10- Lithiases Urinaires.docx

BAF – Lithiases urinaires – E. Seizilles de Mazancourt Lithiases urinaires Il y aura 1-2 questions sur ce chapitre à l’examen. Je note avec le ♥ les notions sur lesquelles il a particulièrement insistée. A/ Reins Anatomie Forme : 2 reins Haricot : Pole sup/inf Face ant/ post Bord lat/med (hile) Gran...

BAF – Lithiases urinaires – E. Seizilles de Mazancourt Lithiases urinaires Il y aura 1-2 questions sur ce chapitre à l’examen. Je note avec le ♥ les notions sur lesquelles il a particulièrement insistée. A/ Reins Anatomie Forme : 2 reins Haricot : Pole sup/inf Face ant/ post Bord lat/med (hile) Grand axe oblique en bas et en dehors Rein D + bas que G à cause du foie Angle K11 et K12 Morphologie Couleur : brun rougeatre Consistance : ferme 12x 6 x 3 cm 150g Situation Thoraco-abdominal : T11-L3 Sous diaphragmatique Rétro-péritonéal Rapports Rapports post Rapports artériels Aorte de part et d’autre en médial Art rénale : En général 1 art de chaque coté Parfois 2, 3, 4… Art polaire inf : attention Art rénale G + courte que D Niveau AMS Latéro aortique Rapports veineux VCI de part et d’autre en médial V rénale : D + courte que G G ds pince aorto mésentérique (Nut Cracker) G parfois rétro aortique V gonadique et surrénalienne G ds v rénale D ds v cave Vascularisation Innervation Hile rénal : En avant : 1 veine (+- plusieurs) : se jette ds VCI Au milieu : 1 art (+- plusieurs) : provenant de l’aorte En arr : pyélon et uretère Allant jusqu’à vessie Uretère lombaire Uretère iliaque Uretère pelvien Structure interne Capsule Parenchyme Corticale : filtration et absorpiton Lobules corticaux Colonnes Médullaire : concentration de l’urine et évacuation ds les calices Pyramide Papille Tubes collecteurs Physiologie Fonction Filtration du sang= sécrétion de l’urine Homéostasie (équilibre) hydroélectrique : Na, K, Ca Facteurs de risque : Alimentation : riches en oxalates, calcium et protéines animales Conditions médicales : goutte, trbles métaboliques, obésité Elimination des déchets, substances toxiques Métabolisme de la vit D 25 (OH) D3 -> 1,25 (OH)2 D3 Synthèse d’hormones Syst rénine-anguotensine-aldostéone : régulation de la PA = ajustement de la qtité d’eau ds le corps FDR : déshydratation : concentration des urines Erythropoïétine (EPO) stimule l’érythropoïèse -> GR Physiopathologie – Lithogenèse Les calculs se forment dans les reins, au niveau des cavités excrétoires dans les calices, et peuvent faire des douleurs sur tout le trajet jusqu’à la vessie lors de leur migration. Les reins sont en position rétropéritonéal au-dessus des crêtes iliaques. Début de formation des calculs au niveau des calices. Les calculs se forment lorsqu’il y a sursaturation de l’urine, c’est-à-dire excès de concentration d’une substance dissolue dans l’urine par rapport aux capacités solvantes de celle-ci. De nombreuses raisons (détaillées un peu en dessous, je ne dévoile pas mon jeu d’un coup) peuvent être à l’origine de cette sursaturation. Suite à cette sursaturation, il y a formation de cristaux. Les cristaux se regroupent en noyaux, c’est la nucléation, puis il y a agrégation de ces noyaux. C’est un peu un cercle vicieux. Il existe de nombreux facteurs de risque à la formation des calculs rénaux (et donc à la sursaturation des urines), qui peuvent s’additionner les uns aux autres : Faible volume urinaire provoque une stagnation des urines avec une formation des calculs qui vont se développer car ils ne sont pas évacués par le flux urinaire Forte concentration en promoteurs : calcium, acide urique, oxalate, phosphate FDR : stase urinaire : concentration des urines, malformation urinaire +++ : Maladie de Cacchi et Ricci, reins en fer à cheval, sd de la jonction pyélo-urétérale, reflux vésico-urétéral, diverticules caliciels ATCD familiaux : prédisposition