Cancer de Laringe PDF - 26/11/2024

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Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos CÁNCER DE LARINGE 1. TOPOGRAFÍA Las zonas laríngeas afectadas repercutirán en el origen clínica, evolución y pronóstico. La sublocalización del cáncer de laringe puede ser: SUPRAGLOTIS GLOTIS SUBGLOTIS De 1 cm bajo cuerda vocal Del hioides a la cuerda vocal De la cuerda vocal falsa a 1 cm EXTENSIÓN verdadera al borde inferior falsa bajo cuerda vocal verdadera cartílago cricoides Mucosa plana poliestratificada HISTOLOGÍA Mucosa respiratoria Mucosa respiratoria no queratinizada METÁSTASIS Niveles IV, VI y mediastino Niveles II, III bilateral No tiene drenaje linfático GANGLIONARES bilateral - Epiglotis infrahioidea - Aritenoides - RAEs (repliegues, - Comisura anterior ESTRUCTURAS articulaciones y - Cuerda vocal --- estructuras) - Comisura posterior - Bandas - Ventrículos ORIGEN Arco branquial III y IV Arco branquial V y VI Arco branquial V y VI EMBRIONARIO Previene a la aspiración FUNCIÓN Fonación Respiratoria pulmonar RECUERDO ANATÓMICO: Observamos la membrana tirohioidea, la cual tiene dos orificios por donde entra el pedículo laríngeo superior (arteria, nervio y vena). La vena va a la yugular interna y la arteria viene de la primera rama del cuello de la carótida externa. El nervio laríngeo superior da una rama interna que penetra y da la sensibilidad de toda la mucosa de la supraglotis, pero da una rama externa que desciende y va hacia el musculo cricotiroideo (el único músculo inervado por este nervio). Recordamos que la membrana cricotiroidea es el lugar donde se realizan las coniotomías (traqueotomías arregladas entre dos anillos traqueales). Además, vemos la membrana cuadrangular y el cono elástico, que actúan como barrear para el avance del tumor. 1  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos Completado con la presentación: 2. EPIDEMIOLOGÍA - 2ª neoplasia más frecuente de la vía respiratoria después de la del pulmón. - Predomina el cáncer supraglótico en España. En el resto del mundo: predominio de cáncer glótico (1,5:1). - 156.000 casos nuevos al año. (3-4 c/100.000 habitantes y año). - Diferencias raciales, geográficas. - Incidencia-medio: urbano, industrial, rural. - España: incidencia 8-22 (14/100.000 habitantes). - España>Italia>Francia. - Localización: supraglótica (España y Finlandia), glótica (Italia, Inglaterra). - Los tumores subglóticos los menos frecuentes en el mundo. - 1-2% tumores malignos del varón; 0,4% tumores malignos de mujer. - Varones: 10:1. (aumentando en mujeres) - Varones: 50-70 años. (aumentando en jóvenes) - Mujeres: 40-50 ano ̃ s. 3. ETIOLOGÍA - TABACO: ○ Contiene sustancias cancerígenas: benzopireno; otros: acroleína, alquitrán, nicotina, CO. ○ OR (ods ratio) significativamente diferente si fumo >35/día y 6) - N+ (cuando la cápsula está afectada, aunque sea 1 ridículo), luego el N3a es un N negativo y el N3b es un N positivo.1 El factor pronóstico más importante en el cáncer de laringe es el estadio ganglionar. En pacientes con N+ al palpar el cuello la adenopatía será inmóvil por la infiltración de la cápsula. Factores de mal pronóstico en el estadiaje: Grado histológico. N+ y extensión extranodal. Márgenes positivos. Invasión perineural. 1 El profesor comenta que no le interesa que sepamos esto. 6  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos Invasión linfovascular. 