Les Anaphylaxies - PDF

LES ANPHYLAXIES I. INTRODUCTION : L’anaphylaxie représente la forme la plus spectaculaire et dangereuse des réactions d’hypersensibilité immédiate. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme, ce qui en fait une vraie urgence médicale. Demeure un sujet de préoccup...

LES ANPHYLAXIES I. INTRODUCTION : L’anaphylaxie représente la forme la plus spectaculaire et dangereuse des réactions d’hypersensibilité immédiate. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme, ce qui en fait une vraie urgence médicale. Demeure un sujet de préoccupation majeure en médecine d’urgence et en réanimation car il survient souvent de manière imprévisible, II. DEFINITIONS 1. ANAPHYLAXIE C’est une réaction d’hypersensibilité (ou allergique) systémique grave, rapide, et potentiellement mortelle. Survient quelques minutes à quelques heures après l’exposition à un facteur déclenchant : allergène. Affecte brutalement plusieurs systèmes de l'organisme, notamment les systèmes cutané, respiratoire, gastro-intestinal et cardiovasculaire. Les symptômes dépendent des organes impactés et évoluent rapidement. 2. CHOC ANAPHYLACTIQUE Forme la plus sévère d'anaphylaxie, caractérisée par une une hypotension sévère et une défaillance circulatoire. Met en jeu le pronostic vital. Le terme « anaphylaxie » a été généralisé par L'AAAI (American Academy of Allergy, Asthma & Immunology) et l'ACAAI (American College of Allergy, Asthma & Immunology) à partir des années 2000 pour mieux inclure l'ensemble des manifestations de cette réaction allergique sévère. « Choc anaphylactique » est désormais utilisé plus spécifiquement pour désigner les cas graves impliquant un effondrement cardiovasculaire, tandis que « anaphylaxie » couvre un spectre plus large. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  EPIDÉMIOLOGIE 1. Prévalence mondiale : Environ 0,3 % de la population générale en souffre à un moment donné de sa vie, avec des estimations variant de 50 à 200 cas pour 100 000 habitants selon les études. 2. L’incidence: 04 et 50 cas pour 100 000 personnes, avec une augmentation continue observée dans toutes les tranches d'âge. 3. Taux d'hospitalisation : En Europe, il atteint 2,3 pour 1 000 admissions chez les adultes et 1 pour 1 000 chez les enfants. 4. Mortalité : Difficile à évaluer, estimée entre 0,65 et 2 % des cas sévères, avec des taux de décès variant de 1 à 3 par million d'habitants 5. Facteurs déclenchants : - Les aliments : principal facteur chez les enfants. - Les médicaments et les venins d'hyménoptères sont plus - fréquents chez les adultes. - Le facteur déclenchant est non identifié 20 % des cas. 6. Tendances croissantes : Une étude au Royaume-Uni a montré que le nombre d'hospitalisations a été multiplié par sept entre 1992 et 2012, en partie à cause d'une meilleure reconnaissance et d'un codage amélioré de l'anaphylaxie. FACTEURS DECLENCHANTS : Différentes classifications d'allergènes existent. On peut différencier selon la porte d'entrée : 1. Les aéro-allergènes : contact via la muqueuse respiratoire (par exemple, acariens, moisissures...) ; 2. Les trophallergènes, ou allergènes de l'alimentation : contact via la muqueuse digestive (par exemple, Poisson, crevettes, arachide...); 3. Les allergènes cutanés : contact via la peau (par exemple, latex...) ; 4. Les allergènes injectables : contact après injection intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée (par Exemple, antibiotiques, curares, venins d'hyménoptères...). Outre les allergènes qui déclenchent une réponse immunologique humorale avec production d'IgE, il existe des aliments et médicaments histamino- libérateurs pouvant déclencher une anaphylaxie sans sensibilisation préalable. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine Les plus communs sont les suivants : AINS, produits de contraste iodes, charcuterie, fromages, poissons, fruits,… III. PHYSIOPATHOLOGIE : L’anaphylaxie est une réaction d’hypersensibilité systémique, rapide et potentiellement mortelle, impliquant une cascade d’événements immunologiques et non immunologiques. Sa physiopathologie repose sur une série de mécanismes cellulaires et biochimiques qui aboutissent à la libération de médiateurs inflammatoires dans tout l'organisme. 