Valoración de los pacientes con trastornos cardíacos PDF

CAPÍTULO Valoración 30 de los pacientes con trastornos cardíacos OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Describir la anatomía,...

CAPÍTULO Valoración 30 de los pacientes con trastornos cardíacos OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Describir la anatomía, fisiología y las funciones del corazón. Explicar el gasto cardíaco y la influencia de los diversos factores en su regulación. Seguir la circulación de la sangre por el corazón y los vasos corona- rios. Describir las variaciones normales de los hallazgos durante la valora- Identificar los tonos cardíacos normales y relacionarlos con los acon- ción de pacientes ancianos. tecimientos correspondientes del ciclo cardíaco. Identificar las manifestaciones de las alteraciones de la estructura y función cardíacas. COMPETENCIAS CLÍNICAS Valorar un ECG e identificar el ritmo cardíaco normal y anormal. Realizar y documentar la exploración física del estado cardíaco. Realizar y documentar la anamnesis de salud de los pacientes que Monitorizar los resultados de las pruebas diagnósticas e informar de tienen alteraciones en la estructura y función cardíacas o presentan los resultados anormales. riesgo de sufrirlas. EQUIPO NECESARIO Estetoscopio con un diafragma y una campana Reloj de pulsera con segundero Buena fuente de luz Regla en centímetros MEDIALINK Los recursos de este capítulo pueden encontrarse en el DVD-ROM de Prentice Hall Nursing MediaLink que acompaña a este libro y en la página web http://www.prenhall.com/lemone LEMONE 30 (0932-0956).indd 935 6/4/09 15:38:19  936 UNIDAD 9 / Respuestas a la alteración de la función cardíaca TÉRMINOS CLAVE arritmia, 953 índice cardíaco (IC), 941 retracción, 952 contractilidad, 940 isquemia, 940 soplos, 950 elevaciones, 952 latidos saltones, 952 temblor, 950 fracción de eyección, 940 poscarga, 940 volumen sistólico (VS), 940 frémito, 953 precarga, 940 gasto cardíaco (GC), 940 pulsaciones, 952 impulso apical, 950 reserva cardíaca, 940 El corazón, una bomba muscular, late un promedio de 70 veces por en el ritmo, la frecuencia y el gasto cardíacos pueden limitar casi todas minuto, o lo que es lo mismo una vez cada 0,86 segundos, durante las funciones humanas, como el autocuidado, la movilidad y la capa- todos los instantes de la vida de una persona. Este bombeo continuo cidad de mantener el estado de volumen, la respiración, la perfusión desplaza la sangre por el cuerpo, alimentando a las células de los teji- de los tejidos y la comodidad. Los cambios cardíacos influyen también dos y eliminando los residuos. La deficiencia de la estructura o la sobre el concepto de uno mismo, la sexualidad y el desempeño de función del corazón afectan a todos los tejidos corporales. Los cambios roles. ANATOMÍA, FISIOLOGÍA Y FUNCIONES DEL CORAZÓN El corazón es un órgano hueco, de forma cónica que mide aproximada- El pericardio mente lo mismo que un puño y pesa menos de 500 gramos. Se encuen- El corazón está recubierto por el pericardio, una capa doble de mem- tra localizado en el mediastino de la cavidad torácica, entre la columna brana fibroserosa (figura 30-2 ). El pericardio rodea al corazón y lo vertebral y el esternón y está flanqueado a los lados por los pulmones. ancla a las estructuras circundantes, formando el saco pericárdico. El Dos terceras partes de la masa cardíaca se encuentra situada a la izquier- ajuste del pericardio impide que el corazón se llene con una cantidad da del esternón; la base superior se localiza por debajo de la segunda de sangre excesiva. La capa más externa corresponde al pericardio costilla y la punta o vértice afilado está cerca del quinto espacio inter- parietal y el pericardio visceral (o epicardio) se pega a la superficie del costal, en el punto clavicular medio (figura 30-1 ). corazón. Línea media esternal Vena cava superior Segunda Pulmón costilla izquierdo Aorta Diafragma Pleura parietal Latido de la punta (cortada) Tronco A pulmonar Pericardio parietal (cortado) Pulmón derecho Vértice del corazón Corazón (punta) Diafragma B Anterior C Figura 30-1 Localización del corazón en el mediastino del tórax. A. Relación del corazón con el esternón, las costillas y el diafragma. B. Imagen transversal que muestra la posición relativa del corazón dentro del tórax. C. Relaciones entre el corazón y los grandes vasos y los pulmones. LEMONE 30 (0932-0956).indd 936 6/4/09 15:38:20  CAPÍTULO 30 / Valoración de los pacientes con trastornos cardíacos 937 Pericardio fibroso Capa parietal del pericardio seroso Cavidad pericárdica Capa visceral del pericardio seroso (epicardio) Pared Miocardio