8. CIRUGÍAS 8.1. CORDECTOMÍA En estas imágenes vemos el material utilizado para la cirugía, bisturí y el electrobisturí en la parte superior de la imagen, con una un terminal de mango a la punta 20 cm para poder llegar a la cuerda vocal. En teoría, deberíamos de tener los dos por si este último se rompiera, para poder continuar con la cirugía. Esta es una técnica revolucionaria, porque el profesor comenta que los cánceres más frecuentes en práctica son los glóticos, incluso más que el supra glótico (en práctica, aunque en teoría el profesor nos debe contar lo contrario) y, haciendo un diagnóstico precoz, se podría curar con la cordectomía láser. Relacionado con el “Modelo de Irano” y estratos histológicos de la cuerda vocal, tenemos: · Epitelio de cobertura · Submucosa (separado por la membrana basal): límite entre el “in situ” y el “invasivo”. o Estrato superficial (= espacio de Reichter) o Estrato profundo Ambos estratos, juntos, forman el ligamento vocal. · Músculo vocal · Pericondrio interno · Cartílago · Exterior de la laringe. En función de lo que se quiera cortar con la cordectomía láser, hablo de: TIPO I TIPO II TIPO III TIPO IV TIPO V · Solamente a nivel del · Afecta al epitelio + · Es un tipo IV + ampliación al epitelio ligamento Afecta parte del Afecta a lado contralateral · Equivale a una (epitelio membranobasal músculo todo el decorticación + submucosa o corion) solo músculo Va: CV contralateral · Curativo para un “in dejando el músculo Vb: aritenoides situ” Vc: banda ventricular Vd: subglotis Cuando llegamos a grados muy avanzados, casi no se dejará tejido, va a haber una cicatriz, pero va a ser de poca cantidad. La cuerda vocal sanará a su ritmo, no va a conseguir cerrar el espacio, por lo que se va a perder aire, saldrá una voz aérea y de poca intensidad, debido a que los pacientes se quedan sin aire muy rápidamente, pero se quedan curados y pueden comer y respirar. 7  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos Cuando una cordectomía láser no sea posible y barajamos la opción de hacer una cirugía, las técnicas que todavía tienen valor son: una técnica horizontal, con la supraglótica abierta o una técnica vertical que es la cricohioidoepiglotopexia (CHEP). 8.2. CIRUGÍA SUPRAGLÓTICA En este esquema de la supraglótica, vemos el cartílago tiroideo, anillo cricoideo, sello cricoideo, aritenoides y el ventrículo de Morgani. Lo primero que se quita es el tercio superior de la tiroidea, siempre entrando por el lado sano, porque dejo el tumor para el lado final, para tener una mejor exposición y ver si hay que modificar la intención quirúrgica, de manera que se incluye en la pieza toda la epiglotis, todo el espacio preepiglótico, toda la banda y repliegue adiepiglótico de ese lado, ampliando o no hacia el hiloides (mejor si se deja), e incluir la membrana hiloepiglótica, que hace de barrera, y toda la membrana tirohioidea, que es la barrera delantera. Es una cirugía oncológicamente segura, aunque el tumor haya cogido espacio preepiglótico, para tratar el tumor originario. Después, se hace una suspensión con puntos entre lo que queda del cartílago tiroideo y el hioides (si se ha dejado), o la base de la lengua, quedando como si no hubiera pasado nada. Se producirá una disfagia, ya que los pacientes tienen sonda nasogástrica y traqueotomía para asegurar la vía aérea, pero, en más o menos en semanas/ pocos meses pueden comer por la boca; se les quita la carne y se curan. 8.3. CIRUGÍA SUPRACRICOIDEA Es una cirugía un poco más agresiva. Como vemos en el diagrama, tenemos: el tiroides, aritenoides, el cricoides (lo tenemos que preservar, porque si quitamos el cricoides ya nos llevamos toda la laringe). Esta es, de las técnicas abiertas, la más agresiva, ya que se entra por la parte más inferior de la membrana cricotiroidea y se extrae lo que hay por encima, pudiendo incluir el hioides o no, como con la técnica supraglótica, pero pudiendo extraerlo todo, incluida la epiglotis. Se pueden extraer las cuerdas vocales o el músculo, pero se debe conservar mínimo