3.1 Tuberculosis laríngea: (Preguntable) Se trata de la infección crónica granulomatosa más frecuente de la laringe. Características: Afecta más a hombres que a mujeres (2:1). Etiología: mycobacterium tuberculosis (generalmente pulmonar). Exploración: generalmente encontramos monocorditis (solo afecta una cuerda, y la zona de los aritenoides), sin afectación de la motilidad (MIR). Clínica: tos productiva, disfonía, y disfagia, siendo altamente bacilífera y contagiosa. Diagnóstico: obligatorio para el diagnóstico la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes en las biopsias con tinción de Ziehl Nielsen y cultivo de Koch. Tratamiento: ○ Médico: terapia antituberculosa: isoniacida, rifampicina, etambutol, pirazinamida. ○ Quirúrgica: será necesario en caso de obstrucción de la vía aérea. No obstante, no es frecuente debido a que la vía aérea casi nunca llega a cerrarse por la afectación monocordal. 3.2 Sífilis Su incidencia ha aumentado. Se trata de una enfermedad de transmisión sexual transmitida por espiroquetas gram negativas: treponema pallidum. Clínica: ○ Hay una afectación en fase secundaria con lesiones papulosas irregulares en la cavidad oral: lengua, paladar, comisura. Los pacientes suelen presentar exantemáticas en las manos. ○ En fase terciaria por gomas sifilíticos en: faringe, base de la lengua, comisura posterior y epiglotis. Casi nunca llega a cerrarse por la afectación monocordal. 9 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Diagnóstico: se realiza con la identificación del treponema pallidum (TP), con los test serológicos VDRL (inespecíficos) y FTA-ABS (específicos). Tratamiento de elección: penicilina. 3.3 Papiloma de la laringe (examen) Es el tumor benigno laríngeo más frecuente en los niños. En EEUU, el 7% de la población entre 14 y 69 años la sufre, aunque se produce en todas las edades. El agente causal es el VPH y los subtipos más frecuentes con mucha diferencia son el 6 y 11. La transmisión vertical en niños es posible (al pasar por el canal del parto). Hay que ser selectivos a la hora de realizar intervenciones quirúrgicas en niños o realizar cirugías muy pequeñas, ya que es muy frecuente la desaparición del papiloma en la pubertad. Se suelen situar en la transición entre el epitelio ciliado respiratorio frente al epitelio estratificado de la cuerda vocal. Suele afectar a la zona de la supraglotis, encima de las cuerdas vocales, pero también otras regiones laríngeas, pudiendo extenderse a la vía aérea inferior. Hay que tener sumo cuidado a la hora de operar, ya que al intubar al paciente se puede desplazar el papiloma hacia el pulmón. Por ello, se intenta no realizar traqueostomías, ya que se estaría haciendo fuerza hacia la VAI. En pacientes jóvenes suelen ser múltiples y recurren con más facilidad que en el adulto, mientras que en adultos suelen ser únicos, pero hasta un 2% pueden malignizarse (HPV 16: el más oncológico con diferencia; y 18). Por eso mismo, se suelen extraer quirúrgicamente, sobre todo cuando no existe un diagnóstico serotípico. Nota: al ser una ETS, el niño se puede contagiar al pasar por el canal del parto. La enfermedad debuta en torno al año, normalmente con una obstrucción de la vía aérea. Síntomas: ○ La disfonía o un llanto débil suele ser el primer síntoma en niños. ○ Puede aparecer disnea y estridor. ○ El síntoma más frecuente en adultos es la disfonía. Diagnóstico: ○ El examen laringoscópico es primordial. ○ El tumor es rosa o rojo oscuro y su superficie es rugosa y papilar. ○ Se realiza biopsia. ○ Se localiza en la cuerda vocal, bandas o área subglótica. Tratamiento: ○ Se realiza microcirugía con extirpación. En los pacientes pediátricos suelen ser necesarias varias intervenciones. El motivo es que estos tumores son recibidos con frecuencia en niños y es fundamental tratar de mantener la vía aérea. ○ El láser CO2 es el sistema preferido por su precisión, mínimas secuelas y posibilidad de vaporizar las lesiones, con mínima cicatriz, además de que el índice de recidiva es bajo con su uso. Ahora también se está usando una nueva herramienta, el microdebridador, que con mínima agresión nos permite 10 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura quitar el papiloma y deja muy poca cicatriz, pero cabe destacar que este instrumento puede dañar el ligamento durante la intervención, lo que causaría