Tema 10: Vértigo I PDF

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Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona TEMA 10: VÉRTIGO I 1. ¿QUÉ ES EL VÉRTIGO? En España, todas las personas que se marean dicen que tienen vértigo, pero realmente esto no es correcto. El vértigo es una alucinación del movimiento que puede ser rotatorio, giratorio o de otras formas como consecuencia de una patología del oído interno, produciendo desequilibrio. 2. ANATOMÍA DEL OÍDO INTERNO 2.1. ÓRGANOS VESTIBULARES - ÓRGANOS OTOLÍTICOS: nos ayudan a determinar la aceleración lineal, contamos con el utrículo (nos ayuda a determinar la aceleración horizontal, como cuando vamos dentro de un coche) y el sáculo (nos ayuda a determinar la aceleración vertical, cuando subimos a un ascensor). Dentro de ellos están las máculas que son los órganos sensores compuestas por células ciliadas, sobre ellas, una capa gelatinosa, y encima de esta encontramos las otoconias (son como piedrecitas, cristales de carbonato cálcico). Los movimientos hacen que las otoconias se muevan, lo que estimula la capa gelatinosa y esto se transmite a los cilios que producen la despolarización de las neuronas y se envía el estímulo. - CANALES SEMICIRCULARES: son 3 que nacen del utrículo y nos informan de la velocidad angular (giros). En este caso su órgano sensorial será la ámpula o ampolla. Canal lateral-horizontal (NVS): movimientos horizontales. Cuando movemos la cabeza, se mueven el líquido y los cilios y nos indica si nos estamos moviendo hacia la derecha o izquierda en el plano horizontal. Canal superior-anterior (NVS): movimientos cefálicos hacia delante. Canal posterior (NVI): movimientos cefálicos hacia atrás. Además los canales semicirculares se rigen por la Ley de Ewald funcionando en pareja, están en ambos lados de la cabeza orientados de tal manera que cuando uno se activa, el otro se inactiva: - El horizontal derecho con el horizontal izquierdo. - El superior derecho con el posterior izquierdo. - El superior izquierdo con el posterior derecho. Ejemplo: Si giras la cabeza hacia la izquierda, la endolinfa del canal izquierdo se dirige próxima al ámpula, activando el canal horizontal izquierdo (ampulopetal) e inhibe el canal horizontal derecho pues la endolinfa se aleja de la ámpula (ampulofugal). 1  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona 2.2. PARS SUPERIOR Y PARS INFERIOR (EXAMEN) El sistema vestibular está dividido en una parte superior y otra inferior: - Nervio vestibular superior (NVS): se encarga de recoger la información nerviosa del canal semicircular superior, del canal semicircular horizontal y del utrículo. - Nervio vestibular inferior (NVI): se encarga de recoger la información nerviosa del canal semicircular posterior, del sáculo y parte de la cóclea. Los núcleos vestibulares, tanto el NVS como el NVI se dirigen al ganglio de Scarpa donde los axones de las neuronas que están ahí darán el nervio vestibular que se unirá con el nervio coclear y darán al nervio vestibulococlear (VIII par) o paquete estatoacústico que va por el conducto auditivo interno (CAI) donde se encuentra el ganglios de Escarpa que contiene neuronas bipolares de primer orden y las divisiones superior e inferior entran en el tronco cerebral por medio de conexiones directas y cruzadas (lo que permite que sea posible la compensación cuando uno de los nervios vestibulares se lesiona, si el nervio sano es estimulado con ejercicio físico puede conseguir NO tener problemas en el equilibrio). Una vez allí encontramos los núcleos vestibulares en el suelo del 4º ventrículo y establecen conexiones con: - Cerebelo. - Médula espinal: debemos mantener fuerte la musculatura pues si se atrofia afectando a alguna de estas estructuras podemos acabar desarrollando problemas de equilibrio. - Núcleos extraoculares. - Núcleos vestibulares contralaterales. NOTA: todo esto es importante de cara al examen y a la práctica diaria pues hay determinadas pruebas (que se verán en próximas clases) que según el resultado que nos den, nos permitirán hacernos una idea de dónde se encuentra la afectación. 