Interactions Bébé-Mère Post-Naissance PDF

Période post natale et interactions du bébé avec l’entourage Dr. Abbes Mouna Psychiatre  : Introduction La venue d'un enfant entraîne de façon immédiate des changements considérables au sein du couple parental. Ce désarroi, d'autant plus marqué lor...

Période post natale et interactions du bébé avec l’entourage Dr. Abbes Mouna Psychiatre  : Introduction La venue d'un enfant entraîne de façon immédiate des changements considérables au sein du couple parental. Ce désarroi, d'autant plus marqué lorsqu'il s'agit d'un premier enfant, se retrouve aussi chez le père, qui doit se définir face à son nouveau rôle et face aux réaménagements de sa vie quotidienne désormais centrée et rythmée sur les besoins du nouveau-né. La recherche d'un nouvel équilibre de vie se heurte, chez les deux parents, à leur méconnaissance quasi totale de ce qu'est le nouvel enfant  Dès la vie foetale les compétences du bébé (sensorielles et motrices) permettent l’émergence très précoce d’un lien avec la mère, qui participe de l’avènement du sentiment de maternalité chez celle-ci et de la naissance à la vie psychique du bébé. Ces interactions sont comportementales, affectives et fantasmatiques. Comment se préparer à son nouveau ? rôle Les interactions précoces +++ Dès la vie fœtale Le contact peau à peau *** Des bienfaits physiologiques pour la mère et le bébé ***Des bienfaits en regard de l’allaitement Ocytocine et prolactine  Interaction précoce mère-bébé : Bonding ++ L’allaitement Maman : Ocytocine ** Plus de contacts visuels, de touchers, de position en face ** Plus de communication verbales ** Plus affectueuses lors des tètes, tient le bébé proche d’elle Moins de depression post natale ** Les tétés permettent un étroit contact physique mais également symbolique **Peau à peau immédiat et ininterrompu avec la maman dés la naissance **Pas de séparation mère bébé pour au moins 1-2 heures même pour des courtes périodes 1) Les bébés qui ont eu un peau à peau immédiat et ininterrompu dés la naissance pleurent moins à la naissance 2) Pleurent moins au cours des premières 90 minutes de vie 3) Pleurent moins au cours de leurs 3 premiers jours et 3 premiers mois de vie  Meilleur rythme cardiaque Quand le peau à peau est immédiat le rythme cardiaque se stabilise plus rapidement si on compare le peau à peau qui a débuté après 30 minutes de vie ( césarienne …)  Le bien être maternel et moins de signes dépressifs Ocytocine augmentée === Stress maternel réduit === Mois de symptômes dépressifs L’allaitement double le niveau des endorphines Qualité de l’attachement mère – bébé Les stades du Développement du bébé ??? Le nouveau né compétent ??? Le nouveau né compétent Il est prêt précocement à faire des interactions avec le milieu et avec l’entourage ??? Le nouveau né compétent Il est prêt précocement à faire des interactions avec le milieu et avec l’entourage Mais …..???  Dès l’âge de quatre semaines, la qualité de comportement et d’attention du nourrisson change radicalement selon qu’il est relation avec sa mère ou un objet inanimé Ses périodes d’attention et de détournement du regard sont plus courtes et plus régulières, la transition entre phénomènes d’approche et de retrait moins brutale, ses mouvements sont plus calmes et cycliques en présence d’un parent. Le sourire social, premier signe d’une expérience partagée, d’un dialogue, émerge vers l’âge de 6 semaines. Les capacités du bébé évoluent donc progressivement du sourire réflexe (déclenché intérieurement) au sourire social (suscité par une stimulation extérieure) puis au sourire instrumental (produit pour provoquer une réponse sociale chez autrui). A la même période apparaissent les premiers contacts directs oeil à oeil.  A 3-4 mois, le bébé possède un bon répertoire d’expressions sociales et une bonne maturité visuelle, lui permettant d’initier, contrôler et interrompre les situations d’échange. Il faut cependant souligner la nécessité d’un contexte interactionnel suffisamment riche pour maintenir l’attention et l’éveil du nourrisson dans un registre optimal permettant l’émergence de ses comportements sociaux. Chaque bébé possède, dès sa naissance, un profil caractéristique de sensibilité et d’activité auquel sa mère devra apprendre à s’adapter. Ce tempérament de base est probablement le résultat des effets conjugués de l’hérédité et de l’expérience intra-utérine.  