cardíaca Endocardio Figura 30-2 Cubiertas y capas del corazón. El pequeño espacio situado entre las capas parietal y visceral del zón, está constituida por células musculares cardíacas especializadas pericardio se llama cavidad pericárdica. Un líquido lubricante seroso (miofibrillas), que suponen la mayor cantidad del músculo cardíaco que se produce en este espacio protege al corazón a modo de una contráctil. El endocardio, que es la capa más interna, es una mem- almohada cuando late. brana delgada constituida por tres capas: la más interna corresponde a células endoteliales lisas, que revisten la parte interna de las cáma- Capas de la pared cardíaca ras cardíacas y los grandes vasos. El corazón está constituido por tres capas de tejido: el epicardio, el miocardio y el endocardio (figura 30-2). El epicardio cubre todo Cámaras y válvulas del corazón el corazón y los grandes vasos y, después, se repliega para formar la El corazón tiene cuatro cámaras huecas, dos aurículas superiores y dos capa parietal que reviste el pericardio y se pega a la superficie car- ventrículos inferiores. Se separan longitudinalmente por el tabique díaca. El miocardio, que es la capa intermedia de la pared del cora- interventricular (figura 30-3 ). Vena cava superior Aorta Arteria pulmonar derecha Arteria pulmonar izquierda Tronco pulmonar Aurícula izquierda Aurícula derecha Venas pulmonares izquierdas Venas pulmonares Válvulas pulmonares derechas Válvula aórtica Válvula mitral (bicúspide) Fosa oval Ventrículo izquierdo Válvula tricúspide Músculo papilar Cuerdas tendinosas Tabique interventricular Ventrículo derecho Endocardio Miocardio Vena cava inferior Pericardio visceral Figura 30-3 Anatomía interna del corazón, corte frontal. LEMONE 30 (0932-0956).indd 937 6/4/09 15:38:21  938 UNIDAD 9 / Respuestas a la alteración de la función cardíaca La aurícula derecha recibe sangre desoxigenada de las venas del cuer- cavas superior e inferior y se transporta a los pulmones por la arteria po. La vena cava superior regresa la sangre de las zonas del cuerpo pulmonar y sus ramas (figura 30-4 ). Tras producirse el intercambio situadas por encima del diafragma, mientras que la vena cava inferior lo de oxígeno y dióxido de carbono en los capilares pulmonares, la sangre hace de las regiones situadas por debajo del mismo y el seno coronario rica en oxígeno regresa a la aurícula izquierda a través de varias venas drena la sangre del corazón. La aurícula izquierda recibe sangre oxige- pulmonares. Después, la sangre es bombeada desde el ventrículo nada reciente de los pulmones por las venas pulmonares. izquierdo hacia la aorta y sus ramas principales para irrigar los tejidos El ventrículo derecho recibe sangre desoxigenada de la aurícula corporales. Este segundo circuito de flujo de la sangre se denomina izquierda y la bombea a través de la arteria pulmonar hacia el lecho circulación sistémica. capilar pulmonar para que se oxigene. La sangre recién oxigenada se dirige después por las venas pulmonares a la aurícula izquierda. La Circulación coronaria sangre entra en la aurícula izquierda y atraviesa la válvula mitral El propio músculo cardíaco es irrigado por su propia red de vasos a (bicúspide) para llegar al ventrículo izquierdo. La sangre es posterior- través de la circulación coronaria. Las arterias coronarias derecha e mente bombeada hacia la aorta y la circulación arterial. izquierda se originan en la base de la aorta y se ramifican para rodear Cada una de las cámaras del corazón se separa por una válvula que permite el flujo unidireccional de sangre hacia la cámara siguiente o los grandes vasos (v. figura 30-3). Las aurículas se separan de los Lechos capilares pulmonares en ventrículos por dos válvulas auriculoventriculares (AV). La válvula donde se produce tricúspide se encuentra en el lado derecho y la mitral (bicúspide) en el el intercambio izquierdo. Las valvas de cada una de estas válvulas se anclan en los de gases músculos papilares de los ventrículos a través de las cuerdas tendino- sas. Estas estructuras controlan el movimiento de las válvulas AV para evitar el flujo retrógrado de la sangre. Los ventrículos se conectan con los grandes vasos a través de las válvulas semilunares. A la derecha la válvula pulmonar une el ventrículo derecho con la arteria pulmonar, mientras que a la izquierda la válvula aórtica une el ventrículo izquier- Circuito pulmonar do con la aorta. Arterias Venas El cierre de las válvulas AV al principio de la contracción (sístole) pulmonares pulmonares produce el primer tono cardíaco o S1 (que se caracteriza por el tono «lub»); el cierre de las válvulas semilunares al