Pharmacologie de l’Angor PDF

LORENZO Morgane LANNOY Cynthia Ben GHEZALA B104 30/10/24 UE5 – Appareil cardio vasculaire– Dr. Inès 10h – 11h Pharmacologie de l’angor...

LORENZO Morgane LANNOY Cynthia Ben GHEZALA B104 30/10/24 UE5 – Appareil cardio vasculaire– Dr. Inès 10h – 11h Pharmacologie de l’angor Plan I. Pharmacologie de l’Angor............................................................3 A. Cas clinique.................................................................................................................... 3 1. Angor stable (« d’effort »).......................................................................................... 4 2. Traitement de l’Angor................................................................................................ 4 3. Bases pharmacologiques du traitement de l’Angor.................................................... 5 4. Médicaments de l’Angor............................................................................................ 5 II. Dérivés nitrés...............................................................................7 A. Mécanismes d’actions des dérivés nitrés....................................................................... 7 B. Pharmacodynamie.......................................................................................................... 7 1. Effets des dérivés nitrés sur la circulation systémique :............................................. 7 2. Effets des dérivés nitrés sur la circulation coronaire :................................................ 8 C. Pharmacocinétique......................................................................................................... 8 D. Variabilité de la réponse................................................................................................. 8 E. Indications...................................................................................................................... 9 F. Effets indésirables.......................................................................................................... 9 G. Interaction médicamenteuse......................................................................................... 10 III. Beta Bloquants..........................................................................11 A. Cardio-sélectivité des bétabloquants............................................................................ 12 B. Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI).......................................................... 12 1  C. Modes d’action............................................................................................................. 14 1. Pharmacocinétique................................................................................................... 14 2. Indication des béta-bloquants................................................................................... 14 3. Effets indésirables.................................................................................................... 14 4. Contre-indications.................................................................................................... 15 IV. Inhibiteurs Calciques...............................................................16 A. Modes d’action............................................................................................................. 16 1. Pharmacocinétique des inhibiteurs calciques........................................................... 16 2. Mécanisme d’action des inhibiteurs calciques......................................................... 16 3. Indications................................................................................................................ 17 4. Effets indésirables liés à vasodilatation.................................................................... 18 5. Interactions médicamenteuses.................................................................................. 