Cirugía de la Enfermedad Inflamatoria (PDF) - 16/10/2024

Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del apar...

Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés TEMA 21: CIRUGÍA DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA Objetivos docentes: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Evolución y complicaciones. Indicaciones y posibilidades quirúrgicas en las diferentes situaciones. Cuadro resumen al principio del vídeo (no mucha importancia): - Se describirán las formas de presentación clínica. Se hará hincapié en la posible presentación como ileítis terminal aguda, simulando una apendicitis, así como en la importancia de conocer este hecho para poder adoptar la actitud correcta ante el hallazgo casual. - Se destacará que la presencia de lesiones anorrectales de evolución tórpida puede ser una manifestación que preceda a la afectación intestinal. - Se describirán las complicaciones, insistiendo en que la más frecuente es la obstrucción y la perforación que adopta de abscesos y fístulas Enfermeda (internas y externas) y en que, aunque con menor frecuencia que en la d de Crohn colitis ulcerosa, existe posibilidad de carcinoma. Se estudiaran las indicaciones de cirugía en esta enfermedad, haciendo hincapié en que la cirugía no es curativa (ni la medicación ) y que el objetivo de la cirugía es paliar síntomas y que el mejor momento es antes de que aparezcan complicaciones graves y en la necesidad de adoptar actitud conservadora en la indicación como en la extensión de la resección. El tipo de cirugía dependerá de la localización de la enfermedad. - Se expondrá el pronóstico de la enfermedad de Crohn, detallando las tasas de recidiva tras cirugía y las incidencias de reintervenciones. - Se recordarán las formas de presentación clínica. - Se establecerán las indicaciones de la cirugía de tipo urgente como ocurre en las complicaciones agudas de la enfermedad, afortunadamente en descenso, especialmente la colitis aguda fulminante, la colitis hemorrágica y el megacolon tóxico, haciendo hincapié en que son la causa más frecuente de muerte en la colitis ulcerosa y en la urgencia de su tratamiento. La indicación de cirugía electiva viene determinada principalmente por la Colitis refractariedad al tratamiento médico con enfermedad crónica y persistente. ulcerosa - Se analizará la elevada incidencia de cáncer colorrectal en estos pacientes y sus implicaciones terapéuticas y de seguimiento a largo plazo. - Se describirán las técnicas empleadas para el tratamiento quirúrgico de esta enfermedad, subrayando que la cirugía tiene carácter curativo a diferencia de lo que ocurría en la enfermedad de Crohn. Se analizarán las técnicas de preservación de esfínteres (ano) con creación de reservorio ileal para evitar la ileostomía clásica y sus indicaciones. Se expondrá el tratamiento quirúrgico de las complicaciones de la colitis ulcerosa. 1. INTRODUCCIÓN Es un término que se usa generalmente para hablar de dos trastornos de etiología desconocida y con similares características: la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. 1  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés Ambas enfermedades se pueden diferenciar basándose en criterios clínicos y patológicos incluyendo historia y examen físico, así como radiografías, estudios endoscópicos e histología. Sin embargo, en un 10-15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria, sobre todo cuando está ubicada en el colon, no se puede hacer una distinción clara y se llama colitis indeterminada. Esta colitis indeterminada ocasiona problemas para el manejo quirúrgico. 2. ENFERMEDAD DE CROHN Desde el punto de vista de los cirujanos, imágenes: A) La superficie serosa se ve envuelta por la grasa, y además se aprecia inflamación. B) Resección de una pieza, donde se ve esa zona estenótica y engrosada. Hay una marcada fibrosis en la pared intestinal e inflamación. 2.1. PRINCIPIOS GENERALES La Colitis Ulcerosa “puede curarse” con Cirugía → Cirugía Agresiva La Colitis “Granulomatosa” (enfermedad de Crohn) no se cura con Cirugía → Cirugía Poco Agresiva Manejo quirúrgico (principios generales): La cirugía se reserva para las complicaciones La exéresis debe ser limitada: ○ Porque no cura la enfermedad ○ Porque hay un alto nº de recidivas, es posible que al enfermo haya que operarlo a lo largo de su vida varias veces y así evitamos un síndrome del intestino corto. Son frecuentes las recidivas en la proximidad de la anastomosis → pero no disminuyen por hacer una resección más amplia. La resección depende de la afectación macroscópica que observa el cirujano. La existencia de adenopatías no implica aumentar la resección, al contrario que en el cáncer. 