principio de la relaja- ción (diástole) produce el segundo tono cardíaco o S2 (que se corres- Aorta y ponde al tono «dub»). Venas sus ramas cavas Circulación sistémica, pulmonar Aurícula y coronaria izquierda Dado que cada lado del corazón recibe y propulsa sangre, el corazón se suele describir como una bomba doble. La sangre entra en la aurí- cula derecha y se desplaza hacia el lecho pulmonar casi al mismo Ventrículo izquierdo tiempo que la sangre está entrando en la aurícula izquierda. El sistema Aurícula circulatorio tiene dos partes: la circulación pulmonar (que desplaza la derecha sangre por el lecho capilar que rodea a los pulmones para unirla al Ventrículo sistema de intercambio de gases pulmonar) y la circulación sistémica, derecho que lleva la sangre a todos los demás tejidos corporales. Además, el Circuito sistémico músculo cardíaco es irrigado por la sangre que llega a través de la circulación coronaria. Circulación sistémica La circulación sistémica corresponde al lado izquierdo del corazón, la aorta y sus ramas, los capilares que irrigan el encéfalo y los tejidos Lechos capilares periféricos, el sistema venoso sistémico y la vena cava. El sistema de todos los sistémico, que debe mover la sangre hacia las regiones periféricas del tejidos corporales cuerpo, es un sistema de altas presiones. en donde se produce el intercambio Circulación pulmonar de gases La circulación pulmonar corresponde al lado derecho del corazón, la arteria pulmonar, los capilares pulmonares y la vena pulmonar. Dado Sangre pobre Sangre rica en que se localiza en el tórax cerca del corazón, la circulación pulmonar en oxígeno, oxígeno, pobre es un sistema de bajas presiones. La circulación pulmonar se inicia en rica en CO2 en CO2 el lado derecho del corazón. La sangre desoxigenada del sistema veno- so entra en la aurícula derecha a través de dos grandes venas, las venas Figura 30-4 Circulación pulmonar y sistémica. LEMONE 30 (0932-0956).indd 938 6/4/09 15:38:22  CAPÍTULO 30 / Valoración de los pacientes con trastornos cardíacos 939 Aorta Vena cava superior Arteria coronaria Arteria derecha coronaria izquierda Venas cardíacas Vena anteriores cardíaca grande Arteria circunfleja Seno Vena coronario Aurícula cardíaca derecha Arteria pequeña descendente anterior Vena Arteria cardíaca marginal Arteria intermedia interventricular A posterior B Figura 30-5 Circulación coronaria. A. Arterias coronarias. B. Venas coronarias. al miocardio (figura 30-5A ), aportando oxígeno, sangre y nutrien- frecuencia cardíaca (la mayor parte del flujo se produce durante la tes al miocardio. La arteria coronaria principal izquierda se divide para diástole cuando el músculo está relajado), la actividad metabólica car- originar las arterias descendente anterior y circunfleja. La arteria des- díaca y el tono de los vasos (constricción). cendente anterior irriga el tabique interventricular anterior y el ven- trículo izquierdo. La rama circunfleja irriga la pared lateral izquierda El ciclo cardíaco y el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria derecha irriga el ven- La contracción y la relajación del corazón constituyen un latido cardía- trículo derecho y forma la arteria descendente posterior. Esta arteria co y se denominan ciclo cardíaco (figura 30-6 ). El llenado ventricular descendente posterior irriga la parte posterior del corazón. Durante la se sigue de la sístole ventricular, una fase durante la cual los ventrícu- contracción ventricular la sangre fluye por las circulaciones pulmonar los se contraen y expulsan la sangre hacia los circuitos pulmonar y sis- y sistémica, de forma que será durante la relajación ventricular que se témico. La sístole se sigue de una fase de relajación, que se conoce como produce el llenado de las arterias coronarias con sangre rica en oxíge- diástole, durante la cual se produce el llenado de los ventrículos, la no. Cuando la sangre ya ha perfundido el músculo cardíaco, las venas contracción de las aurículas y la perfusión del miocardio. En condiciones cardíacas drenan la sangre hacia el seno coronario, que se vacía en la normales, el ciclo cardíaco completo se produce unas 70-80 veces cada aurícula derecha del corazón (figura 30-5B). minuto, que corresponde a la frecuencia cardíaca (FC). El flujo de sangre a través de las arterias coronarias se regula por Durante la diástole el volumen de los ventrículos aumenta hasta varios factores. La presión aórtica es el principal, pero otros son la unos 120 mL (el volumen telediastólico) y al final de la sístole que- Aurícula izquierda Aurícula derecha Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho Llenado Contracción