19 V. Conclusion.................................................................................20  2 I. Pharmacologie de l’Angor A. Cas clinique On va commencer par ce cas clinique : « Vous êtes médecin généraliste ; Un homme âgé de 70 ans vous consulte devant l’apparition d’une asthénie importante et d’oppressions thoraciques constrictives comme si ça lui serrait dans la poitrine, depuis 6 mois, qui surviennent quand il monte les escaliers pour rentrer chez lui au 2ème étage de son immeuble et qui disparaissent 1h après l’arrêt de l’effort. Il vous signale que son père est décédé d’un infarctus du myocarde à 65 ans, et que son frère « a eu un stent au cœur » l’année dernière. Il est traité depuis plusieurs années pour une hypertension artérielle bien contrôlée. » Donc on examine le patient : Votre examen cardiovasculaire est sans particularité, hormis une PA = 160/90 mm Hg aux deux bras, valeur habituelle du patient. « On a une pression artérielle un peu élevée. » « L’ECG au repos est normal. » Une épreuve d’effort est effectuée. Elle est interrompue à 100 W et une fréquence cardiaque de 140 bpm, devant la réapparition des symptômes. Le tracé ECG à l’effort est le suivant 3 « Est-ce que vous voyez quelque chose qui change entre le repos et l’effort ? » On voit qu’il y a un sous décalage du segment ST. (on verra ça dans le cours sur l’ECG) « Avez-vous une idée du diagnostic clinique dans les symptômes du patient ? » C’est ce qu’on appelle l’angine de poitrine ou l’angor. C’est extrêmement fréquent beaucoup plus que les dissections aortiques. 1. Angor stable (« d’effort ») Angor stable (« d’effort ») : Il vient de l’athérosclérose à cause des facteurs de risques cardio-vasculaire, l’hypertension, le diabète. On peut avoir certains vaisseaux qui vont présenter des plaques d’athéromes qui vont sténoser les vaisseaux notamment au niveau coronaire. On observe une sténose et une occlusion partielle des artères coronaires, et donc une diminution du débit coronaire. Cette diminution est majorée dans certaines situations qui nécessitent une augmentation des apports myocardiques comme l’effort, les émotions, le froid, les situations de tachycardie. Dans ces cas-là à cause de la sténose coronaire le débit myocardique ne va pas pouvoir être adapté à la demande. On va avoir un déséquilibre entre les besoins du myocarde et ses apports qui vont conduire à une ischémie myocardique. L’angor est la traduction clinique de l’ischémie myocardique. Il se diagnostique à l’ECG d’effort, à la coronarographie, la scintigraphie, l’IRM ou l’échographie de stress. 2. Traitement de l’Angor Traitement non médicamenteux Premièrement par des règles hygiéno-diététiques, en agissant sur tout ce qui est facteurs de risques cardiovasculaires (tabac, cholestérol, hypertension artérielle, surpoids, sédentarité). Traitement préventif (primaire/ secondaire) Traitement médicamenteux 4 On peut aussi disposer d’un traitement médicamenteux, c’est l’objet de ce cours. Traitement interventionnel En plus de ces traitements là, on va pouvoir agir de manière interventionnelle pour revasculariser le myocarde en essayant de dilater les artères coronaires, poser des stents. On peut aussi intervenir de manière chirurgicale : faire des pontages. 3. Bases pharmacologiques du traitement de l’Angor 3 actions possibles : Augmenter les apports en oxygène Diminuer les besoins en oxygène du myocarde Supprimer la douleur de l’angor « À quoi peut conduire l’angor s’il s’aggrave ? » à un infarctus du myocarde, si le cœur continue d’être en ischémie de façon prolongée et intense il aboutira à un infarctus, une vraie nécrose du myocarde. 4. Médicaments de l’Angor On a trois grandes familles : 1) Les béta bloquants 2) Les inhibiteurs calciques 3) Les dérivés nitrés 5 Question 2 : Le traitement pharmacologique d’une crise d’angor : 1. Doit faire céder la crise en quelques minutes. 2. Consiste en l’administration intraveineuse d’un inhibiteur calcique dans les minutes qui suivent le déclenchement de la crise. 3. Consiste en l’administration sublinguale d’un dérivé nitré dans les minutes qui suivent le déclenchement de la crise. 4. Peut être pris en préventif dans les situations à risque. 5. Doit être administré en position assise. Réponses : 1.Doit faire céder la crise en quelques minutes. VRAI. 2. Consiste en l’administration intraveineuse d’un inhibiteur calcique dans les minutes qui suivent le déclenchement de la crise. FAUX, on administre plutôt un dérivé nitré par voie sublinguale pour supprimer les effets de premier passage hépatique. 