1. MECANISMES IMMUNOLOGIQUES : HYPERSENSIBILITE DE TYPE I La forme la plus classique d'anaphylaxie est médiée par une réaction d'hypersensibilité de type I, qui est une réponse immunitaire exagérée et rapide à un allergène. A. Phase de sensibilisation : Lors du premier contact avec un allergène (par exemple, venin d’insecte, aliment, médicament), l'organisme produit des anticorps de type immunoglobuline E (IgE). Ces IgE se lient à des récepteurs de haute affinité sur la surface des mastocytes et des basophiles.  Mastocytes : Présents principalement dans les tissus conjonctifs, la peau, et les muqueuses.  Basophiles : Circulent dans le sang et jouent un rôle similaire aux mastocytes. Cette phase est asymptomatique et peut durer de quelques jours à des années, jusqu'à la réexposition au même allergène. B. Phase de déclenchement : Lors de l'exposition ultérieure au même allergène, cet antigène se lie aux IgE déjà fixées sur les mastocytes et basophiles. Cette liaison entraîne l’agrégation des récepteurs IgE, qui déclenche l'activation de ces cellules. Les mastocytes et basophiles dégranulent alors, libérant un grand nombre de médiateurs inflammatoires. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  C. Libération des médiateurs inflammatoires : La libération des médiateurs est le point central de la réaction anaphylactique. Ces médiateurs provoquent des effets systémiques et multisystémiques :  Médiateurs primaires (préformés) :  Histamine : L'histamine est le principal médiateur libéré par les mastocytes et basophiles lors de la réaction allergique. - Effets : Vasodilatation, augmentation de la perméabilité vasculaire, bronchoconstriction, stimulation des terminaisons nerveuses sensitives (provoquant des démangeaisons).  Protéases (tryptase, chymase) : Elles peuvent dégrader les protéines environnantes et contribuer à l'inflammation tissulaire et à la dégradation de la matrice extracellulaire.  Médiateurs secondaires (synthétisés après activation) :  Leucotriènes : Synthétisés à partir de l'acide arachidonique, ils sont 1000 fois plus puissants que l'histamine en termes de bronchoconstriction. - Effets : Contraction des muscles lisses bronchiques (détresse respiratoire), augmentation de la perméabilité vasculaire.  Prostaglandines (PGD2) : Provoquent vasodilatation et bronchoconstriction, contribuant à l’inflammation et aux symptômes respiratoires.  Facteur d'activation plaquettaire (PAF) : Provoque une agrégation plaquettaire, libération de thromboxanes, et contribue à l'hypotension et à la vasodilatation systémique. D. Effets physiopathologiques multisystémiques : Les médiateurs libérés affectent plusieurs systèmes du corps, déclenchant une réaction multisystémique.  Système cardiovasculaire :  Vasodilatation systémique : La vasodilatation généralisée entraîne une diminution de la résistance vasculaire systémique, ce qui provoque une chute de la pression artérielle (hypotension). Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  Augmentation de la perméabilité capillaire : Les liquides fuient des vaisseaux sanguins vers les tissus environnants, provoquant des œdèmes généralisés (par exemple, œdème de Quincke).  Choc anaphylactique : L’hypotension sévère peut mener à un choc anaphylactique avec une hypoperfusion des organes vitaux, ce qui compromet leur fonction.  Système respiratoire :  Bronchoconstriction : L’action de l’histamine, des leucotriènes et des prostaglandines provoque un rétrécissement des voies respiratoires, entraînant une dyspnée de gravité variable pouvant même aboutir à une asphyxie.  Œdème laryngé : Le gonflement des muqueuses des voies respiratoires supérieures peut causer une obstruction des voies aériennes.  Système cutané :  Urticaire et prurit : Les effets de l'histamine sur les terminaisons nerveuses sensorielles et la perméabilité vasculaire causent des démangeaisons intenses et des plaques urticariennes sur la peau.  Œdème de Quincke : Œdème sous-cutané ou sous-muqueux, généralement au niveau du visage et du cou, qui peut également compromettre les voies respiratoires.  Système gastro-intestinal :  Spasmes gastro-intestinaux : La contraction des muscles lisses dans le tractus gastro-intestinal peut provoquer des crampes abdominales, des vomissements et des diarrhées. 2. MECANISMES NON IMMUNOLOGIQUES : Dans certains cas, une réaction anaphylactoïde peut se produire sans activation des IgE. Des substances peuvent directement provoquer la dégranulation des mastocytes et basophiles et libération des facteurs de l’inflammation, comme :  Médicaments (par ex. opiacés, produits de contraste iodés).  