Las válvulas AV Las válvulas semilunares Relajación pasivo auricular se cierran se abren; los ventrículos isovolumétrica expulsan sangre 1 2 3 Diástole media a telediástole Sístole ventricular Diástole precoz (llenado ventricular) (aurículas en diástole) Figura 30-6 El ciclo cardíaco incluye tres fases: 1) llenado ventricular en la diástole media y la telediástole; 2) sístole ventricular, y 3) relajación isovolumétrica en la diástole precoz. LEMONE 30 (0932-0956).indd 939 6/4/09 15:38:22  940 UNIDAD 9 / Respuestas a la alteración de la función cardíaca dan unos 50 mL de sangre en los ventrículos (el volumen telesistóli- jo anterógrado de sangre desde el corazón, aumenta las presiones co). La diferencia entre el volumen telediastólico y el telesistólico se ventriculares por acumulación del volumen de sangre y reduce el llama volumen sistólico (VS). El volumen sistólico oscila entre 60 y gasto cardíaco. Un aumento de la contractilidad puede ocasionar 110 mL/latido y en el adulto su valor medio son 70 mL/latido. El estrés al corazón. gasto cardíaco (GC) es la cantidad de sangre bombeada por los ven- trículos hacia las circulaciones sistémica y pulmonar en 1 minuto. El Precarga gasto cardíaco se calcula multiplicando el volumen sistólico por la La precarga es la cantidad de tensión, o distensión, de la fibra muscu- frecuencia cardíaca según la fórmula GC = VS ⫻ FC. La fracción de lar cardíaca al final de la diástole, justo antes de la contracción ven- eyección es el cociente entre el volumen sistólico y el volumen tele- tricular. La precarga depende del retorno venoso y de la distensibili- diastólico y corresponde a la fracción o porcentaje del volumen dias- dad de los ventrículos y guarda relación con el volumen total de tólico que es expulsado del corazón durante la sístole (Porth, 2005). sangre en los ventrículos. Cuanto mayor sea el volumen, mayor será Por ejemplo, un volumen telediastólico de 120 mL dividido por un la distensión de las fibras musculares cardíacas y mayor será la fuer- volumen sistólico de 80 mL corresponde a una fracción de eyección za con la que las fibras se contraen para conseguir vaciarse. Este del 66%. El valor normal para la fracción de eyección oscila entre el principio se denomina ley de Starling del corazón. 50% y el 70%. Este mecanismo tiene un límite fisiológico. Igual que si se esti- El gasto cardíaco promedio en un adulto oscila entre 4 y 8 L/min. ra demasiado una cinta de goma al final se relaja y pierde la capa- El gasto cardíaco es un indicador de la buena función del corazón cidad de recuperar su forma, una excesiva distensión del músculo como bomba. Si el corazón no consigue bombear de forma eficaz, el cardíaco acaba provocando que la contracción resulte ineficaz. gasto cardíaco y la perfusión tisular disminuyen. Los tejidos corpora- Algunos trastornos, como las neuropatías y la insuficiencia cardía- les no reciben suficiente sangre y oxígeno (transportado en la sangre ca congestiva, provocan la retención de agua y sodio y aumentan la mediante la hemoglobina) y desarrollan una isquemia (falta de oxíge- precarga. La vasoconstricción aumenta también el retorno venoso no). Si los tejidos no reciben suficiente flujo de sangre para mantener y la precarga. la función de las células, estas mueren (la muerte celular es origen de Un volumen circulante demasiado escaso determina una reduc- necrosis o infarto). ción del retorno venoso y determina una disminución de la precar- El grado de actividad, el metabolismo, las respuestas fisiológicas y ga. Esta reducción de la precarga condiciona una disminución del psicológicas frente al estrés, la edad y el tamaño corporal condicionan volumen sistólico y del gasto cardíaco. La precarga puede reducir- el gasto cardíaco. Además, el gasto cardíaco viene determinado por la se por una hemorragia o mala distribución del volumen de sangre, interacción de cuatro factores fundamentales: frecuencia cardíaca, pre- como se observa en las acumulaciones en el tercer espacio (v. capí- carga, poscarga y contractilidad. Los cambios en cualquiera de estas tulo 10 ). variables condicionan de forma intrínseca el gasto cardíaco y cada uno de ellos se puede manipular para modificarlo. La capacidad del cora- Poscarga zón de responder a las necesidades corporales variables de gasto car- La poscarga es la fuerza que deben superar los ventrículos para expul- díaco se denomina reserva cardíaca. sar el volumen de sangre que contienen. Corresponde a la presión en el sistema arterial superados los ventrículos. El ventrículo derecho Frecuencia cardíaca debe generar suficiente tensión para abrir la válvula pulmonar y