3. Consiste en l’administration sublinguale d’un dérivé nitré dans les minutes qui suivent le déclenchement de la crise. VRAI 4. Peut être pris en préventif dans les situations à risque. VRAI on peut le prendre en préventif pour un patient qui sait qu’il va fournir un effort par exemple. 5. Doit être administré en position assise. VRAI 6 II. Dérivés nitrés A. Mécanismes d’actions des dérivés nitrés Ce sont des prodrogues qui vont être source de monoxyde d’azote (NO). Le monoxyde d’azote va activer l’enzyme, la guanylate cyclase, qui contribue à l’augmentation de la concentration intracellulaire de GMPc (cyclique). Ceci est valable au niveau des muscles lisses qui se situent dans la paroi vasculaire. L’augmentation de la concentration de la GMPc entraîne une diminution de la concentration de calcium intracellulaire et donc une relaxation cellules musculaires lisses des vaisseaux. Ce qui entraîne une vasodilatation. B. Pharmacodynamie Les dérivés nitrés ont des effets sur la circulation systémique mais également sur la circulation coronaire : 1. Effets des dérivés nitrés sur la circulation systémique : À faible concentration : - Il y a une vasodilatation veineuse et artérielle mais surtout veineuse. Une diminution du retour veineux au cœur donc diminution de la précharge, diminution du travail cardiaque et donc diminution des besoins en O2. - Une vasodilatation artérielle réflexe en particulier au niveau des vaisseaux du cou et de la face - Des flushes du visage (bouffées vasomotrices avec une sensation de chaleur au niveau du visage) 7 - Des céphalées (dilatation artérioles méningées) À plus forte concentration : Les dérivés nitrés entraînent une diminution des résistances artériolaires, une hypotension artérielle systémique et donc une tachycardie réflexe. C’est pour cela que les patients doivent être assis pour prendre les dérivés nitrés. 2. Effets des dérivés nitrés sur la circulation coronaire : Effet direct : sur les coronaires en entraînant une vasodilatation des gros troncs coronaires. Ceci va entraîner : une augmentation du débit coronaire et une augmentation de l’apport en O2 au myocarde. Effet indirect : en provoquant une vasodilatation qui entraîne une diminution de la précharge donc une diminution de la pression pariétale intraventriculaire. Cette diminution de pression va augmenter la perfusion coronaire et l’apport en O2. C. Pharmacocinétique Les dérivés nitrés subissent d’un gros effet de premier passage hépatique. Les formulations qui existent par voie orale ont une très faible biodisponibilité orale (10-20%). Elles existent quand même dans le traitement chronique, préventif de la crise d’angor. Il y a des formes à libération prolongée pour lutter contre cette faible biodisponibilité. Ce qui est le plus utilisé est la voie sublinguale (pas d’EPPH) : traitement de la crise. Ce sont des sprays que les patients doivent avoir toujours sur eux notamment dans les situations à risques comme des efforts, des émotions, des rapports sexuels… Action brève, en quelques minutes Trinitrine Administration orale : traitement chronique préventif Formes LP Nicorandil, molsidomine Voie percutanée : traitement chronique préventif. Ce sont des patches transdermiques qui doivent être retirés la nuit et ne pas les laisser en continu. D. Variabilité de la réponse Phénomène de tolérance avec les dérivés nitrés c’est-à-dire que les effets pharmacologiques vont diminuer lors d’une administration prolongée →Il faut respecter des fenêtres sans traitement tous les jours (patches à enlever la nuit) On peut avoir également un phénomène de dépendance avec un effet rebond à l’arrêt du traitement. Si on arrête brutalement les dérivés nitrés, on observe une précipitation des symptômes angoreux (spasmes coronariens) et également des spasmes artériels digitaux. → Arrêt progressif des traitements chroniques. 