Tema 11. Hemodonación Y Hemoáferesis PDF

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Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul TEMA 11. HEMODONACIÓN Y HEMAFÉRESIS Este tema y el siguiente se engloban en el bloque de teoría relacionado con el banco de sangre, centrándonos concretamente en este tema más en la cultura general que en la hematología. Este tema está estructurado en tres partes: la donación, la preparación de la sangre partiendo de la idoneidad del donante y la transfusión. Este proceso está regulado a nivel legal a través de la Hemovigilancia, por el BOE, dadas las circunstancias y la necesidad de que sea riguroso. 1. LA HEMODONACIÓN 1.1. INTRODUCCIÓN La hemodonación es el primer escalón, necesario en la hemoterapia (siendo la parte de la medicina que se encarga del tratamiento de la sangre, siendo hoy por hoy la donación la única manera de obtenerla). La transfusión es una necesidad continua y permanente; se transfunden más de 110 millones bolsas de sangre al año, y debe garantizarse la calidad y la seguridad, tanto del donante como del receptor. La donación debe ser: Un acto voluntario (el primer paso de la seguridad transfusional) y altruista. Anónimo y solidario. Responsable (donamos porque sabemos que podemos donar; si en algún momento tenemos alguna duda de si somos personas de riesgo para la donación, debemos ser responsables y no donar para evitar que, tras haber donado, la transfusión sea eliminada). Con estudios que se han hecho a lo largo del tiempo, vemos que en aquellos casos en los que las personas han recibido sangre de un donante que ha recibido un pago a cambio, la sangre tenía muchas más complicaciones, sobre todo infecciosas. Este proceso está perfectamente regulado por el BOE (el último siendo de 2005), teniendo registrado quién puede o no donar, dónde, cuándo, cuántos metros cuadrados tiene que tener la sala como mínimo, cómo debe ser la camilla, la aguja, etc. En esta imagen vemos una resolución del BOE para las regulaciones europeas sobre la donación española. En Canarias, quien se encarga de hacer los controles del Banco de Sangre para asegurarse de que todo vaya bien es el Instituto Canario Hemodonación y Hemoterapia (ICHH). Está basado en una serie de recomendaciones del Comité de Acreditación de la Transfusión (CAT), que a su vez depende de la Asociación de la Hematología y la Hemoterapia, donde el Gobierno de España ha delegado las funciones para asegurarse de que este proceso sea absolutamente riguroso. 1  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul 1.1.1. POR QUÉ HAY QUE DONAR A día de hoy, no es posible fabricar la sangre; hay muchos modelos de sangre artificial, pero ninguno es, por ahora, lo suficientemente estable como para que se pueda llevar a cabo. Además, tiene una caducidad; los sistemas de transfusión de recogida de sangre que utilizamos ahora tienen una caducidad máxima de 42 días (a partir de este día, la célula se va hemolizando poco a poco, baja el pH, hay más potasio y más efectos secundarios que beneficios). Por ello, debe ser un acto continuado: debemos estar todos los días buscando sangre porque necesitamos sangre. Cada dos segundos, alguien necesita sangre. 1.1.2. DONACIÓN EN CANARIAS En Canarias, está la iniciativa promovida por el ICHH llamada el “Club de los 300”, planteando que hacen falta unas 300 bolsas de sangre diarios para cubrir las necesidades quirúrgicas, de pacientes oncohematológicos, las urgencias, etc. En general a nivel nacional se ha disminuído el número de donaciones entre 2021 y 2023, perdiéndose casi 1.000 donaciones y obteniéndose el año pasado 63.067 donaciones en Canarias. Por índice por número de habitantes, España tiene una media de 35,4 estando Canarias considerada una de las peores comunidades autónomas, sólo por encima de Ceuta y Melilla, siendo estas mucho más pequeñas en cuanto a extensión. Todos los días el ICHH crea un informe del stock para comprobar cómo estamos en cuanto a los niveles de sangre diarios, apareciendo en rojo los grupos sanguíneos cuyos niveles de sangre están muy bajos. Antes, esto no se veía sino en Navidad o después de Carnavales, épocas en las que la población donaba con menos regularidad pero, actualmente, esta situación es muy frecuente, de ahí las campañas de concienciación a la donación. Por un lado, se trata de un problema de personal sanitario pero, por otro lado, de conciencia de la sociedad canaria, comparada con otras comunidades donde se tiene el hábito de donar mucho más arraigado que el nuestro, como en el norte de España. 1.1.3. DÓNDE DONAR El proceso para donar es muy fácil: hay puntos fijos de donación (ej. Instituto Canario de Donación en el Méndez Nuñez), además de la posibilidad de donar en hospitales, y los puntos itinerantes (la guagua de donación), que permite mirar el trayecto y horarios que sigue en la página web del Instituto. 1.2. DONACIÓN 1.2.1. REQUISITOS 1) Querer donar de forma altruista. 2) Estar sano, entender la importancia de estarlo y por qué donamos. 3) Reconocimiento previo mediante cuestionario y entrevista médica. 4) Firmar consentimiento informado. 