Très précocement, la mère revêt les comportements de son bébé d’une signification qui donne à ses productions valeur d’échange et de dialogue. Par ses interprétations et ses anticipations, elle donne sens au vécu de son enfant et favorise ses acquisitions. En retour, les comportements du bébé éveillent le sentiment de maternalité : l’enfant est créateur de mère. Les modes d’interaction  a/ Interactions Corporelles Le contact physique permet au bébé de différencier précocement le soi et le non-soi dans la distinction « toucher » et « être touché ». Winnicott a beaucoup insisté sur l’importance du « holding » et du « handling » dans le développement du bébé, favorisant l’émergence chez lui d’un sentiment de sécurité et du « sentiment continu d’exister ». Ajuriaguerra a baptisé « dialogue tonique » ces ajustements corporels mutuels spontanés qui caractérisent une interaction de qualité (en particulier en situation de nourrissage) et seraient le prélude au dialogue verbal ultérieur. Notons à ce propos combien les expressions faciales, mouvements et attitudes de la mère envers son nourrisson sont tout à fait originaux dans leur rythme et leur forme, empreints d’une exagération parfaitement adaptée aux capacités de ce dernier. L’imitation constitue très précocement un excellent moyen de communication entre une mère et son bébé. Croisée (mère bébé), elle est le plus souvent transmodale (s’exprimant au travers d’une modalité différente) et transformative (non strictement en miroir mais légèrement modifiée). Par l’émotion qu’elle véhicule et l’attention qu’elle suscite chez le nourrisson, elle participe de son apprentissage tant cognitif qu’affectif. Stern insiste sur la créativité maternelle, qui, en situation de jeu libre, lui permet de maintenir l’état d’éveil et d’attention de son nourrisson, état au cours duquel il développe ses compétences cognitivo-affectives et sensorielles.  b/ Interactions Visuelles Dès sa naissance, le bébé montre une nette préférence visuelle pour le visage humain. Il peut identifier celui de sa mère dès l’âge de 5 semaines. Ses capacités visuelles qui se développent très vite lui permettent de jouer rapidement un rôle actif dans les situations d’échange visuel. Il peut les initier ou les interrompre à sa guise, chargeant ainsi cet échange du sens que lui prête la mère (sens empreint d’imaginaire et de fantasmes). Le face à face et le contact oeil à oeil interviennent de manière fondamentale dans la formation du lien précoce. En effet, le regard mutuel revêt une importance capitale tant dans l’émergence du sentiment de maternalité chez la mère que dans la construction psychique du bébé. Il donne à la mère l’impression d’être reconnue, élevée par son enfant au statut de mère. Du côté du bébé, il participe à la constitution d’une image de soi distincte et différentiée de celle de la mère. Les yeux de celle-ci jouent le rôle de « miroir » reflétant au bébé sa propre image, vue à travers le prisme du psychisme maternel (Winnicott).  c/ Interactions Vocales Premier langage du nourrisson, élément clé du processus d’attachement visant à favoriser la proximité physique du donneur de soins, les cris du bébé lui permettent non seulement d’exprimer ses besoins mais aussi ses affects. Ils constituent pour lui un moyen efficace de solliciter, engager ou conclure l’interaction. Les caractéristiques individuelles du nourrisson (aptitude à se laisser apaiser, capacité à utiliser des conduites d’auto-réconfort, lisibilité de ses signaux) et de ses cris (fréquence, intensité, durée,…) influencent le type de maternage qu’il recevra. En fonction de sa propre histoire et de son vécu actuel, de sa sensibilité et des affects éveillés en elle par ces cris, la mère leur attribue une signification particulière (colère, douleur, faim, fatigue) et y répond en conséquence. Elle donne ainsi un sens aux pleurs de son nourrisson et favorise l’élaboration de nouveaux modes de communication plus riches et plus variés. La capacité maternelle à entendre, décrypter et faire cesser les pleurs (réponse adaptée, rapide et prévisible) participe de la maturation psychique et de la naissance d’un sentiment de sécurité chez l’enfant. La mère utilise spontanément un « parler bébé » particulièrement adapté aux capacités auditives des tout petits : allongement des voyelles, majoration des aigus, exagération de l’intonation et de la