2. FISIOLOGÍA DE LOS CANALES SEMICIRCULARES En esta imagen podemos ver la orientación que tienen las células ciliadas en los canales semicirculares: - Canales horizontales: el kinocilio (cilio más largo) es el que nos da la dirección de la despolarización, está orientado de tal manera que el movimiento ampulopetal (es decir, cuando el cilio se mueve hacia la ampolla) estimula ese canal. - Canales semicirculares superior y posterior: el kinocilio se orienta de tal manera que el movimiento ampulofugal (cuando el cilio se ALEJA de la ampolla) proporcionará una activación de estos canales. 3. PROPÓSITO DEL SISTEMA VESTIBULAR - Mantener la mirada estable mediante: Reflejo vestíbulo-ocular. Canales semicirculares. Alteración: vértigo-nistagmo. - Mantener la postura estable mediante: Reflejo vestíbulo espinal. Canales otolíticos. Inestabilidad, caídas. 2  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona EJEMPLO DEL REFLEJO VESTÍBULO OCULAR: si giramos la cabeza hacia la derecha, se estimula el canal semicircular horizontal. Esta información irá por los núcleos vestibulares, que pasará por el fascículo longitudinal medial a los músculos oculares, estimulando los nervios motores oculares (abducens izquierdo y recto medial derecho) consiguiendo el movimiento ocular hacia la izquierda. 4. NEURITIS VESTIBULAR En otorrino realmente hay 3 enfermedades que dan vértigo: vértigo posicional paroxístico benigno, la Enfermedad de Ménière y la neuritis vestibular. La neuritis vestibular es una enfermedad clásica que cursa con vértigo y reúne todos los criterios propios de una enfermedad vestibular, es una inflamación del nervio vestibular (suele afectarse el nervio vestibular superior) de inicio agudo, causa viral y que produce un daño parcial en el nervio que normalmente es permanente (pero con ejercicio compensa bien y esto se va valorando con “las sacadas” que hace referencia al movimiento de los ojos que se evalúan por una serie de pruebas). Los síntomas hacen que la enfermedad se divida en tres fases: - FASE 1: VÉRTIGO - FASE 2: DESEQUILIBRIO/DESCOMPENSACIÓN - FASE 3: COMPENSACIÓN 4.1. FASE 1: VÉRTIGO Dura de 1-3 días, los síntomas son constantes aunque estemos sin movernos, muy molestos, es difícil de suprimir pese a la medicación y se acompaña de síntomas autonómicos (náuseas, vómitos) y se presencian nistagmus con fase rápida hacia el oído sano. El Nistagmus es el movimiento involuntario de los ojos, se produce porque como el sistema del equilibrio no está funcionando, ante cualquier movimiento de la cabeza el ojo es incapaz de centrarse y siempre está haciendo movimientos de corrección. Esta clínica tan insidiosa es lo que nos permite hacer un diagnóstico diferencial de esta patología periférica frente a otras patologías neurológicas o centrales que podrían ser más graves (ictus, esclerosis múltiple). El tratamiento se basará en la hidratación, supresores vestibulares, antieméticos y corticoides. NISTAGMUS Decíamos que el nistagmus es ese movimiento involuntario de los ojos, y que es muy típico de un vértigo periférico. ➔ Si el paciente presenta una crisis, en la que se encuentra mal, no puede moverse, vomita, etc. y al abrirle los ojos vemos que éstos no se mueven, debemos empezar a sospechar que se trata de algo más grave, porque la única manera de tener un cuadro tan sintomático y que la causa se relacione con el oído es que haya una afección del nervio del oído; y esto siempre hace que los ojos se muevan. Por lo que si no se mueven, debemos pensar que el problema puede ser neurológico: probablemente un infarto del cerebelo, que es la otra causa que da mareos e inestabilidad. PERIFÉRICO Fase rápida y lenta: Lo que caracteriza a los movimientos de los ojos en los cuadros periféricos (cuadros del oído) es que es posible distinguir que el movimiento va dirigido hacia un lado (ej: dcha) y que habrá una fase rápida y otra lenta. Esto es típico del periférico de la neuritis vestibular. Se fatiga: Cada vez se va notando menos. Se puede suprimir: Pidiéndole al paciente que fije los ojos en un punto concreto. 3  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Horizontal o rotatorio: Muchas veces es preferible fijarse en los vasos de la parte blanca (esclerótica) antes que en iris y pupila para apreciar el giro del movimiento ocular. Constante: Quiere decir que en el momento de la exploración el nistagmus no aparece y desaparece, sino que se mantiene. CENTRAL (todo lo contrario al periférico) Pendular: Se mueve de un lado a otro y no se distingue si hay predominio hacia alguno de los lados, a diferencia de en el periférico. NO se fatiga: Siempre está. Difícil de suprimir: Aunque el paciente fije la vista en un punto el movimiento sigue estando el nistagmus. Vertical: Movimientos de arriba a abajo. Rara vez es del oído. Si es una persona joven conviene descartar que se deba a una esclerosis múltiple o enfermedad desmielinizante. Alternante: Se mueven de una forma u otra en función de los movimientos que hagamos con la cabeza. cabeza. Si va cambiando así de posición, quiere decir que no es del oído. 4.2. FASE 2: DESEQUILIBRIO/DESCOMPENSACIÓN 4.2.1. FASE 2: DESEQUILIBRIO Ocurre porque un nervio vestibular no está funcionando, lo cual empieza a suponer: Dificultad para caminar Se requiere apoyo, y al principio empeora en determinadas circunstancias: - Oscuridad: porque tenemos un nervio del equilibrio que no funciona así que tratamos de utilizar el cerebelo, la vista y la médula espinal (en la oscuridad la vista no sirve para compensar, por lo que es una situación en la que es más probable que se produzcan caídas y lesiones) - Superficies irregulares: ejemplo; caminar por la playa. La irregularidad del suelo le resta la estabilidad que necesita para ir superando el proceso. - Falta de pistas visuales: lo que se conoce como “entornos visuales complejos”. Ejemplo: en centros comerciales con escaleras, rampas mecánicas y mucha gente yendo de un lado a otro, la gran cantidad de movimientos que estimulan al ojo sumado al hecho de que un lado del equilibrio no está funcionando bien, da pie a que se produzca cierto desequilibrio. Sin embargo, cabe mencionar que estas tres circunstancias suponen un empeoramiento al principio, pero con el tiempo se va entrenando. Una clave para diferenciar un vértigo periférico de un infarto del cerebelo es que aunque en la fase de la neuritis aguda vestibular el cuadro genera un gran malestar al paciente, éste es capaz de ponerse de pie. Un paciente con un problema vestibular siempre se puede poner de pie, si no puede hemos de pensar en una isquemia cerebelosa. Este criterio tiene una sensibilidad y una especificidad muy significativa a la hora de distinguir ambos fenómenos. 4  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Esto es importante sobre todo en Urgencias, porque no hay ninguna enfermedad del oído que dé vértigo y sea mortal, pero sí que hay enfermedades neurológicas que dan vértigo y son mortales. Por ello si llega un paciente nauseoso, mareado, vomitando y que le cuesta ponerse de pie, conviene recordar este criterio, porque además este matiz no nos lo dan pruebas complementarias → Una resonancia magnética es incapaz de detectar un infarto cerebeloso hasta los 2-3 días de haberlo tenido. La clave será por tanto una buena exploración y otras pruebas específicas (las daremos en otra clase), con esto se puede determinar si se trata de una cosa u otra con casi un 100% de seguridad. EQUILIBRIO El equilibrio depende del sistema vestibular, de la visión y de la propiocepción. Pero, además, depende de otras muchas cosas como: La condición física y el tono muscular Ejemplo: cuando llevamos mucho tiempo sentados, nos levantamos rápido y nos mareamos. Esto se debe a que la sangre no ha subido a la cabeza a tiempo. La sangre sube gracias a la musculatura lisa de los vasos sanguíneos y si esos músculos no se ejercitan, se atrofian. Por ello este punto es importantísimo para mantener el equilibrio en una edad avanzada. Gasto cardiaco, perfusión cerebral Factores como el colesterol, la tensión alta, la medicación para la tensión también influyen. Funciones cerebrales corticales Mantener buenas conexiones neuronales a nivel cortical es también muy importante. En la consulta fundamentalmente se ven pacientes que no tienen problemas vestibulares sino de falta de propiocepción. Las comodidades de la vida actual hacen que cada vez hagamos menos esfuerzos, lo que lleva a un menor desarrollo de la masa muscular en perjuicio del equilibrio. Es un problema que no se resuelve con medicación sino cambiando hábitos. 4.2.2. FASE 2: DESCOMPENSACIÓN Esta fase aparece después de la fase de crisis, y a su vez consta de una fase voluntaria (depende del cerebro) y una fase involuntaria (central). La fase de descompensación puede retrasarse por los siguientes motivos: Medicación, muchas de las medicaciones de consumo habitual tienen efecto sedante, lo que provoca que el cuerpo responda peor. Cuanto más se mediquen, más tolerancia van desarrollando y mayores dosis necesitan. Todo eso “atonta” el cerebro y dificulta la recuperación de una pérdida de equilibrio. Inmovilidad → si no te mueves no compensas Vejez → depende de la vejez, es más una cuestión de si se lleva un estilo de vida activo. Comorbilidades Tratamiento con ejercicios: Rehabilitación vestibular Es un trabajo personal. Hay que educar al paciente para que se comprometa a moverse. 4.3. FASE 3: COMPENSACIÓN Normalmente los pacientes jóvenes llegan rápido a esta fase, porque tienen una vida más activa, de manera que en seguida empiezan a compensar con el cerebelo, el laberinto del otro lado y la médula espinal, volviendo a su vida normal sin presentar la menor secuela (salvo en contadas ocasiones que hagan algún movimiento muy rápido, pero no les impide hacer vida normal). 5  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona En la NEURITIS VESTIBULAR en FASE 3: Ya no hay vértigo ni desequilibrio. Únicamente presenta síntomas cuando tiene algún giro brusco de la cabeza hacia el lado afecto: - Estos duran 1-2 segundos - Sacada de compensación permanente - VHIT: es un sistema informático que nos permite ver los movimientos del ojo VPPB por daño en el utrículo: El nervio que suele producir la neuronitis vestibular, es el nervio vestibular superior, así que por los daños que se producen en el utrículo se liberan las otoconias del utrículo y como comunica con el conducto semicircular posterior a veces se genera vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) secundaria a la neuronitis vestibular. Éste es bastante fácil de diagnosticar, ocurre por ejemplo que un paciente que ya estaba bien mueve la cabeza en la cama y de repente “todo le da vueltas”, pero al rato se le quita. Se le hacen las pruebas pertinentes y descubrimos que efectivamente los ojos se le mueven, le hacemos maniobra de reposicionamiento para que las otoconias vuelvan a su lugar y no hay mayor complicación. 5. EXCEPCIÓN A ESTA ESTRUCTURA Recordemos que la estructura que hemos comentado es la siguiente: cuadro vertiginoso cataclísmico → descompensación → compensación La excepción es la VESTIBULOPATÍA BILATERAL: Se produce una afectación de los dos nervios vestibulares. Normalmente no es vírico, sino que se asocia más a un proceso degenerativo. Puede ocurrir en personas mayores. Al ser simétrico normalmente los mareos se notan poco. Se notan algo inestables pero no son procesos de crisis porque es una pérdida progresiva. También se asocia con un síndrome llamado CANVAS, que es un proceso neurodegenerativo que tiene afección cerebelosa. - Cura además con lo que llamamos oscilopsia: sensación de que al caminar el mundo se mueve, como si estuviera en un barco. - Si está parado no hay ningún síntoma, el problema está cuando se empieza a mover. - Puede haber cierto desequilibrio - También puede haber dificultad para la compensación, normalmente no están muy descompensados, pero en caso de descompensarse, como los dos nervios del vestíbulo están mal se hace más difícil. A veces incluso con función vestibular casi nula, el cuerpo puede llegar a responder si se le estimula adecuadamente mediante un buen estilo de vida. 6. EVALUACIÓN CLÍNICA 6  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Historia, historia, historia, historia… Cuando se trata de vértigos todos los datos son importantes. Muchas veces que un paciente viene con mareos, a través de la historia clínica podemos saber si es un proceso vertiginoso propiamente del oído y qué tipo de cuadro es; o si directamente no es un proceso que tenga que ver con el oído. Es importante hablar con el paciente para conseguir datos útiles. Los síntomas no coinciden con alguna de las fases de la neuritis vestibular (presentación) 7. VÉRTIGO Se define como una alucinación de movimiento. Hay pacientes que dicen que sienten que son ellos los que se mueven y otros que sí dicen que sienten que el mundo se balancea a su alrededor. 