una disfonía de por vida. Por ello, el sistema de elección es el láser CO2. ○ Traqueostomía: a veces es necesaria, aunque debe evitarse en lo posible por la posibilidad de diseminación de las lesiones. ○ El cidofovir, un agente antiviral (aprobado para el citomegalovirus ocular), es una terapia adyuvante cuando se utiliza la inyección local. Parece ser que con su uso existen menos recidivas, por ello se pone cuando el paciente tiene por 2ª vez el papiloma. OTRAS CONSIDERACIONES DEL VPH Aproximadamente el 30% de los cánceres de orofaringe están relacionados con la infección por VPH. El resto están en su mayoría asociados al consumo de tabaco (70%) y alcohol. El cáncer de garganta asociado a infección por VPH suele aparecer en pacientes más jóvenes, y en general tiene mejor respuesta al tratamiento y mejor pronóstico, con un índice de supervivencia a los 5 años del 80%. Las últimas vacunas comercializadas, GARDASIL ayudan a proteger contra 9 tipos de VPH (actual en canarias: cervarix, 2 tipos: 16 y 18) En España, la vacunación frente al VPH está incluida en el calendario vacunal para niñas desde 2007, y para varones desde enero de 2017. 3.4 Candidiasis El principal hongo relacionado es la Candida Albicans. Este tipo de laringitis se ve más en pacientes inmunosuprimidos o con corticoides inhalados de larga duración (en pacientes asmáticos). Afectación de las cuerdas vocales, además de la faringe. Son muy recidivantes. Clínica: disfonía, con ocasional disfagia por afectación faríngea o esofágica. Tratamiento: nistatina, fluconazol o traconazol (al menos durante 10 días a dosis altas). Tarda mucho en curar esta micosis. Por el tratamiento a largo plazo, existe riesgo de daño hepático. 4. LARINGITIS CRÓNICA ASOCIADA A ENFERMEDADES SISTÉMICAS 4.1 Sarcoidosis La sarcoidosis es una enfermedad sistémica de etiología desconocida, en la que en un 3-5% existe afectación laríngea, sobre todo a nivel supraglótico. Clínica: tos seca (mucha), disnea y disfonía. Diagnóstico: es seguro cuando se comprueba la presencia de lesiones granulares en ausencia de tuberculosis. Tal vez las lesiones lineales sean la única evidencia de la enfermedad, que generalmente afecta a la supraglotis. Se realiza biopsia. ○ TCAR y gammagrafía con galio (presenta un patrón de lambda-panda => capta las glándulas salivales; se capta a nivel de la parótida, submaxilar y adenopatías hiliares). Las lesiones que se objetivan en el TCAR normalmente son supraglóticas. Tratamiento: corticoides e inmunosupresores. 11 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura 4.2 Amiloidosis Se observan depósitos amiloideos en la laringe. Son lesiones bastante inespecíficas. Abarcan el 1% de los tumores benignos de la laringe, supraglotitis generalmente. Diagnóstico: análisis anatomopatológico, a través de la visualización del depósito extracelular subepitelial de material acelular amiloideo. Tratamiento: resecciones conservadoras con láser CO2. 4.3 Artritis reumatoide Existe una fijación de la articulación cricotiroidea y por tanto una inmovilidad de la cuerda vocal pero no hay parálisis de la cuerda vocal ni las cuerdas vocales están arqueadas. Hay 25% de afectación laríngea. Diagnóstico diferencial: con parálisis de cuerdas vocales, por electromiografía. Además, debemos tener en cuenta que en la LC por artritis reumatoide no se ve el arqueamiento de las cuerdas vocales, mientras que en la parálisis de las cuerdas vocales sí. 4.4 Granulomatosis de Wegener Existen gránulos más necrosantes en subglotis con glomerulonefritis y vasculitis, sobre todo nasal y menos frecuente subglótica. Epistaxis grave en este cuadro, al igual que aparición de costras. Diagnóstico: AP y positividad para cANCA. Tratamiento: prednisona y ciclofosfamida. 5. TRATAMIENTO GENERAL DE LARINGITIS CRÓNICA (lo da por encima) Higiénico: evitar factores irritantes como tabaco, alcohol y el RFL (buscar la base del problema y trabajo). Hidratar y humidificar el ambiente. De esta forma, se compensa a los pacientes con inhaladores su sequedad en las cuerdas vocales, sobre todo por los corticoides y evitando la disfonía. Rehabilitación: será de ayuda en los casos en los que el esfuerzo vocal se asocia a laringitis. Sintomático: micológicos, antiinflamatorios, corticoides, fluidificantes tópicos (aerosoles, nebulizadores…). También se usa la vitamina A (por defecto repitalizante). Etiológico: en aquellos casos que sea secundaria a algún tipo de enfermedad. Septoplastia y cirugía de cornetes en casos con IRN marcada. 