8 Il ne faut jamais arrêter brutalement un traitement pour ne pas s’exposer à un effet rebond et surtout bien le dire le patient. E. Indications Angor Le traitement sublingual est sensé soulager la douleur en 3 minutes. Si ce n’est pas le cas ce n’est pas une simple crise d’angor mais potentiellement un syndrome coronarien aigu ou alors un véritable infarctus du myocarde avec une vraie nécrose myocardique. « On dit au patient de prendre la trinitrine et si ça ne passe pas d’appeler le 15. » Et inversement vous ne prenez pas la trinitrine en excès car les prises répétées déclencheront des effets indésirables. La principale indication des dérivés nitrés c’est l’angor mais on peut l’utiliser dans certains cas comme le syndrome coronariens aigu (angor instable, infarctus du myocarde) ou certains cas d’insuffisance cardiaque aigue pour leur effet de diminution de la précharge. À utiliser avec précaution dans les cas d’insuffisance cardiaques. Prophylaxie possible avant une situation à risque Dérivés à longue durée d’action ou transdermiques Très bonne tolérance F. Effets indésirables Le plus souvent les effets indésirables sont bénins et réversibles ce sont : Les céphalées L’érythème facial, bouffées vasomotrices L’hypotension orthostatique : c’est pour ça qu’on recommande de prendre le médicament en position assise voir allongée ce qui permet d’augmenter le retour veineux et le travail cardiaque. Un effet indésirable rare : la méthémoglobinémie. La méthémoglobine est un produit d’oxydation de l’hémoglobine où le fer a perdu le pouvoir de fixer l’oxygène. Le pourcentage de méthémoglobine dans le sang doit être inférieure à 1%. En cas d’intoxication aux dérivés nitrés (absorption massive ou chez les enfants), il y a une augmentation de la proportion de méthémoglobine qui va entraîner une hypoxie. Donc attention si le patient présente des signes majeurs d’hypoxie, une cyanose, une diminution de la SpO2 (saturation périphérique en oxygène), cela signifie qu’il y a eu un surdosage.  9 G. Interaction médicamenteuse Les dérivés nitrés augmentent la concentration intracellulaire de GMPc qui va ensuite être dégradée par la phosphodiestérase de type 5. Il y a des médicaments, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, qui vont contribuer à l’augmentation de la concentration de GMPc et donc majorer les effets des dérivés nitrés, ainsi que leurs effets indésirables. Les médicaments inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (troubles érection, sildénafil) on les utilise pour traiter les dysfonctions érectiles notamment le sildénafil « (le nom commercial c’est le viagra, un médicament qui est extrêmement prescrit). » Hypotension artérielle sévère Syndrome coronarien aigu Contre-indication absolue, bien prévenir le patient. Il y a un risque d’hypotension artérielle très sévère avec l’apparition de syndrome coronarien aigu. Si on a une hypotension artérielle extrêmement sévère, on n’aura plus assez de sang dans les coronaires, la perfusion coronaire sera insuffisante et le patient va nécroser son myocarde. On pourrait avoir un effet indésirable majeur fatal. Question 3 : Compte tenu de sa pathologie, vous lui prescrivez du bisoprolol. Le bisoprolol est un bétabloquant : 1. Non cardiosélectif. 2. Sans activité sympathomimétique intrinsèque (ASI). 3. Lipophile. 4. Qui est indiqué dans l’insuffisance cardiaque. 5. Qui est indiqué dans l’hypertension artérielle. 10 Réponses : 1. Non cardiosélectif FAUX il l’est. 2. Sans activité sympathomimétique intrinsèque (ASI). VRAI 3. Lipophile. VRAI 4. Qui est indiqué dans l’insuffisance cardiaque. VRAI 5. Qui est indiqué dans l’hypertension artérielle. VRAI III. Beta Bloquants Ce sont des antagonistes compétitifs des effets β adrénergiques des catécholamines. Ils induisent une vasoconstriction périphérique qui est un effet indésirable. Certains peuvent entraîner une action vasodilatatrice par action α-bloquante, β2-agoniste, production de monoxyde d'azote ou action antioxydante. Les bétabloquants entrainent une vasoconstriction mais par certains effets complexes, il peut y avoir une petite vasodilatation. Il faut surtout retenir que les bêta-bloquants vont avoir des effets cardiaques : ils réduisent la contractilité myocardique (effet inotrope négatif), diminuent la fréquence cardiaque (effet chronotrope négatif) et ralentissent la conduction cardiaque (effet dromotrope négatif). Il y a donc une diminution des besoins cardiaques en O2, d’où leur utilisation pour l’angor. On les utilise aussi après l’infarctus du myocarde. On observe une diminution du débit cardiaque et une atténuation de l’élévation de la fréquence cardiaque déclenchée par l’effort. Les bétabloquants agissent aussi sur le système rénine angiotensine aldostérone.  