Signes Cliniques 2 Expectoration, hémoptysie PDF (2024/2025)

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2– 2024/2025 Enseignant : Dr Benoît DELARCHE Date : 28/10/2024 Ronéistes :...

– CARABINS DE BORDEAUX – MEDECINE-2A_DFGSM2– 2024/2025 Enseignant : Dr Benoît DELARCHE Date : 28/10/2024 Ronéistes : Horaire : 16h - 18h ​ INODIER Louna M ([email protected]) ​CHANSAVANG Lorane ([email protected]) UE : APPAREIL RESPIRATOIRE — SÉMIOLOGIE MÉDICALE SIGNES CLINIQUES EXPECTORATION HÉMOPTYSIE Les ronéos sont des retranscriptions des cours donnés en amphithéâtre et peuvent être sujets à l’interprétation des ronéistes. La référence reste le cours sur Formatoile. Sommaire I. EXPECTORATION..............................................................................................................................3 A) Définitions...............................................................................................................................3 B) Aigu ou chronique?.................................................................................................................3 C) Exploration sémiologique........................................................................................................3 D) Quantité...................................................................................................................................3 E) Horaire, périodicité................................................................................................................ 4 F) Facilité d'expectoration..........................................................................................................6 G) Quelques pièges.................................................................................................................... 6 QCM....................................................................................................................................................6 II. HÉMOPTYSIE....................................................................................................................................7 A) Définition.................................................................................................................................7 B) Diagnostic différentiel des hémoptysies les plus fréquentes..................................................7 C) Diagnostic de gravité...............................................................................................................8 D) Mécanismes.............................................................................................................................8 E) Analyse séméiologique............................................................................................................9 a) Apparition....................................................................................................................9 b) Quantité.......................................................................................................................9 c) Aspect..........................................................................................................................9 d) Signes associés...........................................................................................................10 e) Évolution dans le temps.............................................................................................10 F) Signes cliniques de gravité immédiate..................................................................................11 G) Examens complémentaires....................................................................................................11 CDBX 2024-2025 © 1/15 page  H) Etiologie.................................................................................................................................12 I) Prise en charge......................................................................................................................14 J) Conclusion.............................................................................................................................14 QCM..................................................................................................................................................14 CDBX 2024-2025 © 2/15 page I) EXPECTORATIONS A) Définitions