Tema 20. Enfermedad Inflamatoria Intestinal II PDF

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Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau TEMA 20. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL II OBJETIVOS DOCENTES: El concepto de Enf. Inflamatoria Crónica intestinal (EII). La epidemiología y etiopatogenia de la EII. Las manifestaciones clínicas y las formas de presentación más comunes de la Enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis Ulcerosa (CU). Establecer la aproximación al diagnóstico y el orden secuencial de exploraciones complementarias disponibles. Las complicaciones e índices de gravedad de la EII. Conocer el pronóstico y los principales tratamientos y sus efectos secundarios. Links complementarios: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/31 Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Crohn.pdf https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudas-practicas/33 Afectación perianal en la enfermedad inflamatoria crónica intestinal.pdf 1. CONCEPTO ENFERMEDAD DE CROHN: Es una enfermedad inflamatoria que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. La clínica varía según varios factores entre los que destacamos: Localización: la más frecuente es el íleon terminal. Patrón o fenotipo: Inflamatorio Estenosante Fistulizante Predominan la inflamación y úlceras, Cuando la inflamación progresa a Es el fenotipo más agresivo con una suele haber más dolor y diarrea. cicatrices, estenosis y fibrosis, afectación transmural característica predomina el dolor y la clínica que da lugar a la formación de suboclusiva. flemones inflamatorios, fístulas o abscesos. Enfermedad perianal: En las imágenes siguientes, podemos apreciar que según la gravedad encontramos un predominio del patrón inflamatorio con dolor y úlceras, y cuando progresan se producen estenosis que pueden ser inflamatorias o se resuelve la inflamación y se producen cicatrices fibrosas. 2. DIAGNÓSTICO El diagnóstico lo haremos en función de la clínica: Síndrome diarreico. Manifestaciones sistémicas de malabsorción con malnutrición y pérdida de peso. Dolor abdominal. Es característico y a medida que la enfermedad avanza hacia la estenosis puede ser el dato predominante, con clínica suboclusiva. 1 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau Si la afectación es más profunda aparecen fístulas y plastrón inflamatorio. La aparición de signos inflamatorios como la fiebre es un dato de gravedad. También existirán manifestaciones extraintestinales. - Analítica: Datos de malabsorción: anemia (por ferropenia, déficit de vitamina B12 y trastorno de enfermedades crónicas por la inflamación mantenida), hipoproteinemia, alteraciones iónicas. Datos derivados de la inflamación: aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR, fibrinógeno, plaquetas elevadas). Calprotectina fecal: está alterada, aunque cuando la afectación es del intestino delgado puede no ser tan importante como en la colitis ulcerosa. En el diagnóstico diferencial es importante excluir infecciones (coprocultivos, parásitos, toxina de Clostridium difficile). Por ejemplo, antes de diagnosticar una ileítis por enfermedad de Crohn debemos descartar otras causas, como las infecciosas o por AINE. - Diagnóstico endoscópico: es la prueba más importante para el diagnóstico de esta enfermedad. Fundamentalmente colonoscopia e ileoscopia que permiten la toma de biopsias, valorar el colon e íleon terminal y el aspecto macroscópico tan característico. En la histología se ven datos típicos de inflamación crónica y granulomas que son muy específicos, aunque no siempre se ven. Gastroscopia: se solicita si se sospecha sintomatología del tracto digestivo alto como dolor epigástrico, o reflujo mantenido. En los niños siempre está indicado porque tienen mayor afectación del tubo digestivo alto. Para valorar el intestino delgado normalmente se pide la enteroRM que es una prueba no invasiva, pero a veces es útil la enteroscopia de doble balón que permite la toma de biopsias o la cápsula endoscópica. Son imágenes de endoscopia donde podemos visualizar la estenosis - Diagnóstico radiológico: Rx abdomen simple: útil en urgencias para cuadros suboclusivos, ya que podemos ver niveles hidroaéreos y datos de complicaciones. Tránsito gastrointestinal (TGI): en desuso porque da información cuando ya hay mucha afectación, pero todavía puede ser útil en algunos casos. Ecografía abdominal, más en concreto la intestinal, es una prueba sencilla que se puede hacer en la cabecera del paciente y puede dar información sobre el grado de afectación del intestino. También es muy útil en las urgencias para descartar complicaciones. EnteroRMN: es la prueba más importante y que más se utiliza para valorar el intestino delgado. Tiene la ventaja de que no radia al paciente, permite valorar intestino delgado/grueso y si hay afectación transmural. También permite valorar si hay estenosis, fístulas e inflamación. TC abdominal: Tiene el inconveniente de que radia al paciente, se usa para descartar complicaciones. 