11 A. Cardio-sélectivité des bétabloquants Un bétabloquant cardiosélectif signifie qu’il a une sélectivité pour les récepteurs ß1- adrénergiques. Il va avoir très peu d’effets vasculaires et pas d’effets indésirables broncho pulmonaires. Il aura surtout des effets cardiaques. En fonction des effets recherchés, on peut privilégier des béta bloquants cardio sélectifs notamment si c’est un patient asthmatique ou avec des problèmes artériels périphériques. En effet il n’y aura pas de bronchoconstriction ni de vasoconstriction périphérique. B. Activité sympathomimétique intrinsèque (ASI) Certains bétabloquants gardent une activité agoniste beta partielle. Cela correspond à un maintien d’une stimulation ß2-adrénergique. En l’absence relative de catécholamines environnantes (absence de stimulation adrénergique spécifique), il y aura une stimulation du récepteur afin de garder une petite stimulation de base. Cependant, en présence de catécholamines environnantes, s’il y a une activation du système adrénergique (exemple : exercice physique, stress) Les molécules se fixent sur le récepteur, et bloquent son activation par les catécholamines endogènes environnante. Cela permet de limiter les effets indésirables notamment la bradycardie et les effets indésirables bronchoconstricteurs et vasoconstricteurs. On peut classer Beta bloquants en cardio sélectif ou non cardio sélectif avec ou sans activité sympathicomimétique intrinsèque 12  Ce tableau est donné à titre indicatif. Il n’est pas à connaître par cœur. Il faut juste connaitre le propranolol qui est très prescrit, c’est un béta-bloquant qui n’est pas cardio-sélectif. Il est prescrit pour les tremblements, les patients stressés 13 Bisoprolol est un béta-bloquant cardio sélectif extrêmement précis. Ce sont les deux molécules à retenir car très prescrites C. Modes d’action 1. Pharmacocinétique Elle est liée à la liposolubilité, plus la molécule est liposoluble meilleure sera l’absorption intestinale et plus il y aura un métabolisme hépatique important. Plus les béta-bloquants seront liposolubles plus ils passeront la barrière hémato-encéphalique. Ils entraîneront alors des effets indésirables neurologiques centraux type insomnies, cauchemars, sédation. Il faut bien penser à le dire au patient L’élimination est mixte urinaire et fécale. 2. Indication des béta-bloquants C’est le premier traitement de fond de fond de l’angor stable car ils diminuent la morbimortalité cardio vasculaire, diminuent la fréquence des crises et augmentent la résistance à l’effort Angor instable On peut aussi les utiliser en traitement chronique préventif secondaire après infarctus du myocarde. Tous les patients qui ont fait un infarctus sont sous beta bloquants, ils font partie de l’ordonnance de base de sortie d’un patient qui a fait un infarctus. De temps en temps on les utilise dans l’insuffisance cardiaque stable. Bien faire attention, on ne peut utiliser que certains β-bloquants. Il faut se méfier de l’effet bradycardisant qui peut majorer l’insuffisance cardiaque. La molécule qui peut être utilisée est le bisoprolol 3. Effets indésirables - Effet rebond à l’arrêt du traitement avec une HTA et une tachycardie. - Ce sont des médicaments qui ralentissent le rythme cardiaque donc ils peuvent provoquer des bradycardies < 50-55 bpm - L’hypotension artérielle, notamment orthostatique - Bronchospasme, si ce sont des beta-bloquants non cardio-sélectifs par antagonisme sur les R-beta2 adrénergiques bronchiques - Effets indésirables centraux pour les béta-bloquants liposolubles - Asthénie, troubles du sommeil, cauchemars, etc… 14 4. Contre-indications - Bradycardie - Hypotension artérielle sévère - Insuffisance cardiaque non contrôlée - BPCO, asthme, Raynaud (béta-bloquants non cardiosélectifs) Question 4 : Après une semaine en hospitalisation, le patient ressort avec une prescription d’amlodipine en plus de son traitement habituel par bisoprolol. Quelles sont les propositions exactes concernant l’amlodipine ? 1. Elle entraine une diminution du flux calcique entrant dans la cellule, en se liant sur les canaux calciques de type L. 2. L’action vasculaire cardiaque est prédominante sur l’action vasculaire périphérique. 3. L’amlodipine nécessite d’être prescrite sous forme à libération prolongée (LP), à cause de sa demi-vie plasmatique courte. 4. Elle ne permet pas de diminuer la précharge à cause de son action limitée sur les résistances au niveau veineux. 5. Chez ce patient, elle devrait être prescrite après arrêt du béta-bloquant. 