Expectoration = rejet par la bouche de produits de sécrétions broncho-pulmonaires, accompagné de toux. L’expectoration est à différencier du crachat, qui est un rejet d’une substance venant directement de la bouche. Il faut également différencier les crachats d’origine salivaire des sécrétions ORL. B) Aigu ou chronique ? La limite utilisée pour déterminer si une expectoration est qualifiée d’aiguë ou de chronique est de 4 à 8 semaines. Si le patient nous rapporte cracher depuis moins de 4 semaines, il s’agit d’une expectoration aiguë. Au delà de 8 semaines, elle est qualifiée de chronique. Entre 4 et 8 semaines, on parle d’expectoration subaiguë. C) Exploration séméiologique L’aspect de l’expectoration est très important pour suivre l’évolution de la pathologie et pour l’orientation du diagnostic. Couleur ? - séreuse : translucide - muqueux : le plus classique, blanc - muco-purulent : jaunâtre - purulent : verdâtre, forte odeur - hémoptoïque : crachat avec filets de sang, peut être coagulé ATTENTION à différencier de l’hémoptysie : crachat de sang pur L’hémoptysie est TOUJOURS une urgence quelle que soit la quantité. Il n’est pas normal de cracher du sang. Odeur ? Certaines expectorations peuvent avoir une odeur de plâtre frais, assez caractéristique des patients atteints de DDB ( dilatation des bronches ), ou fétide (infection pulmonaire à pseudomonas). CDBX 2024-2025 © 3/15 page  Aspects particuliers : -vomique : émission brutale, massive, douloureuse d’un flot de pus (volume semblable à un vomi) qui résulte souvent du perçage d’un abcès pulmonaire. -perlée : petites perles observées dans l’asthme (crachat perlé de Laënnec). -moules bronchiques : formations qui obstruent les bronches. Petits amas ressemblant à de véritables petits moules provenant des petites bronches. Un moule bronchique garde l’aspect de la bronche même après avoir été craché. Le prof rappelle bien qu’il est important de savoir si les expectorations sont aiguës ou chroniques car dans le cas d’un tabagisme chronique, le patient tousse depuis longtemps mais la nature de l’expectoration se modifie, c’est une signe d’alerte. En effet, ça peut être signe d’un cancer. D) Quantité - 100ml/j : bronchorrhée, expectoration abondante. Attention aux expectorations réduites ou non extériorisées, c’est-à-dire les patients qui avalent leur toux (enfants jeunes, rétention volontaire, paralysie ou inefficacité de la toux, personnes âgées ++). Sur cette radio thoracique, on distingue tout l’arbre bronchique droit qui est complètement dilaté. CDBX 2024-2025 © 4/15 page Ces patients là crachent des quantités très abondantes. Scanner en coupe axiale / transversale : On voit en haut de l’image des bronches complètement dilatées qui ne se drainent pas bien, qui se remplissent de pus et qui se surinfectent. On finit par faire une lobectomie chez certains patients pour enlever le lobe complètement infecté. Photo d’hippocratisme digital : doigts en baguette de tambour. C’est un signe d’hypoxémie chronique qui peut être causée par différentes maladies (mucoviscidose, cardiopathies cyanogènes, cancers bronchiques, fibroses pulmonaires...) On remarque sur cette image une opacité du poumon droit avec une ligne qui correspond à un niveau hydro-aérique. Il s’agit d’une cavité dans le poumon où il y a de l’eau et du pus. Le petit CDBX 2024-2025 © 5/15 page rond correspond à une chambre implantable qui sert à injecter des chimiothérapies dans le cadre de traitements antitumoraux directement dans la subclavière pour rejoindre l’oreillette droite. E) Fréquence - toux matinale (dans le cas de la bronchite chronique les patients toussent tous les matins 3 mois d’affilée 2 années consécutives ce qui peut orienter vers un diagnostic de BPCO ) F) Horaire, périodicité - toux plutôt le soir ? Toute la journée ? A l’effort ? Au cours de certaines saisons (ex : patients allergiques au printemps) ? G) Facilité d’expectoration Il s’agit de savoir si la toux est efficace. Certains patients toussent sans arrêt mais ne parviennent pas à libérer leurs bronches, il s’agit souvent des patients qui nécessitent de la kiné respiratoire. H) Quelques pièges à éviter - L’expectoration n’est pas une cause automatique de consultation (on découvre souvent des pathologies chez des patients qui toussent régulièrement mais qui ne