2 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau - En la imagen de la izquierda vemos un tránsito, en el cual se ve una afectación del íleon terminal. - También se observan úlceras. - La imagen de la derecha es una estenosis larga del intestino delgado con dilatación pre-estenótica que se ve en enfermedades más evolucionadas. - En esta imagen vemos una enteroRMN en la que hay una afectación inflamatoria del íleon terminal, en el que hay una captación de contraste y una retracción que nos hace sospechar en una estenosis señalada por las flechas. ESTENOSIS ILEAL: Imagen de TAC donde se ve el signo del peine (en rojo) con retracción y estenosis en íleon terminal con hipervascularización de los vasos mesentéricos, lo que da idea de inflamación activa. ABSCESO DE PSOAS: Imagen de TAC señalado en rojo y que corresponde con 2 pacientes diferentes. 3 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau 3. ESTADIAJE DE LA ENFERMEDAD DE CROHN: Al igual que en la colitis ulcerosa, para planificar el tratamiento del paciente es importante estadiar la enfermedad en función de la gravedad, la localización y el fenotipo o patrón. En la clasificación de Montreal se tiene en cuenta: Edad al diagnóstico: los pacientes más jóvenes tienen peor pronóstico. Localización: íleon terminal, colon, ileocolónica y si hay afectación del tracto digestivo alto porque cuando hay una afectación extensa la actuación es diferente. Patrón clínico: 1. El más frecuente es el patrón inflamatorio (B1) pero muchas veces esa inflamación que veíamos en forma de úlcera o afta, va a ir evolucionando si no se trata apareciendo estenosis (B2) o fístula (B3). 2. Cuando hay afectación perianal se identifica con una “p” que iría acompañando al fenotipo. En la enfermedad de Crohn también hay índices de actividad para ensayos clínicos y para valorar de forma objetiva la respuesta al tratamiento. Normalmente se mide el estado general del paciente, número de deposiciones, presencia de dolor abdominal, presencia de manifestaciones extraintestinales y parámetros analíticos como hemoglobina y PCR. Los más utilizados son el índice de Harvey-Bradshaw (estado general, dolor, n.º deposiciones, masa abdominal, complicaciones) y el CDAI. 4. MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES DE LA EII: Debemos entender la EII como una enfermedad global. Además puede haber afectación en lugares distintos al tubo digestivo.Todas estas enfermedades tienen una base autoinmune. 4. 1. ARTICULARES: LAS MÁS FRECUENTES. - Espondiloartritis (Espondilitis anquilosante). - Sacroileítis axial, periféricas, osteoporosis. Aquí vemos la espondiloartritis axial. En esta se produce una inflamación de la columna vertebral y la unión del sacro, lo que da lugar a una fusión y se caracteriza por dolor lumbar característico inflamatorio. También puede haber afectación periférica con afectación de los talones con entesitis y de las articulaciones periféricas como el típico dedo en salchicha. - Manejo: en este caso será importante llevar a cabo un manejo multidisciplinar. - Estos pacientes normalmente se tratarían con AINE, pero en la enfermedad de Crohn debemos intentar evitarlos. Si hay que usarlos se pueden usar inhibidores de la COX-2 o corticoides. - Sulfasalazina: puede ser útil en la colitis ulcerosa y en algunos casos de enfermedad de Crohn, puede 4 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau utilizarse en la espondiloartritis periférica. Lo mismo sucede con el metotrexato. - Sin embargo, en la espondiloartritis axial hay que recurrir directamente a los biológicos. De elección son los anti-TNF (Infliximab, Adalimumab, Golimumab) que han mostrado utilidad en la EII y en la espondiloartritis. 