2.2. INDICACIONES QUIRÚRGICAS Obstrucción Abscesos Poca o nula respuesta la Fistulización Perforación tratamiento médico Carcinoma Enfermedad perianal Indicaciones quirúrgicas absolutas Indicaciones quirúrgicas relativas - Perforación - Fallo del tratamiento médico - Obstrucción - Diarreas intratables - Cáncer (el riesgo aumenta a partir de - Niños con retraso en el desarrollo los 10 años de evolución) - Pacientes mayores de 60 años - Colitis Ulcerosa Fulminante 2.3. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS Resección de las zonas afectadas macroscópicamente: anastomosis término-terminal. Estricturoplastias Procedimientos de exclusión 2  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés Procedimientos de By-pass Apendicectomía 1. Resección Resección del íleon, válvula ileocecal, ciego y colon ascendente p intestinal se restablece mediante anastomosis término-termara la enfermedad de Crohn del íleon. Tras la resección, la continuidadinal mínima llevándonos solo la zona afectada. En este caso resecamos una parte de colon que no está afecto para la anastomosis por motivos de vascularización. 2. Estricturoplastias Empieza con una sección longitudinal en la zona estenótica, a continuación separamos los borde seccionados (una pinza hacia cada lado), una forma de solucionar esto es la forma de Heineke-Mikulicz, suturando de forma transversal para aumentar el diámetro de esta sección. También se puede utilizar la forma de Finney, menos utilizado, se hace una anastomosis de todo el plano. En cualquier caso el objetivo es lograr un buen tránsito del contenido intestinal sin resecar. A) Técnica de estricturoplastia corta a la manera de una piloroplastia de Heineke-Mikulicz. B) Para segmentos enfermos más largos, la estricturoplastia se puede realizar de manera similar a la piloroplastia de Finney. 3. Procedimientos de exclusión 4. Procedimientos de By-pass 5. Apendicectomía 2.4. PROBLEMAS CONCRETOS DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Ileítis Aguda Obstrucción Fístula Perforación libre Hemorragia Digestiva 3 Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés Cáncer Enf. Perianal 1. ILEÍTIS AGUDA. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal agudo, localizado en el cuadrante inferior derecho, y signos y síntomas compatibles con un diagnóstico de apendicitis aguda. En la exploración, el apéndice se encuentra normal, pero el íleon terminal está edematoso y de color rojo carnoso, con un mesenterio engrosado y nódulos linfáticos agrandados. Esta afección, conocida como ileítis aguda, es una enfermedad autolimitada. Normalmente, lo diagnosticamos por ecografía. La ileítis aguda puede ser una manifestación de la enfermedad de Crohn temprana, pero en la mayoría de los casos no está relacionada. No se debe realizar resección intestinal. Aunque en el pasado el tratamiento del apéndice era controvertido, ahora está claro que, en ausencia de afectación inflamatoria aguda del apéndice o del ciego, se debe realizar una apendicectomía. Con esto evitamos que el paciente en meses o años después repita el mismo cuadro y necesite una nueva intervención. 2. OBSTRUCCIÓN. La obstrucción intestinal es la indicación más común de tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad de Crohn. La obstrucción en estos pacientes suele ser parcial y al principio está indicado un tratamiento conservador (no operatorio), suele responder con bastante con bastante frecuencia. Se requiere intervención quirúrgica en casos de obstrucción completa y en pacientes con obstrucción parcial cuya condición no se resuelve con un tratamiento conservador. El tratamiento de elección de la obstrucción intestinal en pacientes con enfermedad de Crohn es la resección segmentaria del segmento afectado con una anastomosis primaria. 3. FÍSTULA Las fístulas en pacientes con enfermedad de Crohn son relativamente comunes y por lo general se localizan en el intestino delgado, el colon u otras vísceras circundantes (la vejiga). Puede ocurrir que el contenido intestinal y aire pase a la vejiga, con lo cual el paciente va a tener infecciones urinarias, incluso expulsión de aire por la orina. Esto es claramente una indicación de cirugía. La presencia de una fístula enteroenteral demostrable radiográficamente sin signos de sepsis u otras complicaciones no es en sí misma una indicación de cirugía. 4. PERFORACIÓN LIBRE Es otra indicación de cirugía, pero no es común en pacientes con enfermedad de Crohn. Cuando esto ocurre, se debe resecar el segmento del intestino afectado. 