sont jamais venus consulter) - Elle est absente chez l’enfant (le mécanisme de réflexe de toux et de crachat n’est pas complètement bien mis en place) et classiquement refoulée chez la femme (mais différence selon l’origine ethnique). - La parade: Posez la question systématiquement « Est-ce que vous crachez ou pourriez cracher ? » QCM L’expectoration se définit par : A) Un rejet par la bouche de produits de sécrétion broncho-pulmonaire, B) Un rejet par la bouche de sécrétions d'origine ORL, buccale ou broncho-pulmonaire C) Un rejet par la bouche de produits de sécrétion broncho-pulmonaire, accompagné de toux D) Parfois un crachat salivaire E)Aucune des propositions suivantes Correction : C Parmi les propositions suivantes lesquelles sont vraies : A) Une expectoration muco-purulente oriente vers une cause infectieuse B) Une hémoptysie oriente toujours vers une cause cardiaque CDBX 2024-2025 © 6/15 page C) Une bronchorrhée oriente toujours vers un abcès pulmonaire D) Une expectoration séro-muqueuse est rassurante E) Aucune des propositions ci-dessous Correction : A C FAUX c’est plutôt la vomique qui peut faire penser à un abcès pulmonaire et ce n’est d’ailleurs pas systématique. Une expectoration est qualifiée de : A) Minime si elle est < 50 ml/24h B) Excessive si elle est comprise entre 10-50 ml/24h C)Abondante si elle est >800 ml/24h D)Bronchorrhée si elle est supérieure à 100 ml/24h E)Aucune des propositions ci-dessus Correction : D Question étudiante : « Qu’est-ce qu’un abcès exactement ? » Réponse du professeur : L’abcès se forme par la présence de germes qui peuvent entraîner la nécrose du poumon. Le mécanisme débute par une infection, donc une condensation pulmonaire. Le corps réagit en formant une « coque » autour de la zone. Cela permet de contenir la zone infectée, la zone extérieure à l’abcès et préservée même si cet abcès peut grossir. Cependant, l’intérieur est complètement infecté et détruit. II. Hémoptysie A) Définition Les hémoptysies sont des rejets de sang par la bouche provenant des voies aériennes sous-glottiques lors d’un effort de toux. B) Diagnostics différentiels - Hématémèse: extériorisation de sang provenant du tube digestif supérieur. L’accumulation de sang dans le tractus cause des vomissements de sang (hémorragies digestives, ulcères gastriques…). CDBX 2024-2025 © 7/15 page  - Épistaxis déglutie: le sang coule par l’arrière du nez, comme lors d’une déglutition, provoquant une toux lors du contact avec la glotte. Il est important de les différencier des hémoptysies. Il arrive souvent que des patients arrivent pour des hémoptysies et qu’on s’aperçoive, après un scanner lors duquel on ne trouve rien, que l’origine est ORL (épistaxis). C) Diagnostic de gravité L’urgence est très liée au diagnostic d’abondance. Quantification: - < 50 cc/j = faible abondance - 50 cc/j - 200 cc/j = moyenne abondance - > 200 cc en une fois ou > 500 cc/j = abondante, massive ( ou 100 cc en une fois chez les patients souffrant d’insuffisance respiratoire). Quand on parle d’hémoptysie massive, on parle aussi d’hémoptysie maladie, il y a toujours un risque mortel, non pas par hémorragie, mais par noyade des poumons par le sang. Dans le cadre d’une hémoptysie faible, on parle d’hémoptysie symptôme, les rejets de sang sont un symptôme en lien avec une maladie, le risque mortel reste éventuel. D) Mécanismes La vascularisation artérielle bronchique est responsable des hémoptysies dans 95% des cas. La circulation bronchique apporte le sang oxygéné à partir de l’aorte, c’est une circulation nourricière. Le plus souvent, les petites bronches, en cas de toux répétée, vont s’irriter et parfois provoquer des saignements, généralement en faible abondance. Par contre, en cas de lésion des vaisseaux artériels pulmonaires, le saignement est cataclysmique, on ne peut souvent rien faire pour sauver la personne. Il y a également d’autres causes avec des maladies plus rares, malformations, anévrysmes… Parfois, cela est lié à une néoangiogenèse artérielle, pour grossir, une tumeur a besoin de nutriments, donc elle construit ses propres vaisseaux sanguins, mais ils sont beaucoup plus fragiles, moins efficaces, à proximité des bronches, ils sont donc facilement aptes à saigner, notamment lors de chimiothérapie. CDBX 2024-2025 © 8/15 page  E) Analyse séméiologique