1.2.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN 1) Tener 18-65 años (si > 60 años y es la primera vez o > 65 años sin ser la primera, es necesaria una autorización médica). 2) Pesar > 50 Kg (55 Kg si Hemaféresis). 3) TA, Sistólica 90-180 y Diastólica 50-100. Pulso arterial 50-110. 2  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul 4) Hemoglobina > 125 gr/L en mujeres y 135 gr/L en varones. 5) No estar embarazada. 1.2.3. ACTO DE DONAR En la Unidad de Donación, se rellenará un cuestionario y se revisará en enfermería, luego se podrá donar. La donación es un acto sencillo que dura unos 10-12 minutos, en los que se extraen 450-475 mL (13% peso corporal como máximo). La bolsa se coloca encima de una balanza, la cual está en movimiento constante para que la sangre se mezcle con el anticoagulante (CPDA-1 de adenina) y es una báscula que se parará cuando llegue a la cantidad óptima de sangre. Actualmente se utilizan sistemas de bolsas cuádruples (4 bolsas) donde se llevará a cabo el fraccionamiento posterior de la donación de sangre (para obtener plasma, plaquetas, etc). Después de donar estaremos unos minutos en el sillón de extracción, pasaremos después a tomarnos un pequeño refrigerio en una zona habilitada. Nos recomendarán no beber alcohol, ni realizar ejercicio en las siguientes 4 horas, al igual que no se recomienda fumar en un tiempo determinado. 1.2.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN La legislación (BOE) contempla las diferentes situaciones que impiden la donación por causa médica tanto transitorias o temporales como definitivas (infecciones, enfermedades neoplásicas, medicación, tatuajes, endoscopias, cirugías, etc). Esta legislación se actualiza constantemente, sobre todo teniendo en cuenta la globalización y la importación de virus de zonas tropicales de América. Ante cualquier duda, ponen a disposición un teléfono que permite hacer llamadas anónimas. 1.2.5. FRECUENCIA DE DONACIÓN Cumpliendo siempre con un intervalo mínimo de dos meses entre donaciones, los hombres pueden donar 4 veces al año y las mujeres 3 (debido a las menstruaciones; casi todas las mujeres son ferropénicas y si donaran 4 veces al año, se les induciría una ferropenia casi con total seguridad, ya que casi el 95% del hierro está en la sangre). 1.2.6. DONACIÓN Y COVID (ampliación de los apuntes del profesor, no nombrado en clase) Se puede donar si se ha tenido COVID. Al donar, el ICHH no realiza pruebas PCR ni Ag del SARS-CoV2. Tras vacunarnos frente al SARS-CoV2 podremos donar en 48 horas si nos encontramos bien (como en cualquier otra vacunación). Se puede ser donante de Plasma con fines terapéuticos si se ha pasado recientemente la infección por SARS-CoV2, es el denominado plasma de convaleciente que está demostrando eficacia en el tratamiento de la enfermedad en pacientes inmunodeprimidos. 1.2.7. COMPLICACIONES La donación es un acto seguro, en ocasiones se produce alguna complicación que será inmediata si ésta ocurre durante la donación o mientras permanecemos en la sala de donación o retardadas si ocurren una vez hemos abandonado el punto de donación: 1) Locales: relacionadas con la inserción de la aguja (rotura de una vena o arteria con el consiguiente hematoma, lesión de un nervio o tendón que nos producirá fundamentalmente dolor), también puede producirse tromboflebitis de la vena canalizada o incluso alergias por el antiséptico, la aguja o el apósito. 3  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul 2) Generales: reacción vasovagal (muchas veces producidos por la impresión más que por la cantidad de sangre que se extrae), con síntomas menores como debilidad, ansiedad, mareo, náuseas o vómitos hasta síntomas mayores, menos frecuentes, consistentes en pérdidas de conciencia, convulsiones, etc. Por tanto, se recomienda que permanezcan los siguientes 10 minutos en el sillón de donación para poder evaluar cualquier complicación inmediata. 1.3. PREPARACIÓN Ya tenemos esa bolsa de sangre completa preparada con el anticoagulante, con las 3 bolsas vacías. Lo siguiente será analizarla para validar que es apta para la transfusión y fraccionarla en los diferentes componentes útiles. 1.3.1. PREPARACIÓN PROPIAMENTE DICHA 1) Estudio Inmunohematológico a) Grupo ABO b) Fenotipo Rh: que hace referencia al antígeno D (Ag D) que nos dirá si es Rh positivo o negativo y a otros 4 antígenos importantes del sistema Rh; C, c (pequeña), D, E, e (pequeña), también se determinan el antígeno K y k (minúscula) del sistema Kell1. c) Test de Coombs directo o prueba de antiglobulina directa. d) Test de Coombs indirecto o escrutinio de anticuerpos irregulares si el donante ha recibido transfusiones en alguna ocasión o siendo mujer ha estado embarazada (sirve para detectar anticuerpos no esperados frente a antígenos de grupos eritrocitarios diferentes del ABO). 