4.2. DERMATOLÓGICAS: En esta imagen vemos también las alteraciones dermatológicas. Las más importantes son: - Eritema nodoso: nódulos eritematosos dolorosos normalmente acorde con la actividad de la enfermedad, a diferencia de la espondiloartritis que muchas veces puede preceder en años a la EII o a la inversa, y corresponde con la imagen de la izquierda. - Pioderma gangrenoso: úlceras que se asocian a agresividad de la enfermedad, pero muchas veces es independiente. Imagen derecha. - Toxicidad por fármacos: pueden aparecer reacciones paradójicas por los tratamientos que damos como las reacciones psoriasiformes o enfermedades autoinmunes como la propia psoriasis. 4.3. OCULARES: - Epiescleritis, escleritis, uveítis. Es frecuente que se asocien con afectación articular. El dato más importante es que el paciente cuenta un “ojo rojo” doloroso. Ante esto, hay que valorar si hay dolor y/o pérdida de visión y remitir de forma urgente al oftalmólogo para tratamiento específico porque puede tener una uveítis con complicaciones graves para el paciente. En un paciente con uveítis de repetición probablemente haya que controlar de manera conjunta la inflamación, aunque no tenga manifestaciones digestivas. 4.4. MANIFESTACIONES DIGESTIVAS: a) Colangitis esclerosante primaria (CEP): Se define como una hepatopatía crónica colestásica en la que hay inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extrahepáticos que evoluciona a cirrosis. La EII suele preceder al diagnóstico de hepatopatía. Diagnóstico de sospecha en EII de la colangitis esclerosante primaria: - Alteración de pruebas de función hepática especialmente colestasis: fosfatasa alcalina (FA), GGT, bilirrubina. - Cuando evoluciona puede aparecer prurito. - La prueba diagnóstica es la colangioRMN. La CPRE puede ser útil en la terapéutica. - Riesgo de cáncer colorrectal (CCR) y de colangiocarcinoma. Tratamiento: - Control de la enfermedad de base - Ácido ursodesoxicólico - Suplementos vitamínicos - Vigilancia CCR: es muy importante la vigilancia de CCR por su elevado riesgo, para lo que se debe hacer colonoscopia anual. 5 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau b) Pancreatitis: biliar, toxicidad por fármacos (lo más frecuente por azatioprina), autoinmunidad. c) Asociación con: enfermedad celíaca, síndrome de intestino irritable (SII), sobrecrecimiento bacteriano (SCB). 4.5. COMPLICACIONES TROMBOEMBÓLICAS: mayor riesgo cuando hay una inflamación activa, por lo que en pacientes con brotes graves debemos pautar profilaxis. 5. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN 5.1. TRATAMIENTO DEL BROTE (ORAL +/- TÓPICO): Normalmente se da tratamiento oral (sistémico), pero cuando hay afectación rectal nos apoyamos también en tratamiento tópico. 1) Antiinflamatorios (para controlar de forma aguda la inflamación): corticoesteroides - Budesonida, es el tto de elección en el brote leve-moderado con afectación íleo-cólica. Es un corticoide de metabolización hepática que se libera en íleon terminal y colon derecho. Si no hay buena evolución: - Corticoesteroides clásicos: prednisona a dosis plenas de 1 mg/kg - Corticoesteroides tópicos si hay afectación distal. - Sulfasalazina: su uso es controvertido, se usa en casos muy leves para ofrecer tto de la afectación articular. Si los tratamientos anteriores fallan o están contraindicados, podemos usar Metotrexate o anti-TNF. 2) Metotrexate. 3) Anti-TNF: Infliximab, Adalimumab. 4) Nuevos biológicos: Vedolizumab, Ustekinumab. Fracaso de tratamientos anteriores o están contraindicados. 5) Cirugía: cuando fracasan todos los tratamientos anteriores. 5.2. MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN. Una vez conseguida la remisión, debemos mantenerla mediante un tratamiento individualizado en función de los factores de riesgo: - Edad joven al diagnóstico es un factor de mal pronóstico que nos hace ser más agresivos en el tto. - Localización y extensión: cuanto más extensa seremos más agresivos. - Tabaco: es un factor indiscutible de mal pronóstico en el Crohn por lo que debemos insistir en que los pacientes dejen de fumar. - Necesidad de corticoides en el primer brote: es un factor de riesgo de mayor gravedad. Insistir en la abstinencia del tabaco. A) Si no hay factores de riesgo podemos plantearnos no tratar y ver cómo evoluciona. - Mesalacina: hay poca evidencia, solo se indica en la profilaxis de la recurrencia post-qx en casos muy leves. - Sulfasalazina: cuando hay afectación articular. B) Si hay factores de riesgo 1. Inmunomoduladores: la elección es individualizada según el perfil del paciente. Por ejemplo, si es un paciente mayor de 60-65 años, se evitan las tiopurinas porque se relacionan con más riesgo de efectos 2º como linfoma a largo plazo e infecciones graves. a. Tiopurinas: Azatioprina, 6-Mercaptopurina. b. Metotrexato: no es útil en la colitis ulcerosa, pero sí en la enfermedad de Crohn. Debemos evitarlos en mujeres en edad fértil porque está contraindicado en caso de embarazo. 