prosodie, simplification de la syntaxe, ralentissement du débit avec des changements de timbre et d’intensité plus spectaculaires mais plus lents et des pauses prolongées. La mère reprend souvent en l’imitant la vocalisation précédente de l’enfant ou répète une importante proportion des phrases qu’elle lui Adresse en apportant à chaque répétition une légère modification (du timbre, du rythme ou de l’intonation) favorisant ainsi le développement Linguistique du bébé par extraction d’invariants. La teneur du discours de la mère évolue aussi en parallèle de la maturation de l’enfant, la complexité et la qualité de ses communications verbales s’ajustant pas à pas aux capacités de compréhension de celui-ci. Initialement affectif, ce contenu devient de plus en plus informatif quand l’enfant grandit. Réciproquement, la mère demande à son enfant des performances verbales en lien avec ses compétences réelles, dans une anticipation créatrice d’évolution.  d/ La transmodalité Le bébé possède très précocement la capacité de mettre en lien des sensations issues d’une même source extérieure mais perçues par des canaux sensorimoteurs différents (intermodalité) et celle de traduire les informations reçues d’une modalité sensorielle dans une autre (transmodalité). Ainsi, à 15 jours de vie, il manifeste surprise et contrariété à l’appariement du visage de sa mère avec une voix étrangère. Il se révèle capable de reconnaître visuellement un objet qu’on lui a placé, à 1 mois dans la bouche, et à 2 mois dans la main. Pour Stern, cette capacité s’origine d’une aptitude innée de perception amodale. Le bébé ne ferait pas l’expérience de l’appartenance des informations à une modalité sensorielle particulière, mais les percevrait d’une façon supramodale, transcendant les modalités classiques. Il serait sensible au profil d’activation, c'est-à-dire à l’intensité de la sensation en fonction du temps. Il donne l’exemple d’une mère qui, pour calmer son enfant, peut lui dire « allez, allez… » en donnant plus d’amplitude à la première syllabe et ralentissant sur la seconde, ou lui caresser silencieusement le dos en appuyant plus au début de la caresse et en ralentissant le geste vers la fin, d’une façon analogue au rythme verbal du « allez, allez ». De par la perception amodale, les deux façons d’apaiser seront ressenties de la même manière par le nourrisson. Plus qu’une transposition d’une modalité à une autre, il s’agirait plutôt du codage de l’information sous forme de représentation amodale pouvant ensuite être reconnue dans n’importe quel mode sensoriel. Il serait donc capable de former des représentations abstraites des caractères de perception : « ce ne sont pas des images, des sons, des touchers et des objets qu’on peut nommer mais plutôt des formes, des intensités, des figures temporelles, des caractères plus globaux de l’expérience. ».  e/ Les interactions affectives Durant les six premiers mois de leur histoire commune, mère et bébé vivent dans un « bain d’affects ». a) La préoccupation maternelle primaire ✔ A la fin de la grossesse et durant les premières semaines après l’accouchement, se met en place chez la jeune mère une organisation psychique particulière que Winnicott a baptisé «préoccupation maternelle primaire » et qui correspond à un état biologiquement programmé (qui serait pathologique hors situation de grossesse) d’hypersensibilité aux besoins de l’enfant, une capacité de communion intime intense avec lui. Cette « maladie normale » permet à une mère « ordinaire normalement dévouée », grâce à un phénomène d’identification, de s’adapter le plus finement possible au vécu de son enfant. b) L’accordage affectif ✔ Stern décrit sous le terme d’ «accordage affectif » ou « harmonisation des affects», l’expérience subjective selon laquelle l’un des partenaires de l’interaction reproduit la qualité des états affectifs de l’autre. ✔ Elle permet à la mère et au bébé de faire l’expérience d’unecommunication interpersonnelle qui donne aux deux partenaires le sentiment d’une intimité profonde et au bébé celui d’être compris et accompagné dans ses émotions reconnues comme partageables. ✔ L’accordage affectif est le plus souventtransmodal, chaque partenaire traduisant le ressentide l’autre sur un autre canal sensorimoteur. Il se manifeste donc par des « correspondances » concernant l’intensité, le rythme et la forme des comportements. Exemple : « Une