Exercice physique : L'anaphylaxie induite par l'exercice peut impliquer des mécanismes différents, avec des médiateurs similaires. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  IV. DIAGNOSTIC Le diagnostic de l’anaphylaxie repose sur des critères cliniques, en raison de la rapidité de la réaction et de la nécessité d’une prise en charge immédiate. Il n’existe pas de test biologique permettant de diagnostiquer l’anaphylaxie en temps réel. Le diagnostic est donc essentiellement clinique, fondé sur l’observation des symptômes, en particulier leur rapidité d’apparition après l’exposition à un allergène suspecté. Le docteur Hugh Austen Sampson est un immunologiste et allergologue américain de renommée mondiale, principalement reconnu pour ses travaux sur les allergies alimentaires. Son travail pionnier a contribué de manière significative à la compréhension des mécanismes immunologiques sous-jacents aux allergies, en particulier l’anaphylaxie 1. CRITERES DE SAMPSON : Critère 1 Manifestation immédiate (quelques minutes à quelques heures) d’une atteinte cutanéo-muqueuse et d’une atteinte respiratoire ou cardiovasculaire après exposition à un allergène suspecté. - Symptômes cutanéo-muqueux : Urticaire, prurit généralisé, œdème de Quincke (gonflement des lèvres, de la langue, du visage), érythème. - Symptômes respiratoires : Dyspnée, stridor (respiration sifflante), wheezing, bronchospasme, obstruction des voies respiratoires supérieures, toux. - Symptômes cardiovasculaires : Hypotension, syncope, tachycardie, choc. Explication : Si une personne présente des symptômes cutanés associés à des troubles respiratoires ou cardiovasculaires dans les minutes ou heures suivant une exposition à un allergène, cela suffit pour diagnostiquer une anaphylaxie Critère 2 Atteinte aiguë de deux ou plus des systèmes suivants après une exposition à un allergène probable : Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  - Peau ou muqueuses : Urticaire, prurit, angio-œdème. - Appareil respiratoire : Dyspnée, sibilances, stridor, hypoxie. - Appareil gastro-intestinal : Vomissements, diarrhées, crampes abdominales. - Système cardiovasculaire : Hypotension, syncope, signes de choc. Explication : Même en l’absence de symptômes cutanés, une atteinte combinée de deux systèmes corporels (comme le système respiratoire et gastro-intestinal) après un contact avec un allergène probable permet de diagnostiquer une anaphylaxie. Critère 3 Hypotension sévère ou choc après exposition à un allergène connu. - Chez l'adulte : Hypotension définie par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou une chute de plus de 30 % par rapport à la pression de base. - Chez l’enfant : Hypotension définie en fonction de l'âge. Explication : Si une personne avec une allergie connue présente une hypotension importante, même en l'absence d'autres signes, l’anaphylaxie est diagnostiquée. 2. TESTS COMPLÉMENTAIRES Il n’existe pas de test de laboratoire immédiatement disponible pour confirmer le diagnostic. Le dosage des marqueurs de dégranulation mastocytaire n’a pas pour but le diagnostic initial ni le traitement en urgence d’une anaphylaxie. Il ne doit pas en retarder le traitement. Il est par contre utile de le réaliser au cours de l’épisode, afin d’étayer le diagnostic en particulier quand le tableau est atypique  Tryptase er 01 prélèvement (tryptase au pic) : 30 minutes à deux heures après le début des signes cliniques mais un dosage jusqu’a quatre heures reste acceptable. Ne pas prélever au cours des 30 premières minutes après le début des symptômes pour éviter les faux négatifs. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  02ème prélèvement (tryptase basale) : 24 heures après la résolution des symptômes ou à l’occasion du bilan allergologique.  Histamine L’augmentation de l’histamine plasmatique témoigne de la dégranulation des mastocytes et des basophiles. La libération est immédiate et sa demi-vie très courte (15 à 20minutes). Son dosage n’est pas à faire en routine, mais l’histamine peut être dosée sur les prélèvements réalisés en cinétique très précoce. L’histamino-libération est proportionnelle à la sévérité́ de l’anaphylaxie. Ce dosage est inutile chez la femme enceinte (après 20 SA et jusqu’à l’accouchement) et chez les patients traites par héparine à dose massive (circulation extracorporelle) car faussement négatif. Il existe de faux positifs en cas d’hémolyse du prélèvement ou de mauvaises conditions de conservation et de transport du prélèvement. V. EVOLUTION DE L’ANAPHYLAXIE : L'évolution clinique de l'anaphylaxie peut être très variable en fonction des individus, de l'allergène en cause, de la rapidité d'apparition des symptômes, et des systèmes d'organes touchés. 1. Début de l'anaphylaxie L’anaphylaxie survient généralement dans les minutes à une heure suivant l'exposition à un allergène, bien que des réactions retardées puissent apparaître après plusieurs heures. Plus les symptômes apparaissent rapidement après l'exposition, plus la réaction risque d’être grave.  Réactions immédiates : Dans les cas les plus sévères, les symptômes se manifestent dans les quelques minutes suivant l’exposition à l’allergène (dans les 5 à 30 minutes). Ce début rapide est souvent associé à une évolution plus grave.  Réactions retardées : Des réactions plus tardives (jusqu’à 4 heures après l’exposition) sont moins fréquentes, mais elles peuvent parfois survenir avec des allergènes comme certains aliments ou médicaments. 2. Phase biphasique (rebond) Un autre aspect important de l'anaphylaxie est le phénomène de réaction biphasique, qui survient dans environ 20 % des cas. Après une amélioration initiale des symptômes, une nouvelle vague de symptômes graves peut réapparaître des heures après l'exposition initiale. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  Délais : La phase biphasique survient généralement entre 1 à 72 heures après la réaction initiale, mais se produit le plus souvent dans les 8 heures suivantes. Gravité : La deuxième phase peut être aussi grave, voire plus grave que la première, et nécessite une surveillance prolongée après la stabilisation initiale du patient. Les réactions biphasées sont souvent imprévisibles, c'est pourquoi une surveillance médicale est recommandée pour au moins 4 à 24 heures après une anaphylaxie, selon la gravité initiale de la réaction. 3. Phase prolongée Dans de rares cas, les symptômes d’anaphylaxie peuvent persister pendant plusieurs jours, malgré le traitement initial. 4. Résolution spontanée ou après traitemen : Avec une prise en charge rapide et appropriée, la majorité des patients se rétablissent complètement après prise en charge adaptée. VI. CAS PARTICULIERS : 1. ANAPHYLAXIE INDUITE PAR L'EFFORT : Il s’agit d’un sous-type d'anaphylaxie qui survient après une activité physique. L’apparition de symptômes allergiques systémiques pendant ou après un effort physique, même en l'absence d'exposition à un allergène classique. Sa physiopathologie est complexe et multifactorielle, impliquant des interactions entre l'exercice, les aliments (dans certains cas), les médiateurs chimiques et les systèmes de régulation immunitaire. Cela dit, la reproduction du même exercice chez un patient donné n’engendre pas systématiquement les mêmes symptômes. Dans certains cas, les symptômes n’apparaissent que si l’effort est associe a un deuxième cofacteur tel que la prise d’un aliment spécifique (ou non), d’un anti- inflammatoire non stéroïdien ou l’exposition aux pollens. Dans le cas particulier de l’anaphylaxie alimentaire induite a l’effort, l’aliment en cause est habituellement bien toléré au quotidien. La réaction ne survient que si la prise alimentaire est suivie d’un effort dans les quatre heures. 2. ANAPHYLAXIE AU FROID : Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine L'exposition au froid, que ce soit à l'air ou à l'eau froide peut provoquer une réaction anaphylactique chez certaines personnes. Cela implique une forme d'urticaire physique où les mastocytes se dégranulent en réponse au changement de température, libérant de l'histamine et d'autres médiateurs inflammatoires. Parfois de difficultés respiratoires peuvent s’observer. 