12 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura Logopedia Microcirugia laríngea: se elimina el componente gelatinoso del edema de Reinke y tejido epitelial sobrante de las 2 cuerdas vocales y, además, si el paciente es fumador se le advierte que no puede volver a fumar puesto que reaparecerá y en esa ocasión NO se le volverá a operar. 6. LARINGOCELE (MIR) Se trata de una herniación o dilatación del ventrículo de Morgagni. Puede ser interno (rellenando el ventrículo laríngeo), externo (herniación a través de la membrana tirohioidea) o mixto (el más frecuente). El origen puede ser congénito o adquirido (más frecuente), asociado este último a factores externos, como son maniobras de Valsalva repetitivas (músicos de viento, sopladores de vidrio, pacientes con tos interna y repetitiva,…). Clínica: disfagia, disfonía y tos, siendo la disnea y hemoptisis infrecuentes (MIR). El hallazgo más llamativo es una tumuracion cervical blanquecina, blanda y depresible que aumenta con las maniobras de Valsalva (laringocele externo y mixto). Diagnóstico: se realiza con nasofibroscopia y telelaringoscopia en los internos, TAC de cuello con contraste y RMN cervical. Tratamiento: ○ Resección externa en externos y mixtos ○ Resección con láser CO2 en internos MIR 23: En las faringitis causadas por Streptococcus pyogenes del grupo A es cierto que: 1. El cuadro clínico es diagnóstico: fiebre elevada, malestar general, dolor de garganta y en ocasiones adenopatías. 2. Los test de diagnóstico rápido presentan una elevada sensibilidad, por lo que si el resultado es positivo, podremos establecer un diagnóstico definitivo. (No puede ser un diagnóstico definitivo porque pueden haber falsos positivos) 3. La pauta de tratamiento de elección es amoxicilina-clavulánico 875 mg cada ocho horas durante 10 días. (Es amoxicilina no el augmentine) 4. El tratamiento antibiótico demostrado, reducir la posibilidad de fiebre reumática, pero no de glomerulonefritis postestreptocócica COMI X LARINGITIS AGUDA 1. Las laringitis agudas más frecuentes se deben a: a. Infección bacteriana por haemophilus influenzae 13 Comisión 21 28/11/2024 Comisionista 1: Daniela Barroso Castilla. Correctora: Elena Velázquez Hernández Comisionista 2: Ane García Bordejé Otorrinolaringología Docente: Francisco Redondo Ventura b. Infecciones por rinovirus c. Las formas fúngicas en las que predomina la candida spp d. Formas víricas por herpes virus 2. La aparición de una tumoración laterocervical al realizar la maniobra de Valsalva se debe a: a. Absceso frio en una tuberculosis laríngea b. Quiste tirogloso c. Adenopatías de la mononucleosis infecciosa d. Laringocele 3. El único músculo impar de la laringe es: a.Cricoaritenoideo lateral b.Cricotiroideo c. Tiroaritenoideo d. Interaritenoideo e. Cricoaritenoideo posterior 4. El epitelio laríngeo: Seleccione una: a. Es un epitelio cilíndrico, pluriestratificado, con cilios y células caliciformes b. Es un epitelio cilíndrico pluriestratificado, sin cilios y con células caliciformes c. Es un epitelio cilíndrico monoestratificado, con cilios d. Es un epitelio plano, monoestratificado, con cilios. 5. Cual no es síntoma de epiglotitis no complicada: disnea. LARINGITIS CRÓNICA 6. En las laringitis crónicas es falso que: a. La voz se vuelve aguda con afonías transitorias b. Los síntomas deben darse durante más de 3 semanas c. Se pueden dar en enfermedades inmunes d. Se puede ver una rigidez cordal en las pruebas laringoestroboscópicas 7. ¿Qué síntoma precoz es infrecuente en el carcinoma supraglótico? a. Parestesias faríngeas b. Disnea c. Disfagia d. Odinofagia e. Otalgia 8. Diferencias anatomía adulta y pediátrica. Señalar la falsa con respecto a los niños. a. Niños lengua más grande b. Faringe más grande que en adultos c. Laringe más superior y anterior. Se sitúa a nivel de la c2-c3 y luego desciende a c5-c6 a los 6 años. d. Epiglotis más grande y laxa en niños e. Tráquea estrecha y menos rígida que en el adulto. 9. ¿Cuál de los siguientes síntomas es más frecuente en la laringitis aguda con afectación de las cuerdas vocales? a. Disfonía b. Picor faríngeo c. Sensación de cuerpo extraño d. Disfagia RESPUESTAS: 1B, 2D, 3D, 4A, 6A, 7B, 8B, 9A 14