סיכום_טיפול_סיעוד_כוללני[1].docx

[טיפל סיעוד כוללני] [בן דוד-אשכנזי אורלי] [התהליך הסיעודי ] הסכמה הכללית שאנחנו רוצים לבצע. תהליך שיטתי רציונלי של תכנון ומתן טיפול סיעודי אישי. התהליך הסיעודי הינו סדרה של צעדים מדעיים אשר מסייעים לאח/ות להשתמש בידע התיאורטי כדי לאבחן את החוסן וצורכי הטיפול הסיעודי של אנשים, ולבצע פעולות התורמות...

[טיפל סיעוד כוללני] [בן דוד-אשכנזי אורלי] [התהליך הסיעודי ] הסכמה הכללית שאנחנו רוצים לבצע. תהליך שיטתי רציונלי של תכנון ומתן טיפול סיעודי אישי. התהליך הסיעודי הינו סדרה של צעדים מדעיים אשר מסייעים לאח/ות להשתמש בידע התיאורטי כדי לאבחן את החוסן וצורכי הטיפול הסיעודי של אנשים, ולבצע פעולות התורמות להשגה, החזקה וקידום ברמה גבוהה של תפקודים גופניים, נפשיים וחברתיים. כמו כן, קבוצת ההתערבות יכולה להיות גם קבוצות, קהילה, משפחה. כאמור התהליך מתחיל מאיסוף נתונים (שאלות, לקיחת אנמנזה)- ניתוח- (הסקת מסקנות מוביל לאבחון)- קבלת החלטות (תכנון, הבנת מטרות הטיפול ובניית תוכנית טיפול)- התערבות- הערכת המצב. **[מאפייני התהליך הסיעודי ]** - התהליך הינו מחזורי, הנתונים משלב ההערכה חוזרים להיות בעצמם אומדן. - המטופל במרכז, בכל שלב משולבים הצרכים, ההרגלים והעדפות שלו. - גם התהליך הסיעודי וגם הרפואי מתחילים באיסוף נתונים, אבחנה, התערבות/טיפול והערכה. עם זאת המודל הרפואי מתמקד במערכות פיזיולוגיות ובתהליך של המחלה, בעוד שהתהליך הסיעודי מכוון לתגובות של מטופל לחולי ולמחלה פוטנציאלית. אם למטופל יש דלקת ריאות, אחות לא תתייחס רק לדלקת ריאות ספציפית אלא לתגובות של המטופל כתוצאה מכך כגון חום, חולשה, קושי בנשימה וכדומה. - האחות יכולה להיות יצירתית ולהחיל את מגוון המיומנויות והידע שלה ובכך להתאים באופן אישי את תוכנית הטיפול. - התהליך מחייב את האחות לתקשר באופן ישיר ועקבי עם מטופלים ומשפחות כדי לענות על צרכיהם. דורש מהאחיות שיתוף פעולה רב צוותי, במאמץ משותף לספק טיפול איכותי למטופלים. **[השלד של התהליך הסיעודי]** **[Assessing- אומדן]**: איסוף נתונים באמצעות שאלות, הסתכלות, מדדים, קריאת גיליון והיסטוריה. איסוף נתונים אובייקטיבים וסובייקטיביים. זיהוי התלונה העיקרית של המטופל **[Diagnosing- אבחנה]**: אבחנות סיעודיות. בהתבסס על נתונים, ניסוח אבחנה סיעודית ובדיקת המידע בספרות. **[Planning- תוכנית]**: בניית תכנית התערבות. פיתוח יעדים, הסתמכות על ידי מקצועי, התייעצות עם הצוות, הכרת מצבים קליניים קודמים של המטופל. **[Implementing- התערבות]**: התערבות טיפולית. זיהוי ויישום התערבויות להשגת המטרות ופתרון האבחנה הסיעודית. **[Evaluating- הערכת מצב]**: איסוף נתונים מחדש לאחר התערבות. הערכת תגובת המטופל לטיפול שניתן. ושיקוף האם ניתן טיפול בזמן? האם המטופל הוערך נכון? האם ההתערבויות היו מתאימות? האם הושגו המטרות? האם הסיעודית? נפתרה האבחנה. [Assessing- אומדן] איסוף, ארגון, אימות ותיעוד של נתונים (מידע) באופן שיטתי ורציף. כל השלבים בתהליך הסיעודי תלויים באיסוף הנתונים המדויק והשלם. בסיס נתונים מכיל את כל המידע על המטופל כגון היסטוריה רפואית (אלרגיות, מחלות, תרופות, ניתוחים בעבר), מצב בריאותי עכשווי (כאב, דפוסי שינה, בחילות), הערכה גופנית (פיזיקלית לפי מערכת), תוצאות בדיקות מעבדה ואבחונים/הדמיות, צרכים וערכים ואורח חיים והרגלי בריאות. **[אומדן סיעודי ראשוני]**: פרטים דמוגרפים ואישיים, היסטוריה רפואית, הסתכלות ומדדים (הכל ברמה ראשונית). **[אומדן ממוקד בעיות]**: למשל, למטופל שכואב אחות תעשה אומדן כאב, למישהו שמבולבל עושים אומדן הכרה. **[אומדן בחירום]**: אוספים נתונים על המדדים הקריטיים. אם בן אדם התמוטט ברחוב לא יילקחו נתונים דמוגרפים אלא מדדים ואומדן הכרה למשל. **[אומדן חוזר/חדש לאחר פרק זמן]**: לאחר מתן טיפול תרופתי למשל עושים אומדן חוזר להבנת ההשפעות. **[סוגי נתונים]** **[נתונים סובייקטיבי או אובייקטים]**: סובייקטיבי מה שהאדם חווה למשל כאב, אובייקטיבי ניתן למדידה למשל מדדים, עצירות (כי יש הגדרה בספרות למה זה עצירות וניתן למדוד זאת). נתונים סובייקטיביים מכונים גם תסמינים או סימנים סמויים, מופיע רק לאדם שנפגע ומתוארים או מאומתים רק על ידי אותו אדם. כאמור נתונים אלו כוללים תחושות, הרגשות, הערכים, האמונות והעמדות התפיסה של המטופל את מצבו האישי והבריאותי. נתונים אובייקטיבים מכונים גם סימנים או נתונים גלויים. ניתנים לגילוי על ידי המתבונן או -- ניתן למדוד/לבחון אותם לפי תקן מקובל. ניתן לראות, לשמוע, להרגיש או להריח אותם, ומתקבלים ע\"י התבוננות או בדיקה גופנית. לדוגמא, שינוי צבע בעור או מדידת לחץ דם. **[קבועים או משתנים]**: שנת לידה וסוג דם למשל הם נתונים קבועים לעומת זאת מדדים משתנים יכולים להשתנות במהירות, בתדירות גבוהה או לעיתים רחוקות כגון - לחץ דם, רמת כאב גיל. איסוף נתונים שלם מספק בסיס מידע לשם השוואת תגובות המטופל להתערבויות סיעודיות ורפואיות. **[מקור ראשוני או משני]**: מקור ראשוני זה המטופל עצמו סיפר לעומת זאת מקור משני שהוא לא המטופל. תמיד שואפים לקבל מידע ממקור ראשוני אך לא תמיד ניתן להשיג אותו. האחות היה האדם הכי קרוב למטופח בהשוואה לשאר צוותי הבריאות. כמו כן, יש חולים שמפחדים לתת מידע ועל כן יש להסביר להם את עניין הסודיות והשמירה על פרטיותו ובאפשרותו לשתף רק עם אנשים שיש להם צורך לגיטימי הקשור בבריאותו. בנוסף, יש לזכור כי חלק מהמטופלים אינם יכולים או רוצים לספק נתונים מדויקים. בני משפחה, חברים ומטפלים שמכירים את המטופל יכולים להשלים או לאמת מידע, תומכים עיקריים הם מקור נתונים חשוב במיוחד עבור מטופל שהוא צעיר מאוד, לא מודע או מבולבל. יש מקרים בהם מוסר המידע מבקש להישאר בעילום שם. למשל- מידע על מטופל שעבר התעללות פיזית או נפשית. על האחות לציין בגיליון כי הנתונים התקבלו מאדם תומך.מידע שנמסר על ידי בני משפחה, אחרים משמעותיים או אנשי מקצוע בתחום הבריאות נחשב סובייקטיבי אם אינו מבוסס על עובדה. **[רשומות המטופל כוללות ]** רשומות ומידע המתועד על ידי אנשי מקצוע שונים בתחומים שירותי הבריאות כגון עובדים סוציאלים, תזונאים, דיאטנים או פיזיותרפיסטים. רשומות אלו יכולות לכלול נתונים הנוגעים לעיסוק, מוצא, מצב משפחתי). על ידי בדיקת רשומות כאלה לפני הריאיון, האחות יכולה להימנע משאלת שאלות מיותרות.( בנוסף, דוחות טיפוליים לדוגמא דוח של עו\"ס על תנאי חיים של מטופל ויכולתו להתמודד בבית. שיתוף מידע בין אנשי מקצוע חשוב במיוחד כדי להבטיח את המשכיות הטיפול כאשר המטופלים מועברים בין מחלקות או מוסדות. תשאול חוזר יכול להיות מלחיץ ומעצבן ולגרום לחשש של חוסר תקשורת בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות. כמו כן, מקור מידע נוסף הוא הספרות. סקירת ספרות סיעודית רלוונטית מכתבי עט מקצועיים, יכולה לספק מידע נוסף והיא כוללת ערכי סטנדרט/נורמות אליהם נשווה את הממצאים, פרקטיקות תרבותיות וחברתיות, אמונות רוחניות, התערבויות סיעודיות וקריטריונים להערכה הרלוונטיים לבעיות בריאות של המטופל, ממצאי מחקר עדכניים ומידע על אבחנות רפואיות, טיפול ופרוגנוזה. **[שיטות איסוף הנתונים ]** **[בדיקה גופנית]**: שיטת איסוף נתונים שיטתית המשתמשת בתצפית ( חושי ראייה, שמיעה, ריח ומגע) לאיתור בעיות בריאותיות. הגישה היא בדיקה מכף רגל ועד ראש או על פי מערכות בגוף. רושם כללי לגבי מראה של המטופל ומצב בריאותו כגון גיל, גודל גוף, מצב נפשי ותזונתי, דיבור והתנהגות. יש לקחת מדידות כגון סימנים חיוניים גובה ומשקל. במהלך הבדיקה הגופנית האחות מעבירה את כל חלקי הגוף ומשווים בין הממצאים בכל צד בגוף. לעיתים מתמקדים בבעיה מסוימת (למשל קוצר נשימה). מבחינת סקירת מערכות עושים סקירה קצרה של תפקודם החיוני של חלקי הגוף או מערכות שונות. נתונים המתקבלים מבדיקה זו נמדדים על פי נורמות או תקנים כגון תקני גובה ומשקל אידיאליים או נורמות לטמפרטורות הגוף או לחץ דם. **[ראיונות]**: תקשורת מתוכננת/ שיחה עם מטרה, על מנת לקבל או למסור מידע ולזהות בעיות וזאת באמצעות שיח ושאילת שאלות. כמו כן, המטרה היא להעריך שינוי בעקבות התערבות, ללמד ולהדריך את המטופל (התנהגות אורח חיים למשל) וכן לספק תמיכה ייעוץ או טיפול. [ ] **[הסתכלות]**: איסוף נתונים באמצעות החושים זוהי מיומנות מודעת, מכוונת, לרוב --הסתכלות אך כל החושים מעורבים. להסתכלות יש מספר היבטים כגון הבחנת הנתונים, בחירה ארגון ופרישו הנתונים וכן המתקדמות בנתונים ספציפיים בסביבה מרובת נתונים. מרבית האחיות מפתחות רצף מסוים להסתכלות, בד\"כ מתמקדות קודם כל במטופל. הרצף הינו, סימני מצוקה קליניים (חיוורון, הסמקה, נשימה עמוקה, כאב ומצוקה רגשית)- גורמים המאיימים על בטיחות המטופל (רצפה רטובה, מעקה של המיטה למטה) - קיום ותפקוד תקין של ציוד נלווה (עירוי, חמצן)- הסביבה הקרובה והאנשים הנמצאים בה (בני משפחה). **[ארגון הנתונים, רישום ודיווח ]** האחות משתמשת בתבנית כתובה או אלקטרונית המארגנת את נתוני הערכה באופן שיטתי כגון גיליון סיעודי, טופס הערכה. ניתן להתאים את הפורמט בהתאם לתחום הרפואי ממנו סובל המטופל. למשל נתונים המתמקדים בשרירים ושלד עבור מטופלים אורתופדיים, נתונים מילדותיים במחלקת נשים, נתונים על בדיקת ראייה במחלקת עיניים ועוד. תיעוד מדויק הוא חשוב ביותר וצריך לכלול את כל הנתונים שנאספו על מצבו הבריאותי של המטופל. נתונים נרשמים בצורה עובדתית ולא כפרשנות של האחות. **[אימות נתונים ]** המידע שנאסף באומדן חייב להיות שלם, מדויק ועובדתי מכיוון שהאבחנות וההתערבויות הסיעודיות מבוססות על מידע זה. אימות היא בדיקה כפולה שנועדה לאשר שהם מדויקים ועובדתיים וזה מאפשר לאחות לוודא שתהליך האומדן הושלם, לוודא כי נתונים סובייקטיביים ואובייקטיבים תואמים. כמו כן, השגת מידע נוסף שהיה עלול להתפספס. הבחנה בין הנתונים המדווחים על ידי המטופל לאלו הנצפים על ידי האחות לבין הפרשנות והמסקנות מגיעה אליהם וכן הימנעות מקפיצה למסקנות שאינן נכונות. לכל כל הנתונים מחייבים אימות נתונים לדוגמא גובה, משקל, תאריך לידה ובדיקות מעבדה שניתן למדוד בסולם מדויק. לרוב אימות נתונים נדרש כאשר ישנם פערים בין נתונים שנאספו בראיון הסיעודי (נתונים סובייקטיביים) לבין הבדיקה הגופנית (נתונים אובייקטיביים), או כאשר דיווחי המטופל משתנים בזמנים שונים של האומדן. כדי לאסוף נתונים בצורה מדויקת, אחיות צריכות להיות מודעות להטיות, לערכים ולאמונות שלהן ולהפריד עובדות מהפרשנות וההנחות. אי מתן תוקף של הנחות יכול להוביל להערכה סיעודית לא מדויקת או לא שלמה ועלולה לפגוע בבטיחות המטופל. [אבחנה- diagnosing ] השלב השני של התהליך הסיעודי, משתמשים במיומנויות חשיבה ביקורתית כדי לפרש את נתוני האומדן ולזהות חוזקות ובעיות של מטופל. הזיהוי והתפתחות של אבחנות סיעודיות באופן רשמי ב1973 מאז עברנו התפתחויות נוספות וכיום האבחנות כתובות בספר בין לאומי שנקרא **NANDA** ארגון אמריקאי של אחים ואחיות שמתאספים פעם בכמה שנים ובודקים מה חדש בשטח ואיזה בעיות סיעודיות יכולות להיות. האבחנה היא הבסיס לטיפול והתערבות. בשנת 2002 הארגון שינה את שמו ל- INTERNATIONAL NANDA בכדי לשקף עוד יותר את עניין האבחון הסיעודי בעולם. המטרה שלהם היא להגדיר, לשכלל ולקדם טקסונומיה ומינוחים (טרמינולוגיה) של אבחנות סיעודיות לשימוש כללי לאחיות מקצועיות. טקסונומיה היא מערכת סיווג/קבוצת קטגוריות המסודרות על בסיס עיקרון מסוים או מערכת של עקרונות. חברי NANDA כוללים אחיות, מומחים קליניים, אנשי סגל, מנהלי אחיות, דיקנים, תיאורטיקנים וחוקרים. הקבוצה אישרה יותר מ- 200 אבחנות סיעודיות לשימוש ובדיקה קלינית. בנוסף NANDA עשו מערכת של סיווגים של התערבויות סיעודיות (NIC) ותוצאות סיעודיות (NOC) שמפותחות כל ידי קבוצות מחקר אחרות הקשורות לNANDA. אחיות מקצועיות -מוסמכות אחראיות על אבחנות סיעודיות, (אף שאנשי סיעוד אחרים עשויים לתרום נתונים לתהליך האבחון ועשויים ליישם טיפול סיעודי), ויש להשתמש במערכות סיווג סטנדרטיות לגבי שמות האבחנות. אחיות אינן מאבחנות סכרת, זוהי אבחנה רפואית. עם זאת אחיות יכולות לאבחן ולטפל בידע לקוי של המטופל, התמודדות לא יעילה או תזונה לא מאוזנת. כל אלו הן תגובות המטופל לאבחון הרפואי של הסכרת. אבחנה סיעודית ניתנת רק לאחר איסוף נתונים יסודי ושיטתי. אבחנות סיעודיות מתארות רצף של מצבי בריאות: סטייה מקו הבריאות, נוכחות גורמי סיכון ושיפור מצב בריאותי אישי. **[מרכיבי האבחנה הסיעודית]** אבחנה סיעודית מורכבת מתווית אבחון הבעיה שיש למטופל-P + אטיולוגיה-E (קשר סיבתי בין בעיה לבין גורמי הסיכון הקשורים לה) + כיצד באה לידי ביטוי-S (ביטוי קליני, סימנים וסימפטומים) =PES **[סוגי אבחנות סיעודיות ]** **[אבחנה בפועל]**: בעיה של מטופל הקיימת בזמן אומדן סיעודי, כגון דפוס נשימה לא יעיל וחרדה. אבחון הסיעודי זה מבוסס על נוכחות של סימנים ותסמינים נלווים. **[אבחנה לקידום בריאות]**: מתייחסת למוכנות של המטופל ליישם התנהגויות לשיפור מצבו הבריאותי. תווית אבחון אלו מתחילות בביטוי \"מוכנות לשיפור\". **[אבחנה של סיכון סיעודי]**: נקבעת על פי שיקול דעת קליני לפיה בעיה אינה קיימת, אך נוכחות גורמי סיכון מצביעה שבעיה עשויה להתפתח ללא התערבות האחות. לדוגמא, הסכנה לזיהום נרכש של חולה עם דיכוי מערכת חיסונית. באבחנות מסוג זה אין ביטוי קליני. **[הבעיה והגדרתה]** האבחנה הסיעודית מתארת את הבעיה הבריאותית/ תגובה של המטופל שעבורה ניתן טיפול סיעודי. תיאור המצב הבריאותי של המטופל בצורה ברורה ותמציתית בכמה מילים במטרה לכוון את היעדים והתוצאות הרצויות. תוויות האבחון צריכות להיות ספציפיות למשל, ידע לקוי על תרופות, ל- NANDA הוכנסו ביטויים בכדי לתת משמעות נוספת לאבחון. לקוי DEFICIENT משמעותו לא מספיק בכמות, באיכות או בדרגה, לא מספק, לא שלם. הפרעה IMPAIREDמשמעותו החמיר, נחלש, פגום, מופחת, הידרדר. ירידה/הפחתה DECREASED בגודל, בכמות, בדרגה. **[אטיולוגיה ]** מזהה גורם אחד או יותר אפשרי לבעיה הבריאותית, נותן כיוון לטיפול הסיעודי הנדרש, מאפשר לאחות להתאים את הטיפול למטופל באופן אינדיבידואלי. כל אטיולוגיה עשויה לדרוש התערבויות סיעודיות שונות. **[מאפיינים מגדירים- סימנים ותסמינים ]** מקבץ הסימנים והתסמינים של המטופל המצביעים על נוכחות של תווית אבחנתית מסוימת. לא קיימים באבחנה סיעודית מסוג סיכון סיעודי. **[אבחנה סיעודית לעומת אבחנה רפואית ]** אבחנה רפואית אבחנה סיעודית --------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- נעשית על ידי רופא ומתייחסת למצב שרק רופא רשאי לטפל בו הצהרת שיקול דעת סיעודית המתייחסת למצב שאחיות, מכוח השכלתן, ניסיונם ומומחיותן, מורשות לטפל בו. מתייחסת לתהליכי מחלה- תגובות פתו פיזיולוגיות ספציפיות שדומות בין המטופלים מתארת את התגובה האנושית, התגובות הגופניות, הסוציו- תרבותיות, הפסיכולוגיות והרוחניות של המטופל למחלה או לבעיה בריאותית נשארת זהה כל עוד המחלה קיימת משתנה בהתאם לתגובת המטופל הגדרה קצרה 2-3 מילים הגדרה ארוכה 1-2 משפטים קיימת קלסיפיקציה מפותחת של אבחנות רפואיות באופן אוניברסלי קלסיפיקציה התפתחה ובשימוש אך עדיין איננה אוניברסלית. \*תהליך האבחון דורש את כישורי החשיבה הביקורתיים של הסקה אינדוקטיבית ודדוקטיבית, יש לבצע ניתוח נתונים, זיהוי בעיות בריאות, סיכונים וחוזקות ורק אז ניסוח אבחנה סיעודית. **[ניתוח נתונים ]** השוואת נתונים לסטנדרט או לנורמה (כמו ל\"ד, דופק, משקל), קיבוץ המידע והשערת השערות- ארגון הנתונים הסובייקטיביים והאובייקטיבים לקטגוריות מתאימות. כמו כן, זיהוי פערים ואי-עקביות. חשוב לוודא אמיתות ודיוק הנתונים. חוסר עקביות הם נתונים סותרים. מקורות אפשריים לנתונים סותרים-שגיאת מדידה, ציפיות ודיווחים לא מהימנים. **[זיהוי בעיות בריאות, סיכונים וחוזקות]** לאחר קיבוץ הנתונים, האחות והמטופל יחד מזהים בעיות הקשורות לסיכונים ולאבחנות האפשריות. על האחות לקבוע האם הבעיה של המטופל היא אבחנה סיעודית, אבחנה רפואית או בעיה משותפת. נתונים מסוימים עשויים להצביע על בעיה אפשרית אך כאשר מקובצים עם נתונים אחרים הבעיה האפשרית נעלמת. **חוזקות**, בשלב זה האחות והמטופל מבססים גם את נקודות החוזק, המשאבים והיכולות של המטופל להתמודד עם המצב. לרוב האנשים יש תפיסה ברורה יותר של הבעיות/החולשות שלהם מאשר של נקודות החוזק שמקבלים כמובן מאליו. חוזקות יכולות לסייע לגיוס תהליכים בריאותיים והתחדשות. למשל, היעדר אלרגיות, לא מעשן ומעגל תמיכה רחב. **[ניסוח אבחנה סיעודית ]** הניסוח הבסיסי כולל שני חלקים בעיה (מצב/תגובת המטופל) ואטיולוגיה (הגורמים התורמים או הסבירים למצב או התגובה. בין שני החלקים מחברות