una aritenoides y que tenga la capacidad de moverse, si no, no se puede realizar esta técnica. PREGUNTA HECHA EN CLASE 1. ¿Da igual de qué lado sea la aritenoides conservada? Sí, da igual el lado. Se supone que la aritenoides que se extrae es porque está afectada, de manera que debemos conservar la del lado sano. Además, se debe tener mucho cuidado de no cortar el nervio recurrente, porque esa aritenoides se tiene que mover, si no lo que queda de laringe no va a poder funcionar: sería un pozo abierto que ni va a fonar ni va a hacer su trabajo como esfínter para no atragantarme y para eso no se indicaría esta técnica. 8  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos 8.4. CIRUGÍA TOTAL En esta cirugía podríamos extraer, teniendo como límite superior máximo la base de la lengua (no avanzar más allá del nodo lingual), de manera que, si extraemos los dos lados, se debe reconstruir por debajo. Como límite inferior, podemos descender todo lo necesario siempre y cuando quede la suficiente tráquea para que se permita reconstruir un estoma para que el paciente pueda respirar. NOTA: hasta aquí toda la cirugía que tenemos que saber del cáncer de laringe. La laringectomía total implica una desconexión de la vía digestiva y la vía aérea. Un paciente laringectomizado, en principio, no se puede atragantar porque come por un lado y respira por el otro. Además, el paciente no puede nadar, porque como baje el nivel del estómago y se inunda el pulmón de agua, enseguida se ahoga. Para ducharse, se utilizan unas cánulas especiales para que no le caiga agua de ducha. ¿PUEDE HABLAR UN PACIENTE QUE NO TENGA LARINGE? Un paciente tras una laringectomía total puede hablar. Puede gesticular, tiene fuerza en los labios, la lengua se le debe de mover, puede masticar. Lo que necesita es que el aire esté en movimiento y, para conseguir esto, se hace a través de “eructos”, formando una voz erigmofónica. 8.4. REHABILITACIÓN Es una voz que necesita rehabilitación a través de la logopedia, pero puede hablar o puede tener arrintonizado de forma más sencilla de hablar: · Con un laringófono o laringe artificial. Se trata de un vibrador cilíndrico que se pega a la parte blanda del suelo de la boca (no al hueso), y hace vibrar todo el suelo a la boca, vibrando también el aire en su interior y consiguiendo así aire en movimiento. Produce al principio una voz metálica que se debe articular, pero no requiere entrenamiento. Tiene un alto coste, sobre los 1000 €. · Con una prótesis fonatoria. Se trata de una prótesis que se debe de crear en el hospital. Cuando un paciente es operado, tiene toda la faringe abierta adelante; la pared anterior era la laringe, que ya no está, de manera que eso se tiene que cerrar. Antes de cerrarlo, se provoca una fístula entre la pared posterior de la traqueotomía y la pared anterior del esófago o de la hipofaringe. Esta fístula se mantiene abierta con una prótesis fonatoria, que tiene una válvula que solo permite un único sentido de paso. En teoría, si se ha puesto bien la prótesis fonatoria, el sentido de paso es del pulmón hacia arriba, pero cuando el paciente come esa válvula está cerrada para que la comida no pueda entrar en el pulmón. Para poder enviar el aire del pulmón a la boca con la prótesis se tapa primero con el dedo el agujero del estoma, porque si no el aire va a buscar salir por el camino fácil que es por el gran agujero del estoma. De esta manera, se cierra para dirigirlo con presión a la prótesis fonatoria, se abra la válvula y ya aparezca la corriente de aire en la boca, teniendo la misma voz que se tenía antes de la extracción de laringe y con la misma funcionalidad. De esta manera, el paciente dependerá de la prótesis fonatoria, la cual debe cambiarse cada 6 meses (se puede cambiar en consulta). El fallo de la prótesis fonatoria trae consigo dos situaciones fundamentales: o Que el paciente que se iba, que se fue hablando bien, empieza a tener dificultad, tiene que hacer mucha presión para conseguir hablar, generalmente es por suciedad. 9  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos o Es el más preocupante, es que haya fugas, sobre todo cuando el paciente beba líquidos, y lleguen hasta el pulmón y produzcan un atragantamiento. Si esta situación eso no se corta a tiempo, puede haber neumonías por aspiración o Fugas periprotésicas o Fugas transvalvulares (peores, de más riesgo): hay más débito de fuga, obligando a cambiar la prótesis. 9. TRATAMIENTO Contamos con otras herramientas de tratamiento; la radioterapia, pero generalmente radioterapia con quimioterapia. La radioterapia como brazo único adyuvante a la cirugía es un elemento fabuloso, pero si no hay cirugía, generalmente va a ir con quimioterapia, mientras que el paciente paliativo será tratado con radio-quimio. En el contexto de que el paciente haya firmado un consentimiento, sepa lo que va a pasar si se opera, de que la operación salga bien y pueda recibir quimioterapia (ej. ver condición del hígado). Y, además, que el paciente pueda hacer radioterapia (porque no haya tenido irradiaciones antes o no llegue a la dosis tope acumulativa) y sea aceptado por un Comité. Intentamos no mutilar: si se propone quitar una laringe es porque saben que es la opción que va a permitir al paciente curarse, pero, incluso sabiendo eso, primero se valora si puede hacer, si el paciente se puede beneficiar con curación de un protocolo de conservación y eso lo decide el Comité. PREGUNTA HECHA EN CLASE 2. ¿Qué pacientes van a entrar al protocolo de conservación de órganos? Aquellos que si no entraran al protocolo serían tratados con una cirugía radical El protocolo es precisamente para ahorrarles la mutilación quirúrgica de la laringe y siempre son con combinación de radio-quimio. Aunque está entrando muy fuerte la inmunoterapia, pero la inmunoterapia adyuvante por sí sola no hace nada todavía en el pulmón. 9.1. VACIAMIENTO GANGLIONAR El paciente al que le quitó la laringe seguramente se le hace un vaciamiento bilateral, porque el tumor que obliga a quitarle la laringe es tan grande que nos obliga a hacer un vaciamiento ganglionar. El vaciamiento ganglionar puede ser profiláctico o electivo. - Profiláctico: se vacía un cuello donde no consigo tocar bulto, pero sé que puede haber hasta un 40% de metástasis ocultas, porque el tumor originario está en un sitio linfogénico o es un tumor grande. - Electivo: ya tiene un bulto, la palpación en consulta permite determinar si el vaciamiento va a ser funcional o radical antes incluso de empezar (aunque luego en quirófano se puede modificar). o Si el bulto es móvil, no está pegado, no está adherido, se va a poder quitar preservando estructuras importantes. o Si el bulto está fijo, ese paciente estará estudiado para ver que la carótida no esté involucrada, pero el radical como mínimo seguramente me va a obligar a ligar y a extirpar en bloque la yugular interna. 10  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos 9.2. CIRUGÍA PRIMARIA O SECUNDARIA Sobre este concepto, generalmente se prepara directamente para la cirugía primaria al paciente al que se le quitará la laringe, porque si no habrá que meterle en el quirófano de nuevo para hacerle la punción, las llamadas punciones secundarias. 10. PRONÓSTICO El pronóstico depende de la localización. CÁNCER DE LARINGE (GLOTIS) CÁNCER DE LARINGE (SUPRAGLOTIS) · Clínica precoz = diagnóstico precoz · Clínica tardía · Una cordectomía puede curar · Diseminación linfática rápida · Mejor pronóstico · Peor pronóstico El factor pronóstico más importante es el N, sobre todo la afectación de la cápsula. 