3. ANAPHYLAXIE DU NOURRISSON C’est une réaction allergique sévère qui peut survenir chez les bébés de moins de 2 ans. La clinique est plus difficile à reconnaître en raison de l’incapacité des nourrissons à exprimer leurs symptômes. Les signes cliniques peuvent être non spécifiques et doivent être surveillés attentivement. Le diagnostic et la prise en charge sont donc plus complexes comparés aux enfants plus âgés ou aux adultes. Il repose sur une observation attentive des signes cliniques. Certains comportements anormaux sont évocateurs: Irritabilité ou pleurs inconsolables : douleur abdominale ou difficulté respiratoire. Changement soudain de comportement (léthargie, absence de réaction) possible hypotension ou un choc anaphylactique. Il faut être attentif à toute éruption cutanée, difficulté respiratoire, vomissements ou tout changement rapide d'état général après l'ingestion d'un aliment ou l'administration d'un médicament. VII. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Les états de choc Crises d’asthme sévères : atteinte respiratoire prédomine, surtout si les autres signes d'anaphylaxie sont absents. Réactions vaso-vagales : Ces réactions provoquent une syncope et une hypotension, mais elles ne s'accompagnent pas d'urticaire ou de bronchospasme. Œdème de Quincke isolé : Si pas d'atteinte systémique, l'œdème angioneurotique peut être difficile à distinguer d'une anaphylaxie. Hypoglycémie profonde, attaque de panique. les intoxications alimentaires, les empoisonnements, syndromes de mastocytose systémique … VIII. DIAGNOSTIC DE GRAVITE Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine Le diagnostic de gravité de l'anaphylaxie repose sur l'évaluation clinique immédiate, car les signes et les symptômes peuvent varier en intensité et toucher différents systèmes d'organes. Identifier rapidement la gravité de la réaction est crucial pour déterminer l'intervention médicale appropriée. 1. CRITERES DE GRAVITE DE L’ANAPHYLAXIE PAR SYSTEME :  Système respiratoire : Léger à modéré : - Rhinorrhée, éternuements, léger essoufflement, toux, respiration sifflante. Grave : - Dyspnée sévère (difficulté respiratoire importante). - Stridor (respiration bruyante due à l'obstruction des voies respiratoires supérieures). - Bronchospasme marqué avec respiration sifflante intense. - Hypoxie (saturation en oxygène réduite). - Œdème laryngé pouvant entraîner une obstruction des voies respiratoires.  Système cardiovasculaire :  Léger à modéré : Tachycardie, légère hypotension. Grave : - Hypotension sévère ou choc anaphylactique. - Collapsus vasculaire avec faiblesse, étourdissements, ou perte de conscience (syncope). - Bradycardie en cas d'hypotension extrême. - Arrêt cardiaque.  Système gastro-intestinal : Léger à modéré : Nausées, vomissements, douleurs abdominales légères, diarrhée. Grave : Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  - Vomissements incoercibles, diarrhée importante, douleurs abdominales sévères. - Symptômes gastro-intestinaux accompagnant une atteinte cardiovasculaire ou respiratoire.  Système cutané et muqueux : Léger à modéré : Urticaire généralisée, prurit, érythème, œdème de Quincke (gonflement localisé des lèvres, paupières, langue). Grave : Œdème de Quincke menaçant les voies respiratoires (obstruction des voies aériennes due à l'œdème de la langue ou du larynx). 2. CLASSIFICATION DE GRAVITE DE L’ANAPHYLAXIE L'anaphylaxie peut être classée en trois niveaux de gravité selon la sévérité des signes cliniques et la rapidité de progression. A. Anaphylaxie légère (grade 1) : - Atteinte cutanée et muqueuse prédominante : urticaire, prurit, rougeur, œdème. - Symptômes respiratoires légers : rhinorrhée, toux légère, respiration sifflante légère. - Pas d'atteinte cardiovasculaire ou seulement une légère tachycardie. B. Anaphylaxie modérée (grade 2) : - Symptômes cutanés plus intenses : œdème de Quincke. - Symptômes respiratoires modérés : bronchospasme léger à modéré, essoufflement, sibilants. - Symptômes gastro-intestinaux : nausées, vomissements, douleurs abdominales. - Tachycardie modérée, hypotension légère. C. Anaphylaxie sévère (grade 3) : - Obstruction sévère des voies respiratoires : stridor, bronchospasme sévère, œdème laryngé. - Hypotension sévère ou choc anaphylactique. - Perte de conscience, collapsus cardiovasculaire, arrêt cardiaque. - Vomissements ou diarrhées sévères. - Détresse respiratoire aiguë nécessitant une assistance médicale d’urgence. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine 3. CLASSIFICATION MODIFIEE PAR RING ET MESSMER A la différence des critères de Sampson qui sont axés sur l'identification rapide de l'anaphylaxie via des critères diagnostiques spécifiques, la classification de Ring et Messmer est axée sur la sévérité de la réaction anaphylactique, avec une classification en quatre stades progressifs selon la gravité des symptômes observés :  Stade I (léger) : symptômes cutanés tels que l'urticaire, prurit, érythème, ou angio-œdème localisé.  Stade II (modéré) : atteinte cutanée associée à des symptômes légers comme un œdème généralisé, des troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements), ou des symptômes respiratoires légers (dyspnée, sifflements).  Stade III (sévère) : atteinte des systèmes respiratoire et cardiovasculaire avec un bronchospasme, un œdème laryngé, des troubles du rythme cardiaque, ou une hypotension.  Stade IV (choc anaphylactique) : état de choc avec un collapsus cardiovasculaire, arrêt respiratoire ou cardiaque IX. FACTEURS DE RISQUE - FACTEURS AGGRAVANTS Les facteurs de risque d'anaphylaxie sont variés et peuvent inclure des caractéristiques individuelles, des expositions spécifiques ou des comorbidités. 1. FACTEURS INDIVIDUELS : - Antécédents personnels d'anaphylaxie : les personnes qui ont déjà fait une réaction anaphylactique ont un risque accru de récidive. - Atopie : les individus souffrant de conditions allergiques (comme la rhinite allergique, ou l'eczéma) ont un risque accru d'anaphylaxie, surtout en cas de multiples sensibilisations. - Asthme : l’asthme, en particulier non contrôlé, est un facteur de risque majeur d’anaphylaxie sévère, surtout en lien avec des allergies alimentaires. 2. FACTEURS MEDICAUX ET TRAITEMENTS : - Utilisation de β-bloquants ou d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) : ces médicaments peuvent augmenter la sévérité de Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  la réaction et compliquer son traitement en rendant l'adrénaline moins efficace. - Maladies cardiovasculaires sous-jacentes : peuvent aggraver les symptômes cardiovasculaires de l’anaphylaxie et compliquer le traitement. - Déficits immunitaires : certaines conditions qui affectent le système immunitaire peuvent prédisposer à des réactions plus graves. 3. AUTRES FACTEURS : - Exercice physique : peut déclencher ou aggraver une réaction anaphylactique, en particulier lorsqu’il est associé à l’ingestion de certains aliments (anaphylaxie induite par l'exercice et par l'alimentation). - La prise d’alcool ou d’anti- inflammatoire non stéroïdien, le stress, les épisodes infectieux, la fièvre et la période péri-menstruelle. - Des anomalies du métabolisme des médiateurs de l’anaphylaxie (tryptase, histamine, facteurs d’activation plaquettaire, bradykinine) pourraient expliquer la sévérité de certaines formes. - Mastocytose : une maladie qui cause une prolifération excessive de mastocytes, augmentant le risque de réactions anaphylactiques sévères. - Grossesse : les changements physiologiques peuvent influencer la sévérité des réactions allergiques. X. PRISE EN CHARGE : La prise en charge de l'anaphylaxie est une urgence médicale qui nécessite une intervention rapide et efficace pour éviter des complications graves ou la mort. Le traitement de référence est l’administration d'adrénaline. Une prise en charge globale peut inclure d'autres médicaments et mesures de soutien. 1. TRAITEMENT D'URGENCE : ADMINISTRATION D'ADRENALINE Le traitement d'urgence le plus important est l’administration de l’adrénaline du fait de son action rapide pour contrer les effets de l’anaphylaxie. L’adrénaline est un sympathomimétique à action directe : Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  - Effet adrénergique agoniste est vasoconstricteur. Réduit l’œdème à l’origine de l’obstruction des voies aériennes et augmente les résistances vasculaires périphériques. - Effet β1-adrénergique agoniste est inotrope et chronotrope positif. - Effet β2-adrénergique agoniste est bronchodilatateur. Il bloque l’activation mastocytaire, réduisant la libération des médiateurs de l’anaphylaxie.  