génétique Modif du pH : FDR : acidité urinaire : espèces cristallines faiblement solubles en urine acide= acide urique, cystine, xanthine Urines alcalines : faible solubilité des phosphates calciques et magnésiens à un pH élevé Grossesse : Forte concentration en promoteurs Faible volume urinaire Dilatation physio des voies urinaires (dextro-rotation de l’utérus) Augmentation de la production placentaire de calcitriol (stimule l’absorption intestinale du calcium) Hyperfiltration glomérulaire Hyperdiurèse Trop faible concentration en inhibiteurs à la cristallisation : citrate, magnésium : Certaines maladies génétiques rares : Cystinurie / Hyperoxalurie primaire / Acidose tubulaire distale primitive Malformations des voies urinaires qui entrainent une stagnation de l’urine Maladie de Cacchi et Ricci : dilatation des calices, qui se vident difficilement Rein en fer à cheval : fusion au pôle inférieur des reins, ils sont déplacés vers l’avant avec les voies urinaires qui sont surélevées, les empêchant de se vider correctement Syndrome de la jonction pyélo-urétérale : fibrose qui empêche un écoulement normal Reflux vésico-urétéral Diverticules caliciels Calculs d’infection : infections chroniques (germes uréasiques, hydrolyse de l’uréase avec production d’ions ammonium, calculs de struvite par élévation du pH) ou candidoses (diminution du pH, calculs d’acide urique) Iatrogénie : Médicaments : antirétroviraux, excès de vitamine D (hypercalciurie), anticonvulsivants (topiramate), diurétiques et laxatifs (perte d’eau) Corps étrangers (favorisent la nucléation): fil non résorbable, sonde vésicale, endoprothèse urétérale Il existe différents types de calculs (au moins une trentaine) en fonction de la molécule à l’origine de la nucléation : les plus fréquents sont ceux dus à l’oxalate de calcium, le phosphate de calcium et l’acide urique. ♥ Clinique : lithiase intra-rénale Lithiase intra rénale ne fait pas mal Csq à long terme : IRC (insuf rénale chronique) sur destruction du parnechyme Imagerie ASP Echographie : Hyperécho Cone d’ombre post Dilatation rénale associée ? Scanner : Ttt Médicale Diététique Hydratation : augmentation de la consommation d’eau pr favoriser l’élimination des calculs > 2L Alimentation équilibrée Limiter la conso de protéine Médoc : pr correction du pH urinaire Acidification des urines (phospho-ammoniaco-magnésien) Alcalinisation des urines (acide urique) Techniques chirurgicales LEC : lithotritie extra corporelle Pas anesthésie Calculs du rein Calculs radio opaques Guidage radio ou écho Contre indications : Grossesse Trble coagulation Obstruction urétérale Anévrysme aorte Infection urinaire non traitée FDR d’échec : Distance peau calcul de + 10cm > 1 000 UH Calcul >2cm Calices inférieurs 75% de succès si <20mm En Hôpital de jour Urétéroscopie : rigide ou souple Anesthésie gé Tous calculs possible < 3cm Par endoscopie rétrograde NLPC : néphrolithotomie percutanée (+- mini) En double abord, couplé à une écho pour la ponction En 1e intention si >20mm +- mini percutanée Anesthésie générale Pr gros calculs Endoscopie antégrade par voie percutanée Chirurgie : indications : échec de NLPC jonction pyélo urétérale associée rein en fer à cheval ou autre anomalies anatomiques B/ Voies excrétrices sup : pyélon, uretère anatomie structure interne adventice musculeuse lisse couche interne longitudinale couche ext circulaire muqueuse type urothéliale très plissée trajet trajet mobile adhérence au péritoine pariétal post fixe à ses extrémités croisement des vsx iliaques 1,5 cm avant la bifurcation à G iliaque commune G 1,5 cm après la bifurcation à D iliaque ext D terminaison variantes anatomiques duplication rétro-pyélo-calicielle clinique : colique néphrétique fréquent : 1% consultations aux urgences, 60 000 patients/an hospitalisés en urologie, 300 millions € dépenses en santé /an en France, sexe ratio : 2 hommes/1 femme, 20 à 60 ans migration ds l’uretère = blocage des voies urinaires= douleur de colique néphrétique physiopathologie : obstacle sur les voies urinaires augmentation brutale de la P en amont augmentation de la P hydrostatiq intrarénale PGE2 médullaire intra-rénale, vaso-dilatatrice, augmentation P artériolaire pr maintenir DFG augmentation rénine angiotensine -> élévation PA Les lithiases se manifestent par des crises de colique néphrétique aiguë. Elles résultent de la mise en tension brutale et douloureuse des voies urinaires, après qu’un calcul se coince lors de sa migration, entrainant un phénomène d’hyperpression. Au contact du calcul, on retrouve un œdème et une inflammation, c’est cette inflammation qui est douloureuse. Complication des lithiases Colique néphrétique= sd obstructif Infections urinaires : Pyélonéphrite aigue Pyélonéphrite obstructive Insuff rénale : Aigue= obstruction Chronique = destruction du parenchyme rénale Douleur brutale, intense, fosse lombaire avec migration vers les OGE Hématurie Macroscopique +- caillotage Nausées et vomissements (douleur) Signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, urgenterie Bandelette urinaire (BU) : urines fraiches, sang ++, nitres -, leucocytes – Bandelette urinaire : détection de l’hématurie et de la présence de soit leucocytes + nitrites, qui est un signe d’infection ; soit de leucocytes seuls, qui est un signe d’une inflammation Diag diff Imagerie Echo rénale : Dilatation Visualisation de la lithiase ASP : abdomen sans préparation : visualiser la lithiase si radio opaque Scanner abdomino pelvien : Dilatation Visualisation de la lithiase Cartographie lithiasique précise Scanner sans injection : Ttt Urgence : colique néphrétique compliquée A froid : diététique, médicamenteux, chirurgical Colique néphrétique simple Ttt de douleur : Ttt médical, en ambulatoire Antalgiques, anti inflammatoire Perfusion souvent nécessaire au début Favoriser l’expulsion du calcul : alpha-bloquants Tamisage des urines Imagerie ds les 24-48h Tps pour l’expulsion : Colique néphrétique compliquée Dilatation + infection = pyélonéphrite obstructive : antibio + dérivation des urines Insuff rénale aigue : si rein unique, dilatation bilat, insuff rénale chronique Dérivation des urines : JJ, néphrostomies, sonde urétérale ? Sonde JJ Par voie rétrograde = en passant par vessie Sous anesth gé Dérivation par la sonde entre le rein et la vessie Obstacle urétéral Sonde urétérale : dérivation par sonde entre rein et extérieur de vessie Néphrostomie : Par voie antégrade= direct ds le rein Anesth gé Au boc opé Dérivation du rein direct à la peau Obstacle urétéral Exploration étiologique= bilan métabolique (pour info) Dès le 1er épisode Biologie sanguine : créatininémie, calcémie, glycémie à jeun, uricémie Bilan sur urines de 24h : créatinine, volume tot, calcium, sodium, urée, urates Bilan sur urines du matin (à jeun) : pH, densité, BU, cristallurie Ne pas prendre les 1e urines du matin C/ La vessie Fonction, situation Réservoir de l’urine entre mictions Reçoit les 2 uretères, se prolonge par l’urètre Viscère creux sous-péritonéal ds petit bassin (vrai pelvis) Contenance : 350-500 ml , si > 500ml -> globe vésical Paroi vésicale : Muqueuse urothéliale Détrusor (muscle lisse) Adventice Péritoine à la face sup (péritoine pariétal) Lithiases vésiculaires Fil non résorbable Sonde vésicale Endoprothèses urétérales Objets divers plus rares que les calculs néphrétiques. Ils sont dus à un obstacle sousvésical : hypertrophie prostatique ou sténose urétrale. Les calculs ont une taille conséquente de 45cm, puisque s’ils étaient assez petits, ils seraient sortis directement. Les calculs vésicaux entrainent des signes fonctionnels urinaires : pollakiurie notamment.