המילים קשור ל ולא עקב או בגלל (יש רק לרמוז על הקשר). **[וריאציות שונות בכתיבת אבחנה סיעודי ]** - כאשר האטיולוגיה לא ידועה יש לציין זאת (חוסר היענות לטיפול מסיבה לא ברורה/לא ידועה) - שימוש במושג גורמים מורכבים או מרובים כאשר יש מספר סיבות לבעיה או כאשר הן מורכבות ולא ניתנות במשפט אחד (הערכה עצמית ירודה כרונית הקשורה למספר סיבות). - כאשר נדרש מידע נוסף על הבעיה או האטיולוגיה להשתמש במושג אפשרי (אפשרות של הערכה עצמית נמוכה על רקע איבוד מקום עבודה ודחיה משפחתית) - שימוש במושג משני ל כאשר האטיולוגיה נחלקת ל2 (סיכון להפרעה בשלמות העור קשור לירידה בזרימת הדם לפריפריה משני לסוכרת) - ניסוח אבחנה ספציפית ומדויקת יותר (הפרעה בשלמות העור בקרסול קדמי ימני הקשורה לירידה בזרימת הדם). **[תדריך לכתיבת אבחנה סיעודית]** יש לנסח אבחנה סיעודית במונחים של בעיה ולא צורך, מקובלת חוקית, לא להשתמש במונחים שיפוטיים וכן יש לוודא ששני חלקי האבחנה לא אומרים את אותו הדבר. בנוסף, יש לוודא כי הסיבה הגורמת לבעיה, יש לנסח באופן ספציפי ומדויק כדי לתת כיוון לתוכנית התערבות, יש להשתמש במינוח סיעודי ולא רפואי בכדי לתאר את תגובת/מצב המטופל והאטיולוגיה/ הסביבה. **[תרגיל לדוגמא]** שושנה בת ,81 התקבלה לאשפוז במחלקה פנימית בעקבות דלקת ריאות. שושנה מרכיבה משקפיי ראייה, מכשיר שמיעה ומתהלכת לאט עם הליכון. היגיעה בליווי מטפלת פיליפינית. בקבלתה- מבולבלת, אינה מבינה היכן היא ולא מתמצאת בזמן. ברקע שושנה סובלת מסכרת, יתר לחץ דם, אנמיה. עברה כריתת רחם ושחלות לפני 20 שנה על רקע קרצינומה. תרופות- ידועה רגישות לפניצילין. מטופלת עם תרופות רבות ללחץ הדם, לסוכרת, לשינה, וכן תוספות של ויטמינים וברזל. אינה שולטת בצרכים, משתמשת בטיטול במשך כל היממה. לדברי המטפלת- בעלה של שושנה נפטר לפני 10 שנים, ושני ילדיה מתגוררים בחו\"ל. גם אחותה נפטרה לאחרונה, ואין משפחה נוספת בארץ מלבד אחיינית אחת הנמצאת עימה לעיתים בקשר. בקבלתה נמדדו סימנים חיוניים: לחץ דם- ,90/50 דופק- ,50 חום גוף- 38.3 נשימות- /18דקה, סיטורציה-.86% משקל- 50 ק\"ג, גובה- 155ס\"מ. לדברי המטפלת שושנה מסרבת כבר יומיים לשתות ולאכול. הפרעה בחום גוף הקשור לדלקת ריאות ומתבטא בחום 38.3, לחץ דם נמוך (90/50), דופק נמוך ודופק (50). סירוב לאכול ולשתות הקשור למצב רגשי ובדידות, מתבטא בבלבול, לחץ דם נמוך (90/50). סיכון להפרעה במאזן הסוכר בגוף על רקע סירוב לאכול ולשתות. סיכון לפיתוח תגובה אלרגית על רקע רגישות ידוע לפניצילין. חוסר איזון מאזן נוזלים על רקע סירוב לאכול ולשתות, מתבטא בחום 38, לחץ דם נמוך 90/50. הפרעה במאזן נוזלים ואלקטרוליטים על רקע תרופות משתנות וטיפול בלחץ דם, מתבטא בלד נמוך 90/50. סיכון לנפילה על רקע גיל מבוגר ושימוש בהליכון. סיכון לנפילה על רקע פגיעה בראייה ושמיעה. בידוד חברתי על רקע חוסר בבני משפחה/בני משפחה רחוקים, מתבטא בהסתגרות וחוסר תקשורת. סיכון מוגבר לאלח דם על רקע חוסר טיפול בדלקת ריאות/ טיפול לקוי ולא מספק. [Planning- תכנון ] תכנון הוא שלב מכוון ושיטתי בתהליך הסיעודי הכרוך בקבלת החלטות ופתרון בעיות. האחות מתייחסת לנתוני אומדן ראשוני, אבחנות רפואיות וסיעודיות ויעדי טיפול. תכנון התערבויות הסיעודיות הנדרשות למניעה, צמצום או ריפוי בעיות הבריאות שלו. התוצר הסופי של שלב התכנון הוא תכנית טיפול. התכנון ב אחריות האחות, המידע מהמטופל ואנשי הצוות חיוני לתוכנית יעילה אחיות אינן מתכננות עבור המטופל אלא מעודדות אותו להשתתף באופן פעיל ככל שניתן. במסגרת ביתית, אנשי התמיכה והמטפלים של המטופל מיישמים את תוכנית הטיפול-לכן יעילותו תלויה במידה רבה בהם. **[סוגים של תכנון]** התכנון מתחיל במגע הראשון עם המטופל ונמשך עד סיום הקשר אחות-מטופל, לרוב כאשר מטופל משוחרר מהמסגרת. כל תכנון הוא רב תחומי (כולל כל נתוני שירותי הבריאות המקיימים אינטראקציה עם מטופל) וכלל את המטופל המשפחה עד כמה שניתן בכל שלב. **[תכנון ראשוני]**: מה חשוב לי כרגע? (לחבר למשקפי חמצן, לחבר למד סיטורציה). האחות שמבצעת את האומדן בקבלה בונה את תוכנית הטיפול המקיפה הראשונית. לאחות המקבלת יתרון - רואה את שפת הגוף של המטופל ואוספת גם מידע אינטואיטיבי שאינו נמצא במאגר הכתוב ופוגשת את המלווים. יש להתחיל בתכנון בהקדם האפשרי לאחר האומדן הראשוני. **[תכנון שוטף]**: מה הולך להיות כל האשפוז (החלפת חבישה כל בוקר, שינוי תנוחה כל שעתיים, אומדנים). ע\"י השגת מידע חדש והערכת תגובות המטופל לטיפול, ניתן להתאים את תוכנית הטיפול השוטף. מטרות התכנון היומי הינה לקבוע האם מצבו הבריאותי של המטופל השתנה, קביעת סדרי עדיפויות לטיפול במהלך המשמרת ולהחליט באילו בעיות להתמקד במהלך משמרת. **[תכנון לקראת שחרור]**: תכנון בשבילו ויחד איתו מה הולך להיות (האם צריך אחות קשב- קשר ובקרה הנמצאת בכל בית חולים לכל קופה והיא מהווה קשר עם המטופל לאחר האשפוז), המשך פיזיותרפיה וטיפולים משלימים. **[פיתוח תוכנית טיפול סיעודית ]** התוצר הסופי של שלב התכנון של תהליך סיעודי הוא תוכנית טיפול (יכולה להיות כתובה או בלתי רשמית המסתמכת על חשיבת האחות). **[תוכנית טיפול סטנדרטית]**: תוכנית רשמית המפרטת את טיפול הסיעודי לקבוצת של מטופלים עם צרכים משותפים (למשל, כל המטופלים הסובלים מאוטם שריר הלב). **[תכנית טיפול מותאמת אישית]**: מותאמת לצרכים הייחודים של מטופל ספציפי- צרכים שאינם ממופיעים בתוכנית הסטנדרטית. על פי תוכנית הטיפול הרשמית יוקצה צוות רב מקצועי מתאים למטופל. כאשר אחיות משתמשות באבחנות סיעודיות של המטופל כדי לפתח יעדים והתערבויות סיעודיות והתוצאה היא תוכנית טיפול הוליסטית ומותאמת אישית שתענה על הצרכים הייחודים של המטופל. תוכנית הטיפול עונה על צרכים בסיסים (אכילה, צרכים) וצרכים מורכבים יותר (טיפול בפצע). כמו כן, כוללת טיפולים העוסקים באבחנות הסיעוד של המטופל ובעיות שיתוף פעולה. בין תחומי האחריות של האחות בביצוע תוכנית הטיפול הרפואית (למשל, הכנסת מטופל לצום לפני ניתוח, קביעת בדיקת מעבדה(. תוכנית טיפול מלאה משלבת תפקודים סיעודיים תלויים ועצמאיים במכלול משמעותי ומספקת מקור מרכזי למידע על מטופלים. **[תכנית הטיפול מאורגנת לרוב בארבעה חלקים]**: אבחנות בעיות סיעודיות-יעדים/תוצאות רצויות- התערבויות סיעודיות-הערכה. **[הנחיות לכתיבת תכנית טיפול סיעודית ]** **[תאריך וחתימה על התוכנית]**: התאריך בו נכתבת התוכנית חיוני לצורך הערכה, סקירה ותכנון עתידי. חתימה של האחות ממחישה של אחריות למטופל ולמקצוע הסיעוד. **[שימוש בכותרות וקטגוריות]**: \"אבחנות סיעוד\", \"יעדים / תוצאות רצויות\", \"התערבויות סיעודיות\" ו\"הערכה \"הן הכותרות הנפוצות. כלול תאריך להערכה של כל יעד. **[שימוש בקיצורים ובביטויים מקובלים]**: לדוגמא, לא כותבים עזרה למטופל בכל פעולות היומיום אלא: עזרה בכל פעולות ה ADL. לא כותבים- לבצע בדיקת אלקטרוקרדיוגרף אלא ביצוע ECG. **[להיות ספציפי לגבי התזמון הצפוי של התערבות]**: לדוגמא, שינוי תנוחה כל שעתיים. רחצת מטופל במשמרת בוקר. בדיקת ספיגת כלכלה כל 4 שעות. **[פעולה לפי סטנדרט אחיד]**: לעיתים אין צורך לפרט את התוכנית מאחר שהיא כתובה כסטנדרט קבוע במחלקה. לדוגמה, \"ראה נוהל יחידה לטיפול בטרכיאוסטומיה\", או -- \"ראה תוכנית סיעודית סטנדרטית לגבי טיפול לפני ואחרי ניתוח בהשתלת קרנית\". **[התאמת התוכנית למאפיינים הייחודיים של המטופל וההעדפות של]**ו: למשל, לגבי זמני הטיפול. זה מחזק את האינדיבידואליות ואת תחושת השליטה של המטופל. לדוגמא, ההתערבות הסיעודית \"לסייע ברחצה בשעת בוקר מוקדמת\". **[יש לוודא שתוכנית הסיעוד משלבת היבטים של מניעה, בריאותיים ומשקמים]**: לדוגמא, פיזיותרפיה מידי יום לשמירה על טווחי תנועה של מפרקים. שינויי תנוחה כל שעתיים למניעת פצעי לחץ. **[וודא שהתוכנית מכילה הערכה שוטפת של מצב המטופל]** **[כלול תוכניות לשחרור המטופל ולצרכי הטיפול הביתי]**: האחות מתחילה בתכנון השחרור ברגע שהלקוח אושפז. לעיתים קרובות יש צורך להתייעץ עם אחות הקש\"ב (קשר ובקרה) הנמצאת בקשר עם הקהילה, העובדת הסוציאלית וכו\'. **[קביעת סדרי עדיפויות ]** הגדרת עדיפות היא תהליך של קביעת רצף מועדף להתמודדות עם אבחנות והתערבות סיעודיות. למטופל יכול להיות מספר בעיות, והאחות מטפלת לעיתים קרובות יותר מאבחנה אחת בכל פעם. **[עדיפות גבוה]**: לבעיות מסכנות חיים כנט פגיעה בתפקודי הנשימה או הלב. **[עדיפות בינונית]**: לבעיות המאיימות על הבריאות, כמו מחלה חריפה וירידה בכושר ההתמודדות. הן עלולות לגרום לעיכוב בהתפתחות או לגרום לשינויים פיזיים או רגשיים הרסניים. **[עדיפות נמוכה]**: בעיה שנובעת מצרכים התפתחותיים תקינים או הדורשת תמיכה מינימאלית של סיעוד. ע\"פ היררכיה של מאסלו, צרכים פיזיולוגיים כמו אוויר, מזון ומים הם בסיסיים לחיים ומקבלים עדיפות גבוהה יותר מהצורך בביטחון או בפעילות. לפיכך, אבחנות סיעודיות כמו פינוי דרכי הנשימה לא יעיל והפרעה בשחלוף גזים יקבלו עדיפות על פני אבחנות סיעודיות כמו חרדה או התמודדות לא יעילה. **[גורמים בעת קביעת סדרי עדיפויות ]** סדרי העדיפויות משתנות בהתאם למצב המטופל המשתנה. על האחות לקחת בחשבון מגוון גורמים כגון, **[דחיפות הבעיה הבריאותית]**: ללא קשר למסגרת הנהוגה, מצבים מסכני חיים דורשים מהאחות לתת להם עדיפות גבוהה. לעיתים עדיפות גבוהה ניתנת לבעיות שעשויות להיות הרסניות למטופל דווקא בטווח רחוק ולא כעת. כגון שימוש בסמים. **[מהם הערכים והאמונות של המטופל]**: לדוגמא אדם שרגיל לא להתקלח על בסיס יומיומי ומתעקש על כך באשפוז או אדם דתי השומר שבת שמבקש לא לבצע פעולות מסוימות שאינן הכרחיות בשבת. **[סדרי העדיפויות של המטופל]**: מעורבות המטופל בתוכנית הטיפול משפרת את שיתוף הפעולה שלו בטיפול. לעיתים, המטופל לגבי החשיבות מתנגש עם הידע של האחות על בעיות או סיבוכים פוטנציאליים. לדוגמא, מבוגר לא מבין מדוע מסובבים אותו במיטה ומשנים לו תנוחה, ומעדיף של יפריעו לו. עם זאת, האחות מודעת לסיבוכים הפוטנציאליים של שכיבה ממושכת על הגב וצריכה ליידע אותו ולהסביר לו לגבי הרציונל והחשיבות של הטיפול. **[משאבים העומדים לרשות האחות והמטופל]**: כגון כספים, ציוד וכוח אדם. לאחיות במסגרת ביתית, למשל, אין משאבים של בית חולים. אם המשאבים הדרושים אינם זמינים, ייתכן שיהיה צורך לדחות את הטיפול, או להפנות למרפאה/מוקד. (לדוגמא- צורך בצילום חזה בחשד לדלקת ראות). משאבי המטופל עצמו כגון- כספים או יכולת התמודדות, עשויים להשפיע גם על קביעת סדרי העדיפויות. לדוגמא, מטופל שהוא מובטל עשוי לדחות טיפול שיניים. **[תכנית טיפול רפואי כוללנית]**: העדיפות לטיפול בבעיות בריאות חייבות להיות בקנה אחד עם הטיפול של אנשי מקצוע אחרים בתחום הבריאות. לדוגמה, עדיפות גבוהה עבור המטופל עשויה להיות -- מוביליזציה. ניוד. עם זאת, אם המצב הרפואי מחייב מנוחה מוחלטת במיטה, אז ניוד יקבל עדיפות נמוכה יותר בתוכנית הטיפול הסיעודי. או מצב בו הדגש והעדיפות הוא טיפול שיקומי ע\"י פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק, ופחות על טיפול סיעודי/רפואי. **[קביעת יעדים- תוצאות רצויות לאחר קביעת סדרי עדיפויות ]** בתוכנית טיפול, המטרות והתוצאות הרצויות מתארות מבחינת תגובות המטופל הניתנות לצפייה את מה שאחות מקווה להשיג באמצעות יישום התערבויות הסיעודיות. השימוש במונחים יעד ותוצאה רצויה מתחלפים זה לזה, לעיתים משתמשים גם במונחים- תוצאה צפויה, תוצאה חזויה, קריטריון תוצאה ותוצאה אובייקטיבית. לדוגמא, מטרת היא שיפור במצב התזונה, התוצאה הרצויה יעלה 5 ק\"ג עד 25 לחודש. כאמור, תוצאה היא מדידה והיא מוגדרת בזמן. תוכנית הטיפול חייבת לכלול גם מטרות וגם יעדים/תוצאות רצויות. המטרה הרחבה היא רק נקודות מוצא לתכנון. התוצאות הספציפיות הניתנות לצפייה צריכות להיכתב על תוכנית הטיפול והן ישמשו כדי להעריך את התקדמות מצב המטופל. **[מדוע צריך להציב יעדים ]** 1. הכוונה לתכנון התערבויות סיעודיות. רעיונות להתערבות מגיעים בקלות רבה יותר אם התוצאות הרצויות הן ברורות וספציפיות. 2. משמשים כקריטריונים להערכת התקדמות מצב המטופל ובחינת יעילות התערבויות הסיעודיות בשלב הערכה. 3. מאפשר למטופל ולאחות לקבוע מתי הבעיה נפתרה. 4. תחושת הישגיות. כאשר עומדים ביעדים, המטופל והאחות יכולים לראות כי המאמצים היו כדאיים. נותן מוטיבציה להמשיך ולעקוב אחר התוכנית, במיוחד כנדרשים שינויים באורח החיים. **[יעדים קצרים ואורכי טווח ]** יעדים עשויים להיקבע לטווח הקצר או לטווח הארוך. יעד לטווח קצר עשויה להיות \"המטופל ירים את היד הימנית עד יום שישי\". באותו הקשר, המטרה/תוצאה לטווח הארוך עשויה להיות \" המטופל יחזיר שימוש מלא בזרוע ימין בעוד 6 שבועות\". יעדים לטווח הקצר מועילים עבור מטופלים אשר נזקקים לטיפול רפואי למשך זמן קצר ומטופלים המתוסכלים מיעדים ארוכי טווח שנראים קשים להשגה זקוקים לסיפוק בהשגת יעד לטווח קצר. במסגלת טיפול אקוטי חלק גדול מזמן האחות מוקדש לצרכים המיידים של המטופל, כך שרוב היעדים הם לטווח הקצר. עם זאת גם עבורם יש צורך בקביעת יעדים / תוצאות לטווח הארוך כדי לתכנן את השחרור הביתה או למוסד אחר (בית אבות, שיקום, מוסד סיעודי(. לדוגמא- יעדים בהתאוששות חדר ניתוח. יש יעדים מידיים, ויש יעדים שיקבעו להמשך הטיפול במחלקת האשפוז. **[סיווג תוצאות הסיעוד- NOC]** מובילי מקצוע הסיעוד וחוקרים עובדים מאז 1991 בפיתוח טקסונומיה, סיווג תוצאות סיעוד (NOC), בכדי לתאר תוצאות טיפול סיעודי בעקבות התערבות.יש מעל 385 תוצאות השייכות לאחד משבעה תחומים )למשל, בריאות פיזיולוגית או בריאות משפחתית(ולקטגוריה מסוימת באותו תחום (למשל תזונה תחת בריאות פיזיולוגית או רווחת משפחה תחת בריאות המשפחה). בכדי להעריך את יעילות ההתערבויות הסיעודיות התוצאות צריכות להיות מדידות. לכל תוצאת NOC יש הגדרה ברורה ומספר מזהה. \"תוצאה סיעודית עבור מטופל היא מצב, התנהגות או תפיסה פרטניים, משפחתיים, או קהילתיים הנמדדים לאורך רצף זמן כתגובה להתערבות סיעודית\". תוצאות ה- NOC הם מושגים משתנים -- כלומר- ניתן להעריך את ההתקדמות במצב המטופל לאורך זמן. בניגוד ממטרה, שהיא הושגה או לא הושגה. **[הקשר בין יעדים ותוצאות רצויות לאבחנות סיעודיות ]** יעדים ותוצאות נגזרים מהאבחנות הסיעודיות של המטופל. לדוגמא, האבחנה הסיעודית היא סיכון לחוסר שנפח נוזלים הקשור לשלולים וצריכה לא מספקת משנית לבחילה. הצהרת המטרה החיונית עשוי להיות איזון נוזלים מחדש על פי תפוקת שתן וצואה, טורגור עור רגיל וקרומים ריירים לחים. בדוגמא זו, היעד הכללי איזון נוזלים הוא ההיפך מהבעיה- מחסור בנפח נוזל, ואחריו רשימת התוצאות הרצויות הניתנות לצפייה. אם יושגו, התוצאות יהיו עדות לכך שהבעיה, מחסור בנפח נוזלים, נמנעה. לגבי כל אבחנה סיעודית, על האחות לכתוב את התוצאות הרצויות שכאשר מושגות, הן ימחישו באופן ישיר את פתרון הבעיה. כשאתה מפתח יעדים / תוצאות רצויות, שאל את השאלות כגון, מה הבעיה של המטופל?, מהי התגובה הבריאותית ההפוכה הרצויה? כיצד המטופל יראה או יתנהג אם תושג התגובה הבריאה (מה אוכל לראות, לשמוע, למדוד, למשש, להריח או לבצע) ומה המטופל צריך לעשות ועד כמה כדי להפגין שהבעיה נפתרה. **[מרכיבי הצהרת תוצאות יעד / יעד מבוקש הצהרות התוצאה]** יעדים רצויים צריכים להיות בעלי ארבעת המרכיבים הבאים, **[נושא]**: כל דבר הקשור למטופל כמו הדופק או תפוקת השתן שלו. [ ] **[הפועל]**: מציין פעולה שהמטופל אמור לבצע, יש להשתמש בפעלים המציינים התנהגויות הניתנות לצפייה ע\"י האחות. **[הגדרת תנאים המסבירים את הנסיבות בהן תתקיים התוצאה]:** מה, איפה, מתי, או איך. לדוגמא: המטופלת הולכת (הפועל) בעזרת מקל הליכה (איך) שיפור בתסמיני סכרת לאחר השתתפות בשתי שיעורים קבוצתיים של סוכרת (מתי). שמירה על המשקל ברמה הקיימת בבית (היכן). **[קריטריונים לביצוע הרצוי]**: על פיו נבצע את ההערכה. לדוגמא- קריטריון של זמן- עד אפריל המטופל ישקול 75 ק\"ג. או- קריטריון של מדידת איכות- המטופל מזריק אינסולין בטכניקה אספטית ונכונה. קריטריון של מרחק- המטופל מסוגל ללכת 200 מטר ביום. **[הנחיות לכתיבת יעדים ותוצאות רצויות ]** - כתוב יעדים ותוצאות מבחינת תגובות המטופל, לא פעילויות סיעודיות. ניסוח יעדים באופן כזה עוזר למקד את המטרות. לדוגמא: ניסוח נכון, המטופל ישתה 100 מ\"ל מים בשעה (התנהגות המטופל). ניסוח לא נכון, שמור על הידרציה של הלקוח (פעולת סיעוד). - וודא כי התוצאות הרצויות הן מציאותיות עבור מסוגלות המטופל, מגבלותיו ותוחלת הזמן המיועדת לו, אם צוין. המגבלות מתייחסות ל- כספים, ציוד, תמיכה משפחתית, שירותים חברתיים, מצב גופני ונפשי וזמן. לדוגמה, התוצאה \"מודד את האינסולין במדויק\" עשויה להיות לא