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA Aunque la anemia por pérdida crónica de sangre es común en pacientes con enfermedad de Crohn, la hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal es rara. 4  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés La arteriografía o el angio tc pueden ser útiles para localizar el sangrado antes de la cirugía. 6. CÁNCER Los pacientes con enfermedad de Crohn de larga duración en el intestino delgado y, en particular, en el colon, tienen una mayor incidencia de cáncer. 7. ENFERMEDAD COLORRECTAL El mismo principio se aplica a pacientes con enfermedad de Crohn limitada al colon que a aquellos con enfermedad del intestino delgado; es decir, la resección quirúrgica debe limitarse al segmento que produce las complicaciones. 8. ENFERMEDAD PERIANAL Las enfermedades que afectan la región perianal incluyen fisuras y fístulas y son bastante comunes en pacientes con enfermedad de Crohn, particularmente aquellos con afectación del colon. El tratamiento de la enfermedad perianal debe ser conservador. Se han utilizado antibióticos y agentes inmunosupresores (p. ej., azatioprina y 6-mercaptopurina) con éxito variable. Se han obtenido informes alentadores utilizando el anticuerpo TNF-α infliximab y tacrolimus. No está indicada la cirugía de escisión amplia de abscesos o fístulas, pero son preferibles intervenciones más conservadoras, incluida la colocación liberal de catéteres de drenaje y setones no cortantes. La imagen de la izquierda, se corresponde con un paciente de 19 años con Crohn perianal. Se puede apreciar bajo el ano un amplio orificio fistuloso desde el cual se expulsa pus e incluso heces. En contraste, en las fotografías de la derecha se puede apreciar la ejecución de un tacto rectal, que provoca un aumento en la expulsión de sangre o pus. A continuación, se instila agua oxigenada a través del orificio fistuloso y se expulsa por el ano, lo que resulta útil para determinar la conexión de dicha fístula con el intestino. En la foto más reciente se puede observar la ubicación de un setón. Para ello se desbrida la zona y se coloca un setón de silicona, para evitar la formación de nuevos abscesos. Esto se lleva a cabo bajo la administración de anestesia epidural o anestesia general. 5  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés 2.5. Pronóstico Las intervenciones quirúrgicas para la enfermedad de Crohn no son curativas, pero ofrecen un considerable alivio a los síntomas. La enfermedad tiene una alta recurrencia, por lo que las intervenciones quirúrgicas deben ser restringidas, y su detección se realiza principalmente mediante endoscopia, dado que la mayoría son asintomáticas. Un 70% de los pacientes experimentan recaídas después de 1 año y un 85% después de 3 años de la intervención quirúrgica. No obstante, si se considerara únicamente como recurrencia aquellos casos que requieren una reoperción, entonces los porcentajes de recurrencia serían únicamente del 25 al 30% a los 5 años y del 40 al 50% a los 20 años de la primera intervención quirúrgica. En otras palabras, tras una primera intervención quirúrgica por la enfermedad de Crohn, un 45% de los pacientes necesitará una segunda cirugía; de estos, únicamente un 25% necesitará una tercera intervención quirúrgica. No obstante, las resecciones deben continuar siendo lo más conservadores que se pueda. 2.6. Diagnóstico Diferencial Se plantea con: - Hemorroides. - Colon irritable. - Colitis amebiana. - Colitis isquémica. - ETS: como las gonocócicas, que pueden debutar como una enfermedad de Crohn. 3. Colitis Ulcerosa En el marco de la enfermedad inflamatoria intestinal, presenta diversas facetas distintas tanto en términos de diagnóstico como de tratamiento quirúrgico, en relación a la EC. 6  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés 3.1. Indicaciones quirúrgicas - Intratables. - Megacolon tóxico. - Displasia-Carcinoma. - Hemorragia masiva. A. Intratables Los casos de colitis refractarios a tratamiento médico son la causa más común de indicación quirúrgica. Se ha evidenciado un incremento en la calidad de vida después de la cirugía en estos pacientes inoperantes, independientemente del procedimiento efectuado. Esta mejora también se logra gracias a los progresos en el tratamiento con medicamentos (mejora en fármacos biológicos e inmunosupresores) y a una adecuada comunicación entre el paciente y el cirujano, que resulta crucial para elegir la alternativa quirúrgica más gratificante, especialmente si se trata de una operación programada. B. Megacolon tóxico/Colitis fulminante Se produce principalmente en la CU, aunque también puede surgir en la EC y en ciertas colitis infecciosas. En este escenario, la infiltración de bacterias se expande dentro de la pared intestinal provocando una dilatación del colon que podría provocar una perforación. Esta alteración puede llevar a una pneumatosis de la pared (existencia de aire en la pared del intestino) que puede ser detectada por medio de radiografía. Los pacientes con colitis fulminante presentan fundamentalmente: - Fiebre alta. - Dolor abdominal intenso. - Contractura. - Taquicardias. - Leucocitosis. - Peritonitis (y otras manifestaciones de toxicidad). El tratamiento para estos enfermos deben ser: - Hospitalización. - Medicación e hidratación vía intravenosa. - Hiperalimentación. - Sonda nasogástrica. - Altas dosis de esteroides IV (si son esteroides-dependientes). - Antibióticos de amplio espectro. 