10.1. CÁNCER GLÓTICO Como se comentaba en la clase de orofaringe, se elige una herramienta, intentamos no tener que hacer dos herramientas de tratamiento en el mismo paciente. 10.1.1. IN SITU ¿Se puede radiar un “in situ”? Sí, se puede radiar un “in situ” (ej. paciente no anestesiable), pero sería mejor hacer una decorticación, porque la radioterapia tiene efectos a medio/largo plazo. Inicialmente va a ir bien, pero el profesor nos explica que para él no tiene sentido. 10.1.2. ESTADIOS PRECOCES En teoría, en todo en general va igual de bien la radioterapia que la cirugía. Debería de ir igual de bien ante un buen diagnóstico. En estos estadios raramente se hace un tratamiento del cuello (rara afectación cervical). 10.1.3. ESTADIOS AVANZADOS Los pacientes en estadios avanzados tienen que ir a comité para ver si son subsidiarios de protocolo de preservación de órganos. Por lo general, se suele optar por una cirugía por laringectomía total con hemitiroidectomía del lado afecto, con vaciamiento cervical bilateral si se tuviera que operar. Incluso aunque se hubieran operado, si sale más de un ganglio afectado, van a tener a necesitar radio adyuvante, como mínimo. · En el caso del T4b (irresecables), se realiza una quimio de inducción buscanso una respuesta por completo con radioterapia. Si la salud está ya delicada, se realiza una quimio-radio/radio radical. Si, además, es un T4b en un paciente delicado, se comienzan los paliativos. 11  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos · T4a son operables; la cirugía ayuda si es capaz de reparar lo que destruyan en los tumores muy muy agresivos, permite aventajar en supervivencia a las alternativas, pero se tiene que reconstruir. Siempre por ser un estadio avanzado, van a ir asociados de radio adyuvante. RESUMEN · En estadios iniciales, elijo una herramienta solo, porque los estadios avanzados/moderadamente avanzados, ya sé que voy a voy a necesitar al menos 2 · Si opero, que pueda reconstruir · En todos los casos, considerar la morbilidad y contar con la opinión del paciente y contar con el consentimiento. Y en todos los tumores de cabeza y cuello hay un comité que tiene que también dar su opinión, pero esto es extensivo a todos. 10.2. CÁNCER SUPRAGLÓTICO Y SUBGLÓTICO Van a ser cánceres en estadios muy avanzados. NOTA: solo lee la diapositiva del cáncer subglótico. Por la característica de ser un tumor subglótico no nos vale una técnica quirúrgica parcial, porque no se puede reconstruir un cricoides que se ha extirpado. Si se opera, se hace una laringectomía total como mínimo; la mayoría, se van a hacer una laringectomía total con tiroidectomía total y vaciamiento cervical bilateral para luego seguramente llevar adyuvancia son ser tumores grandes. Además, el vaciamiento incluirá, cómo se está pasando a la línea media, vaciar las cadenas recurrenciales (nivel 6), las que van por el laríngeo recurrente y entran a cada lado de la tráquea. El nervio laríngeo recurrente izquierdo, es el que tiene mayor recorrido (PREGUNTA EXAMEN) porque tiene que pasar por debajo de la de la aorta para luego subir al cuello, entonces es más lesionable por cualquier patología de mediastino, pulmón, tiroides, etc. Hay nervios laríngeos derechos no recurrentes. Puede haber izquierdos o no recurrentes, pero es muchísimo más raro, se suelen describir laríngeos derechos no recurrentes. 