VOIE INTRAMUSCULAIRE L'injection intramusculaire IM d'adrénaline est le traitement de première ligne en cas d'anaphylaxie. Efficace, bien tolérée, elle est facilement accessible à tout âge et en particulier chez l’enfant et le nourrisson. Il n’existe pas de contre- indication à son usage chez les patients traités par anticoagulants oraux. Le site d’injection recommande est la face latéro-externe du tiers moyen de la cuisse, y compris chez les patients traites par anti thrombotiques - Administration immédiate : Le délai est un facteur clé dans la gestion de l'anaphylaxie. Un retard dans l'administration peut augmenter le risque de complications graves ou de décès. - Dose : 0,01 mg/kg, avec un maximum de 0,5 mg. - Répétée toutes les 5 à 15 minutes si nécessaire. Il est également important que les personnes à risque d'anaphylaxie portent toujours un auto-injecteur d'adrénaline avec elles et sachent comment l'utiliser (EpiPen® et EpiPen Junior®).  VOIE INTRAVEINEUSE La voie IV n’est pas recommandée en première intention et ne peut s’envisager qu’aux conditions suivantes : présence d’une équipe médicale entrainée, surveillance continue de la saturation pulsée en oxygène (SpO2) et de la fréquence cardiaque, monitoring de la pression artérielle non invasive (PNI), défibrillateur à proximité. La titration est indispensable. Posologie : Adultes : 0,1 mg avec max 0.25 mg administré en bolus lent (sur 5 minutes). Enfants : 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la solution 1:10 000 ou 10 µg/ml), administré en bolus lent. Répéter toutes les 05 à 15 minutes selon les besoins.  PERFUSION CONTINUE Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine En cas d’anaphylaxie réfractaire, après plusieurs doses IM d’adrénaline et bolus Posologie : Adultes : Commencer à 0,05 à 0,1 µg/kg/min, ajusté en fonction de la réponse clinique. Enfants : 0.1 à 1 µg/kg/min ajustée selon la réponse clinique. Surveillance étroite du patient pour éviter des effets indésirables. 2. AUTRES TRAITEMENTS : A. MISE EN CONDITION La surveillance initiale du patient est continue avec scope, SpO2 et mesure de la PNI toutes les 01 à 05 minutes. Un abord vasculaire, veineux ou intra osseux, doit être mis en place en cas d’anaphylaxie chez l’adulte et en l’absence d’amélioration rapide chez l’enfant. La réalisation d’un éléctrocardiogramme (ECG), sans retarder le traitement, permet d’identifier une anaphylaxie myocardique. B. POSITIONS : Le positionnement doit se faire sans retarder l’injection d’adrénaline, en fonction de la situation : - En position de Trendelenburg stricte si instabilité hémodynamique ou malaise et éviter toute mobilisation intempestive ou orthostatisme - Le relevage doit être proscrit en l’absence d’une prise en charge médicale (risque de désamorçage de la pompe cardiaque). - En position demi-assise en cas de détresse respiratoire. - En décubitus latéral gauche en cas de grossesse. - En position latérale de sécurité en cas de troubles de la conscience. C. EVICTION DU FACTEUR DECLENCHANT Il est primordial d’arrêter une perfusion en cours (antibiotique ou produit de contraste radio-opaque ou gélatine par exemple), éliminer tout contact avec du latex. Il ne faut pas essayer de provoquer de vomissements en cas d’ingestion. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  D. LIBERATION DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES ET OXYGENOTHERAPIE La liberté des voies aériennes doit être assurée dès l’apparition de symptômes respiratoires inquiétants. L’oxygénothérapie à fort débit est à débuter rapidement en cas de choc, d’hypotension, ou de dyspnée. Dans le cadre d’une anaphylaxie, l’intubation peut être difficile (œdème laryngé), une voie d’accès sous glottique (trachéotomie)est parfois nécessaire. E. EXPANSION VOLEMIQUE Doit être débutée par du sérum sale isotonique (ou du Ringer lactate). en cas d’instabilité cardiovasculaire après la première injection d’adrénaline IM. A la dose de 20 mL.kg−1 chez l’adulte et chez l’enfant. Adapter et renouveler en fonction de la réponse hémodynamique. Le remplissage doit être rapide, environ 5 à 10 mL.kg−1 dans les 05 premières minutes. Il faut cela dit, porter une attention particulière chez les patients insuffisants cardiaques. F. Β2-MIMETIQUES D’ACTION RAPIDE En cas de bronchospasme associé, les β2- mimétiques d’action rapide doivent être débutés rapidement, en complément de l’adrénaline par voie IM. En cas de bronchospasme réfractaire, se référer aux recommandations en vigueur sur l’asthme aigu grave. G. CORTICOÏDES Ne constituent pas un traitement d’urgence de l’anaphylaxie et ne doivent pas se substituer à l’adrénaline. Même si leur efficacité n’a jamais été démontrée, ils sont surtout utilisés en prévention de la réaction biphasique du fait de leur effet retardé. (Plusieurs heures). Hydrocortisone, méthylprednisolone : en IV, par exemple hydrocortisone 200 mg chez l’adulte H. ANTIHISTAMINIQUES Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine Ils sont classiquement utilisés pour leur efficacité sur les symptômes cutanéo- muqueux. Leur efficacité n’a jamais été démontrée. 3. CAS PARTICULIERS  Choc anaphylactique réfractaire En association aux thérapeutiques précédentes, la noradrénaline peut être utilisée à la dose initiale de 0,1 ug.kg−1.min−1. Une augmentation précoce des doses d’adrénaline chez es patients traités par B-bloquants. Le glucagon est préconisé pour son effet chronotrope et inotrope, par voie intraveineuse chez les patients sous bêta-bloquants à la dose de 1 a 2 mg toutes les cinq minutes puis 5 a 15 ug.min−1 par voie IVSE chez l’adulte.  Choc anaphylactique chez la femme enceinte La prise en charge est identique avec injection d’adrénaline, oxygénothérapie et expansion volémique. L’éphédrine anciennement proposée n’apparait plus dans les recommandations de la Société française d’anesthésie et de réanimation. Il faut contrôler immédiatement et de manière rapprochée l’activité cardiaque fœtale, afin de définir la conduite à tenir obstétricale.  Arrêt cardiaque : Sa prise en charge répond aux recommandations internationales. XI. SURVEILLANCE 1. Modalités de surveillance Surveillance continue : FC, FR, SpO2 avec mesure de la PNI toutes les 01 à 05 minutes. La recherche de l’apparition ou de la récidive de signes cutanés, muqueux ou digestifs est systématique et est à effectuer à intervalles réguliers (Toutes les 30 minutes). 2. Durée de surveillance La surveillance se fait 06 heures au minimum après résolution de l’épisode initial. En cas d’atteinte respiratoire sévère ou cardiovasculaire, la surveillance Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine est prolongée, allant de 12 à 24 heures. En cas d’anomalie durant cette période, la surveillance monitorée est prolongée de 06 heures. En cas d’évènement grave (collapsus, dyspnée aigue) survenu durant cette période de surveillance initiale, la surveillance monitorée et le traitement sont poursuivis durant au moins 24 heures. XII. MESURES A LA SORTIE DE L’HOPITAL Au terme de la prise en charge initiale, un temps d’information et d’éducation est nécessaire. Avant le retour a domicile et en attente d’une consultation spécialisée avec un allergologue, il est vivement conseillé que les patients sortent avec : Prescription d'adrénaline injectable (auto-injecteur) Les patients doivent quitter l'hôpital avec une prescription d'adrénaline auto- injectable (ex. : EpiPen) et des instructions claires sur son utilisation. Il doit ainsi que ses proches recevoir une formation pratique sur l’utilisation correcte de l’auto-injecteur. Ordonnance de sortie - β2-mimétique inhalé en cas de bronchospasme. - Un corticoïde par voie orale (prédnisolone ou prédnisone, 1mg.kg−1 par jour, maximum 60mg) - Un antihistaminique par voie orale est habituellement prescrit pour une durée de trois à cinq jours. Une fiche de conseils Il est important de fournir au patient un plan écrit pour gérer toute future réaction anaphylactique, les signes précoces à surveiller, quand et comment administrer l'adrénaline ainsi que les mesures à prendre après l'auto-injection (ex. : appeler les urgences). Bracelet médical Il est recommandé au patient de porter un bracelet ou une carte d'identification médicale précisant ses allergies pour permettre une intervention rapide en cas de réaction future, surtout s'il est inconscient ou incapable de parler. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine  Orientation vers une consultation d’allergologie Elle se fait, idéalement avec prise d’un rendez-vous avant la sortie de la SU. La gravite étant imprévisible, il convient également d’orienter vers une consultation d’allergologie les patients présentant une réaction allergique généralisée sans critères d’anaphylaxie. CONCLUSION L’anaphylaxie est une urgence médicale vraie, car elle peut mettre en jeu le pronostic vital à court terme. La méconnaissanc de son diagnostic est un risque de surmortalité par absence de mise en route du traitement efficace, celui-ci ayant comme pierre angulaire, l’adrénaline qui reste à ce jour le traitement de première ligne. Dr A.OUAARI Module des urgences médicales 6éme Année Médecine