7  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés Además, se debe seguir monitorización en una unidad de cuidados intensivos, acompañado de un examen abdominal y un recuento de leucocitos cada determinado tiempo. Si el paciente experimenta un empeoramiento en las próximas 24-28 horas después de comenzar el tratamiento médico, se requerirá un procedimiento quirúrgico de urgencia, dado que existe un elevado incremento en la mortalidad de pacientes con perforación colon. El procedimiento a llevar a cabo es una colectomía subtotal, donde se extrae completamente el colon, manteniendo solo el recto (se conserva porque si no podría representar una grave complicación para los pacientes, que además están en estado grave), y la ileostomía (con la posibilidad de reconstrucción posterior). Estos casos cada vez se observan con menos frecuencia (1 o 2 casos al año). Por tanto, la colitis fulminante es la complicación más grave de la Colitis Ulcerosa. Tiene lugar una afectación de la serosa, además de perforación, hemorragia, peritonitis y, en consecuencia, la muerte del paciente. C. Riesgo de Carcinoma Es una de las secuelas más importantes de la alteración inflamatoria de la mucosa del colon. Los factores de riesgo más importantes son: El tiempo de duración de la enfermedad, siendo este el factor de riesgo más importante. De hecho, el riesgo de cáncer es de 25% a los 25 años; de 35% a los 30 años; de 45% a los 35 años y de 65% a los 40 años. La extensión (trastorno pancolónico). La severidad de la inflamación. Así pues, tanto el descubrimiento de carcinoma como de alteraciones displásicas son señales de intervención quirúrgica. La existencia de displasia o cáncer puede afectar el método a seleccionar o la secuencia de estos. Además, no descarta la opción de llevar a cabo una operación de restauración, siempre considerando la localización y la fase del cáncer. D. Hemorragia masiva Es raro (< 5% de los pacientes) y puede presentarse en pacientes de edad temprana. La operación es inmediata, sin embargo, necesita de una estabilización inicial con la restitución del volumen extracelular y transfusiones según se requiera. El método de selección es la colectomía subtotal, que usualmente resultará adecuado. No obstante, si la hemorragia persiste desde la mucosa rectal residual, podría ser imprescindible realizar una proctectomía de urgencia, lo cual resulta técnicamente más complicado. 8  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés 3.2. Procedimientos quirúrgicos Por tanto, las opciones quirúrgicas para la Colitis Ulcerosa son: A. Cirugías electivas (no urgentes): Proctocolectomía total + ileostomía (quitando todo el colon, incluyendo el recto). Proctocolectomía total restauradora con anastomosis ileoanal o reservorio en J. La forma más sencilla de realizar este procedimiento es introduciendo una grapadora lineal y unir las dos asas intestinales, creando una “bolsa en J” que tiene dos veces el diámetro del íleon normal. Se introduce una grapadora circular mediante una inserción transanal, se extrae la "bolsa en J" y se monta la grapadora. Así, se conserva una mínima cantidad de intestino grueso, resultando en una anastomosis ileoanal, entre el ano y la bolsa. Esto posibilita que el enfermo defece por medio del ano, evitando así la necesidad de una ileostomía. A veces, en lugar de emplear la grapadora, es posible efectuar una anastomosis manual. Al contrario que en la enfermedad de Crohn, la colectomía segmentaria es un procedimiento insuficiente para controlar la CU. B. Cirugía urgente: Colectomía subtotal + ileostomía. 3.3. Problemas postoperatorios Varias deposiciones diarias. Normalmente, los pacientes experimentarán entre 5 y 7 deposiciones durante un lapso de 24 horas. No obstante, la eficacia de la bolsa progresa con el tiempo, dado que se produce un incremento en su volumen; de hecho, múltiples investigaciones evidencian una reducción de las deposiciones tras el transcurso de 3 a 24 meses. Además, se nota una mejor reacción en los pacientes de edad temprana. 9  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés La inflamación de la mucosa de la bolsa ileal conocida como pouchitis: Sucede en un 7-33% de los pacientes. Normalmente acuden debido a un aumento significativo en las deposiciones y a la manifestación de otros síntomas como la fiebre, sangrado, cólicos y deshidratación. La causa es incierta, pero se considera que podría estar vinculada con el crecimiento excesivo de bacterias, la isquemia de la mucosa u otros elementos locales. Estos episodios son consecuencia de la rehidratación y la administración de antibióticos orales (metronidazol y ciprofloxacina). PREGUNTAS DE EDPUZZLE 1. En relación al tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn, señale la correcta: a) Se debe resecar no sólo las áreas afectadas macroscópicamente sino también la zona donde hubiera adenopatías macroscópicas. Incorrecto: La resección de adenopatías en la enfermedad de Crohn no está indicada. b) Cuando se vea una lesión macroscópica intestinal debe quitarse con márgenes suficientes ya que el intestino delgado tiene una longitud de 3,5-5 metros. Incorrecta: debemos ahorrar intestino ya que el paciente puede necesitar cirugías posteriores, y de esta manera evitaremos el síndrome de intestino corto. c) La cirugía es curativa, siendo las recidivas muy poco frecuentes. Incorrecto: es todo lo contrario. d) La cirugía debe ser limitada, resecando solamente las zonas macroscópicamente afectadas. Correcta 2. Señale la actitud correcta en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn: a) El tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn fistulosa perianal debe reservarse para complicaciones de las fístulas a modo de abscesos que no respondan al tratamiento inmunosupresor-inmunomodulador, limitándonos al drenaje del absceso y a la simple tutorización de las fístulas mediante séton laxo. Correcta. b) La perforación intestinal, abscesos no accesibles a punción percutánea, así como la obstrucción completa no se encuentran dentro de las indicaciones a cirugía. Incorrecto. Es lo contrario. c) No es recomendable hacer apendicectomía si el apéndice cecal estuviera macroscópicamente normal, careciendo de utilidad su extirpación en la evolución futura del paciente. Incorrecta: en pacientes con EII, la apendicectomía puede ser necesaria en un paciente que esté siendo intervenido para descartar la apendicitis como posible causa de dolor en episodios clínicos futuros. d) Debe indicarse la cirugía en casos de obstrucción incompleta sin necesidad de esperar a la evolución de la misma tras cambio de tratamiento médico. Incorrecta. La 10  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés obstrucción completa es la que debe intervenirse. La incompleta puede darse un margen a la mejoría clínica con el tratamiento médico. 3. En relación al megacolon tóxico, señale la correcta: a) La afectación de la serosa, y posterior neumatosis en la pared del colon puede llevar a una perforación colónica, indicándose tratamiento médico y en función de la respuesta al mismo se indicaría la intervención quirúrgica. Incorrecto. La perforación del colon es indicación de cirugía urgente inmediata. b) El tratamiento quirúrgico urgente conlleva la realización de una colectomía total (panproctocolectomía) + anastomosis ileorrectal, evitando necesidad de cirugías posteriores. Incorrecta. De urgencias está contraindicado hacer una cirugía tan amplia pudiendo poner en peligro la vida del paciente por un procedimiento tan invasivo cuando las condiciones clínicas del paciente no son las adecuadas. c) El tratamiento quirúrgico urgente conlleva la realización de una colectomía subtotal + ileostomía, con posibilidad de reconstrucción (cierre de la ileostomía en un futuro) Correcta. d) El megacolon tóxico debe tratarse médicamente si tras 24-48 hrs hay un empeoramiento clínico, pudiendo darse de margen unas 72 hrs más. Incorrecto. Si hay complicaciones debe tratarse tras 24-48 hrs de tratamiento médico que no ha sido satisfactorio. PREGUNTAS DE WOOCLAP CASO 1 (2024): Paciente varón de 25 años, diagnosticado de colon irritable que no mejora con los tratamientos administrados. Acude por dolor en Fosa iliaca derecha, distensión abdominal y vómitos. Ecografía: engrosamiento de apéndice cecal, y de íleon terminal por contigüidad, en relación con apendicitis aguda evolucionada. Intervención quirúrgica- Hallazgos: plastrón inflamatorio conformado por íleon terminal, epiplón mayor, englobando ciego y apéndice cecal; provocando obstrucción intestinal. De las siguientes consideraciones diagnóstico - terapéuticas señale la/s que considere correctas. a) Ante los hallazgos en la EF y la ecografía, solicitamos TC preoperatorio. Justificación: el TC es recomendable debido al cuadro de obstrucción. Evitando así tomar decisiones precipitadas en el quirófano, e incluso poder informar al paciente preoperatoriamente. b) Intervención correcta: laparoscopia exploradora, toma de biopsia y colocación de drenaje. Justificación: al tratarse de un cuadro agudo, tanto por la apendicitis como por el cuadro obstructivo, no está indicada una laparoscopia exploradora. La toma de biopsia y colocación del drenaje sirven para diagnosticar pero no es útil para solucionar el problema. c) Intervención correcta: liberación de intestino delgado y extirpación de apéndice cecal. Justificación: solo liberando el intestino delgado sin resecarlo no es suficiente para eliminar el cuadro obstructivo, puesto que la inflamación y el engrosamiento seguirán existiendo. 11  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés d) Intervención correcta: resección intestinal con ileostomía terminal y estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Justificación: la ileostomía terminal no está indicada en este caso. En casos donde el paciente está hemodinámicamente estable se le realiza la resección. e) Intervención correcta: resección intestinal de la zona afecta con anastomosis ileocecal y estudio histopatológico de la pieza. Justificación: se trata de un patrón de obstrucción por lo que sería necesaria la resección, donde además se puede ver un cuadro de enfermedad inflamatoria intestinal en caso de que la hubiera. Y además, el estudio histopatológico está indicado siempre en estos casos. CASO 2 (2024): Mujer de 56 años de edad que acude a Urgencias por dolor en FID y fiebre. EF Irritación peritoneal localizada en FID. Analítica destaca leucocitosis de 17.500/mm3, así como PCR de 550. Ecografía de abdomen donde se aprecia engrosamiento de íleon terminal. No se visualiza el apéndice, por lo que se realiza TC. En TC se encuentra apéndice ligeramente engrosado en el límite alto de la normalidad, además de engrosamiento de ileon terminal. No neumoperitoneo. Señale la/s (CORRECTAS): a) Indicamos intervención quirúrgica electiva (programada), con posibilidad de resección intestinal y anastomosis ante la sospecha de EII. Justificación: Ante el cuadro agudo presentado por el paciente sería erróneo solicitar una intervención quirúrgica programada, pues requiere de mucho tiempo para la urgencia del caso. b) El paciente debería ser valorado en conjunto por Servicios de Cirugía y Digestivo ante los hallazgos de TC que sugieren EII.CORRECTA Justificación: En base a los hallazgos del TAC es conveniente valorar el caso de manera multidisciplinar previo a instaurar cualquier tratamiento. c) Ingreso en Servicio de Digestivo para tratamiento médico de posible brote de EII.CORRECTA Justificación: El profesor puso esta como correcta pero realmente sería la última opción por ser un paciente con abdomen agudo, ante el cual siempre se prioriza intervención quirúrgica y ya después de estabilizar al paciente se aplica tratamiento médico. d) Tratamiento médico ambulatorio por Servicio de Digestivo, no siendo necesario el ingreso. INCORRECTA Justificación: Valorando que el paciente tienen una abdomen agudo con la presencia de irritación peritoneal, no estaría indicado el no ingreso y menos tratamiento médico ambulatorio. e) Indicamos intervención quirúrgica urgente, con posibilidad de resección intestinal y anastomosis ante la sospecha de EII.INCORRECTA Justificación: El profesor puso esta como incorrecta pero realmente sería correcta por ser un paciente con abdomen agudo, ante el cual siempre se prioriza intervención quirúrgica y ya después de estabilizar al paciente se aplica tratamiento médico. Mujer de 26 años de edad, con AP de Colitis Ulcerosa global mal controlada que evoluciona hacia un Megacolon Tóxico. A pesar de tratamiento médico conservador adecuado instaurado lo más precozmente posible, la paciente presenta deterioro clínico, y empeoramiento analítico franco, sufriendo cuadro de inestabilidad hemodinámica que requiere perfusión de fármacos vasoactivos en UCI. Muy preocupada ente la situación, temiendo que le realicen ileostomía porque quiere tener hijos. En este caso, la/s intervención más adecuada sería a) Optimización hemodinámica y tratamiento quirúrgico electivo. INCORRECTA 12 Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés Justificación: No porque el megacolon tóxico es una situación clínica urgente si presenta deterioro tras tratamiento médico, como es el caso. b) Optimización hemodinámica y tratamiento quirúrgico urgente. CORRECTA Justificación: Si porque el megacolon tóxico con deterioro tras tratamiento médico es una situación de urgencia. c) Proctocolectomía total , Restauradora ( Con Anastomosis ileoanal a Reservorio en J ) en un tiempo, dado que es una paciente joven y rechaza la ileostomía. Justificación: Los procedimientos quirúrgicos descritos no están indicados en el megacolon tóxico. d) Colectomía subtotal e ileostomía terminal CORRECTA Justificación: El procedimiento a seguir para un megacolon tóxico es la ileostomía. e) Colectomía subtotal, y anastomosis colorrectal INCORRECTA Justificación: En el megacolon tóxico está indicada una ileostomía, no una anastomosis colorrectal. 13  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés PREGUNTAS COMIX 3. En relación con la enfermedad perianal 1. En relación con la Enfermedad perianal en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal , en la enfermedad inflamatoria intestinal, señale la respuesta INCORRECTA: señale la respuesta errónea, Seleccione una: a. En un paciente con Crohn no debe realizarse una ostomía para la enfermedad a) En casos graves una fístula perianal en un fistulosa Crohn puede ser necesaria la realización de una ostomía, incluso en pacientes jóvenes. b. Una fístula perianal puede ser la primera manifestación de una Enfermedad de Crohn. b) Una fístula perianal puede ser la primera manifestación de una Enfermedad de Crohn. c. La fístula perianal es poco frecuente en la Colitis Ulcerosa c) En la Enfermedad de Crohn, es preferible un abordaje más agresivo con fistulectomía d. Para que no se desarrolle una fístula debido a las recidivas. perianal son determinantes los cuidados higiénicos de la zona por parte del paciente d) La enfermedad fistulosa perianal es frecuente en la Colitis Ulcerosa. e. En la Enfermedad perianal en el paciente con enfermedad de Crohn, es preferible un e) Para que no se desarrolle una fístula abordaje conservador con colocación de perianal son determinantes los cuidados setones y drenaje de abscesos a una cirugía higiénicos de la zona por parte del paciente. más agresiva con fistulectomía 2. En La enfermedad de Crohn: Señale la 4. En relación con las distintas opciones de afirmación INCORRECTA: técnica quirúrgica para el manejo de en un paciente con una estenosis por Enfemedad a. Si la estenosis es corta y requiere cirugía el de Crohn. Señale la afirmación procedimiento de elección es una INCORRECTA: estricturoplastia. a. Cualquier modalidad técnica de b. La obstrucción intestinal es la causa de Estricturoplastia , tiene la ventaja que indicación quirúrgica más común en la solucionamos la estenosis sin resecar enfermedad de Crohn. El tratamiento inicial intestino. de estos pacientes es no operatorio. b. Puede realizarse a lo Heinecke–Mikulicz, c. Si en la Entero-RNM se demuestran fístulas efectuando una sección longitudinal de la entero- entéricas requiere intervención zona estenótica y suturando después quirúrgica. transversalmente. d. Si el paciente tiene un cuadro de c. Si el paciente tiene un segmento intesinal obstrucción intestinal grave por la estenosis , estenótico muy largo lo más efectivo será lo más efectivo será realizar una resección realizar una resección económica de la zona económica de la zona con anastomosis. con anastomosis. e. Una fístula perianal puede ser la primera d. Debe realizarse por laparoscopia para manifestación de una Enfermedad de Crohn. evitar las fístulas postoperatorias 14  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés e. Puede realizarse a lo “Finney”, seccionando d. Amputación abdominoperineal de recto. la zona estenótica longitudinalmente y confeccionando después una anastomosis e. Resección anterior baja de recto con latero-lateral. ileostomía lateral de protección. 5. Una mujer de 65 años, madre de 5 hijos, RESPEUESTAS: 1d 2c 3a 4d 5a 6c diagnosticada de colitis ulcerosa (con pancolitis) desde hace 17 años. En la OTRAS DE AÑOS ANTERIORES: última colonoscopia de revisión se observa desaparición de las haustras con pérdida 1. Paciente de 16 años, diagnosticado de del patrón vascular, pseudopólipos colon irritable que no mejora con los dispersos y a nivel de sigma un área de tratamientos administrados. Acude por estenosis que se biopsia. El estudio dolor en Fosa iliaca derecha y vómitos. A histológico muestra displasia grave de alto la exploración está distendido. Se grado. Indique cuál es la actitud más sospecha Apendicitis Aguda por el dolor adecuada: en Fosa iliaca derecha. La Ecografía que se realiza en Urgencias no es concluyente. Se a. Panproctocolectomía e ileostomía definitiva. interviene: Al operarle se encuentra el apéndice englobado por el íleon distal que b. Tratamiento con inmunosupresores e está muy inflamado, estenótico y adherido Infliximab y repetir la biopsia al mes. al ciego con el que está prácticamente “fusionado”. Proximalmente a esta zona c. Tratamiento con inmunosupresores y estenóstica está muy dilatado. De las realizar hemicolectomía izquierda. siguientes consideraciones diagnóstico- terapéuticas, señale las que considera d. Panproctocolectomía con anastomosis correctas. ileoanal con reservorio en J. a) Intervención correcta: Resección intestinal e. Colectomía total e ileostomía. de la zona afecta con anastomosis ileocecal y estudio histopatológico de la pieza. 6. Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en b) Intervención correcta: Solo exploración una colonoscopia de control un cáncer de laparoscópica y biopsia de la zona. recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre c)Intervención correcta: Apendicectomía y todo en el lado izquierdo del colon. Se extirpación de algún ganglio afectado para estadifica como T2NOM0 tras realizar estudio histológico. pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento? d) Antes de intervenirle le solicitaría un TC de abdomen. a. Tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal. e) Intervención correcta: Ante las dudas con los hallazgos y la edad del paciente: b. Radioterapia externa, y si hay buena Exploración de la zona, lavado con respuesta, hacer una cirugía local y mantener. antibióticos y corticoides y posteriormente completar estudios. c. Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomía de protección. 15  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés 2. Una mujer multípara (5 hijos), de 68 años c) Proctocolectomía total Restauradora (con de edad, diagnosticada de colitis ulcerosa anastomosis ileoanal a reservorio en J) en un (con pancolitis) desde hace 20 años. En la tiempo, dado que es una paciente joven. última colonoscopia de revisión se observa: desaparición de las haustras con d) Ileostomía y embolización de la zona del pérdida del patrón vascular, pseudopólipos colon de sangre. dispersos y a nivel de sigma, un área de e) Ileostomía de descarga e insistir en el estenosis que se biopsia. El estudio tratamiento conservador. histológico muestra displasia grave de alto grado. Indique cuál es la actitud más 4. ¿Cuál es el tratamiento de elección en el adecuada: caso de un megacolon tóxico que no a) Tratamiento con corticoides y valorar la responde al tratamiento conservador respuesta a los 3 meses. hallándose el enfermo en situación de gravedad manifiesta? b) Tratamiento con inmunosupresores e Infliximab y repetir la biopsia al mes. a) Alimentación parenteral total. c)Tratamiento con inmunosupresores y b) Amputación rectal con ileostomía realizar hemicolectomía izquierda. c) Empleo de corticoides a mayor dosis d) Panproctocolectomía restauradora con anastomosis ileorectal con reservorio. d) Colectomía total (subtotal) con ileostomía y fistula mucosa suprapúbica o cierre del muñón e) Colectomía total e ilestomía permanente. rectal 3. Una licenciada en Medicina, de 25 años e) Dilatación anal bajo anestesia, para de edad, tiene una Colitis Ulcerosa que ha descomprimir el colon desencadenado en un Megacolon Tóxico. Pese al tratamiento conservador intensivo 5. En la enfermedad de Crohn, señale la habitual en esta situación, tras 48 horas de falsa: tratamiento su estado general empeora con aumento de la fiebre y la leucocitosis. Muy a) La obstrucción es la indicación más angustiada porque pese a que entiende la frecuente de cirugía gravedad de la situación le preocupa que le dejen una ileostomía y porque quiere tener b) El principal tratamiento es no operatorio hijos. En este caso, la intervención más adecuada sería: c) El tratamiento quirúrgico preferible consiste en colectomía segmentaria y anastomosis a) Ecografía y TC para determinar la zona más afectada y Colectomía segmentaria solo d) El tratamiento quirúrgico preferible consiste del segmento de colon que esté más en colectomía subtotal e ileostomía afectado para posteriormente hacer una anastomosis colo-cólica. b) Colectomía subtotal e ileostomía, explicándole por qué esta es la mejor opción. 16  Comisión 21 16/10/2024 Comisionista 1: Aroa González Dorta Corrector: Javier Rodríguez Baudet Comisionista 2: Samuel Lasso Martín Patología del aparato digestivo Docente: Dr. Ángel Carrillo Pallarés 6. ¿Cuál es la complicación que es más frecuente en enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa? a) Fístula interna b) Megacolon tóxico c) Colangitis esclerosante primaria d) Degeneración maligna e) Cáncer colorrectal 7. ¿Qué operación es la que más requiere la intervención de un cirujano? a) Enfermedad de Crohn b) Colitis ulcerosa c) Gastritis por estrés d) Enfermedad de Whipple e) Linfangiectasia intestinal 1 AyD – 2E – 3B – 4D – 5D – 6A – 7A 17