expul- La frecuencia cardíaca se ve modificada por la estimulación del sis- sar su volumen hacia las arterias pulmonares de baja presión. La pos- tema nervioso autónomo de forma directa e indirecta. La estimula- carga del ventrículo derecho se mide como la resistencia vascular ción directa se debe a la inervación del músculo cardíaco por los pulmonar (RVP). Por el contrario, el ventrículo izquierdo expulsa su nervios simpáticos y parasimpáticos. El sistema nervioso simpático carga superando la presión al otro lado de la válvula aórtica. La pos- aumenta la frecuencia cardíaca, mientras que el tono parasimpático carga del ventrículo izquierdo se mide con la resistencia vascular sis- vagal retrasa la frecuencia. La regulación refleja de la frecuencia témica (RVS). Las presiones arteriales son muy superiores a las pul- cardíaca en respuesta a la presión arterial sistémica se consigue tam- monares; por eso, el ventrículo izquierdo tiene que trabajar con mucha bién mediante la activación de unos receptores sensitivos, que reci- mayor energía que el derecho. ben el nombre de barorreceptores o receptores de presión y que se Las alteraciones del tono vascular afectan a la poscarga y el tra- localizan en el seno carotídeo, el cayado aórtico, las venas cavas y bajo ventricular. Conforme aumenta la presión pulmonar o arterial las venas pulmonares. (p. ej., por vasoconstricción), se producen incrementos de la RVP, la Si aumenta la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco lo hace también RVS o ambas y también aumenta el trabajo de los ventrículos. Al (hasta un cierto límite), aunque no se modifique el volumen sistólico. aumentar esta carga de trabajo, se produce un mayor consumo de Sin embargo, las frecuencias cardíacas rápidas reducen el tiempo dis- oxígeno en el miocardio. Un corazón comprometido no puede cubrir ponible para el llenado ventricular durante la diástole. Por eso, el gas- con eficacia esta mayor necesidad de oxígeno y se genera un círculo to cardíaco disminuye al final porque el menor tiempo de llenado vicioso. Por el contrario, una poscarga muy baja reduce el flujo ante- reduce el volumen sistólico. La perfusión de la arteria coronaria se rógrado de la sangre hacia la circulación sistémica y las arterias coro- reduce también porque las arterias coronarias se rellenan principal- narias. mente en la diástole. El gasto cardíaco se reduce durante la bradicardia si el volumen sistólico es constante, porque el número de ciclos car- Indicadores clínicos del gasto cardíaco díacos disminuye. En muchos pacientes críticos, se realiza una monitorización hemodi- námica invasiva con catéteres para medir el gasto cardíaco de forma Contractilidad cuantificable. Sin embargo, la tecnología avanzada no es la única for- La contractilidad es la capacidad inherente de acortarse de las ma de identificar y valorar una alteración del flujo de sangre. Como el fibras cardíacas. Una mala contractilidad del corazón reduce el flu- gasto cardíaco perfunde los tejidos corporales, los indicadores clínicos LEMONE 30 (0932-0956).indd 940 6/4/09 15:38:23  CAPÍTULO 30 / Valoración de los pacientes con trastornos cardíacos 941 de bajo gasto pueden corresponder a cambios de la función orgánica rior y la aurícula derecha (figura 30-7 ). El nódulo SA se comporta secundarios a este compromiso del flujo. Por ejemplo, una reducción como el «marcapasos» normal del corazón, generando un impulso del flujo sanguíneo cerebral determina un cambio del nivel de concien- 60-100 veces cada minuto. Este impulso se desplaza por las aurículas cia. Otras manifestaciones de bajo gasto se comentan en los capítu- a través de las vías internodulares, hasta llegar al nódulo auriculoven- los 10 y 31. tricular (AV), localizado en el suelo del tabique interauricular. Las El índice cardíaco (IC) es el gasto cardíaco ajustado según el tama- fibras de unión de muy pequeño tamaño del nódulo AV retrasan el ño del cuerpo del paciente, que se mide mediante el área de superficie impulso, lo que demora ligeramente su transmisión a los ventrículos. corporal (ASC). Dado que este índice tiene en consideración el ASC Posteriormente atraviesa el haz de His en la unión auriculoventricular del paciente, permite obtener datos más significativos sobre la capaci- y sigue por el tabique interventricular a través de las ramas derecha e dad del corazón de perfundir los tejidos y es una medida más exacta izquierda, para llegar por las fibras de Purkinje a las paredes muscula- de la eficacia de la circulación. res ventriculares. El ASC se expresa en metros cuadrados (m2) y el índice cardíaco Esta vía de transmisión eléctrica genera