petite fille de dix mois effectue une mimique habituelle entre elle et sa mère et, en la faisant, la regarde. Elle fait un visage « ouvert » (elle ouvre la bouche, écarquille les yeux, soulève les paupières), puis elle le « ferme ». ✔ La mère répond en disant « oui » avec une intonation telle que la hauteur en est « ouii ». La ligne prosodique de la réponse maternelle est venue se calquer sur l’expression cinétique du visage de l’enfant ». c) La référence sociale ✔ Face à une situation nouvelle, l’enfant utilise l’adulte commesource d’information émotionnelle: il peut l’interroger du regard sur la faisabilité d’une action potentiellement dangereuse pour lui et agir en fonction de la réponse émotionnelle qu’il percevra (encouragement ou appréhension). ✔ C’est le phénomène de « référence sociale » (Campos) selon lequel une personne cherche de l’information émotionnelle chez un tiers significatif pour elle, afin de comprendre un évènement qui lui semble ambigu ou au-delà de ses propres capacités d’appréciation. ✔ Trevarthen appelle « contrôle intersubjectif » cette aptitude du bébé à chercher, par ses comportements, à produire une émotion chez l’autre, ce qui le renseigne sur la façon dont ce dernier voit le monde et utilise les objets. Il apprend ainsi à déchiffrer son environnement grâce aux informations qu’il reçoit de l’autre à travers cette communication intersubjective.  f/ Les interactions fantasmatiques Lorsque Kreisler et Cramer ont introduit en 1981 la dimension fantasmatique des interactions, ils ont signifié l’importance capitale de la vie mentale (consciente et inconsciente) de chaque partenaire dans cet échange. a) La vie fantasmatique de la mère: Les scénarios anticipés pendant la grossesse, organisent en partie les interactions ultérieures avec le bébé en post-natal La vie fantasmatique de la mère, et ce qu’elle en projette sur son enfant, imprègne leurs relations, la façon dont elle le regarde, le porte, lui parle, parle de lui, entend et répond à ses demandes. L’histoire familiale dans laquelle ce dernier-né vient prendre place lui impose de porter ce « mandat transgénérationnel » (Lebovici), charge parfois bien lourde qui vient perturber l’établissement du lien mère-bébé naissant. b) La vie fantasmatique du bébé: En ce qui concerne le nourrisson, il est bien difficile de dater l’apparition chez lui d’une vie fantasmatique. De 0 à 2 mois, le bébé est essentiellement un être de sensations. Bien qualifie de « données des sens », ces fragments de sensations distinctes, sorte de chaos dans lequel le corporel et le psychique sont à peine différenciés.  La dynamique interactive Les interactions s’inscrivent dans une rythmicité à la fois circulaire et linéaire, émaillée de répétitions et de changements, tous aussi nécessaires au bon développement cognitif et affectif du nourrisson. a) Attention / retrait ✔ Le moteur de l’harmonie interactionnelle est la bonne adaptation du niveau de stimulation aux capacités d’excitation et d’attention du nourrisson. Ce « registre optimal d’attention et d’éveil » lui est propre et la mère doit s’y ajuster. ✔ En effet, une stimulation trop faible entraîne une perte d’intérêt et trop forte un évitement défensif. ✔ Afin de pouvoir métaboliser l’expérience vécue, le bébé a besoin de se retirer régulièrement et transitoirement de l’interaction. ✔ On assiste ainsi à une succession de phases d’engagement et de désengagement qui permet à chaque partenaire de réguler l’interaction de façon active en réinitiant ou en interrompant le dialogue. ✔ La sensibilité, la tolérance et le respect de ces phases de retrait / désengagement par la mère sont fonction de son propre vécu et de l’histoire en marche de la dyade. ✔ ils semblent garantir la qualité et la durée de ces phases d’attention au cours desquelles se réalise la majorité des apprentissages du nourrisson. ✔ Si la mère ne parvient pas à voir, déchiffrer ou répondre aux signaux de son enfant, soit en raison de la faible expressivité de celui-ci, soit en raison d’une sensibilité maternelle défaillante, les interactions s’établissent sur un mode dysharmonieux et le développement du bébé risque d’en pâtir. En effet, une communication maintenue ininterrompue, où le retrait n’est pas toléré car trop déstabilisant, menace le nourrisson de désorganisation.  