a) Apparition Les circonstances d’apparition ne sont pas spécifiques d’une maladie ou d’un syndrome particuliers. On cherche les facteurs déclenchants: effort, infection (cause la plus fréquente d’hémoptysie), menstruations chez les femmes, traitement anticoagulant… On s’intéresse aussi aux prodromes comme les malaises vagaux, l’anxiété, le sentiment d’oppression, mais aussi aux symptômes du début comme le picotement laryngé, la chaleur rétrosternale… b) Quantité Il est très souvent très difficile de quantifier l’hémoptysie. - < 50 mL= minime - 50 mL - 200 mL = moyenne abondance - > 200 mL = grande abondance On peut aussi avoir une hémoptysie cataclysmique ou foudroyante. c) Aspect On peut avoir des hémoptysies avec du sang rouge vif, mais aussi des crachats de sang avec des filets de sang (strié). Parfois, il y a des crachats muco-purulents avec des traces rouges, ou noires si c’est du sang coagulé. C’est à différencier de l’expectoration rosée, saumonée, qu’on trouve en cas d’OAP (oedème aigu pulmonaire). Le cœur n’arrive pas à bien pomper, donc le sang s’accumule en amont du cœur, soit au niveau des poumons. Les vaisseaux sanguins pulmonaires sont surchargés, le plasma des vaisseaux finit par passer dans le tissu interstitiel, puis dans l’alvéole, on entend alors des crépitants lors de l’auscultation. Le patient crache alors un peu de sang, donnant la couleur rosée. Les crachats rouillés peuvent être témoins d’infections, mais ce n’est ni systématique ni spécifique. Leur goût ferreux témoigne du sang qui a coagulé. Enfin, il y a des hémoptysies de sang noir, assez abondant. Le sang a coagulé le temps de cracher, et non pas après (à ne pas confondre). CDBX 2024-2025 © 9/15 page  d) Signes associés - Respiratoires: polypnée ( fréquence respiratoire > 25/min), lutte respiratoire, cyanose, désaturation… - Généraux: souvent les hémoptysies sont dûes à des infections, mais la deuxième cause la plus importante est le cancer, il faut rechercher si le patient est asthénique, a perdu du poids, ou est anorexique (n’a pas d’appétit). - Extra-respiratoires: maladies systémiques (poumons, reins…) e) Evolution dans le temps On s’intéresse certes à la quantité, mais la durée des symptômes est importante aussi pour orienter la prise en charge et l’administration de médicaments. Cela sert à savoir s’il y a besoin d’intervention chirurgicale ou radiologique pour boucher les artères responsables du saignement, voire carrément enlever le poumon s’il n’y a pas d’amélioration. On note heure par heure et jour par jour les évolutions. A court terme, on étudie le retentissement, la tolérance. Si l’hémoptysie est abondante, il y a surtout un risque d’asphyxie, de noyade des poumons. A moyen terme, on peut avoir une hémoptysie noirâtre. On appelle le sang coagulé la “queue de l’hémoptysie”. A long terme, si on n’a pas traité la cause, l’hémoptysie peut revenir. On peut aussi passer d’une hémoptysie de faible abondance à une hémoptysie d’abondance massive pouvant causer la mort. CDBX 2024-2025 © 10/15 page  On a ici une expectoration muco-purulente. Les plaques noirâtres sont formées de sang coagulé. La tolérance de l’hémoptysie sert à déterminer quand les symptômes deviennent inquiétants. On recherche alors les signes associés et on évalue les quantités. En cas de désaturation ( 110 bpm) = le cœur pompe plus vite pour ramener plus de sang là où il en manque. - hypotension car il manque tellement de sang que cela entraîne une chute de la tension artérielle. - troubles du rythme car le cœur n’a lui-même plus assez de sang. - marbrures = défaut d’apport d’oxygène au niveau cutané. - oedèmes des membres inférieurs. - oligurie = personne qui n’urine pas. - Neurologiques: agitation, confusion, obnubilation, asterixis, coma. G) Examens complémentaires On fait systématiquement des analyses biologiques avec une NFS, une recherche du groupe Rhésus (si besoin de transfusion) et étude de la coagulation (TCA et TP). On analyse aussi la saturation en oxygène, mais elle reste imprécise et peu fiable. On distingue la SpO2 (saturation percutanée) et SaO2 (saturation artérielle). Le pilier dans les examens pour l’hémoptysie reste l’imagerie, a minima une radio, mais surtout un scanner thoracique systématique avec injection. On peut alors idéalement identifier la cause pour ensuite