2) Detección de agentes infecciosos Se haga la donación en hospitales o puntos itinerantes, para realizar estas pruebas serológicas la sangre es transferida actualmente al Instituto Canario de Hematología (de esta manera, el proceso estaría centralizado). Habitualmente se realizan test serológicos y de amplificación genómica NAT (ácidos nucleicos), buscando DNA o RNA de los agentes infecciosos, para reducir costes se mezclan sueros de varios donantes y en el caso de resultar positivos se repetirán individualmente. Sífilis (serológica). Hepatitis B. Hepatitis C. VIH 1/2; Ac/Ag VIH 1/2. Enfermedad de Chagas. Debido a la globalización y la importación de algunas infecciones (típicas de la zona tropical), también se realizan otras determinaciones como el virus del Nilo en verano, HTLV, Chikungunya, etc.2 1 Existen alrededor de 40 grupos sanguíneos según la presencia o no de determinados anticuerpos. Normalmente se hace el fenotipo Rh y luego los antígenos del sistema Kell. 2 Por esto, en el cuestionario a realizar antes de donar, se pregunta si se ha viajado al extranjero o por viajes recientes realizados a zonas donde estas infecciones son endémicas, etc. 4  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul En el caso de la detección de la sífilis y de la hepatitis B, son pruebas que se realizan desde hace 60 años, mientras que desde la década de los 90 se introdujo la detección de la hepatitis C y del VIH. Con el paso del tiempo, han ido aumentando las pruebas que se realizan; por ejemplo, dependiendo del centro, se añadirá la detección de alguna enfermedad endémica más importante. 3) Técnicas de inactivación de agentes infecciosos Mientras que las pruebas serológicas no suponen una merma para la sangre, las técnicas de inactivación viral provocan que perdamos un poco de calidad del contenido, sobre todo del plasma y plaquetas, lo que hace que se plantee hasta qué punto hay que hacer pruebas; cuanto más estrictos seamos en la selección de la sangre es mejor, pero vamos a perder un poco de calidad del contenido de esta. Hoy por hoy es muy complicado que transmitamos algún tipo de enfermedad de las que conocemos, pero sí es probable que se transmita alguna de las que no conocemos que se transmiten por la sangre, como fue el caso en su momento del VIH o los priones de las vacas locas. Algunas sustancias que nos permiten esta inactivación son: azul de metileno, amotosaleno, riboflavina, utilizadas solo en plasma y plaquetas. Estas se unen al RNA viral y, a través de la luz, son capaces de desnaturalizarlo, produciendo por otro lado la pérdida de algunas proteínas de la sangre, que va a ser de menor calidad pero lo más segura posible. 1.3.2. FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE A partir de la bolsa cuádruple donde se extrae la sangre, el fraccionamiento se realiza por centrifugación aprovechando las diferentes propiedades físicas (como la densidad) de los elementos de la sangre. Para este proceso la bolsa se mete en la incubadora, que estará 12 minutos a una velocidad de 3500 vueltas, y, se usará el sistema de Top and Bottom, que conseguirá separar la sangre en: el plasma (parte superior), sin ninguna célula de plasma muy limpia, y por debajo los hematíes sin contaminación, quedando en medio la capa leucoplaquetaria o buffycoat. Antes, también se extraía el crioprecipitado3. NOTA: actualmente, cada vez se utiliza menos el plasma, mientras que las plaquetas se utilizan cada vez más, sobre todo en pacientes jóvenes con enfermedades hematológicas. Dejamos un tiempo de reposo para luego homogeneizar esta capa leucoplaquetaria y volver a centrifugar, permitiendo separar las plaquetas (y ponerlas en la cuarta bolsa) de los leucocitos (estos últimos se desechan, no tienen utilidad clínica). En esta imagen, podemos ver cómo se diferencian: - Los hemocomponentes son los componentes que sacamos de la bolsa de sangre. 3 Crioprecipitado: una parte del plasma era congelado a 4ºC, haciendo que las moléculas grandes cayeran, de manera que ese contenido que quedaba al final de la bolsa formaba este crioprecipitado, que era rico en FVIII, factor von Willebrand y fibrinógeno. Actualmente, estos productos los obtenemos a nivel comercial a partir del plasma, evitando un proceso engorroso. Además, el plasma restante ya no era útil para los factores de la coagulación. 5  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul - Los hemoderivados son los que sacamos a partir del plasma por procesos como la precipitación, congelación o descongelación. - La albúmina, muy utilizada por internistas o nefrólogos, para aumentar la presión oncótica dentro de la sangre y evitar los edemas. - El fibrinógeno, utilizado en hematología tanto para las deficiencias, las coagulopatías, etc. - El factor VIII, que ya no solo se extrae del plasma (factores de coagulación plasmáticos) sino que, como muchos otros, puede ser recombinante (factores de coagulación recombinantes). - Las inmunoglobulinas, muy importantes, que se siguen utilizando como inmunomoduladores en enfermedades autoinmunes como las anemias autoinmunes, también en enfermedades reumáticas, neurológicas, etc. Actualmente, hablamos de Estados Unidos como su principal fabricante desde el punto de vista del razonamiento, quienes lo exportan a países como China, de manera que en Europa hay escasez de inmunoglobulinas, poniendo en