b) Répétition / nouveauté ✔ la mère utilise, de façon spontanée, des comportements répétitifs mais jamais totalement identiques (vocalisations, mouvements, expressions faciales, stimulations tactiles et kinesthésiques). ✔ Ces variations minimes lui permettent non seulement d’éviter le phénomène d’habituation (maintenant ainsi l’intérêt et l’éveil du nourrisson) mais aussi et surtout de « présenter et re-présenter sous des formes légèrement différentes tous les aspects du comportement communicatif et expressif de l’homme ». ✔ Elle aide ainsi le bébé à élaborer des anticipations guidant son comportement et favorisant son fonctionnement mnésique. ✔ ces rythmes répétitifs favorisant anticipation et mémorisation, sentiment de continuité et de sécurité, il existe des moments indispensables de « surprise », « tromperies » ludiques qui permettent au bébé d’investir favorablement l’attente, l’écart qui donne matière à penser. ✔ La mère, en maintenant aiguisée l’attention de son bébé, par un jeu subtil d’alternances (engagement / désengagement, répétition / surprise) favorise le développement cognitivoaffectif de celui-ci et l’aide à atteindre cet état d’homéostasie vers lequel il tend. c) Synchronie / réciprocité: Les phases interactives s’inscrivent tantôt dans la synchronie tantôt dans la réciprocité. La synchronie s’apparente au modèle de la danse proposé par Stern « pour laquelle chacun des partenaires connaît les pas et la musique par coeur et peut donc évoluer exactement en même temps que l’autre ». La réciprocité suppose des ajustements permanents. Pour Tronick et Gianino, l’expérience de « réparation immédiate » des inévitables manquements de l’interaction permet au bébé de se forger une représentation de l’interaction avec sa mère comme bien régulée et réparable, une image de lui-même comme actif et capable d’influencer le cours de l’interaction. Cela rejoint le concept winnicottien de mère « suffisamment bonne », c'est-à-dire une mère qui commet des erreurs mais sait « rectifier ses défaillances » et s’ajuster au mieux aux besoins et sollicitations de son enfant en y répondant adéquatement mais sans anticipation. En effet, si la réaction de sa mère contredit ses prévisions (par exemple lors de l’expérience de Still Face), le bébé s’efforce de rétablir un échange « normal », dans l’attente d’un réajustement maternel puis se désorganise. L’amour émet l’hypothèse que les capacités de réparation de la mère sont en partie fonction de sa capacité à accroître son attention à l’enfant « réel», fonction elle-même des interactions fantasmatiques qui l’en éloignent ou l’en rapprochent. Les interactions pathologiques Rappel : Interactions précoces : Dés …………….???? Mère Père Bébé +/- Entourage Les troubles des interactions: : Excés de stimulation ** Trouble du sommeil ** Le bruit : Manque de stimulation Dépression maternelle == chez le bébé** **Réaction de repli, perte d’initiative ** Les écrans +++ ** bébé prématuré **Isolement / solitude : Facteurs de risque : Maladies chroniques Troubles psychiques et prises de psychotropes Antécédents de distorsions des premiers liens Troubles de la personnalité : borderline Addictions Infertilité et recours à l’PMA Antécédents de malmenage et abus sexuel Facteur de risque chez le père ++ ❑ Maladies chroniques ❑ Cambriolage ❑ Perte d’emploi ❑ Troubles psychiques et prise de psychotropes ❑ Addiction ❑ Infertilité et recours à l’PMA ❑ Isolement et solitude ❑ Détresse sociale  Facteurs de risque chez le bébé : ❑ Enfant suivant perte périnatale, PMA ou prématurité ❑ Enfant ayant fait l’objet d’un parcours en médecine foetale : soft marker ❑ Enfant dont le sexe ou la position dans la fratrie contrarient les attentes parentales ❑ Souffrance fœtale aigue …. ❑ Retard de croissance intrautérine ❑ Maladies chroniques (anomalie chromosomique, trisomie 21, maladie cardiaque ou rénale ….) ❑ Bébé algique ❑ Troubles de l’oralité ( allaitement +) ❑ Syndrome de sevrage lors de prise prénatale de Psychotropes ❑ bébé irritable : Facteur de risque chez la maman : Maladie, accident ou mort autour de la naissance *Chez les ascendants *Chez le conjoint : Naissance traumatique : Syndrome de stress post-traumatique=== Accouchement imprévu de la salle de naissance ERCF pathologique Césarienne en urgence Forceps, ventouse… Hémorragie de la délivrance Découverte d’anomalie foetale Séparation précoce et prolongée mère-bébé  Rencontre pauvre et insuffisante : ✔ Antécédents de dépression maternelle ✔ Mère immature ✔ Ambiance terne, dévitalisée ✔ Pauvreté des échanges : hypersomnie chez la mère et le bébé ✔ Sentiment d’incompétence maternelle Risque de dépression du post-partum  Baby blues pathologique ❑ Grand sentiment d’incompétence maternelle ❑ Atteinte à la sensibilité maternelle ❑ Grande ambivalence/hostilité à l’égard du bébé ❑ Importantes angoisses de mort ❑ Grande angoisse devant l’exercice de la fonction maternelle Cette situation peut s’étaler pendant des semaines et se dégrader en dépression du post-partum  : Conclusion Les premiers moments de la rencontre mère-bébé et parents-bébé vont signer leur «patern intéractif», base de leur vie commune et substrat relationnel du développement du bébé Dans le post-partum, le raccourcissement du séjour à la maternité ne permet pas facilement le repérage des distorsions interactives précoces, d’où l’importance de l’indentifications de mères, couples et familles à risque dès la période prénatale. L’identification des situations à risque ou déjà pathologiques, entre le pré et le post-natal, est du ressort des obstétriciens et des pédiatres. La mise en place de stratégies thérapeutiques est du ressort de tous, soignants et acteurs sociaux. L’enjeu est la prévention, dépistage et soins des troubles précoces du développement et de la parentalité Cas clinique : F.S une jeune maman de 18 ans, qui consulte au service de gynecologie pour un retard des règles de 2 semaines. Elle est mère d’une fille âgée de 18 mois Mari, 30 ans, d’un niveau scolaire primaire, travaillant comme journalier, a eu un accident de travail avec un traumatisme rachidien et un handicap moteur A l’examen, la gynécologue a parlé d’une possibilité de grossesse devant ce retard des règles datant de 2 semaines F.S , les larmes aux yeux, elle a eu un sentiment de joie avec un faciès triste …elle désire avoir un bébé de sexe masculin pour remonter la confiance de son mari blessé mais les CSE sont défavorisés pour avoir un 2 ème bébé … Bilan fait et grossesse confirmée F.S est retournée au foyer et elle a annoncé la nouvelle à son mari Ce dernier, souriant, il a dit « ca sera surement un garçon » et il a pris dans ses bras sa petite fille disant : « tu auras un frère dans 9 mois….. 4 mois plus tard, FS a rendu visite à son gynécologue pour une échographie …Mais « le bébé est de sexe féminin »  La maman décue, elle est rentrée à son foyer en pleurant …Le mari n’a pas dormi le soir, il a humilié sa femme car elle va donner naissance à une 2 ème fille ………….. La jeune maman triste, elle est devenue désespérée pessimiste, ne s'occupait plus de sa fille avec désintérêt pour son apparence Le mari, lui aussi toujours en désaccord avec sa femme cherche un boulot pour améliorer les conditions financières ….Mais vu son handicap moteur, il n’a pas trouvé un travail …. A 38 semaine d’aménohrrée, madame F.S est allée à un contrôle chez la gynécologue, et ERCF s’est révélée pathologique, ……Madame F.S doit accoucher tout de suite  Seule, dans la salle d’accouchement, sans support familial, les médecins ont décidé une césarienne en urgence pour sauver la maman et le bébé Après l’accouchement, le bébé a présenté une souffrance fœtale aigue et les explorations faites ont montré une atteinte cardiaque et le bébé doit rester dans le service de néonatalogie pour explorations et surveillance Durant son séjour dans le service de maternité, le mari a rendu visite à sa femme une seule fois pour une durée de 10 min Madame F.S. , se sent triste, elle est rentrée chez elle alors que sa fille est encore hospitalisée dans le service de neonatologie  Comment vous trouvez les interactions mère fœtus ? Comment vous trouvez les interactions mère bébé ? Quels sont les facteurs de risque?  -mère jeune immature.. Milieu rural et entourage (mentalité , pensées et croyances ….) La responsabilité d’une maman ayant déjà une fille de 18 mois Sexe du bébé non désiré Grossesse non programmée Handicap moteur chez le mari Perte d’emploi CSE difficiles Un accouchement et une césarienne non prévu ERCF pathologique Découverte d’une anomalie cardiaque chez le bébé Nécessité d’une hospitalisation du bébé dans le service de néatologie ( stress ++) Le comportement du mari avec sa femme dans les suites des couches Absence du peau à peau ….pas d’allaitement dans le post partum immédiat La séparation mère bébé dés les premières heures pour la surveillance clinique