מציאותית עבור מטופל בעל ראייה לקויה בגלל קטרקט. - וודא שהיעדים והתוצאות הרצויות תואמות את הטיפול של אנשי מקצוע אחרים. לדוגמה, התוצאה \"המטופל יגדיל את משך השהות מחוץ למיטה ב 15- דקות בכל יום\" אינה תואמת את ההוראה הרפואית של הרופא המטפל למנוחה מוחלטת במיטה. - וודאו שכל מטרה נגזרת מאבחון סיעודי אחד בלבד. לדוגמה, המטרה \"המטופל יגדיל את כמות המזון ויראה התקדמות ביכולת להזין את עצמו\" נגזרת משתי אבחנות סיעודיות: תזונה לא מאוזנת: פחות מדרישות הגוף וירידה באכילה עצמית. - השתמש במונחים הניתנים לצפייה ומדידה לתוצאות. הימנע ממילים מעורפלות ומחייבות פרשנות או שיפוט על ידי המתבונן. לדוגמה, ביטויים כמו הגדלת פעילות גופנית יומית ושיפור הידע בתזונה יכולים להיות שונים בין אנשים ויכולים להוביל לחילוקי דעות האם התקיימה התוצאה. ביטויים אלה אינם מספיק ברורים וספציפיים בכדי למדוד את תגובת המטופל. - וודאו שהמטופל מכיר בחשיבות המטרות. תוצאות מסוימות, כגון בעיות הקשורות להערכה עצמית, הורות ותקשורת, כרוכות בבחירות המתאימות לו או בשיתוף פעולה עימו. שמירה על הצהרת מטרה הקשורה לאבחנה אחת בלבד מקלה על הערכת הטיפול בכך שהיא מבטיחה שהתערבויות סיעודיות מתוכננות קשורות בבירור לאבחנה. **[בחירת התערבויות ופעולות סיעוד]** התערבויות ועשייה סיעודית הן הפעולות שאחות מבצעת להשגת יעדי המטופל. תחילה ההתערבויות הספציפיות שנבחרו מתמקדות בחיסול או הפחתה של האטיולוגיה (הסיבה) לבעיה הסיעודית. כאשר לא ניתן לשנות את הגורמים לבעיה, האחות בוחרת בהתערבויות המטפלות בסימנים והתסמינים ע\"פ ההגדרה ב- NANDA. לדוגמא, כאבים הקשורים לחתך כירורגי (החתך הוא סיבה שאינה ניתנת למניעה. ההתערבות תתמקד בסימנים הנלווים) חרדות הקשורות לאטיולוגיה לא ידועה (ההתערבות תתמקד בתסמיני החרדה(. זיהוי נכון של האטיולוגיה בשלב האבחון נותן מסגרת לבחירת התערבויות סיעודיות מוצלחות. לדוגמא, לאבחנה של- אי סבילות לפעילות עשויות להיות כמה אטיולוגיות, כאב, חולשה, אורח חיים, חרדה או הפרעות קצב לב. ההתערבויות ישתנו בהתאם לסיבת הבעיה. **[התערבות עצמית]**: האחות מורשה ליזום על סמך הידע והכישורים )טיפול פיזי, הדרכה, ניהול, הפנית צוות רב מקצועי(. האחות מבצעת עצמאית את כל התהליך של אבחון התערבות והערכה. **[התערבות תלויות]**: התערבות המבוצעת לפי הוראה רפואית או של צוות רב מקצועי (מתן תרופות, פורמולות מזון, התערבות פיזית, בדיקות אבחון, מעקב ספציפי אחרי פרוצדורה(. **[טיפול ישיר ועקיף]**: ישיר, האחות באינטראקציה ישירה עם המטופל. עקיף אחות מערבת צוות רב מקצועי. **[התערבויות שיתופיות]**: התערבויות המבוצעות בשיתוף של האחות עם צוות רב מקצועי )עו\"ס, פיזיותרפיה, דיאטנית). למשל האחות מסייעת ביישום ההמלצות של פיזיותרפיה. **[מאפייני תוכנית התערבות הסיעודית]** תוכנית בטוחה ומתאימה לגיל המטופל בריאותו ומצבו הספציפי, תוכנית הניתנת להשגה בעזרת משאבים הזמינים למטופל, תוכנית מתאימה לערכי המטופל, אמונותיו ותרבותו. כמו כן, תוכנית מתאימה לטיפולים אחרים שהמטופל מקבל באותו זמן. לדוגמא- לא ניתן לתכנן מוביליות כאשר המטופל במצב רפואי שאינו מאפשר זאת. בנוסף, תוכנית המבוססת על ידע וניסיון סיעודי או מידע מהספרות וכן מותאמת לסטנדרטים קבועים של טיפול כפי שנקבעו על ידי חוקי המדינה, ארגונים מקצועיים (למשל, אגודת אחיות אמריקאיות), ומדיניות הארגון. [ ] **[קשר בין התערבויות סיעודיות לסוג הבעיה של המטופל]** התערבות סיעודית מתייחסת לבעיות קיימות, עבור בעיות שעבורן המטופל בסיכון -מניעה, וקידום בריאות. התערבויות למניעה קובעות את הטיפול הנדרש למניעת סיבוכים או הפחתת גורמי סיכון לדוגמא -סיבוב המטופל, שיעול יזום ונשימות עמוקות ימנעו סיבוכים בדרכי הנשימה. \"שמירה על מעקה המיטה מורם ומיטה בגובה נמוך \"ממזער את הסיכוי שמטופלים יפלו מהמיטה. התערבויות מסוימות עשויות לבצע פונקציות מניעה או טיפול, בהתאם למצב הבעיה. התערבויות של קידום בריאות מתאימות כאשר למטופל אין בעיות בריאותיות פעילות. הן מתמקדות בסיוע למטופל לזהות פעילות שתוביל לרמת בריאות גבוהה יותר. לדוגמא- \"הדרכה לחשיבות של פעילות גופנית יומית\" \"הדרכה לתזונה עשירת סיבים וחלבון\". **[האצלת סמכויות ]** על האחות לקבוע גם מי אמור לבצע את הפעילות בפועל. היכולת להאציל משימות היא מיומנות חיונית עבור אחיות (אחיות מעשיות וכוח עזר). על האחות להתאים את צרכי המטופל ומשפחתו לכישורים ולידע של כוחות העזר. האחות המוסמכת יכולה להאציל משימות מסוימות לאדם ללא רישיון אך אינה יכולה להטיל את האחריות על הטיפול הסיעודי הכולל. היא האחראית על כך שמשימות שהואצלו מתבצעות כראוי. כוח עזר כשירים לבצע משימות כמו מדידת תפוקת שתן וצריכת הנוזלים, אך האחות עדיין אחראי על ניתוח נתונים, תכנון הטיפול והערכת התוצאות. **[סיווג התערבויות הסיעוד-NIC]** בנוסף למאמציה של NANDA ליצור שפה אחידה לתיאור בעיות ואבחנות סיעודיות, חוקרי סיעוד הכירו גם בצורך בשפה סטנדרטית כדי לתאר את ההתערבויות עצמן שאחיות מבצעות. טקסונומיה של התערבויות סיעודיות מכונה- NIC, פורסמה לראשונה בשנת 1992 ומאז מתעדכנת כל 4 שנים. פותחו יותר מ- 542 התערבויות. בדומה לאבחנות של NANDA כל התערבות כוללת- תווית (שם), הגדרה ורשימת פעילויות המתארות את פעולות המפתח של האחיות בביצוע ההתערבות. לדוגמה, התערבות של --מגע, אחת מכמה התערבויות שפותחו ב תחום ההתנהגות תחת קטגוריה של- סיוע בהתמודדות. כל ההתערבויות ב- NIC קשורה לאבחנה סיעודית של NANDA. עם זאת, כל אבחנה סיעודית מכילה הצעות למספר התערבויות, ולכן אחיות צריכות לבחור את ההתערבויות המתאימות על סמך שיקול דעתן לגבי המטופל. לדוגמא- לאבחנה הסיעודית- הפרעה בדפוסי שינה - יש 10 התערבויות NIC רשומות לפתרון הבעיה, ו18- התערבויות אופציונליות נוספות. לא כל הפעילויות המוצעות לצורך ההתערבות מתאימות או נחוצות לכל מטופל, ולכן האחות בוחרת בפעילויות המתאימות למטופל ולמשאבים העומדים לרשותה. [התערבות- Implementing] תהליך הסיעוד מכוון לפעולה, ממוקד למטופל ומכוון תוצאות. לאחר פיתוח תוכנית טיפול המבוססת על שלבי הערכה ואבחון, האחות מיישמת את ההתערבויות ומעריכה את התוצאות הרצויות. על בסיס הערכה זו, תוכנית הטיפול נמשכת, משתנה או מסתיימת. כמו בכל שלבי התהליך הסיעודי, מעודדים את המטופל ומשפחתו להיות חלק שותף בתהליך. התערבות סיעודית היא- כל טיפול, המבוסס על שיקול דעת וידע קליני, שאחות מבצעת כדי לשפר את תוצאות הטיפול. בתהליך הסיעודי, בשלב היישום האחות מבצעת את התערבויות הסיעוד. תוך שימוש ב-NIC. האחות מבצעת או מאצילה-יישום ותיעוד פעולות הסיעוד הספציפיות אשר פותחו בשלב התכנון. **[שלושה מרכיבי התערבות מתייחסים לכלל האחיות]**: תיאום טיפול, ייעוץ/הדרכה, וקידום בריאות. יש סמכויות טיפוליות החלות על אחיות שהוכשרו לכך. במהלך ההתערבות, האחות ממשיכה להעריך מחדש את המטופל, אוספת נתונים על תגובותיו לפעולות הסיעוד ועל בעיות חדשות שעלולות להתפתח. לדוגמה, בזמן רחצה של מטופל, האחות מזהה אדמומיות בסאקרום. או למשל- לחלופין, כאשר מרוקנים שקית שתן, האחות מודדת 200 מ\"ל ואומדת בו זמנית את הריח והצבע. **[מיומנויות היישום ]** כדי ליישם את תוכנית הטיפול בהצלחה, אחיות זקוקות למיומנויות קוגניטיביות, בינאישיות וטכניות. [ ] לדוגמא, בעת הכנסת צנתר לדרכי השתן, האחות זקוקה **לידע קוגניטיבי** בעקרונות ובשלבי ההליך (קבלת החלטות, פתרון בעיות, חשיבה ביקורתית, יצירתיות). בנוסף, **מיומנויות בינאישיות** להדרכת והרגעת המטופל- יכולת האחות לתקשר עם המטופל, להסביר, להבין, להקשיב, לגלות אכפתיות, להתחשב בערכיו, ולהיות רגישה. כמו כן, **מיומנות טכנית** בהליך עצמו- כישורים טכניים דורשים ידע ולעיתים קרובות מיומנות ידנית. מספר הכישורים הטכניים המצופים מאחות גדל מאוד בשנים האחרונות בגלל השימוש הגובר בטכנולוגיה, בעיקר ביחידות של טיפול דאינטנסיבי (מיומנות זו מתייחסת לטיפול פיזי, טיפול בציוד, מתן זריקות, חבישות, הרמות ועוד). **[תהליך ההתערבות ]** **[הערכה חוזרת של המטופל]**: רגע לפני ביצוע ההתערבות, האחות חייבת להעריך מחדש את מצב המטופל כדי לוודא שההתערבות עדיין נדרשת. ייתכן שמצבו השתנה. לדוגמא, מטופל עם אבחנה סיעודית של -- \"הפרעה בדפוסי שינה\" הקשור לחרדה וסביבה לא מוכרת. האחות מגיעה לתת לו טיפול תרופתי לשינה ומוצאת אותו ישן. נתונים חדשים עשויים להצביע על צורך לשנות את סדרי העדיפויות של הטיפול או את פעילויות הסיעוד. לדוגמא, אחות מתחילה להדריך מטופל שסובל מסוכרת כיצד לבצע הזרקה עצמית של אינסולין. היא מבחינה שהוא לא קשוב/מרוכז, ומבינה שהוא כרגע מודאג יותר ממראהו וחושש שהוא מתעוור. בהבנה שרמת הלחץ של המטופל מפריעה ללמידה, האחות נותנת עדיפות להפחתת הלחץ והחרדה, להרגעה ולשיחה תומכת. **[קביעת הצורך של האחות לסיוע]**: בעת ביצוע התערבויות סיעודיות, האחות עשויה להזדקק לסיוע למשל, האחות אינה מסוגלת לבצע את ההתערבות בבטחה או ביעילות לבדה (לדוגמא- שינוי תנוחה או הורדה מהמיטה של מטופל כבד משקל, הכנסת קטטר הדורשת סטריליות ואחות נוספת שאינה סטרילית), כאשר סיוע יפחית את הלחץ על המטופל וכאשר לאחות אין את הידע והכישורים ליישום פעילות סיעודית מסוימת (למשל, אחות שאינה בקיאה בהכנסת זונדה/עירוי ועוד). **[יישום התערבויות הסיעוד]**: מתן הסבר למטופל- אילו התערבויות ייעשו, לאילו תגובות לצפות, מה מצופה מהמטופל, ומה התוצאה הצפויה. בפעילויות סיעודיות רבות חשוב להבטיח את פרטיותו של המטופל (סגירת דלתות, משיכת וילונות(**.