8. PERIFÉRICO vs CENTRAL El vértigo periférico suele dar más sensación de giro de las cosas, pero puede haber sensación de cabeza vacía o nublada y eso no quiere decir que necesariamente tenga que ser central, puede ser también un problema del oído. El desequilibrio con movimiento también es más típico del periférico → que el paciente se mueva y eso desencadene los mareos. Al igual que la dificultad con movimientos bruscos de la cabeza y la oscilopsia, además de náuseas y vómitos en cuadros muy agudos. Todo lo que podemos entender como síntomas más difusos (columna de la dcha) puede entrar más dentro de un problema central, lo cual puede parecer contradictorio, pues tenderíamos pensar que si hablamos de infartos cerebrales los síntomas serían los más bruscos. Pero no es así. Así que hay que poner especial atención porque un paciente con un problema del oído NO sufre síncopes ni presíncopes. No pierde la conciencia. 9. ENFERMEDADES VESTIBULARES PERIFÉRICAS VPPB MENIERE NEURITIS VESTIBULAR 7  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona Otras enfermedades serían cualquiera que afecte al nervio del equilibrio, a los conductos semicirculares, al sáculo o al utrículo, como: NEURINOMA: es un schwannoma del acústico, normalmente una lesión benigna pero que crece en un sitio complejo, que es el conducto auditivo interno así que puede dar problemas de audición y problemas de vértigo. FÍSTULA PL: por ejemplo del conducto semicircular. No es muy común. DEHISCENCIA del CSCS INFECCIÓN: que afecte a los nervios vestibulares TRAUMA: que provoque la fractura del peñasco y la rotura del nervio vestibular OTOTOXICIDAD: causada por fármacos como la gentamicina y otros aminoglucósidos. ENFERMEDAD AUTOINMUNE 10. ENFERMEDADES CENTRALES COMUNES Las enfermedades centrales que pueden provocar vértigo son principalmente: ACV del tronco del encéfalo y del cerebelo, si alguna de estas estructuras se daña por isquemia puede originar sintomatología vertiginosa. Hiperventilación Esclerosis múltiple Degeneración cerebelosa Migraña vestibular → MUY IMPORTANTE. Decíamos que las tres principales causas de vértigo de patología vestibular son VPPB, Meniere y Neuritis vestibular y luego estarían las migrañas, porque sobre todo las mujeres en peri o postmenopausia sufren cambios en sus migrañas de manera que ya no son síntomas relacionados con dolores de cabeza sino con mareos, es decir síntomas vestibulares, que aún así requiere tratamiento neurológico porque sigue siendo migraña es MUY COMÚN. Medicación neurotrófica Mareo multisensorial: visión, polineuropatía periférica 8  Comisión 11 05/11/2024 Comisionista 1: Daniela Concepción Alonso Correctora: Yasnait Rodríguez Albo Comisionista 2: Helena Rodríguez Capón Otorrinolaringología Docente: Gemma de Lucas Carmona COMI X: 1. La característica fundamental que puede diferenciar clínicamente el vértigo laberíntico periférico del vértigo central es: a. Las características del nistagmo. b. La asociación de acúfenos e hipoacusia en el vértigo periférico. c. La hiperexcitabilidad laberíntica del v. central al estimular con agua caliente y fría. d. La evolución en crisis de vértigo periférico. 2. Una de los siguientes NO es característica del vértigo periférico: a. Náuseas y vómitos b. Nistagmo espontáneo horizonto-rotatorio c. Romberg positivo d. Sensación de giro de objetos e. Dismetría 3. Varón de 35 años que sufre vértigo de comienzo brusco, náuseas y vómitos sin alteración de la audición. Las crisis son leves y dejan como secuela vértigo posicional que dura varios días y luego desaparece. El diagnóstico más probable es: a. Oclusión de la arteria auditiva interna. b. Neuronitis vestibular. c. Neurinoma del acústico. d. Enfermedad de Menière. e. Laberintitis purulenta. RESPUESTAS: 1A; 2E; 3B 9