marcha un protocolo de transfusión para que su uso esté regulados bajo indicaciones. A) GLÓBULOS ROJOS - CONCENTRADO DE HEMATÍES Es el componente más necesitado de la Hemodonación, tiene una caducidad de 35-42 días (en nuestro medio se utiliza SAG-Manitol como conservante que permite una caducidad de 42 días) almacenados en neveras a 2-6 º C, su volumen aproximado es de 240-350 mL y al transfundir 1 concentrado de hematíes se eleva la hemoglobina del paciente en 1 gr/dL (10 gr/L) o 3 puntos del hematocrito. Se transfunden a través de filtro que evita el paso de pequeños coágulos que se hayan podido formar. Por la forma de fraccionamiento actual no requieren filtro desleucocitador (que eliminaría leucocitos, responsables de algunas reacciones transfusionales). B) PLAQUETAS - UNIDADES TERAPÉUTICAS DE PLAQUETAS Están tratadas con Azul de Metileno o Solarenos para inactivación fundamentalmente de virus. Se almacenan a 21-22 º C (en una especie de armarios en movimientos a 24ºC que no siempre es la temperatura ambiente) y en continua agitación para permitir la oxigenación de las plaquetas. Dependiendo del material de la bolsa su caducidad es de 5 ó 7 días (actualmente 7). Aunque de cada donante se obtiene un concentrado de plaquetas su utilidad en hemoterapia requiere utilizar 1 unidad cada 10-15 Kg de peso, por esto durante el fraccionamiento se utilizan 5 unidades de plaquetas de donantes únicos para formar una unidad terapéutica de plaquetas (5 unidades individuales con volumen de 200-250 mL) que permitirán incrementar el recuento plaquetar del paciente en 30-50 x 10e9/L aunque esto es muy variable. C) PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) También está inactivado (solareno, azul de metileno) o cuarentenado (el tiempo entre la donación y el segundo escrutinio de agentes infecciosos del donante es superior al teórico periodo ventana). Es el plasma obtenido en el fraccionamiento de la sangre (en las primeras horas, por esto se denomina fresco) y congelado a -18º-30 ºC para mantener una caducidad de 1 año. Volumen aproximado de 250-300 mL. Una vez descongelado no puede volverse a congelar, los factores de coagulación que contiene (FII, FV, FVII, FX, FXII y FXIII) incrementan el tiempo de protrombina en un 10 % por unidad en un paciente de 70 kg. Sus indicaciones clínicas están muy restringidas y consensuadas (conferencia consenso 1993) a nivel internacional (déficit de factores de la coagulación de los que no se disponga comercialmente, grandes quemados, en transfusión masiva). En Europa no se utiliza. 6  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul GLÓBULOS ROJOS PLAQUETAS PLASMA FRESCO Concentrado de hematíes Unidades terapéuticas de plaquetas CONGELADO (PFC) - Caducidad: 35-42 días - Caducidad: 5 ó 7 días (actualmente 7) - Caducidad: 1 año - Almacenados en neveras a 2-6 º C - Almacenados a 20-24 º C + en continua - Congelado a -18º-30 ºC - Volumen aprox: 240-350 mL agitación - Inactivado (solareno, azul - 1 concentrado de hematíes eleva la - Inactivado (solareno, azul de metileno) de metileno) o hemoglobina del paciente en 1 gr/dL (10 - Uso de 1 unidad cada 10-15 Kg (5 cuarentenado gr/L) o 3 puntos del hematocrito unidades individuales con volumen de - Volumen aprox: 250-300 mL - No requieren filtro desleucocitador 200-250 mL) 2. HEMAFÉRESIS O AFÉRESIS A parte de la donación que conocemos y acabamos de comentar, también existe otro proceso llamado Hemaféresis o Aféresis, un método que mediante el uso de separadores celulares permite la obtención selectiva de uno o más componentes de la sangre de un donante que, a diferencia del fraccionamiento antes explicado, cuenta con la posibilidad de devolución al donante de los componentes seleccionados. También se define como la extracción de sangre total seguida de la separación en sus diferentes componentes, mediante la utilización de la fuerza centrífuga y en base a sus diferentes densidades, retención del componente deseado y devolución del resto de componentes. Se trata de un sistema que, normalmente usando el mismo brazo, sigue el flujo continuo para que la sangre se mezcle con el anticoagulante CPDA y con unas bombas la van moviendo y va hacia el separador; se coloca en unas cámaras verticales que se encargan de ir centrifugando la sangre. Los hematíes, al ser más densos, se quedarían en el fondo, mientras que el plasma y las plaquetas se van separando. Los separadores celulares podrán ser de flujo continuo o discontinuo: FLUJO DISCONTINUO (cada día más en desuso); se extrae un determinado volumen de sangre, se centrifuga, retenemos el producto deseado y devolvemos el resto - Unipunción. - Mayor Volumen extracorpóreo. FLUJO CONTINUO; siempre estaremos extrayendo y devolviendo sangre, la separación es continua. Son mejores separadores de células madres y linfocitos. - Doble punción. - Menor Volumen extracorpóreo. 2.1. TIPOS DE AFÉRESIS Mediante aféresis podemos obtener diferentes tipos sanguíneos: 1. Plasmaféresis: plasma. 2. Tromboféresis o plaquetoféresis: plaquetas. 3. Leucoféresis: leucocitos; la donación de leucocitos suele ser indicada en situaciones clínicas muy concretas, como para pacientes inmunocomprometidos que necesitan una transfusión de leucocitos funcionales. Esto puede ocurrir en pacientes que han recibido un trasplante 7  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul alogénico de médula ósea, especialmente aquellos con infecciones graves, como infecciones fúngicas invasivas, donde su sistema inmunológico no es capaz de generar una respuesta adecuada. En general es un proceso con muchas complicaciones y no se lleva a cabo a menudo. 4. Hemaféresis: hematíes. 5. Aféresis de CPH (células madre hematopoyéticas). 2.2 VENTAJAS La principal ventaja de las aféresis es que podemos obtener mayor volumen de componente deseado, por ejemplo, en una tromboféresis obtendremos hasta 5 o 6 veces más que si fuera por donación de sangre, de manera que podemos devolver al donante, y en el caso de los hematíes obtendremos el doble que en una donación normal. Otra de las ventajas es que podemos devolver al donante los componentes no deseados (si es una hemaféresis sólo nos interesan hematíes devolviendo el resto, plaquetas, leucocitos y plasma al paciente). 2.3 COMPLICACIONES Las aféresis de donantes tienen escasas complicaciones, algunas similares a las de la Hemodonación, como: ​ a) Las relacionadas con la venopunción o agujas, en estos casos con mayor calibre, si es sistema continuo serán dos. Además, cuando donamos la sangre por el efecto de la gravedad cae hacia la bolsa, mientras que aquí hay una bomba que succiona para lograr hacerlo en un tiempo determinado, 50 minutos o una hora. ​ ​ b) Otras relacionadas con la técnica de hemaféresis son los efectos secundarios del citrato, que es un quelante de calcio, pudiendo desarrollar una hipocalcemia, produciendo desde hormigueo hasta tetania pasando por dolor abdominal, náuseas y vómitos. Alergia al citrato. ​ ​ c) Hemólisis y embolismo gaseoso (estas dos últimas por mal funcionamiento del separador celular o el sistema cerrado de tubos y bolsas que utiliza). Las complicaciones de las aféresis cuando se realizan con fines terapéuticos en pacientes son más importantes derivadas de la peor situación del paciente (que la de un donante sano) y de la enfermedad que padecen (leucemia, PTT, etc). 3. AUTODONACIÓN La autodonación hace referencia a la donación de la propia sangre del paciente o de algunos de sus componentes celulares, fundamentalmente hematíes, previos a una intervención quirúrgica o procedimiento donde pudieran ser necesarios. 8  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul La Autotransfusión consiste en que se utilice la propia sangre del paciente para una transfusión. Supuso un ahorro de sangre alogénica. Inicialmente el objetivo fundamental fue evitar el posible riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas si usamos hemoderivados (principalmente concentrado de hematíes) de otras personas. El problema viene con la preservación de la sangre, si no se llegara a utilizar otra persona diferente no puede hacer uso de ella, siendo un procedimiento más caro, por lo que se ha dejado un poco de lado como opción. Actualmente se está extendiendo la utilización de la capa leucoplaquetar (también denominada con fines publicitarios Plasma Enriquecido o Plasma Rico en Plaquetas PRP, que aparte de leucocitos y plaquetas hay muchos factores de creciemiento) con fines estimuladores y reparadores en tejido osteomuscular, odontológico e incluso capilar (vas a consulta y te extraen siete tubos, estos se incluyen en un sistema cerrado para garantizar la esterilidad, y al día siguiente pueden ser trasferidos por ejemplo a la articulación). Además para una autodonación tiene unos requisitos similares a la autogénica (prueba negativa para la hepatitis…). Hay que recordar: Se realiza bajo Prescripción Médica (Especialidades de Cirugía Gral, Traumatología, Oftalmología, Dermatología, etc) Los Criterios de Exclusión son, por ley, similares a la “Alo” Donación. Deben tener un Etiquetado Específico y su propio circuito (centrifugadoras, neveras, etc). En el caso de los hematíes, si no se usaran, no podrán ser utilizados para transfusión homóloga ni para fraccionamiento. 9  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul TEMA 12. TRANSFUSIÓN: Indicaciones y sus Efectos Adversos (Reacciones Transfusionales) La transfusión es el último acto de la Hemoterapia, la administración terapéutica de los componentes sanguíneos. 1. HISTORIA DE LA TRANSFUSIÓN 1666 - Se realiza la primera transfusión directa entre animales y durante el siglo XVII la primera transfusión de un ternero (era un animal que se pensaba tenía un alma buena) a un humano con consecuencias desastrosas hasta tal punto que fue prohibida por la corte de Paris. Y tras este escándalo, tardaron casi hasta dos siglos en realizar otra transfusión. 1818 - Primera Transfusión entre Humanos, entre mujeres en la sala de paritorio. 1900 - Nace la Inmunohematología con el descubrimiento de que todas las sangres no son iguales, que existe algo que las diferencia, los grupos sanguíneos. 1901 - Landsteiner da a conocer la descripción de grupos sanguíneos, que hoy llamamos Sistema ABO 1940 - Landsteiner y Wiener descubren el Factor Rh y con esto la etiología y patología de la EHRN. El desarrollo de la Inmunohematología y de la Transfusión de sangre ha ido paralelo a la existencia de guerras, inicialmente en las dos guerras mundiales. 2. INDICACIONES de la TRANSFUSIÓN “La mejor transfusión es la que no se realiza…”, siendo los propios hematólogos lo más reacios a transfundir, opinando que entre el 20-25% de la sangre que se transfunde no debería haberse transfundido. La Transfusión es un proceso que se inicia con la decisión de indicar la transfusión, es muy importante informar al paciente y obtener su consentimiento informado por escrito, habrá que solicitar el componente sanguíneo a transfundir, será necesaria la realización de las pruebas pretransfusionales (pruebas que conocemos como “cruzar la sangre”), el componente sanguíneo seleccionada deberá transportarse desde el Banco de Sangre hasta donde se encuentre el paciente y deberá entonces administrarse o transfundirse al paciente siempre en constante monitorización por si se producen efectos adversos. En resumen, la Transfusión es un proceso que tiene como eje central al paciente y que debe haber sido profundamente meditada. * El profesor hace referencia a que la transfusión de sangre no es tan fácil como en las películas en la que llega el enfermo y se piden dos unidades de sangre, es un proceso más complejo. (Añadido de los apuntes del profesor pero no lo nombra en la clase: En los últimos años y a pesar de haber aumentado el número de intervenciones quirúrgicas donde se precisa sangre, el número de unidades de sangre transfundidas ha ido disminuyendo como reflejo de una mejor práctica clínica en la hemoterapia. 10  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul Recordar la existencia de Manuales de uso óptimo de la sangre y movimientos internacionales para transfundir con mejor criterio, tratando de emplear todos los recursos posibles para minimizar la transfusión de sangre y sus efectos secundarios. Se desarrolla el concepto de Patient Blood Management, cuya esencia es la óptima preparación del paciente, la minimización del sangrado y las pérdidas hemáticas (en cirugía) y el aprovechamiento y optimización de la reserva fisiológica del paciente en el posoperatorio) Un uso óptimo de la sangre será el que se realiza basándose en los siguientes 3 principios: 1. De forma segura (sin reacciones adversas ni infecciones, descartando hepatitis, priones…). 2. Clínicamente eficaz porque beneficia al paciente. 3. De manera eficiente ya que se ha realizado cuando el paciente la ha necesitado sin haberse tratado de una transfusión innecesaria. Cuando decidimos transfundir a un pacientes, lo primero que debemos hacer es informar al paciente que va a recibir un tratamiento, tan importante como una quimioterapia, una inmunoterapia o como un tratamiento farmacológico. Informar qué le vamos a transfundir (hematíes, plaquetas…), el porqué y posibles efectos adversos. Además firmar el consentimiento informado, y tú como médico prescriptor (obstetra, anestesista, médicos de urgencias…) tiene que firmar la solicitud de sangre. Es un acto médico que tiene que estar recogido y registrado. Nos referiremos a la indicación de transfusión de hematíes, plaquetas y plasma fresco congelado. 3. TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES La transfusión de concentrados de hematíes se realiza en situaciones de anemia aguda (quirófano o accidentes con gran pérdida de sangre), anemia crónica (muchas son herenciales y no tendríamos que transfundir) y anemia perioperatoria (antes o después del acto quirúrgico). a) Anemia Aguda; en el momento de la anemización aguda (pérdida o destrucción de sangre) se ponen en marcha mecanismos compensadores que intentan minimizar los efectos de la pérdida de sangre. Inicialmente mecanismos cardiovasculares con vasoconstricción arterial periférica que son eficaces en un 20 % de las situaciones, posteriormente al iniciarse fenómenos de isquemia tisular hay un cambio en la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno (efecto Bohr por disminución del pH en los tejidos con aumento del 2,3 DPG que permite una mayor cesión de oxígeno a los tejidos que en situaciones de no isquemia. Finalmente, y de forma más tardía (a partir del 2º día y hasta el 10º) hay un aumento compensatorio de la eritropoyesis en médula ósea. IMPORTANTE: Estos mecanismos permiten que no sea necesario transfundir hasta que no se ha perdido más del 30 % del volumen sanguíneo. Una pérdida mayor del 30% equivalen a 1-1,5 litros de sangre, por lo que sí hay que transfundir para evitar el shock hipovolémico. Mientras que en la situación intermedia podemos intentar poner otras medidas como factores de plasma, soporte, oxígeno, alguna sustancia vasoactiva… Pero por debajo del 15-20% no es necesario transfundir. 11  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul ¿Cuáles son entonces los niveles razonables de hemoglobina en los que habría que transfundir? No tenemos respuesta, las indicaciones son siempre bajo criterios clínicos y estos cambiarán de un paciente a otro a pesar de presentar niveles similares de hemoglobina. Pero tenemos guías que deben considerarse: (añadido de la presentación del profesor) Pacientes Adultos Sanos y una vez restablecida la volemia, Hematocrito 25 %, Hemoglobina 7-8 gr. Pacientes Coronarios; (Hematocrito 28 %) Hemoglobina (Hb); inicialmente se indicó 10 gr/dL pero ha ido equiparándose a pacientes no coronarios 7-8 gr/dL Hb). Pacientes jóvenes con escaso riesgo, Hb 7 gr/dL. Neonatos de < 24 horas con distress y 10 gr/ dL, No indicada la Transfusión NUNCA. 12  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul c) Anemia Perioperatoria. a. PRE-Operatoria; la transfusión previa a la cirugía representa el mejor ejemplo del uso inapropiado de los concentrados de hematíes, se ha demostrado que no mejoran el estado general del paciente ni los resultados de la cirugía. Hemoglobinas de 7-8 gr/dL son suficientes para realizar anestesia general en un adulto joven, si se pensará que debe someterse a la anestesia en estas circunstancias, lo más apropiado es retrasar la cirugía, buscar la etiología de la anemia, tratarla y corregirla incluso con EPO y hierro endovenoso si se quiere acortar el tiempo de recuperación. b. POST-Operatoria; deben realizarse controles clínicos analíticos que valoren posibles pérdidas. La indicación de transfusión serían perdidas > 10 mL/Kg en la 1a hora, >5 mL /Kg entre la 1ª y 3ª hora y el sangrado súbito o hemorragia aguda (con los criterios previos expuestos). 4. ¿CÓMO SE TRANSFUNDEN LOS HEMATÍES? Los hematíes que se transfunda deben ser compatible con el receptor, debe existir compatibilidad ABO y realizarse la prueba cruzada (en servicios de transfusión competentes con buen nivel profesional se ha dejado de realizar en todos lo casos, manteniendo un riguroso control de la transfusión) que consiste en enfrentar el suero del donante a los hematíes a transfundir para descartar si además de los anticuerpos naturales esperados en el paciente, pudieran existan anticuerpos irregulares o no esperados en el receptor que reaccionen con los hematíes de la bolsa y pudieran provocar hemólisis in vivo. Los anticuerpos naturales son los que tenemos todos en función de nuestro grupo sanguíneo (las personas grupo AB no tienen y los de grupo O tendrán anti A y anti B) y que definen el denominado grupo inverso que aparecen en los primeros meses de vida de forma natural, estos son anticuerpos anti-A y anti-B. Añadido de los apuntes del profesor: Los anticuerpos irregulares son los no esperados y que aparecen habitualmente tras exposición a hematíes bien por transfusiones previas o durante los embarazos (en el 3er trimestre se puede producir paso de sangre del feto a la madre), de este tipo sería por ejemplo el que desarrollan las personas Rh negativas cuando entran en contacto con hematíes Rh positivos y que se denomina anti-D. En los Bancos de Sangre hospitalarios actuales suelen utilizarse sistemas de microaglutunación en gel para realizar el grupo sanguíneo, los anticuerpos irregulares y las pruebas cruzadas. 13  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul Una vez seleccionado el concentrado de hematíes ABO compatible y realizada la prueba cruzada en banco de Sangre, es recomendable comprobar el grupo a pie de cama del paciente como medida de seguridad transfusional (comprobación de grupo a pie de cama). El concentrado de hematíes se transfundirá a través de un sistema provisto de un filtro de micro agregados (de 170-260 micras) para evitar que entren en la circulación pequeños coágulos que se hayan podido formar durante el procesamiento de la sangre. Al colocar gotas de sangre en los pocillos del kit, los hematíes sueltos son capaces de avanzar por el filtro y depositarse en el fondo (implica un resultado negativo); sin embargo, si hay algún anticuerpo capaz de pegarse a los hematíes de la sangre utilizada, este va a generar una reacción de aglutinación, provocando una agregación que impide que los hematíes se depositen en el fondo, quedando en el sobrenadante (resultado positivo). En la imagen anterior, en el kit de la izquierda vemos de color azul el pocillo que cuenta con anticuerpos Anti-A (resultado positivo), en color amarillo el pocillo con anticuerpos Anti-B (resultado negativo) y en gris el pocillo con anti-D, para la determinación del Rh (resultado positivo); el resto de pocillos son muestras control. Este sería el ejemplo de la determinación de grupo sanguíneo A +. Actualmente ya no se utilizan filtros desleucocitadores, las nuevas técnicas de fraccionamiento incluyen filtros pre depósito que disminuyen al máximo los leucocitos en el concentrado de hematíes (los leucocitos son responsables de algunas de las reacciones transfusionales como veremos). Se transfundirá a temperatura ambiente y no puede añadirse nada al sistema de transfusión de la sangre. La duración de la transfusión no debe ser menor de 3 horas (riesgo de sobrecarga de volumen) ni más de 5 horas por riesgo de contaminación. Idealmente 4 horas, debido a que la sangre es un centro de cultivo muy bueno y si lo dejáramos más horas podrían crecer microorganismos indeseados. Debemos estar alerta sobre todo los primeros 15 minutos para controlar posibles efectos adversos agudos. 14  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul COMI X 1.¿Cuál de los siguientes no es un hemoderivado que se obtiene de derivar sangre a la industria farmaceútica? a. Fibrinógeno. b. Factor VIII de coagulación. c. Inmunoglobulinas. d. Plasma fresco congelado. 2. Cuando se habla del concepto “Patient blood management” ¿A qué se refiere exactamente?: a. Transfundir al menos dos bolsas de sangre cuando la situación lo requiere. b. Al adecuado manejo y soporte transfusional de la sangre desde el momento de la decisión de transfundir hasta el manejo hemodinámico. c. Promover la donación. d. No pedir sangre si no es una cirugía importante. 3. La hemoterapia es la parte de la medicina dedicada a la sangre y sus derivados ¿Qué actividad no abarca específicamente?: a. Preparación y fraccionamiento de la sangre. b. Donación directa o por aféresis. c. Transfusión de hemoderivados. d. Estudio y tratamiento de los donantes que resulten con serologías positivas (VIH, VHC...). 4. ¿Qué es falso en una hemodonación? a. No debe estar enfocada a un paciente específico. b. Buscar un sitio de asepsia para el paciente y la muestra. c. Habitualmente es altruista pero en una situación de escasez de recursos se puede pagar económicamente al donante. d. Actualmente la sangre de los pacientes con hemocromatosis en tratamiento con sangrías puede utilizarse para la hemodonación. 15  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul 5. Respecto a la hemoterapia, señala la correcta: a. Un ejemplo de anticuerpos irregulares son los Anti-D (Rh). b. Al donante se le hace una exploración neurológica básica. c. Actualmente la práctica totalidad de la sangre donada se fracciona mediante ósmosis inversa. d. En una hemodonación se extraen 350 ml de sangre. e. Las plaquetas se conservan unos 5 días a 4-6ºC. 6. ¿Cuál de los siguientes productos no se obtiene habitualmente del fraccionamiento de la sangre de las donaciones para transfundir a los pacientes? a. Concentrado de hematíes. b. Concentrado de plaquetas. c. Concentrado de leucocitos. d. Plasma fresco congelado. e. Crioprecipitado. 7. Respecto a la transfusión de sangre, es falso: a. Un uso óptimo de la sangre será el que se realiza de forma segura (sin reacciones adversas ni infecciones). b. Clínicamente eficaz porque beneficia al paciente. c. Eficiente ya que se ha realizado cuando el paciente la ha necesitado sin haberse tratado de una transfusión innecesaria. d. El objetivo de una transfusión que se realiza en un paciente que va a ser sometido a cirugía es Hb & gt; 9 gr/dl. 8. Una mujer de 69 años con 3 hijos y con grupo sanguíneo A, Rh negativo, tiene que ser intervenida de una prótesis de rodilla; siguiendo la guía transfusional de nuestro hospital se le han solicitado 2 concentrados de hematíes. El escrutinio de anticuerpos irregulares ha sido positivo y ha sido identificado un aloanticuerpo anti-D. En relación a estos hallazgos indicar la opción verdadera: a. Sólo las mujeres Rh negativas que han tenido hijos presentan aloanticuerpos anti-D. b. Los anticuerpos naturales y los anticuerpos irregulares son los mismos y solo se diferencian en el momento de aparición. c. Esta paciente tiene anticuerpos naturales de especificidad anti-B desde los 6 meses de vida. 16  Comisión 11 10/10/2024 Comisionista 1: María Teresa Parrilla Quevedo Corrector/a: Marta Pérez Camacho Comisionista 2: Aroa González Rodríguez Hematología Docente: Pablo Ríos Llul d. Este anticuerpo irregular con especificidad anti-D lo presenta desde el nacimiento. 9. El Instituto Canario de Hemodonación y Hemoterapia está realizando una colecta de sangre en la facultad de Medicina y los alumnos de 4o grado acuden en masa a donar, cuál de estos alumnos no podrá donar: a. Peregrino porque cumplió 60 años el pasado 21 septiembre, aunque no es la primera vez que dona. b. Manuela porque tiene una hemoglobina de 12,2 gr/dL y es grupo sanguíneo B. c. Leopoldo porque donó hace 3 meses y sería la cuarta vez que dona este año. d. Pepa porque tiene una tensión arterial de 100/60. 10. Respecto a la hemoterapia, señale la falsa: a. El plasma fresco congelado (PFC) no está indicado para reponer albúmina. b. Una de las indicaciones de los concentrados de hematíes desleucocitados es prevenir la sensibilización en pacientes en que se prevé que van a recibir múltiples transfusiones o van a ser sometidos a trasplantes de médula ósea. c. Si utilizamos unidades individuales de plaquetas (obtenidas tras fraccionamiento de una hemodonación), la dosis a transfundir es de una unidad por cada 10 Kg de peso. d. Todos los concentrados de hematíes en nuestro medio están desleucocitados. e. La reacción hemolítica aguda es una reacción muy grave que se suele producir por un tipaje inadecuado por error en la técnica inmunohematológica. RESPUESTAS: 1 d, 2 b, 3 d, 4 c, 5 a, 6 c, 7 d, 8 c, 9 b, 10 e (Suele ser un fallo en la identificación del paciente o en la transcripción de resultados). 17