** התערבות סיעודית היא לא רק במטופל עצמו אלא גם בתפעול של צוותים אחרים כגון- מעבדה, רנטגן, פיזיותרפיה וכו\'. האחות מקשרת בין כל הצוותים הרב מקצועיים. **בעת יישום התערבויות, על האחות לפעול על פי מספר עקרונות כגון,** לבסס את ההתערבות על ידע מדעי, מחקרי סיעוד וסטנדרטים מקצועיים של טיפול, היות מודעת לתופעות הלוואי ולסיבוכים האפשריים של כל התערבות, לתת הדרכה, תמיכה ונוחות. על המטופל להיות בעל ידע מספיק כדי להסכים לתוכנית הטיפול ולהיות מסוגל לקחת אחריות על טיפול עצמי כשיידרש. בנוסף, ראייה הוליסטית. לראות את המטופל כמכלול ולכבד ככל האפשר ע\"י: התחשבות בהעדפותיו (למשל- לוח הזמנים לגבי מבקרים, שינה או אכילה), שיפור ההערכה העצמית שלו, ועידוד לקבל החלטות באופן עצמאי. **כמו כן,** לעודד את המטופל להשתתף בהתערבות הסיעודית במידת האפשר. השתתפות פעילה משפרת את תחושת העצמאות והשליטה. המעורבות תלויה וקשורה בחומרת המחלה, בתרבות המטופל, בפחד/חשש, וברמת ההבנה של המצב והטיפול. **[פיקוח על טיפול]**: כאשר נדרש טיפול מצוותי בריאות אחרים, האחות האחראית לטיפול הכולל של המטופל צריכה להבטיח כי הפעילות יושמה על פי תוכנית הטיפול. מטפלים אחרים חייבים לתעד התערבות ברשומות המטופל, ולעיתים לדווח גם בע\"פ לאחות האחראית על המטופל. זה עשוי להוביל לשינוי תכנית ההתערבות הסיעודית. לדוגמא- עו\"ס מדווחת שטרם נמצא למטופל המשך סידור מוסדי, ועל כן השחרור מתעכב. פיזיותרפיסט אשר רואה צורך מבחינת המוביליות לסייע למטופל לרדת מהמיטה לפחות פעמיים ביום. **[תיעוד פעילויות סיעוד]**: התיעוד יתבצע רק לאחר ביצוע ההתערבות עצמה. אסור לרשום טיפול סיעודי מראש מכיוון שהאחות עשויה לקבוע בהערכה המחודשת כי אין לבצע את ההתערבות או לא ניתן לבצע אותה. לדוגמה, אחות מורשית להזריק 10 מ\"ג מורפין סולפט תת עורית ללקוח, אך מגלה שקצב הנשימה שלו- 8 נשימות בדקה. האחות מעכבת את הזרקת המורפין ומדווחת לרופא. פעילויות סיעוד מועברות מילולית ובכתב. בהעברת משמרת ובשחרור או בהעברת מטופל למחלקה אחרת. [הערכה- Evaluation] זוהי פעילות מתוכננת, מתמשכת- רציפה, תכליתית, בה מטופלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות קובעים את התקדמות מצב המטופל לקראת השגת יעדים/תוצאות וכן את יעילותה של תוכנית הטיפול הסיעודית. הערכה היא היבט חשוב בתהליך הסיעודי מכיוון שמסקנות מההערכה קובעות האם יש לסיים, להמשיך או לשנות את ההתערבויות הסיעודיות. ההערכה נמשכת עד שהמטופל משיג את יעדי הבריאות או משתחרר. בזמן השחרור נעריך את השגת היעדים וכן את יכולות הטיפול העצמי של המטופל בכל הקשור להמשך טיפול ומעקב. הערכה מוצלחת תלויה ביעילות השלבים שקדמו לה. אם לא הייתה התערבות- אין מה להעריך**.** על נתוני ההערכה להיות מדויקים ומלאים על מנת שהאחות תוכל לנסח אבחנות סיעודיות מתאימות ותוצאות רצויות. התוצאות הרצויות מנוסחות באופן קונקרטי ובמונחים התנהגותיים. גם במהלך שלב ההערכה האחות אוספת נתונים בכדי לבחון את יעילות הטיפול הסיעודי, ומנסחת אבחנות חדשות בהתאם למצב. **[בדיקת תגובות המטופל לפני ביצוע שלב ההערכה]** ראשית האחות מזהה בשלב התכנון -- PLANNING את התוצאות הרצויות שישמשו למדידת השגת יעדי המטופל. התוצאות הרצויות משרתות שתי מטרות כגון קביעת סוג הנתונים שצריך לאסוף (רמת כאב, ל\"ד, מצב) וסיפוק סטנדרט שניתן להערכה, כלומר, שיפוט על ידי כל אחות שתטפל במטופל. **[שלבי הערכה כולל חמישה מרכיבים]** **[איסוף נתונים]**: לרוב יש צורך לאסוף נתונים אובייקטיביים וסובייקטיביים כאחד. נתונים מסוימים עשויים לדרוש פרשנות. לדוגמא, אובייקטיבי- מה מידת טורגור העור של מטופל מיובש, או מה מידת חוסר השקט של מטופל כאוב. סובייקטיבי, מה מידת הבחילה של המטופל? הכאב?**.** כאשר מפרשים נתונים סובייקטיביים, על האחות לסמוך על הצהרת המטופל (הכאב גרוע יותר ממה שהיה לי לפני כמה שעות) וכן אינדיקטורים אובייקטיביים של הנתונים הסובייקטיביים,(למשל, ירידה באי שקט, ירידה בדופק ובקצב הנשימה ושרירי פנים רגועים כאינדיקטורים להקלה על הכאב). יש לרשום נתונים בצורה מדויקת וברורה בכדי להקל על החלק הבא בתהליך ההערכה. **[השוואת נתונים עם תוצאות רצויות]**: אם שני החלקים הראשונים בתהליך ההערכה בוצעו בצורה יעילה, יחסית קל לקבוע אם התקבלה תוצאה רצויה. בבדיקת השגת המטרות, האחות יכולה להסיק אחת משלוש מסקנות אפשריות. המטרה הושגה (תגובת המטופל זהה לתוצאה הרצויה), המטרה הושגה בחלקה או שהושגה תוצאה לטווח קצר אך המטרה לטווח הארוך טרם והמטרה לא הושגה כלל. ניסוח הערכה מורכב משני חלקים, מסקנה (הצהרה כי המטרה/התוצאה הרצויה הושגה, הושגה באופן חלקי או לא הושגה) והנתונים התומכים הם רשימת תגובת המטופל התומכות במסקנה. **[הקשר בין התערבות הסיעודית לתוצאות שהושגו]**: לעולם אין להניח שההתערבות הסיעודית הייתה הגורם היחיד להשגת היעד או לאי עמידה בו. ייתכן כי היעד הושג במלואו ע\"פ הנחיית והדרכת האחות אך בסיוע של צוותי בריאות נוספים **וכן י**יתכן שהיעד הושג בחלקו או לא הושג בגלל חוסר הבנה של המטופל או שיתוף פעולה נמוך למרות ההדרכה המצוינת וההדרכה המפורטת שניתנה למטופל. כאשר יעדים הושגו האחות מתעדת ע\"פ מה שהוגדר בתכנון, הבעיה הנפתרה או גורמי הסיכון נעלמו או נמנעה בעיה פוטנציאלית. ייתכן מצב שבו נעלמה בעיה פוטנציאלית אך גורמי סיכון עדיין קיימים, או שהמטרה הושגה אך הבעיה עדיין קיימת. לדוגמא מטופל צורך נוזלים כנדרש לפי התוכנית, אך הבעיה של חוסר בנפח נוזלים עדיין קיימת**.** **[הסקת מסקנות]**: כאשר היעדים הושגו באופן חלקי או כאשר היעדים לא הושגו, ניתן להסיק שתי מסקנות כגון, ייתכן שיהיה צורך לתקן את תוכנית הטיפול מכיוון שהבעיה נפתרת רק באופן חלקי וכן תוכנית הטיפול אינה זקוקה לעדכון, מכיוון שהמטופל פשוט זקוק לזמן רב יותר בכדי להשיג את היעד/ים. כדי לקבל החלטה זו, על האחות להעריך מדוע המטרות מושגות רק באופן חלקי, כולל האם הערכה נערכה מוקדם מדי. כאשר יעדים לא הושגו יש לבחון כל שלב שבו יתכן והייתה טעות (אומדן לא מדויק או לא נכון, תכנון לא מתאים לבעיות והתערבות לא ברורה/לא מתאימה/לא הגיונית בגלל אילוצים- כסף וציוד). **[המשך, שינוי או סיום תכנית הטיפול הסיעודי]**: לאחר הסקת מסקנות לגבי מצב הבעיות של הלקוח, האחות משנה את תוכנית הטיפול כפי שצוין. האחות יכולה לכתוב \"הופסק\", \"המטרה הושגה\" או \"הבעיה נפתרה\" ואת התאריך. בין אם עומדים ביעדים ובין אם לא, יש לקבל החלטות לגבי המשך, שינוי או סיום הטיפול הסיעודי לכל בעיה, תוך קביעת סדרי עדיפויות עדכנית ע\"פ נתונים עכשוויים. בכל מקרה לפני ביצוע שינויים, האחות צריכה לקבוע את יעילות התוכנית בכללותה. זה דורש סקירה של תוכנית הטיפול כולה וביקורת על כל שלב בתהליך הסיעודי. **[תיעוד ודיווח- הקדמה ]** תקשורת יעילה בין אנשי מקצוע בתחום הבריאות חיונית לאיכות הטיפול במטופלים. צוותי בריאות מתקשרים באמצעות דיון, דוחות ותיעוד. דיון- לא פורמאלי בעל פה על ידי שניים או יותר אנשי שירותי בריאות במטרה לזהות בעיה או לבסס אסטרטגיה לפתרון. דוח- הוא תקשורת בעל פה, בכתב או על מחשב שמטרתו להעביר מידע לאחרים. לדוגמא, אחיות מדווחות תמיד על מטופלים בסוף משמרת בבית חולים. \"דוח סיעודי\". רשומת המטופל -היא מסמך משפטי רשמי המספק עדות לטיפול של מטופל ויכול להיות כרשומה ממוחשבת. למרות שארגוני שירותי הבריאות משתמשים במערכות וטפסים שונים לצורך תיעוד, בכל רשומות הלקוחות יש מידע דומה. תהליך ביצוע הרשומה נקרא -תיעוד. תיעוד רשומות המטופל חייב להיות בזמן, שלם, מדויק, סודי וספציפי למטופל. **[שיקולים אתיים ומשפטיים ]** קוד האתיקה האמריקנית לאחיות אחיות קובע כי \"על האחות חובה לשמור על סודיות של כל מידע המטופל\". רשומת המטופל מוגנת גם בחוק כרשומה פרטית. הגישה לרשומה מוגבלת לאנשי מקצוע בתחום הבריאות העוסקים במתן טיפול למטופל. המוסד או הארגון הם הבעלים החוקיים של רשומת המטופל. עם זאת, הדבר אינו שולל את זכויות המטופל על אותם רשומות. מרבית הארגונים מאפשרים לאנשי מקצוע בתחום הבריאות ולסטודנטים גישה לרשומות הלקוח למטרות חינוך ומחקר. הסטודנט או הבוגר מחויבים בקוד אתי קפדני ובאחריות משפטית להחזיק את כל המידע בביטחון. באחריות הסטודנט או איש המקצוע הבריאותי להגן על פרטיותו של המטופל וחסיון המידע הרפואי. **[הבטחת סודיות של רשומות מחשב]** דרושה סיסמא אישית לכל איש צוות כדי להזין מידע, לאחר הכניסה, לעוללם אין להשאיר מסוף מחשב ללא השגחה, אין להשאיר מידע של המטופל מוצג על צג, יש לגרוס את הגיליונות המופקים על ידי המחשב, לעקוב אחר נהלי הארגון לגבי תיעוד חומר רגיש במיוחד כמו אבחון של איידס וחייבת להיות הגנה על המידע של השרת המרכזי בארגון (אבטחת מידע). **[למה נועדה רשומת המטופל?]** תקשורת בין צוותים, תכנון טיפול ע\"פ הממצאים הרשומים (בדיקות מעבדה למשל(, ביקורת של ממונים (משרד הבריאות) לצורך אבטחת איכות ובדיקת עמידה בסטנדרטים הנדרשים, מחקר ואיסוף נתונים- רשומת המטופל היא מקור נתונים חשוב, למידה- תיעוד יכול לספק לעיתים קרובות מבט כולל על המטופל, על המחלה, על אסטרטגיות טיפול יעילות ועל גורמים המשפיעים על תוצאת המחלה. כמו כן, תיעוד לצורך החזר כספי מקופ\"ח, ביטוח בריאות וכדומה (קוד ביקור במיון, קוד ניתוח(, תיעוד משפטי- רשומת המטופל הוא מסמך משפטי ובדרך כלל קביל בבית המשפט כראיה וכן ניתן להשתמש ברשומות לקביעת העלויות של שירותים שונים ולאיתור אותם שירותים שעולים לארגון כסף וכאלה המייצרים הכנסות. **[תיעוד ממוחשב -רישומי בריאות אלקטרוניים]** מחשבים מקלים על תכנון ותיעוד טיפול, מאפשר ניהול נפח מידע עצום הנדרש בתחום הבריאות, תיעוד מידי באמצעות מחשב נייד על עגלה. מלבד המידע על המטופל ניתן דרך המחשב לצפות ב תוצאות מעבדה, רשימת נתונים מתוכננת של כל המטופלים במחלקה, תרשים גרפי של סימנים חיוניים של המטופל ודוח מרוכז לקבוצת מטופלים על פי צורך (למשל תרופות לחלוקה במשמרת, טיפולים מתוכננים ועוד). חלק מהרישום מתבצע מתוך רשימות מונחים סטנדרטיות. כך השפה מקצועית, אחידה ומובנת לכולם. טכנולוגיית זיהוי דיבור אוטומטית מאפשרת כיום לאחיות להזין נתונים באמצעות קול אשר מומר לתיעוד כתוב. **[גיליון מטופל כולל נתונים קליניים כגון]**: סימנים חיוניים (חום, דופק, קצב נשימה ל\"ד), משקל, פעילות מעיים, תיאבון, פעילות יומיומית, צריכת נוזלים, רישום טיפול תרופתי תאריך הוראה ומתן, שם ומינון התרופות, תדירות וחתימת האחות. אלרגיות / רגישויות וכן אומדן מצב העור או הפצע (אומדן של דרגה, צבע, הפרשה, ריח, סוג הטיפול( והתערבויות סיעודיות. **[שחרור סיעוד / סיכומי הפניה]** כתיבת סיכום סיעודי כאשר המטופל משתחרר לביתו או מועבר למוסד אחר. [ ] רשומות מסוימות משלבות את תוכנית השחרור, כולל- הוראות להמשך טיפול, הנחיות מיוחדות במונחים שמובנים למטופל ולהימנע משימוש בקיצורים רפואיים אם מטופל מועבר בתוך בית החולים עצמו, נדרש גם כן סיכום כדי להבטיח את המשכיות הטיפול עליו לכלול את כל הוראות השחרור, ולתאר את מצבו של המטופל- הפיזי, הנפשי/רגש אם המטופל מועבר למוסד אחר או למסגרת ביתית בה נדרש ביקור של אחות קהילה, ניתן פורמט מפורט ומעורבת (בארץ) אחות קש\"ב. **[תיעוד לטווח ארוך]** מתקנים לטווח ארוך (מוסד סיעודי למשל) מספקים בדרך כלל שני סוגים של טיפול כגון, טיפול סיעודי נרחב הדורש מיומנויות סיעודיות ספציפיות מיוחדות למצב וטיפול ביניים מתמשך- למטופלים אשר בד\"כ סובלים ממחלות כרוניות, נזקקים לסיוע רק בפעילות חיי יום יום )כמו רחצה והלבשה(, ולמעקב אחר המחלה הכרונית. תדירות ואופי התיעוד משתנה בהתאם אך בכל מקרה מבוסס על סטנדרטים מקצועיים, ומדיניות הארגון. בשנת 1987 נחקק בארה\"ב חוק פדרלי ע\"י הקונגרס ה 100 ואשר נחתם ע\"י הנשיא רונלד רייגן. ע\"פ חוק זה למשל, חייבת להתבצע -הערכה מקיפה, מערך נתונים בסיסי אשר יבוצע תוך ארבעה ימים מרגע קבלתו של הלקוח למוסד סיעוד. יש להשלים תוכנית טיפול ארוכת טווח תוך 7 ימים מיום הקבלה למוסד ויש לבחון כל 3 חודשים את הנתונים ותוכנית הטיפול. אחיות צריכות להכיר את הנהלים לגבי סוג ותדירות התיעוד הנדרשת במתקני טיפול סיעודי ארוך טווח. בד\"כ נדרש סיכום טיפול סיעודי לפחות פעם בשבוע עבור מטופלים פעילים יותר, וכל שבועיים עבור אלו הזקוקים לטיפול כרוני. הסיכומים מתייחסים ל- בעיות ספציפיות של המטופל, מצב נפשי פעילויות של חיי יומיום, מצב הידרציה ותזונה, אמצעי בטיחות דרושים, תרופות, טיפולים מונעים הערכות שינוי התנהגותיות, אם רלוונטיות (אם המטופל לוקח תרופות פסיכיאטריות או אם יש בעיות התנהגות). **[תיעוד ביתי ]** האחות לטיפול ביתי מתעדת הכל בגיליון המטופל הממוחשב. כדי לתעד בזמן אמת האחות מצוידת המחשב נייד אותו לוקחת לביקור הבית. **[קווים מנחים כלליים לתיעוד ]** מכיוון שרשומת הלקוח היא מסמך משפטי וניתן להשתמש בהם כדי לספק ראיות בבית המשפט, יש חשיבות רבה לתיעוד והדיווח. על אנשי בריאות לא רק לשמור על סודיות המידע, אלא גם לעמוד בתקנים החוקיים של התיעוד כגון תיעוד שעה ותאריך על כל פעולה שנעשית )לפי שעון 24 ש\' למנוע בלבול/טעות(, תדירות נדרשת של תיעוד (למשל- חייב מדידת לחץ דם כל שעתיים, התיעוד חייב להתבצע סמוך לזמן הפעולה, אסור לתעד לפני שפעולה בוצעה ובמידה ויש תיעוד בכתב יד- חייב להיות ברור וקריא ובדיו כהה (ניתן לזהות אם נעשו שינויים(. **[מושגים מקובלים]** משתמשים בקיצורים במינוח מקובל מכיוון שהם קצרים, נוחים וקלים לשימוש. [ ] קיצורים לעיתים קרובות דו משמעיים. מעלה סיכון לטעויות רפואיות ופגיעה משמעותית אם לקיצור אחד יש יותר מפרשנות אחת. חשוב להשתמש רק בקיצורים, סמלים ומונחים מקובלים. קיצורים רבים הם סטנדרטיים ומשמשים באופן אוניברסלי; אחרים משמשים רק באזורים גיאוגרפיים מסוימים. כאשר יש ספק אם להשתמש בקיצור, עדיף לכתוב את המונח במלואו עד לוודאות לגבי הקיצור. **[דיוק]** יש להקפיד הקפדה יתרה כאשר מטפלים במטופלים בעלי שם משפחה זהה. לרוב יופרדו בחדרים ולא תטפל בהם אותה אחות. [ ] על התיעוד בגילון להיות מדויק ונכון. רישומים מדויקים מורכבים מעובדות או תצפיות ולא דעות או פרשנויות. מדויק יותר, למשל, לכתוב שהמטופל \"סירב לטיפול תרופתי\" (עובדה) מאשר לכתוב שהמטופל \"לא שיתף פעולה\" (חוות דעת); לכתוב שמטופל \"בכה\" (תצפית) עדיף על \"היה בדיכאון\" (פרשנות). להימנע ממילים כלליות כגון- גדול, טוב, רגיל שניתן לפרש אחרת. לדוגמה, בגודל 2 ס\"מ × 3 ס\"מ\" ולא \"פצע גדול. בתיעוד בכתב יד אין למחוק בטיפקס. מחיקה ע\"י קו בתוספת חתימת האחות. (על הערך המקורי להישאר גלוי). בתיעוד ממחושב למחיקת מידע שהוקלד בטעות יש מדיניות ארגונית. תיעוד אירועים ע\"פ הרצף בו הם מתרחשים; לדוגמה, רשמו אומדן, אחר כך את ההתערבויות הסיעודיות ואז את התגובות של המטופל. יש לרשום רק מידע הנוגע לבעיות הבריאות של המטופל והטיפול בו. ללא מידע אישי אחר שהמטופל מעביר לכם. תיעוד מידע לא רלוונטי עשויה להיחשב כפלישה לפרטיות המטופל ו / או לשון הרע. המידע צריך להיות מלא ולסייע למטופל ולאנשי מקצוע בתחום הבריאות. רשמו את כל האומדנים, התערבויות סיעודיות תלויות ועצמאיות, אבחנות, הערות ותגובות המטופל להתערבויות ובדיקות, התקדמות לעבר יעדים ותקשורת עם צוותי הבריאות האחרים. [ ] יש לתעד טיפול שבוטל בגלל מצבו או סירובו של המטופל. מדוע בוטל ולמי נמסר. [ ] תיעוד מדויק, שלם, יאפשר הגנה משפטית לאחות, ולצוות אחר. הרשומה הקלינית מוכרת בבית