una serie de cambios en corresponde al cociente entre el GC y el ASC. Las medidas cardíacas las concentraciones iónicas a los lados de la membrana de cada se consideran adecuadas cuando oscilan entre 2,5 y 4,2 L/min/m2. célula muscular cardíaca. Los estímulos eléctricos aumentan la per- Por ejemplo, se determina que dos pacientes tienen un gasto cardía- meabilidad de la membrana celular, generando un potencial de co de 4 L/min. Este parámetro es normal. Sin embargo, uno mide acción (potencial eléctrico). El resultado es un intercambio de iones 1,57 m y pesa 54,5 kg con un ASC de 1,54 m2. El índice cardíaco de sodio, calcio y potasio a través de la membrana celular, que modi- este paciente sería 4:1,54 = 2,6 L/min/m2. El segundo paciente mide fica la carga eléctrica intracelular y la hace positiva. Este proceso 1,88 m de alto y pesa 81,7 kg, lo que supone un ASC de 2,52 m2. El de despolarización es responsable de la contracción miocárdica. índice cardíaco sería en este caso 4:2,52 = 1,6 L/min/m2. El índice Conforme se revierte el intercambio de iones y la célula recupera su cardíaco muestra que el mismo gasto cardíaco de 4 L/min es adecua- estado de reposo electronegativo, la célula se repolariza y el músculo do para el primer paciente, pero claramente inadecuado para el cardíaco se relaja. El potencial de acción celular sirve como base segundo. para la electrocardiografía (ECG), una prueba diagnóstica de la fun- ción cardíaca. El sistema de conducción del corazón El ciclo cardíaco se perpetúa por un complejo circuito eléctrico, El potencial de acción que se suele denominar sistema de conducción intrínseco del cora- Los desplazamientos de los iones a través de las membranas celulares zón. Las células musculares cardíacas tienen una característica causan un impulso eléctrico, que estimula la contracción muscular. inherente de autoexcitación, que les permite iniciar y transmitir Esta actividad eléctrica, que se llama potencial de acción, produce las impulsos independientemente del estímulo. Sin embargo, áreas ondas que se registran en las tiras del ECG. especializadas de las células miocárdicas controlan de forma típica En estado de reposo, los iones positivos y negativos se alinean a esta vía eléctrica. un lado de la membrana celular, provocando una carga negativa rela- Una de estas regiones especializadas es el nódulo sinoauricu- tiva dentro de la célula y una carga extracelular positiva (figu- lar (SA), que se encuentra situado en la unión entre la vena cava supe- ra 30-8 ). Se dice entonces que la célula está polarizada. El poten- Nódulo sinoauricular (marcapasos) Vías internodulares Nódulo auriculoventricular Haz auriculoventricular (haz de His) Rama derecha del haz Rama izquierda del haz Fibras de Purkinje Figura 30-7 Sistema de conducción intrínseco del corazón. LEMONE 30 (0932-0956).indd 941 6/4/09 15:38:23  942 UNIDAD 9 / Respuestas a la alteración de la función cardíaca K Movimiento de iones Na Ca K Na Interior de la célula - - -+ ++ +- - - - - Carga a través de la membrana celular ++ +- -- -+ ++ ++ Estado de actividad Despolarización Repolarización Reposo Reposo Despolarizada Acción de la bomba de sodio potasio +20 mV 1 0 2 3 0 4 4 Potencial de acción ventricular –90 mV Figura 30-8 Potencial de acción de la célula muscular cardíaca. En la fase de reposo (fase 4), la membrana celular se polariza; el interior de la célula tiene carga negativa en comparación con el líquido extracelular. Cuando se produce la despolarización (fase 0), los iones sodio difunden con rapidez por la membrana celular y entran en la célula y se abren los canales de calcio. En un estado de despolarización completa (fase 1), el interior celular tiene una carga neta positiva en comparación con el exterior. Durante el período de meseta (fase 2), el calcio entra en la célula y se retrasa la difusión de potasio, lo que prolonga el potencial de acción. En la fase 3, los canales de calcio se cierran y la bomba sodio-potasio elimina el sodio de la célula, y la membrana queda de nuevo polarizada con una carga neta negativa. cial de membrana de reposo de la célula es negativo y se mantiene genera un potencial de acción. La respuesta al potencial de acción de en unos –90 milivoltios (mV) por la bomba sodio-potasio de la mem- las células musculares miocárdicas produce una reacción química del brana celular. calcio dentro de la célula. Esto determina a su vez un deslizamiento conjunto de los filamentos de actina y miosina, que causa la contrac- Despolarización ción del músculo cardíaco. El potencial de acción se disemina hacia Dos tipos de canales iónicos permiten generar los cambios eléctricos