2. Anti-TNF: Se usan si los tratamientos anteriores fallan, si están contraindicados o si hay afectación articular. En la enfermedad de Crohn están aprobados: a. Infliximab b. Adalimumab. 3. Nuevos biológicos: Vedolizumab, Ustekinumab. Si falla el tratamiento anterior. 4. Trasplante de médula. Si falla todo lo anterior. Solo en centros especializados. 6 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau Actualización: En el momento actual, a la hora de plantear el tratamiento de la EII, debemos plantearnos un tratamiento individualizado, en función de las características del paciente y lo que prime en un momento dado (seguridad, eficacia, rapidez…). Clásicamente, en el momento del brote se utilizan los corticosteroides, aunque cada vez somos más rápidos a la hora de introducir un tto biológico/inmunosupresor que nos permita ahorrar “esteroides” y establecer un tratamiento eficaz de mantenimiento. Los biológicos utilizados en Enf Crohn, incluyen: Anti-TNF (por precio, rapidez y tiempo en el mercado, constituyen la primera línea de tratamiento salvo contraindicaciones): Adalimumab e Infliximab. Anti-integrina: Vedolizumab. Anti IL 12-23: Ustekinumab. Anti IL -23: Risankizumab, aprobado el 1 de Sept para tratamiento de la Enf Crohn refractaria a líneas anteriores. Muy buenos datos de seguridad y eficacia. Anti-JAK: Upadacitinib, es una molécula oral, el primer anti-JAK aprobado para Enf Crohn probablemente en noviembre de 2023. Buenos datos de seguridad y eficacia, aunque produce una inhibición muy potente del sistema inmune, por lo que por el momento se desaconseja en >65 años. 5.3 PROFILAXIS DE LA RECURRENCIA: Se plantea cuando el paciente ha sido operado porque puede haber recurrencia y una 2ª cirugía. Dejar tabaco. Primera medida. Antibióticos: metronidazol en los 3 meses posteriores a la cirugía. Hay que reevaluar con colonoscopia a los 6 meses si hay datos de recurrencia. Mesalacina: puede ser útil en casos de resecciones muy cortas. Si hay datos de recurrencia o factores de riesgo, planteamos tto inmunomodulador (azatioprina, 6-Mercaptopurina) o anti-TNF. Nuevos fármacos: no experiencia. 6. ENFERMEDAD PERIANAL EN LA ENFERMEDAD DE CROHN Es una manifestación muy grave e incapacitante. Frecuencia variable 17-43%. Se relaciona con la afectación colónica. Aunque puede debutar en cualquier momento de la enfermedad, hasta un 10% de los pacientes con enfermedad de Crohn debutan con enfermedad perianal. La incidencia acumulada de formación de fístulas 17-50%. Lesiones primarias Lesiones secundarias Lesiones concomitantes Fisuras anales Fístulas perianales Todas las anteriores con independencia de la propia Úlceras cavitadas Fístulas ano/rectovaginales enfermedad Colgajos cutáneos edematosos Fístulas rectouretrales Estenosis anal Absceso perianal Colgajos cutáneos Lo más característico e incapacitante en la enfermedad perianal es la formación de fístulas perianales. Normalmente se producen por una inflamación mantenida en el recto que busca camino en la zona perianal. 6.1 MANEJO DE LA ENFERMEDAD PERIANAL: 7 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau A) Inspección anal: 1. Describir orificios externos. 2. Identificar el orificio interno. 3. Valorar la actividad de la EC en el recto (depende tto). 4. Delimitar el trayecto fistuloso primario y describirlo. 5. Identificar los trayectos secundarios. 6. Buscar colecciones (abscesos mal drenados). 7. Valorar si hay afectación de los esfínteres porque esto define el tto. B) Delimitar la afectación mediante: 1. RMN pélvica. 2. Ecografía endoanal. 3. EBA (exploración bajo anestesia). El abordaje es multidisciplinar con los cirujanos es fundamental: primero se hacen pruebas de imagen y una exploración bajo anestesia para delimitar bien la fístula, drenar los abscesos, hacer una buena limpieza y establecer el tto posterior. Es fundamental el drenaje de los abscesos y la tutorización de los trayectos fistulosos mediante setones. Técnicas posibles: - Sedales laxos - Fistulectomía - Fistulotomía - Colgajos de avance 6.2 ALGORITMO DE TRATAMIENTO: Valorar afectación del recto con una rectoscopia, prueba de imagen (ecografía o RMN) y EBA que permite drenar abscesos y colocar setones. Una vez descartados los abscesos nos planteamos el tratamiento médico: o De elección el antibiótico (ciprofloxacino +/- metronidazol). o Y se añade anti-TNF +/- tiopurínicos (AZA) o co tto con metotrexato para tener efecto sinérgico. NOTA. Actualmente, las sociedades científicas recomiendan iniciar anti-TNF para la enfermedad perianal compleja. Asimismo, en casos seleccionados, el tratamiento con células madre puede ser una opción. Si conseguimos controlar la inflamación y no hay proctitis, podemos plantear un tratamiento local de la fístula bien con técnicas quirúrgicas o bien con inyección de células madre. Si por el contrario, no conseguimos controlar la proctitis y la EII está activa, tenemos que insistir en la optimización del tratamiento médico y a veces cambiar de diana terapéutica si es necesario. 7. COMPLICACIONES: A) Brote/mal control de la enfermedad: B) Derivadas del tto inmunosupresor y anti-TNF: Megacolon tóxico. Mielotoxicidad. Perforación. Toxicidad hepática. Hemorragia aguda. Alteraciones fetales (Metotrexate). Suboclusión/obstrucción intestinal. Infecciones: tuberculosis, hepatitis. SIEMPRE Fístulas. comprobar antes de utilizar estos Abscesos. tratamientos. 8 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau 8. RESUMEN DEL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CROHN: - Localización y fenotipo. Inflamatorio Estenosante Fistulizante - Factores de riesgo. - Adhesión del paciente al tratamiento. - Co-morbilidad. - Manifestaciones extraintestinales. Pirámide de tratamiento: - En los brotes leves: en el brote usamos corticoides como budesonida y de mantenimiento no tratamiento y dejar el tabaco. - Si hay factores de riesgo o hemos necesitado corticoides, nos planteamos inmunomoduladores como tiopurinas o metotrexato. - En casos graves o con factores de riesgo importantes, recurrimos a los fármacos biológicos. Normalmente se utiliza una estrategia step-up: a medida que la enfermedad es más grave vamos subiendo escalones. Pero, en pacientes de alto riesgo como los niños o con una afectación severa se plantea la estrategia top-down con inicio precoz de tratamientos biológicos. Vídeo que resume la fisiopatología, clínica y tratamiento de la enfermedad de Crohn: https://www.osmosis.org/learn/Crohn’s_disease?search_term=ulcerative%20colitis PREGUNTA MIR 2020 Paciente joven con enfermedad inflamatoria intestinal que es diagnosticado de espondilitis anquilosante. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? a) La espondilitis anquilosante es más frecuente en pacientes con EC. b) La actividad de la espondilitis anquilosante guarda relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad inflamatoria intestinal. c) La actividad de la espondilitis anquilosante no remite con glucocorticoides. d) La evolución de la espondilitis anquilosante es lenta y progresiva. PREGUNTAS EDPUZZLE: 1. La Enfermedad de Crohn (EC) es un trastorno crónico de etiología multifactorial y con factores autoinmunes implicados. Señale la respuesta CORRECTA sobre las afirmaciones sobre la EC: 9 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau a. La EC puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, y la mejor prueba para establecer el diagnóstico y extensión es el tránsito gastrointestinal. Falso, actualmente es preferible la enteroRMN ya que el transito solo ve lesiones muy avanzadas y es menos sensible y específica. b. La colonoscopia con ileoscopia y la toma de biopsias intestinales son claves para realizar el diagnóstico y definir la extensión de la enfermedad. Correcto. La descripción morfológica de las lesiones, así como distribución, junto con la descripción histológica ayuda en el diag. de EC. c. La gastroscopia es necesaria para el diagnóstico de la EC. Falso. Si hay síntomas digestivos altos, debe indicarse realizar gastroscopia. En caso contrario, no. En niños sin embargo, debe realizarse gastro y colono en el momento del diagnóstico porque hay mayor prevalencia de afectación alta. d. La enteroRNM es una prueba invasiva y contraindicada si hay fístulas. Falso: Es necesaria para la valoración de la afectación de intestino delgado, y es útil para definir las fístulas. 2. Paciente de 40 años, con enfermedad de Crohn que presenta dolor lumbar, que empeora con el reposo, mejora con el ejercicio y con AINEs ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?: a. Debemos derivar a Reumatología para descartar una manifestación extraintestinal de la EC. Correcta: Impresiona de dolor lumbar inflamatorio, característico de espondiloartritis que se beneficiará de iniciar tto precoz b. Impresiona de dolor mecánico relacionado con artrosis, debe aplicarse tratamiento sintomático (AINEs y paracetamol) Falsa, ya que el dolor descrito previamente tiene características inflamatorias c. En caso de que sea un paciente con consumo de esteroides previo, debe valorarse la presencia de osteoporosis mediante densitometría. Correcta: En pacientes con EII de larga evolución y consumo de esteroides, hay riesgo de osteoporosis, por lo que debe monitorizarse d. Si se confirmara espondiloartritis, podría responder a tratamiento biológico utilizado en la enfermedad de Crohn, como los antiTNF. Correcta: En el caso de las espondiloartritis el uso fármaco con mayor evidencia y uso son los antiTNF 3. Mujer de 30 años, diagnosticada recientemente de enfermedad de Crohn ileal, fenotipo inflamatorio. Inicia tratamiento con budesonida, peor acude a urgencias por absceso y fístula perianal. Señale la respuesta INCORRECTA: a. Debe plantearse completar estudio con RMN pélvica y valorar si hay datos de proctitis. Correcto. b. Debe valorarse el uso precoz de IMM como ciclosporina. Incorrecto: La ciclosporina no constituye actualmente un tratamiento de primera línea para la EPA. c. Tras drenaje del absceso en urgencias debe realizarse tratamiento antibiótico con ciprofloxacino y metronidazol más de 7 días. Correcto: el uso de antibiótico de forma prolongada ( > 1 mes) es la primera opción de tratamiento del absceso perianal. d. Organizar revisión bajo anestesia y colocación de sedal (no cortante) si se identifica el trayecto de la fistuloso. Correcto: La RBA es fundamental para valorar la EPA y tutorizar las fístulas evita la formación de abscesos en espera de la respuesta al tratamiento médico. PREGUNTAS WOOCLAP: Caso 1: Paciente mujer de 25 años, acude al Servicio de Urgencias por cuadro de dos meses de evolución de deposiciones diarreicas con restos hemáticos, dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha y pérdida de 5 kg de peso. Además refiere aparición de lesiones eritematosas en ambos miembros inferiores, dolorosas y calientes. Se realiza análisis con evidencia de Hb 10.3 g/dl, VCM 78, leucocitos 13.500, PCR 35.75, ferritina menor de 5, calprotectina fecal 456. Se solicita valoración por el Servicio de Digestivo tras solicitud de ecografía abdominal con evidencia de engrosamiento difuso del marco cólico sugestivo de colitis. Señale las respuestas ERRÓNEAS: 1. Se debería solicitar estudio microbiológico de heces con coprocultivos, parásitos y toxina de Clostridium difficile, para este último se podría iniciar vancomicina oral. Correcta: Antes del diagnóstico, hay que descartar otras entidades infecciosas que pueden provocar esos síntomas, como puede ser la salmonella. 10 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau El Clostridium difficile debemos descartar en pacientes ingresados, tratados con antibióticos, inmunosuprimidos, con factores de riesgo→ la EII es un factor de riesgo. 2. Las lesiones cutáneas sugieren artropatías periféricas, por lo que solicitaría valoración por el Servicio de Reumatología. Incorrecta. 3. Solicitaría colonoscopia con ileoscopia con toma de biopsias por sospecha de EII. Correcta. Hay datos de organicidad y se prolonga en el tiempo. Hay que tener en cuenta los datos que se dan en la analítica, así como atender a la pérdida de peso. Probablemente el paciente va a urgencias por las lesiones que presenta. Se esperaría encontrar un patrón característico de la EII y donde la biopsia podría ayudar. 4. En caso de confirmación de diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal, iniciaría tratamiento con corticoides, pero plantearía inicio de metotrexate para las lesiones cutáneas, ya que no son paralelas a las actividad de EII. Incorrecta 5. Pautaría tratamiento con suplementos proteicos orales y ferropenia como tratamiento adicional. Correcta: Debido a los valores encontrados en la analítica, ya que la paciente está desnutrida, ferritina muy baja por las pérdidas hemáticas…, por lo que la suplementación estaría indicada. Explicación: En el caso clínico por la temporalidad de la diarrea, se puede considerar que era crónica. Según la analítica hay datos de organicidad que nos hacen descartar una gastroenteritis aguda. Se prolonga en el tiempo, presenta anemia, sangre en heces, pérdida de peso y lesiones en la piel. Destacar los valores de anemia ferropénica, reactantes de fase aguda y calprotectina fecal que descartan unas diarreas funcionales. La calprotectina es muy útil porque es un producto de degradación de los leucocitos, de manera que estará presente en las heces cuando hay daño intestinal. La EII es una enfermedad de inflamación crónica del intestino, y tiene una clínica variable que además depende del patrón que tenga la enfermedad: Inflamatorio: predominan la inflamación y úlceras, suele haber más dolor, diarrea, malabsorción o pérdida de peso. Estenosante: cuando la inflamación progresa a cicatrices, estenosis y fibrosis, predomina el dolor y la clínica suboclusiva (obstrucción mecánica parcial, suelen comentar que tienen un cuadro de distensión abdominal, con menor número de deposiciones, que suelen tener vómitos). Fistulizante: es el fenotipo más agresivo con una afectación transmural que da lugar a la formación de flemones inflamatorios, fístulas o abscesos. 1) Clínica variable: Síndrome diarreico. Manifestaciones sistémicas de malabsorción con malnutrición y pérdida de peso. Dolor abdominal. A medida que la enfermedad avanza hacia la estenosis puede ser el dato predominante, con clínica suboclusiva. Si la afectación es más profunda aparecen fístulas y plastrón inflamatorio. La aparición de signos inflamatorios como la fiebre es un dato de gravedad. Manifestaciones extraintestinales. La EII comparte una etiología con muchas otras patologías que pueden asociarse a la propia inflamación del intestino. 2) Analítica: Datos de malabsorción: anemia (por ferropenia, déficit de vitamina B12 y trastorno de enfermedades crónicas), hipoproteinemia, alteraciones iónicas. Datos derivados de la inflamación: aumento de los reactantes de fase aguda (VSG, PCR, fibrinógeno, plaquetas elevadas). Calprotectina fecal: está alterada, aunque cuando la afectación es del intestino delgado puede no ser tan importante como en la colitis ulcerosa. Sobre todo en pacientes con afectación puramente colónica sirve para monitorizar la actividad de la enfermedad sin necesidad de estar haciendo colonoscopia de forma repetida En el diagnóstico diferencial es importante excluir infecciones (coprocultivos, parásitos, toxina de Clostridium difficile, que aparece principalmente en pacientes ingresados). El Clostridium difficile suele encontrarse en pacientes con factores de riesgo→ la EII es un factor de riesgo. 11 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau 3) Diagnóstico endoscópico: es la prueba más importante para el diagnóstico de esta enfermedad. Fundamentalmente colonoscopia e ileoscopia que permiten: - Valorar colon e íleon terminal, el aspecto macroscópico característico suele ser parcheada, que alterna zonas de mucosa afecta (aftas, úlceras profundas), con zonas de mucosa sana. - Toma de biopsias. En la histología se ve inflamación crónica y granulomas que son muy específicos, aunque no siempre se ven. Gastroscopia: se solicita si se sospecha sintomatología del tracto digestivo alto como dolor epigástrico, reflujo mantenido. En los niños siempre está indicado porque tienen mayor afectación del tubo digestivo alto, de manera que se realiza gastroscopia y colonoscopia. Para valorar el intestino delgado normalmente se pide la enteroRM que es una prueba no invasiva, pero a veces es útil la enteroscopia de doble balón que permite la toma de biopsias o la cápsula endoscópica. 4) Diagnóstico radiológico: Rx abdomen simple: útil en urgencias para cuadros suboclusivos, podemos ver niveles hidroaéreos y datos de complicaciones. Tránsito gastrointestinal (TGI): en desuso porque da información cuando ya hay mucha afectación, pero todavía puede ser útil en algunos casos. Ecografía abdominal: más en concreto la ecografía intestinal, es una prueba sencilla que se puede hacer en la cabecera del paciente y puede dar información sobre el grado de afectación del intestino, también es muy útil en las urgencias en pacientes que tienen fiebre para descartar complicaciones tipo abscesos. EnteroRMN: es la prueba más importante y que más se utiliza para valorar el intestino delgado. Tiene la ventaja de que no radia al paciente, permite valorar intestino delgado/grueso y si hay afectación transmural. Además permite saber el patrón de la enfermedad y ver si hay estenosis, fístulas e inflamación. Además con el contraste de la resonancia, los radiólogos son capaces de decirnos si los 5 cm afectos tienen componente fibrótico, inflamatorio o si es mixto, lo cual es importante para valorar si es mejor potenciar el tratamiento médico o intervención quirúrgica. Resonancia pélvica para los pacientes con enfermedad perianal. TAC abdominal: útil en situaciones de urgencia para pacientes sépticos, pero no se utiliza de rutina en el seguimiento de estos pacientes. PREGUNTA DEL PROFESOR: ¿Solo con la clínica, se podría distinguir entre una colitis ulcerosa de un Crohn? En la enfermedad de Crohn existen tres patrones, siendo el patrón suboclusivo predominante de esta enfermedad, igual que todo lo que tenga que ver con fístulas y abscesos está más relacionado con la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa presenta una clínica mucho más similar en todos los pacientes, ya que prácticamente todos tienen afectación del recto, de manera que pacientes que vienen con tenesmo, urgencia, rectorragia… pensaremos más en una colitis ulcerosa. Además la CU eleva menos RFA porque la inflamación se limita a la mucosa y no suelen hacer complicaciones fistulosas ni abscesos. Caso 2: Se realiza colonoscopia con ileoscopia con evidencias de aftas y úlceras profundas alternadas en mucosa de aspecto normal en íleon terminal y colon, siendo diagnosticada de enfermedad de Crohn A2L3B1 según la clasificación de Montreal. Se inicia tratamiento con prednisona a dosis de 1mg/kg/día con mejoría clínica evidente, normalización de RFA y desaparición de eritema nodoso. Se cita de forma precoz en consulta para valorar inicio de tratamiento biológico (Adalimumab) cuando refiere tumefacción perianal con supuración mucopurulenta. ¿Cuál sería la actitud INCORRECTA en este momento?: 1. Añade RMN perianal a la valoración pendiente de realizar mediante enteroRMN para valorar presencia de fístulas y/o abscesos. Correcta: La enteroRMN permite delimitar la enfermedad y los trayectos. 2. Indicar tratamiento inmunomodulador con azatriopina en monoterapia, por afectación perianal. Incorrecta: La azatriopina está indicada pero no en monoterapia. Además esta tarda meses en hacer efecto. 3. Aumentar dosis de prednisona tras confirmación de absceso para reducir la carga inflamatoria a nivel local. Incorrecta. Al aumentar la dosis lo único que se consigue es aumentar la toxicidad del corticoide. 12 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau 4. Contactar con Servicio de Cirugía General para revisión bajo anestesia, drenaje y colocación de sectores en trayectos fistulosos. Correcta: Es correcto tener que hacer una revisión previa con anestesia y descartar los abscesos con drenajes. 5. Mantener indicación de tratamiento biológico antiTNF por afectación intestinal y enfermedad perianal. Correcta: El tratamiento con antiTNF y los inmunomoduladores son una indicación en el tratamiento médico de la enfermedad perianal. Explicación: - A: representa la edad - L: localización - B: patrón clínico - p: enfermedad perianal En este caso se trata de una paciente A2L3B1, al que le añadimos la p por la enfermedad perianal que ha desarrollado. Además la enfermedad de Crohn tiene ciertos factores que se asocian a que esta enfermedad sea más agresiva o tenga un peor pronóstico, y en función de esto se establece el tratamiento. 13 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau Antes se seguía una estrategia step-up donde se iban añadiendo fármacos según la evolución del paciente, pero ahora se prefiere la estrategia top-down, donde se comienza con un tto agresivo según el fenotipo del paciente y si hay mejoría se quitan fármacos. Los corticoides se pueden utilizar en cualquier punto de la evolución del paciente y hay que tener en cuenta la cirugía ante el desarrollo de complicaciones y refractariedad a los tratamientos. En estos momentos, los objetivos son más ambiciosos que en el pasado y se plantean diferentes opciones de tto. Ante un absceso, siempre drenaje y antibiótico. Después, se harán las pruebas complementarias pertinentes. El tener una enfermedad perianal obliga a ser muy agresivos con el tratamiento, probablemente se inicia con un biológico anti-TNF (adalimumab o infliximab). Hay indicación de cotratamiento con inmunomodulador. En este caso nos encontramos ante una fístula compleja. Las fístulas complejas y abscesos son criterios de gravedad en la enfermedad perianal. 14 Comisión 20 16/10/2024 Comisionista 1: Martina Melchor Flores Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Sofía Villavicencio Clayton Patología del Aparato Digestivo Docente: Marta Carrillo Palau Caso 3: Tras inicio de tratamiento con Adalimumab (antiTNF) presenta buena respuesta al tratamiento con normalización del ritmo deposicional y CF (