המשפט כמסמך משפטי והוכחה לאיכות הטיפול. תיעוד נחשב לרוב על ידי בית המשפט כראיה הטובה ביותר למה שקרה באמת למטופל. להגנה המשפטית הטובה ביותר, האחות צריכה לעמוד בסטנדרטים המקצועיים של הטיפול הסיעודי, וגם לפעול ע\"פ מדיניות ונהלים של הארגון - במיוחד במצבי סיכון גבוה. **[דיווח]** **[דיווח בע\"פ]**: בין משמרות דיווח מובנה וסטנדרטי ע\"פ הנוהל באותו ארגון או מחלקה. **[דיווח טלפוני]**: יכול להיות בין- אחות לרופא, רדיולוג שפענח צילום ומדווח לצוות, דיווח מהמעבדה על תוצאות חריגות, דיווח של אחות לאחראית וכדומה. צריך להיות תמציתי ומדויק, יש לחזור על ההודעה כדי לוודא ששמענו והבנו היטב, וכן לתעד את ההודעה שהתקבלה- כולל תאריך ושעת קבלת ההודעה, ותוכן ההודעה. הוראה רפואית טלפונית- יש לפעול ע\"פ הנוהל. יש לחזור על ההוראה, לתעד שניתנה טלפונית, ולרוב חייבת להירשם עי\" הרופא תוך 24 שעות. **[דיווח בכתב]**: תיעוד בגיליון המטופל. **[שיתוף]**: דיווח שמטרתו לשתף מידע רעיונות עם עמיתים ואנשי מקצוע, התייעצות רב מקצועית. **[ועידת תוכנית טיפול]** מפגש של קבוצת אחיות וצוות רב מקצועי לדון בפתרונות אפשריים לבעיות מסוימות של מטופל, כמו חוסר יכולת להתמודד עם אירוע מסוים או חוסר התקדמות לקראת השגת המטרה. הדיון מאפשר לכל אחות הזדמנות להציע חוות דעת לגבי פתרונות אפשריים לבעיה. צוות רב מקצועי מוזמנים כדי להציע את מומחיותם כגון- עובדת סוציאלית, דיאטנית, מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת. בדיונים אלה חשוב מאד שמירה על הכבוד, קבלה לא שיפוטית של אחרים למרות שערכיהם, דעותיהם ואמונותיהם עשויים להיראות שונים, והקשבה בראש פתוח לרעיונות. [שיטות הזנה- זונדה] **[מטרות של החדרת זונדה ]** **[הזנה]**: אספקת תזונה ותרופות למטופלים שאינן יכולים לאכול דרך הפה או לבלוע מבלי לשאוף מזון או נוזלים לריאות. כמו כן, אמצעי לשאיבת תכולת הקיבה למניעת התנפחות קיבה, בחילה והקאה (לאחר ניתוח),דגימה תכלות קיבה לצורך בדיקת מעבדה ולשטיפת קיבה המקרה של הרעלה או מנת יתר של תרופות. **[מהי הזנה אנטרלית?]** שיטת הזנה המבטיחה הזנה טובה דרך מערכת העיכול. Total enteral nutrition נותנים כאשר מטופל לא יכול לעכל מזון דרך מערכת עיכול עליונה או כשיש הפרעה במעבר למעי הדק. צינור הזנה לקיבהnasogastric tubes , צינור הזנה למעי דק nasointestinal tubes, גסטרוסטומי gastrostomy tubes (הכנת ישירות לקיבה ללא מעבר דרך האף במקרה של התוויות נגד להכנת זונדה (שבר בגולגולת או בעיה בדרכי עיכול עליונות) לטווח ארוך. כמו כן, יש גם ג\'ג\'ונוסטומי jejunostomy tubes. **[הזנה לקיבה ]** צינור nasogastric מוחדר דרך אחד מהנחיריים דרך הלוע אל מערכת העיכול. זהו צינור בעל קוטר רחב מאפשר העברת נוזלים לקיבה או הסרת תכולת הקיבה. מיועד להזנת מטופלים בעלי יכולת ריקון קיבה תקינה והזקוקים להזנה קצרת טווח. לא מומלץ בהזנת מטופל ללא רפלקס שיעול ובליעה תקינים מכיוון שהסיכון להכנסת הצינור בטעות לריאות הוא גובה בהרבה אצלם. **[אומדן לפני הכנסה ]** - בדוק אם יש היסטוריה של ניתוחי אך או בעיה במחיצת האף ומצב הנחיריים (הסתכלות פיזית וראייה בגיליון הרפואי לשלילת בעיות וניתוחים בעבר) אם יש התווית נגד לאף ניתן להכניס דרך הפה. כמו כן אם יש שברים בעצמות הגולגולת או בפנים לא ניתן להכניס זונדה כי זה עלול להיכנס למקומות לא רצויים. - בדיקת נוכחות של רפלקס בליעה (לבקש שישתעל ויבלע- אם לא יכול יש לבדוק אם ניתן להכניס). - הערכת המצב הנפשי והיכולת להשתתף בהליך (צריך שיתוף פעולה של החולה, כן מכניסים לאדם מחוסר הכרה אבל זה על \"עיוור\" ורק לאחר ההכנסה ניתן להבין אם הכנסנו נכון). - קבע כמה רחוק להכניס את הצינור: השתמש בצינורית עצמה כדי לסמן את המרחק מקצה האף של המטופל לקצה התווך ואז מקצה התנוך עד קצה הקסיפוהיד. הרציונל הוא שאורך זה מתקרב למרחק מהנחיריים לקיבה. מרחק זה משתנה בין אנשים. - בצינורית דקה מומלץ להשתמש בחוט הנעה (guidewire). בצינורית רחבה ניתן להשרות במים חמימים כדי לגרום לגמישות. יש שמעדיפים קירור כי לעיתים גמישות יתר גורמת לקיפול הצינורית וקושי בהחדרה. **[הכנסת הצינור]** - עזרה למטופל לשבת בתנוחת פאולר גבוהה אם מצבו מאפשר זאת ולתמוך בראש בעזרת כרית. הרציונל, לרוב קל לבלוע במצב זה וכוח המשיכה מסייע במעבר הצינור. - להניח מגבת או כרית חד פעמית לרוחב החזה - הצג את עצמך ואמת את זהותו של המטופל (בספרות מופיע בשלב הזה בפועל זה צריך להיות השלב הראשון) - מתן הסבר למטופל על ההליך והמטרה. מעבר של צינור קיבה אינו נעים מכיוון שרפלקס הבליעה מופעל במהלך ההחדרה. - סכמו עם המטופל להצביע על מצוקה ורצום לעצור את ההכנסה (הרמת אצבע או יד) - בצע היגיינת ידיים ולשמור על נהלי מניעת זיהומים מתאימים. (לא סטרילי, אבל צריך כלים נקיים) - שמור על פרטיות המטופל - בצע אומדן של מצב הנחיריים, לבקש מהמטופל להטות את הראש לאחור, ובאמצעות פנס לבדוק את שלמות רקמות הנחיריים (גירויים או שפשופים) - בצע אומדן חסימות או עיוותים, יש לבקש מהמטופל לנשום דרך נחיר אחד תוך כדי סגירת השני. - בחר לצורך ההכנסה בנחיר שזרימת האוויר שלו יותר גדולה - שמן היטב את קצה הצינור עם חומר שימון מסיס במים כדי להקל על ההחדרה, יש המשתמשים החומר אלחוש הנקרא לידוקאין. הרציונל הוא שאם הצינור נכנס בטעות לריאות, חומר מסיס במים יתמוסס ולא על בסיס שמן, זה עלול לגרום לסיבוכים. - הכנס את הצינור בתנועה סיבובית ולחץ קל לנחיר שנבחר, תוך הטית הראש לאחור, וקדם אותו בעדינות לעבר הלוע. - אם יש התנגדות, משוך את הצינורית, שמן מחדש והכנס לנחיר השני. - כשהצינור מגיע ללוע, המטופל ירגיש ועלול להשתעל, בקש להטות את הראש קדימה ועודד אותו לשתות ולבלוע. כך לא יגיע לקנה הנשימה כי האפיגלוטיס סגור בזמן השתייה. - אם המטופל משתעל מאוד ומתחיל להכחיל הפסק את הליך ההחדרה. יש לאפשר לו לנשום ולנוח, לשתות מעט וכך להרגיע את רפלקס הבליעה ולאחר מכן להמשיך את ההליך. - בשיתוף פעולה עם המטופל הכנס בכל בליעה של המטופל עוד 5-10 ס\"מ. - אם המטופל ממשיך להשתעל והצינור לא מתקדם עם כל בליעה, משוך אותו מעט ובדוק את הגרון על ידי מבט דרך הפה. הרציונל הוא שיתכן כי הצינור מפותל בגרון. אם כן, משוך אותו עד שהוא ישר ונסה שוב להכניס אותו. - אם הסימנים מעידים על מיקום הצינורית בריאות, הסר את הצינורית והכנס שוב (בדיקת מיקום הצנרת) - קיבוע- הצמד את הצינור לגשר האף פצל את הדבק לשניים והעבר את שני החלקים מתחת ומסביב לצינורית. המטרה היא לאפשר מצד אחד זרימת אוויר טובה מהנחיר ומצד שני למנוע גירוי של הרירית באף. - לתעד מידע רלוונטי: הכנסת הצינור, האמצעי לקביעת מיקום נכון ותגובות המטופל (למשל אי נוחות, שיתוף פעולה). **[בדיקת מיקום הצנרת ]** **[בדיקת אורך צינורית]**: אם נחשוך כעת יותר מהצינור, יש להטיך ספק במיקומו של הקצה **[צילום]**: יעילה ביותר אך עלות גבוה יחסית, לכן עדיף קודם להשתמש בשיטות הרגילות, לעקוב אחר המטופל ולזהות סימני מצוקה **[מדידת PH של הנוזל השאוב]**: מהקיבה התוען חומצי (PH1-4) אך עשוי להיות גובה אם מקבל תרופות נוגדות חומצה. חשוב לציין כי גם למי שיש בצקת ריאות עלול להיות PH חומצי ולכן לא ניתן לסמוך ב100%. לשאיבה מהמעי הדק PH גדול מ6, בערכים מעל 5 יש לבצע צילום. **[אומדן נוזל שאוב]**: לא תמיד אפשרי מאחר ונוצר לחץ צלילי על הצינור. כאשר מצליח הפרשה ירוקה או לבנה מהקיבה, והמעי נוזל מרתי בעל צבע ירוק צהוב או חום. **[האזנה עם סטטוסקופ]**: הנחת סטטוסקופ מעל האפיגסטריום של המטופל והזרקה של10- 30 מ\"ל אוויר לצינורית בזמן האזנה לקול המתקבל. שיטה זו אינה מבטיחה את מיקום הצינור. **[תכנית לטיפול יומיומי בצינוריות של האף ]** - אומדן ניקוי הנחיר ושימון במקרה של יובש. - החלפת הקיבוע כנדרש. - טיפולי פה (המטופל נושם מהפה ולא אוכל). - שטיפת הצינורית על פי צורך באמצעות מים עם מזרק (בכל הפסקה ולאחר מתן תרופות, החורים יכולים להיסתם). - רישום מדויק של מה וכמה קיבל (input) ומה שיצא (output- באמצעות שאיבה וקטטר למשל). - תיעוד ודיווח (סוג הצינור שהוכנס, תאריך ושעת הכנסה, האם יש ניקוז צבע וכמות תכולת הקיבה, הרגשת המטופל(. **[הזנה למעי הדק]** צינור nasointestinal ארוך יותר מהצינור לקיבה, לפחות 40 ס\"מ במבוגר. מוחדר דרך נחיר אל עי הדק העליון. משתמשים