intervenir. CDBX 2024-2025 © 11/15 page Il y a des radiologues qui, sous scanner, trouvent l’artère responsable du saignement et qui vont la boucher. L’endoscopie bronchique est un autre examen réalisé en seconde intention. Grâce à un “tuyau”, on va voir directement dans le poumon pour voir quelle est la zone qui saigne. Éventuellement, cela permet de faire une intervention, ou un traitement adapté. On distingue ici sur l’image du bas une tumeur qui saigne au niveau de la carène et qui obstrue l’entrée de la bronche souche droite. Exemple: Un homme de 54 ans, ex-fumeur, hospitalisé pour hémoptysie de 200cc sur 24h. Le cliché du thorax ne permet pas d’orienter le diagnostic, mais l’endoscopie bronchique met en évidence un saignement (image en bas à gauche) H) Etiologies La plus classique reste l’infection, mais la deuxième cause la plus fréquente est le cancer broncho-pulmonaire. Cela peut aussi être dû à une tuberculose pulmonaire, à une dilatation des bronches (irritables facilement et surinfections faciles), des causes cardio-vasculaires (insuffisance cardiaque gauche ou embolie pulmonaire) ou à des hémorragies intra-alvéolaires (comme dans certaines maladies auto-immunes ou infections). CDBX 2024-2025 © 12/15 page  Exemples: On voit ici une énorme masse au niveau du lobe supérieur gauche. Il s’agit d’une tumeur qui cache le bouton aortique. La bronche souche gauche est bouchée par la tumeur. On a ici un énorme cancer rétractile qui attire tout le médiastin et les côtes. C’est une forme très grave de cancer du sein. Ici, les bronches sont complètement dilatées (en haut) avec une paroi très épaisse. Les saignements dans ce genre de cas sont très fréquents. On aperçoit sur ce scanner injecté une masse qui bloque l’artère pulmonaire (à gauche de la colonne vertébrale). C’est une embolie pulmonaire qui empêche la vascularisation de ce qu’il y a en aval. On a donc une nécrose avec des saignements. CDBX 2024-2025 © 13/15 page  I) Prise en charge Il faut toujours vérifier les signes de gravité (abondance…) et on cherche à traiter la cause (sauf en cas de forte abondance car dans ce cas, on traite la maladie). Si on a une hémoptysie de grande abondance, il faut un transport médicalisé du patient s’il n’est pas déjà à l’hôpital, puis une hospitalisation, une oxygénation, une voie veineuse périphérique, une surveillance des constantes ainsi qu’un bilan sanguin. On peut aussi administrer de la glypressine en intraveineuse pour fermer les artères par vasoconstriction. Les aérosols sont aussi utilisés pour administrer de l’adrénaline (vasoconstriction). Enfin, on fait toujours un bilan radiologique (scanner +++) et une endoscopie. La glypressine reste dangereuse, elle est à éviter, surtout avec les patients qui ont déjà souffert d’un infarctus, d’une insuffisance coronarienne ou chez les femmes enceintes. Les effets secondaires de la glypressine peuvent être une pâleur, des crampes digestives, de l’HTA, de l’angor, de la bradycardie ou de l’hyponatrémie (Le prof dit que les effets secondaires ne sont pas à savoir) En cas d’hémoptysie massive, on va faire une artériographie bronchique (on injecte un produit qui ne pénétrera que dans les artères pour détecter celle qui saigne). On peut faire une intubation avec sonde de Carlens en cas de cas gravissime pour endormir le patient et ne ventiler que le poumon qui est sain. Enfin, la dernière solution est une chirurgie de l’hémostase qui consiste à enlever le poumon et ligaturer l’artère pour couper totalement le saignement. CONCLUSION Toute hémoptysie doit être investiguée. QCM 1. Une hémoptysie se définit par: a. un rejet de sang par la bouche. b. un rejet de sang provenant des voies aériennes sous-glottiques au cours de l’effort de toux. c. un rejet de sang pouvant venir des cavités nasales. d. une gingivorragie compliquée. e. aucune des propositions ci-dessus. Réponse: b CDBX 2024-2025 © 14/15 page  2. La tolérance de l’hémoptysie est indépendante: a. de la quantité de l’hémoptysie. b. des antécédents respiratoires sous-jacents. c. des antécédents cardiovasculaires sous-jacents. d. de la quantité de l’hémoptysie sur 24 heures. e. aucune des réponses ci-dessus. Réponse: e 3. Devant une hémoptysie, les signes de gravité à rechercher sont: a. une gêne respiratoire même modérée. b. une saturation en oxygène