12  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos 10. PROTOCOLO DE CONSERVACIÓN (no entró en detalle) A los 3 meses del tratamiento, cuando se haya asentado la cirugía y que se haya desinflamado el cuello, hacemos un PET TAC. Los pacientes acuden a consulta los dos primeros años, se ven a los pacientes cada 2-3 meses, luego los vemos cada 2 veces al año, al menos hasta que hagan el 5º año y luego los vemos anualmente. Sea por lo que sea: si se le haya quitado el tiroides, una hemitiroides o porque el tiroides entra en el campo de irradiación del cuello, tengo que hacer un seguimiento de la función tiroidea (PREGUNTA), al menos con TSH y t4. Porque se puede provocar a medio largo plazo hipotiroidismo iatrogénico y no lo detectamos si no se pide una analítica (lo puede hacer o el otorrino del paciente o el oncólogo médico radio terapéutico que está haciendo el seguimiento del paciente). Se realiza PET TAC a los 3 meses y, si hay dudas, nos podemos apoyar en otra herramienta, pero el PET TAC se lo lleva sí o sí, porque a la larga será muy rentable comparar un PET TAC con otro PET TAC separados en el tiempo, cuando hay dudas se comparan. Si la cosa está muy diferente, levanta la sospecha de que pueda haber algo. PREGUNTA HECHA EN CLASE ¿El recurrente derecho, se suele lesionar más frecuentemente? NO, el nervio laríngeo que se lesiona con más frecuencia es el izquierdo precisamente porque desde que abandona el nervio vago, tiene un recorrido mucho más largo. La causa más frecuente de iatrogenia en el nervio recurrente: toda la cirugía de tiroides. CONCLUSIÓN - Es una clase en la que interesa que nos quedemos con los conceptos - Las últimas diapositivas sobre las diferentes líneas de tratamiento según el tipo de cáncer no se espera que las sepamos, es para hacernos una idea de que no es tan fácil como lo que conocíamos sobre el tema. COMI X: 1.La glucogenólisis en el músculo, sólo una es correcta: a. El lactato en el hígado forma cuerpos cetónicos b. No libera glucosa al torrente sanguíneo por ausencia de glucosa 6 fosfatasa c. En el ciclo de Cahill el lactato va al hígado d. El glucagón es el responsable de su inicio 2. Con respecto al origen embriológico de la laringe: a. La glotis y la subglotis comparten origen, concretamente el V y VI arco branquial. b. La glotis y la supraglotis comparten origen, concretamente el III y IV arco branquial. 3. Paciente intervenida de una cirugía de tiroides que llega a consulta con disfonía, voz cansada e incapacidad para llegar a tonos agudos. ¿Cuál es su primera sospecha? a. Parálisis del laríngeo superior externo 13  Comisión 20 26/11/24 Comisionista 1: Paula Alonso Palacio Correctora: Noora Reyes Hernández Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Otorrinolaringología Docente: Dr. López Campos 4.En la rehabilitación del paciente laringectomizado es falso que: a) Se pueden ver beneficiados de una prótesis b) La voz erigmofónica consiste en el paso de aire de los pulmones a la boca c) La presencia de tos al tragar hay que obliga a reevaluar la situación d) Todas son correctas 5. Atendiendo a la clínica del cáncer de laringe, señale la correcta: a.En un paciente fumador, una disfonía de más de 1 mes de evolución es de etiología tumoral hasta que se demuestre lo contrario b. El cáncer glótico provoca disfagia en estadios precoces c. La disfonía es el síntoma más frecuente del carcinoma supraglótico d. El cáncer de supraglotis provoca disfonía en estadios precoces 6. En qué localización del cáncer laríngeo son menos frecuentes las metástasis regionales: a. Glotis b. Ventrículo laríngeo de Morgagni c. Subglotis d. Borde libre de la epíglotis e. Supraglotis 7.Ante un sujeto antiguo fumador con una disfonía de duración superior a un mes, es lícito sospechar: Seleccione una: a. Cáncer de epiglotis b. Pólipos o nódulos en cuerdas vocales c. Cáncer glótico d. Adenopatías de cáncer pulmonar que afectan al recurrente izquierdo RESPUESTAS: 1. B, 2. A, 3. A, 4. B, 5. A, 6. A, 7.C 14