las células vecinas, generando una contracción muscular coordinada. observados durante la fase de despolarización: los canales rápidos de En cuanto el miocardio se despolariza por completo, se inicia la repo- sodio y los canales lentos de calcio. Se produce un potencial de larización. acción rápido en las células musculares auriculares y ventriculares y el sistema de conducción de Purkinje, que utiliza los canales de sodio Repolarización rápidos. El tipo lento se produce en los nódulos SA y AV, que La repolarización recupera el estado de reposo polarizado de la célula. emplean canales de calcio lentos. El potencial de acción de la con- Durante la repolarización rápida los canales de sodio rápidos se cierran tracción cardíaca se inicia en el nódulo SA. Cuando una célula en de forma abrupta y la célula empieza a recuperar su carga negativa. reposo se estimula por una carga eléctrica de una célula vecina o por Durante la fase de meseta la contracción muscular se prolonga porque un acontecimiento espontáneo, se producen cambios en la permeabi- los canales lentos de calcio siguen abiertos. Cuando estos canales se lidad de la membrana. Los iones de sodio entran en la célula y la cierran, la bomba sodio-potasio recupera las concentraciones iónicas membrana se hace menos permeable a los iones potasio. La adición normales en reposo. La membrana celular se polariza después, lo que de iones de carga positiva al líquido intracelular modifica el poten- prepara a la célula para reiniciar el ciclo. Cada latido cardíaco repre- cial de membrana de una carga negativa a otra ligeramente positiva senta un ciclo cardíaco con un ciclo de repolarización y otro de despo- entre +20 y +30 mV. Este cambio de la carga eléctrica en la membra- larización y una contracción y relajación completa del músculo car- na celular se llama despolarización. díaco (sístole y diástole). Conforme la célula se vuelve más positiva, alcanza un punto deno- Normalmente sólo las células marcapasos tienen automatismo. Las minado potencial umbral. Cuando se alcanza el potencial umbral, se células marcapasos tienen un potencial en reposo que es mucho menos LEMONE 30 (0932-0956).indd 942 6/4/09 15:38:24  CAPÍTULO 30 / Valoración de los pacientes con trastornos cardíacos 943 negativo (–70 a –50 mV) que el de otras células musculares cardíacas. aumenta administrando isótopos radiactivos durante la misma. Su potencial de umbral también es mucho menor que en otras células La prueba de la cinta sin fin suele combinarse con otras pruebas miocárdicas y estas diferencias se deben al goteo constante de sodio y para valorar la función cardíaca en situaciones de estrés. La potasio hacia el interior celular. prueba de esfuerzo con talio o tecnecio posiblemente sea la prue- Las células miocárdicas tienen una propiedad protectora única, el ba no invasiva más útil para la monitorización y el diagnóstico período refractario, durante el cual resisten a la estimulación. Esta de la CC. propiedad protege al músculo cardíaco de la tetania y los espasmos. Es posible identificar zonas anormales del corazón y evaluarlas con Durante el período refractario absoluto, no se producirá ninguna des- una RM, que localiza las zonas de infarto de miocardio, con una polarización, independientemente de la intensidad con la que se esti- TC, que cuantifica los depósitos de calcio en las arterias coronarias, mula la célula. Se sigue de un período refractario relativo, durante el o con una PET, que valora la perfusión y la función metabólica del cual se necesita un estímulo superior al normal para generar otro miocardio. potencial de acción. Durante el período supernormal que sigue, un Los ecocardiogramas se combinan con los estudios de Doppler o estímulo ligero ocasionará una despolarización. Muchas arritmias car- de flujo en color para conseguir datos de audio y gráficos sobre el díacas se producen durante los períodos refractario relativo y supra- movimiento, el grosor de la pared y el tamaño de las cámaras car- normal. díacas, además del flujo y la velocidad de la sangre. El ecocardiograma transesofágico (ETE) permite visualizar las estructuras adyacentes al esófago para valorar las estructuras car- VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN díacas y extracardíacas, como la patología de las válvulas aórtica y CARDÍACA mitral, la trombosis intracardíaca en la aurícula izquierda, la disec- La función cardíaca se valora con los hallazgos de las pruebas diag- ción aórtica aguda, la endocarditis y la función ventricular durante nósticas, con una entrevista para valoración de la salud que recoge y después de una cirugía. datos subjetivos y