1. Elle entraine une diminution du flux calcique entrant dans la cellule, en se liant sur les canaux calciques de type L Vrai 2. L’action vasculaire cardiaque est prédominante sur l’action vasculaire périphérique Faux Elle a plutôt une action périphérique dominante. 3. L’amlodipine nécessite d’être prescrite sous forme à libération prolongée (LP), à cause de sa demi-vie plasmatique courte. Faux, pas forcément 4. Elle ne permet pas de diminuer la précharge à cause de son action limitée sur les résistances au niveau veineux. Vrai, ils agissent surtout sur les artères 5. Chez ce patient, elle devrait être prescrite après arrêt du béta-bloquant. Ni vrai ni faux On peut dans certains cas combiner les deux classes thérapeutiques, dans d’autres cas l’association est déconseillée 15 IV. Inhibiteurs Calciques A. Modes d’action Ils agissent sur des canaux calciques de type L. Ils sont situés au niveau des muscles lisses et du muscle cardiaque. Ils ont une durée d’ouverture prolongée. Ce sont des canaux calciques voltage dépendants. Il y a deux grandes classes d’inhibiteurs calciques. - Dihydropyridines (DHP) qui ont un tropisme vasculaire prédominant : Amlodipine, félodipine, nifédipine (terminaison en -dipine) - Bradycardisants qui ont tropisme myocardique prédominant : Diltiazem et Vérapamil Les effets thérapeutiques et les effets indésirables seront différents selon les deux sous classes. 1. Pharmacocinétique des inhibiteurs calciques Ce sont des médicaments liposolubles, bien résorbés par voie orale. Leur biodisponibilité est moyenne car il y a un effet de premier passage important par différentes isoformes du cytochrome P450 (CYP3A4/5). Le vérapamil et diltiazem sont des inhibiteurs du CYP3A4/5. Leur demi-vie variable, il faut savoir qu’il y a des formes à libération prolongée si la demi-vie est courte. Faible élimination rénale, elle est plutôt biliaire et digestive. 2. Mécanisme d’action des inhibiteurs calciques Les effets sont vasculaires et cardiaques. 16 Effets vasculaires : Tous les inhibiteurs calciques ont des effets vasodilatateurs surtout sur les artères avec un effet marqué pour les dihydropyridines (DHP) : DHP > diltiazem/vérapamil. Il y a une diminution de la vasodilatation artérielle donc une diminution des résistances vasculaires périphériques ce qui entraine une diminution de la post charge cardiaque. Les contraintes sur la contraction du myocarde sont réduites. Le travail cardiaque, en particulier du ventricule gauche est réduit ce qui diminue sa consommation en oxygène. Il y a aussi un effet coronarodilatateurs marqués par les DHP. Attention au vol coronaire. Chez les patients coronariens, les patients atteints d’angor, les artères sténosées ont moins de capacité à se dilater. Si la vasodilatation est rapide et importante, certaines artères ne peuvent pas se dilater et d’autres le peuvent. Le sang est détourné, non pas vers les territoires ischémiques mais vers les territoires sains. Le phénomène d’angor est aggravé. Pour cela on évite les DPH à courte durée d’action. Effets cardiaques : Tous les inhibiteurs calciques ont un effet inotrope négatif. L’effet est moins important pour les DHP, car contrebalancé par la stimulation sympathique induite par la vasodilatation périphérique Effet chronotrope négatif et dromotrope négatif pour vérapamil et dilitiazem. 3. Indications Angor de repos stable Le diltiazem et le vérapamil sont déconseillés en association aux béta-bloquants à cause du risque de bradycardie car on se retrouve avec un effet de double bradycardie. Les DHP peuvent être associés aux béta-bloquants car il y a moins d’effets cardiaques purs Angor spastique (vasospasme). C’est le traitement de 1ere intention Hyper tension artérielle Question 5 : Le patient se présente de nouveau aux urgences une semaine plus tard devant l’apparition d’œdèmes des membres inférieurs, céphalées et vertiges lorsqu’il se met en position debout. Quelles sont les propositions exactes : 1. Il s’agit d’un effet indésirable classiquement lié aux beta bloquants. 2. Il s’agit d’un effet indésirable classiquement lié aux inhibiteurs calciques. 3. Un changement de classe thérapeutique par dérivés nitrés doit être envisagé. 17 4. Ces symptômes peuvent survenir en cas d’interaction avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4. 5. Ces symptômes peuvent survenir en cas d’interaction avec des inducteurs puissants du CYP3A4. 1. Il s’agit d’un effet indésirable classiquement lié aux beta bloquants. Faux, il n’y aura pas vraiment d’œdèmes. 2. Il s’agit d’un effet indésirable classiquement lié aux inhibiteurs calciques Vrai 3. Un changement de classe thérapeutique par dérivés nitrés doit être envisagé. Vrai 4. Ces symptômes peuvent survenir en cas d’interaction avec des inhibiteurs puissants du CYP3A4 Vrai, risque majoration des effets indésirable 5. Ces symptômes peuvent survenir en cas d’interaction avec des inducteurs puissants du CYP3A4 Faux 4. Effets indésirables liés à vasodilatation Effets indésirables liés au blocage des canaux calciques cardiaques 1 8 5. Interactions médicamenteuses  - Inhibiteurs calciques sélectifs vasculaires (DHP) : o Risque de vasodilatation excessive avec les dérivés nitrés et les antiHTA vasodilatateurs (alpha bloquants, etc…) o Risque d’hypotension orthostatique, en particulier avec d’autres traitements anti cholinergiques : Anti psychotiques de première génération, antidépresseurs tricycliques… - Inhibiteurs calciques bradycardisants (cardiosélectifs) o Risque de bradycardie et de troubles de la conduction o Inhibiteurs enzymatiques CYP3A4 et CYP3A5 Question 6 : Finalement, le patient se voit prescrire des patchs quotidiens percutanés de trinitrine. 1. Les dérivés nitrés permettent de diminuer la précharge cardiaque grâce à la vasodilatation veineuse. 2. A faible dose, les dérivés nitrés permettent d’augmenter l’apport en oxygène myocardique, en ayant une action préférentielle sur les coronaires par rapport aux autres artères. 3. La voie transdermique permet de s’affranchir de l’effet de premier passage hépatique. 4. Les patchs doivent être gardés en permanence pour permettre de maintenir une concentration plasmatique thérapeutique. 5. Un traitement de longue durée par dérivés nitrés peut entrainer un phénomène de dépendance. 1. Les dérivés nitrés permettent de diminuer la précharge cardiaque grâce à la vasodilatation veineuse Vrai 2. A faible dose, les dérivés nitrés permettent d’augmenter l’apport en oxygène myocardique, en ayant une action préférentielle sur les coronaires par rapport aux autres artères. Vrai 3. La voie transdermique permet de s’affranchir de l’effet de premier passage hépatique Vrai 4. Les patchs doivent être gardés en permanence pour permettre de maintenir une concentration plasmatique thérapeutique Faux 5. Un traitement de longue durée par dérivés nitrés peut entrainer un phénomène de dépendance. Vrai 19 Question 7 : Votre traitement est efficace et le patient n’a plus de douleur à l’effort. Il s’est procuré du sildénafil (VIAGRA®), un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5. Il vous demande s’il peut prendre ce médicament : 1. Il s’agit d’une contre-indication absolue. 2. Il s’agit d’une contre-indication relative. 3. Il risque une crise hypertensive. 4. Il risque une hypotension orthostatique. 5. Il risque un syndrome coronarien aigu. 1. Il s’agit d’une contre-indication absolue Vrai 2. Il s’agit d’une contre-indication relative Faux 3. Il risque une crise hypertensive Faux 4. Il risque une hypotension orthostatique Vrai 5. Il risque un syndrome coronarien aigu Vrai V. Conclusion - Traitement anti-angineux Il a pour but de soulager la douleur et limiter l’ischémie cardiaque et de préserver la fonction cardiaque - Traitement de la crise On utilise surtout les dérivés nitrés - Prévention de la crise β bloquants Inhibiteurs calciques Dérivés nitrés - Choix du traitement en fonction des pathologies associées Si le patient à une HTA on utilise les β-bloquant ou les inhibiteur calciques. S’il n’a pas d’HTA on utilise les dérivés nitrés à longue durée d’action  20 - Mono puis si échec polythérapie On peut combiner les traitements. Bêta-bloquantssont les traitements de première intention angor d’effort stable et le traitement des syndromes coronaires. Inhibiteurs calciques, ce sont les traitements de première intention dans angor d'effort stable et l’angor spastique Dérivés nitrés d’action rapide pour le traitement ponctuel de l’angor stable/instable Les dérivés nitrés d’action prolongée : peuvent être associés aux bêta-bloquants et aux inhibiteurs calciques. Résumé sur les mécanismes d’actions. 21