con una exploración física que recoge datos objeti- El cateterismo cardíaco con angiografía o arteriografía coronaria se vos. En el siguiente recuadro, más abajo, se recoge un ejemplo de la puede realizar para identificar una CC o una enfermedad valvular documentación para valorar la función cardíaca. cardíaca, para medir las presiones en la arteria pulmonar o las cámaras del corazón, para obtener una biopsia de miocardio, para Pruebas diagnósticas valorar las válvulas artificiales o para realizar una angioplastia o Los resultados de las pruebas diagnósticas sobre la función cardíaca colocar una endoprótesis en una zona de CC. se utilizan para confirmar el diagnóstico de una enfermedad específica, La pericardiocentesis es una intervención que trata de eliminar para aportar información que permita identificar o modificar los fár- el líquido del saco pericárdico con fines diagnósticos o terapéu- macos o tratamientos adecuados para una enfermedad y para ayudar ticos. Puede realizarse de urgencia para tratar el taponamiento al personal de enfermería a monitorizar las respuestas de los pacientes al cardíaco. tratamiento y las intervenciones enfermeras. Las pruebas diagnósticas Independientemente del tipo de prueba diagnóstica, el personal de para valorar las estructuras y funciones del corazón se describen en enfermería es el responsable de explicarle al paciente el procedimien- las páginas 944-946 y se resumen en la lista siguiente. Se incluye más to y todas las preparaciones especiales que sean necesarias, de valorar información en los comentarios sobre cada trastorno específico de los el uso de medicamentos que puedan modificar los resultados de las capítulos 31 y 32. mismas, de ayudar al paciente durante la exploración si lo necesita, de La prueba fundamental para valorar el riesgo de cardiopatía coro- documentar las intervenciones según sea preciso y de monitorizar los naria (CC) o controlar los tratamientos para las alteraciones de los resultados de las pruebas. lípidos es la medición de los componentes lipídicos en el colesterol, los triglicéridos y los lipolípidos en la sangre. Consideraciones genéticas Las pruebas no invasivas para valorar la estructura y función Cuando se realiza una entrevista para valorar de la salud y el estado cardíacas incluyen la radiografía de tórax y las pruebas de estrés/ físico, es importante que el personal de enfermería tenga en conside- esfuerzo. La prueba de la cinta sin fin es la prueba de esfuerzo ración las influencias genéticas sobre la salud de los adultos. En la más básica y su capacidad para medir la perfusión cardíaca entrevista de valoración de la salud, se debe preguntar acerca de familiares con problemas en la función cardíaca o sobre los antece- dentes familiares de coronariopatía de inicio precoz o hipercoleste- rolemia. En la exploración física se deben buscar manifestaciones EJEMPLO DE DOCUMENTACIÓN que sugieran un trastorno genético (v. recuadro de página 950). Si se Valoración de la función cardíaca encuentran datos sugestivos de un factor de riesgo o enfermedad Varón de 56 años ingresado en la Unidad de Cuidados Críticos Corona- genética, se debería preguntar sobre posibles pruebas genéticas y rios desde la urgencia hospitalaria para descartar un infarto de mio- remitir al enfermo para una valoración y asesoramiento genéticos cardio. Afirma tener dolor en la parte central del tórax, que define adecuados. En el capítulo 8 se aporta más información sobre la como «una opresión intensa», con una gradación de 6 en la escala de genética en el ámbito de la enfermería medicoquirúrgica. 10 puntos. La piel está fría y levemente húmeda. La PA es 190/94 en el brazo derecho y 186/92 en el izquierdo (ambas determinaciones Entrevista de valoración de la salud tumbado). Pulso apical 92, regular y potente. No se observan deficien- La entrevista de valoración de la salud para determinar problemas de cias de los pulsos. Respiraciones 28. Latido de la punta no palpable, no la estructura y función cardíacas puede realizarse durante un estudio se visualizan palpitaciones. Se auscultan tonos S1 y S2 sin soplos o ruidos de detección selectiva de salud, puede centrarse en un síntoma funda- mental (como el dolor torácico) o puede realizarse en el seno de una de cierre. Se ausculta S4. valoración global de la salud. Si el paciente sufre un problema en la LEMONE 30 (0932-0956).indd 943 6/4/09 15:38:24  944 UNIDAD 9 / Respuestas a la alteración de la función cardíaca PRUEBAS DIAGNÓSTICAS de los trastornos cardíacos NOMBRE DE LA PRUEBA Lípidos Mujeres: 40-88 mg/dL PROPÓSITO Y DESCRIPCIÓN Los lípidos de la sangre son el colesterol, LDL: