Médicaments Cardio-vasculaires - PDF

Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 Les Bêtabloquants - decouvertes en 1958 – James Blake, apres 10 ans de la théorie qui a montre l' existence de recepteurs beta (β) (Ahlquist) Propranolol – le premier bêtabloquant utilisé Nobel pour Medecine (1988) Sir James Blake 1924 - 2010 Farmacologie 15.10.2024 L'inhibition de récepteurs adrénergiques ß provoque une diminution ou une suppression des effets dus à leur stimulation par les catécholamines endogènes. L′ inhibition des récepteurs présynaptiques ß2 inhibe la libération de noradrénaline Les effets seront d'autant plus importants que la stimulation endogène était importante. L'inhibition des effets ß peut améliorer certains symptômes mais en aggraver d'autres, en fonction de l'état du malade RAPPEL! LES EFFETS PHARMACOLOGIQUES DE LA STIMULATION DES RECEPTEURS BETA Farmacologie 15.10.2024 Lastimulation des récepteurs postsynaptiques ß1 entraîne : ¡ des effets cardiaques inotrope, chronotrope, dromotrope et bathmotrope positifs ¢ → ↑ du débit cardiaque et des besoins en oxygène. ¡↑ de la sécrétion de rénine. La stimulation des récepteurs postsynaptiques ß2 entraîne : une vasodilatation, une bronchodilatation, un relâchement utérin, des effets métaboliques, des effets inotrope et chronotrope positifs indiscutables mais moindres que ceux qui résultent de la stimulation des récepteurs ß1. Classification des bêta-bloquants En fonction de l′ affinité pour les recepteurs − cardiosélectifs (β1) − non cardiosélectifs (inhibition toute les types de recepteurs β) En fonction de l′action sur les recepteurs β − antagoniste complet - propranolol, atenolol, metoprolol − antagoniste partielle ( ex. Pindolol) - activité sympathomimétique intrinsèque ou ASI Farmacologie 15.10.2024 Souvent utilisé - 3 generations ¡ critères: selectivité pour recepteurs beta 1 și 2 et l′activité vasodilatatrice. 1ere generation – bêta- bloquants nonsélectifs 2eme generation – bêta- bloquants sélectifs Farmacologie 15.10.2024 ¡ 3 eme generation – bêta-bloquants (sélectifs ou nonsélectifs) avec activité vasodilatatrice L′effet vasodilatator n′est pas un effet de la classe, il est obtenue par des mechanismes differentes : ¢ Liberation de NO – nebivolol, celiprolol ¢ effet alfa1 bloquant – labetalol, carvedilol ¢ effet bloquant sur les canaux lente de Ca – betaxolol, carvedilol ¢ effet agonist sur les recepteurs beta 2 adrenergiques - celiprolol Farmacologie 15.10.2024 Nebivolol, Celiprolol Celiprolol Carvedilol, betaxolol Farmacologie 15.10.2024 1. Les effets des ß-bloqueurs sont essentiellement cardiovasculaires ¡ ↓ Propriétés du myocarde ¡ ↓ tonus sympatique ¡ Inhibition de la stimulation du coeur par le cathecolamines effet cronotrop negatif Farmacologie 15.10.2024 Effet inotrop negatif ¡ ↓ force de contraction du myocarde, debit cardiaque, diminuent le travail du cœur et réduisent ses besoins en oxygène ¡ !!! Risque de déclenchement de l' insuffisance cardiaque chez le malades avec une reserve contractile ↓ Effet batmotrop negatif - ↓ excitabilité du myocarde effet dromotrop negatif - ↓ la conduction atrioventriculaire des impulses et prolongation interval PR Farmacologie 15.10.2024 Effets communs Ils diminuent, après une période de latence, l'hypertension artérielle pathologique, par des mécanismes complexes: ¡ ↓ du débit cardiaque, ¡ inhibition de la sécrétion de rénine, ¡ peut-être une inhibition du tonus sympathique par effet central. ¡ Mais ce ne sont pas de véritables hypotenseurs car ils n'abaissent pas, à doses thérapeutiques, la pression artérielle normale. ¡ ↑ resistance au flux aerian dans les voies respiratoires – chez les malade avec asthme bronchique ¡ Declanchement du bronchospasm et la crise d' asthme bronchique ¡ Chez le sujets normaux - nonsignificative ¡ L’utilisation des β bloquants selectifs sur les recepteurs β1 – n’est pas considérée comme sûre ¡ Il n’existe pas un β-bloquant capable a eviter complet le risque du declanchement de la crise d' asthme bronchique ¡ asthme bronchique- CI absolue !!! Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 3. Effets sur l’oeil: - Les ß-bloqueurs abaissent la pression intra-oculaire en diminuant la sécrétion de l'humeur aqueuse. 4. Effet anxiolytique Pour les beta- bloquants liposolubles ( action au niveau du SNC) ↓ tremor provoqué par la stimulation des recepteurs β2 musculaires et les manifestations végétative des émotions Farmacologie 15.10.2024 5. Effets metaboliques ØAntagonisent les effets metaboliques des cathecolamines ØInhibition de la lypolise et la glycogenolyse hepatique Ø chez les diabetiques - ↑ risque hypoglycemie induite par exercise ØPrudence chez les malades diabetiques insulino- dependents –peut masquer la tachycardie induite par hypoglycemie Ø administration cronique: VLDL et ¯ HDL colesterol Farmacologie 15.10.2024 6. Effets particuliers Certains ß-bloqueurs peuvent avoir d'autres particularités. Le labétolol et le carvédilol ont un effet α1- bloquant, le céliprolol un effet ß2-agoniste. Par ailleurs le propranolol inhibe le transport de l'iode dans le follicule thyroïdien. Le carvédilol aurait, au moins in vitro, des propriétés antioxydantes. Le nébivolol a un effet vasodilatateur de type NO-mimétique. On peut distinguer les ß-bloqueurs liposolubles et hydrosolubles En règle générale, les ß-bloqueurs très liposolubles comme le propranolol et l'oxyprénolol ont des caractéristiques communes: ¡ ils sont rapidement et complètement absorbés par le tube digestif. ¡ ils sont métabolisés au niveau hépatique et peuvent subir une inactivation dite de premier passage. Leur ingestion en même temps que des aliments peut réduire l'importance de ce phénomène de premier passage et augmenter leur biodisponibilité. En règle générale, les ß-bloqueurs très liposolubles comme le propranolol et l'oxyprénolol ont des caractéristiques communes : ¡ ils sont liés à 90% aux protéines plasmatiques. ¡ ils ont un très grand volume de distribution, c'est-à-dire qu'ils diffusent dans l'ensemble des tissus. ¡ ils ont une assez courte durée d'action et une demi-vie plasmatique courte. À l'opposé les ß-bloqueurs hydrosolubles comme l'aténolol, le nadolol et le sotalol ont les propriétés suivantes : ¡ ils sont moins bien absorbés par le tube digestif et d'une manière plus irrégulière. ¡ ils sont peu métabolisés par le foie. ¡ ils sont peu liés aux protéines plasmatiques. ¡ ils s'excrètent essentiellement par le rein sous forme inchangée. ¡ ils ont un volume de distribution restreint. ¡ ils ont une demi-vie plasmatique longue Entre ces deux extrêmes, ß-bloqueurs très liposolubles et ß-bloqueurs très hydrosolubles, il existe des produits intermédiaires comme le pindolol, le céliprolol. Mais en pratique ces considérations générales sur la pharmacocinétique des bêta-bloqueurs sont insuffisantes pour la prescription de l'un d'eux ; il est nécessaire dans ce cas de prendre connaissance des caractéristiques pharmacocinétiques propres de chaque produit Farmacologie 15.10.2024 Aggravation d'une insuffisance cardiaque. L'insuffisance cardiaque est une contre- indication relative à l'utilisation des ß- bloqueurs : la mise en route d'un tel traitement ne peut se faire en absence d'une analyse rigoureuse de l'état du malade et de la possibilité d'une surveillance étroite. Aggravation possible d'un trouble du rythme. La bradycardie, les blocs auriculo- ventriculaires sont aussi des contre- indications à leur prescription. Refroidissements des extrémités, aggravation possible d'une artérite, surtout avec les ß1, ß2 bloquants mais parfois aussi avec les ß1- sélectifs. Aggravation possible de la maladie asthmatique, surtout avec des ß1- ß2- mais aussi parfois avec les ß1-. Risque aggravé de choc anaphylactique par inhibition partielle des mécanismes qui s'y opposent. Troubles métaboliques : ¡ augmentation des triglycérides; ¡ augmentation du cholestérol et des VLDL (very low density lipoproteins); ¡ majoration de l'hypoglycémie chez les diabétiques ¡ risque majoré de développer un diabète de type II chez les hypertendus traités pendant plusieurs années par ß- bloqueurs Troubles divers, rares : troubles immunologiques, lupus, fibroses. Rebond des symptômes à l'arrêt brutal du ß-bloquant : tachycardie, hypertension artérielle, malaises, sueurs, nervosité, surtout chez le coronarien où il existe un risque d'infarctus et de mort subite. Elimination dans le lait. Les ß-bloqueurs sont déconseillés pendant l'allaitement Diffusion dans l'organisme après administration sous forme de collyre. Les collyres à base d'antagonistes ß ont peu d'effets indésirables locaux, l'irritation par exemple, mais des effets indésirables généraux car ils sont absorbés au niveau de la muqueuse oculaire et nasale. Ils provoquent fréquemment chez les personnes âgées bradycardie, asthme etc. Les surdosages, accidentels ou volontaires, par des ß-bloquants se traduisent par: hypotension, bradycardie, divers autres troubles du rythme et choc. Le médicament susceptible de réduire ces troubles est le glucagon car il stimule l'adénylcyclase sans mettre en jeu le récepteur ß qui est bloqué. Autres traitements: atropine; pace-maker; isoprenaline ou α-agonists - ↑ TA ; anticonvulsivants Maladie coronariene ischemique traitement de l'angor : en prévention des crises ¡ ↓ besoins d oxygen myocardique syndrome coronarien aigue (SCA) ¡ Angor instable ¡ l'infarctus du myocarde Post l'infarctus du myocarde ¡ Diminution de la zone infarcté ¡ Diminution de la mortalité par infarctus ¡ Prevention de l’apparition d’un nouveau infarctus Farmacologie 15.10.2024 L'hypertension artérielle Premiere choix chez les malades ayant aussi une maladie coronariene, insuffisance cardiaque ou fibrillation auriculaire HTA + tachycardie ou anxiété; HTA + arrythmies supraventriculaires Chez les malades traites par les vasodilatateurs directs ¡ Pour inhiber les reactions de stimulation sympatiques Malades jeunes ou malades avec renine plasmatique élevée Farmacologie 15.10.2024 L'insuffisance cardiaque Risque d agravation de l'insuffisance cardiaque decompensee Dans l'insuffisance cardiaque stable: ¡ ↑ survie. ¡ ↓ hospitalisations (globale, cardiovasculaire et par l'insuffisance cardiaque), ¡ Amelioration de la clase fonctionelle ¡ ↓ evolution de l'insuffisance cardiaque. Utilisees chez les malades avec l'insuffisance cardiaque NYHA II, III et IV, stables L'initiation du traitement : Elle est assez stricte, la dose initiale doit être faible et augmentée de façon lente et progressive jusqu'à obtenir la dose efficace Metoprolol succinat, Bisoprololul, Carvedilol, Nebivolol. START LOW, GO SLOW! Farmacologie 15.10.2024 Overview of Major Meta-Analyses of Randomized Controlled Trials of Beta-Blockers in Patients With Heart Failure In patients with heart failure, beta-blockers are efficacious agents for the prevention of cardiovascular events. ACEi = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ARBs = angiotensin receptor blockers; BB = beta-blocker; CI = confidence interval; HR = hazard ratio; LVEF = left ventricular ejection fraction; NYHA = New York Heart Association. Bangalore, 2007 JACC Arythmies ventriculaires et supraventriculaires efficace dans le traitments des arythmies ventriculaires et supraventriculaires par exces de cathecolamines. Cardiomiopathie obstructive hypertrophique et stenose subaortique hypertrophique Phéochromocytome ¡ Avec les α-bloquants, preoperatoire ou en cas de tumeurs inoperables. Anévrisme d aorte Farmacologie 15.10.2024 Autres indications : ¡ prévention primaire et secondaire des hémorragies digestives par hypertension portale et de la rupture de varices oesophagiennes, c'est le propranolol qui est habituellement utilisé ¡ traitement du glaucome, en administration locale, sous forme de collyres, mais ils peuvent diffuser dans la circulation générale et donner des effets indésirables. Autres indications : ¡ traitement des migraines, des tremblements, des manifestations somatiques transitoires de l'anxiété, de la dépendance alcoolique dans laquelle on observe une hyperstimulation ß. ¢ Dans ce cas, c'est le propranolol que l'on prescrit habituellement. ¢ Asthme bronchique ¢ Angor vasospastique Prinzmetal ¢ Bloque auriculoventricular ¢ Bradycardie < 55 bat/minut ¢ Insuffisance cardiaque ( sd congestive) ¢ Dépression Farmacologie 15.10.2024 Prudence ¢ BPOC ¢ maladies vasculospastiques ¢ Insuffisance cardiaque compensee ¢ Diabetiques ¢ grossese Farmacologie 15.10.2024 PROPRANOLOL Prototype des medicamentes beta bloquants. Sans ASI, action quinidinique faible liposoluble Premiere pasage hepatique - elimination↓ en cas de maladies hepatiques Posologie : HTA: 80-120 mg/jour max.320 mg/jour Farmacologie 15.10.2024 Representants a) Beta bloquants nonselectifs (gen I) SOTALOL (Darob®, Sotalex®) cpr. 80 et 160 mg nonselectif pur, sans action quinidinique et ASI. bloquant canaux de K - antiarithmique classe III. HTA - 160 mg/jou - maxim 600 mg/jour en 1-2 prises. PINDOLOL Ø ASI et action de type anesthesique local faible ØRisque faible d apparition de l insuffisance cardiaque chez les indivudus ayant une reserve myocardique reduite Ø HTA - 5-30 mg/jour, dose unique NADOLOL longue duree d action - dose unique, tendance accumulation 80-320 mg/jour Farmacologie 15.10.2024 ATENOLOL cpr. 50 mg et 100 mg. ¡ beta – 1 bloquant “pure”, sans ASI et effet anesthesique local ¡ hydrosoluble – effets ↓ SNC ¡ Faible metabolisation ¡ elimination renale - inchangé ¡ T1/2 – 8 h, tendence accumulation ( IR) ¡ 50-100 mg/jour, prise unique, le matin Farmacologie 15.10.2024 b) Beta bloquants selectifs (gen. II) METOPROLOL (Betaloc®, Betaloc-zok®, Egiloc®) cpr. 50 mg, 100 şi 200 mg Sans ASI, effet anesthesique locale faible Absorbtion complete Premier pasage hepatique – variations de la concentration plasmatique pour la meme dose chez les differents patients Metabolisation hepatique importante, elimination urinaire ¡ T1/2 - 4 h ¡ Reduction de la mortalite dans l infarctus du myocarde et de recidive ¡ Augumentation de la survie dans l insuffisance cardiaque ¡ 50-300 mg/j en 1-2 prises, apres les repas Farmacologie 15.10.2024 b) Beta bloquants selectifs (gen. II) BISOPROLOL (Concor®) cpr. 5 mg et 10 mg. β1 bloquant T1/2 = 10-12 h – administration une fois par jour Elimination renale-metabolits actifs ou inchange (50%) 5-10 mg/jour BETAXOLOL (Lokren®) compr. film. 20 mg Topique en glaucome HTA - 20 mg/j, voie orale, une seule prise T1/2 long Farmacologie 15.10.2024 c) Beta bloquants vasodilatateurs (gen. III) NEBIVOLOL (Nebilet®) cpr. 5 mg. 5 mg/j, une prise par jour selectif beta1 Liberation NO, vasodilatateur Diminution de la dose en cas IR, personnes âgées - 2.5 mg/j CELIPROLOL (Celectol®, Celiprol®) cpr. film. 100 mg et 200 mg. β1 selectif, agonist β2 et α2 bloquant ↓ resistance peripherique, ne provoque pas vasoconstriction effet bradicardisant – faible utile en HTA - 200-400 mg/j Farmacologie 15.10.2024 c) Beta bloquants vasodilatateurs (gen. III) CARVEDILOL (Dilatrend®) cpr. 12,5 mg. et 25 mg nonselectif avec action α1-bloquante proprietes antioxydante – benefice en IC HTA - 12,5 mg/j, 2 prises - 25 mg/j LABETALOL nonselectif, avec action α1 bloquant. urgences hypertensives - i.v. 50 mg Farmacologie 15.10.2024 Medicamentes avec action sur le Systeme Renine- Angiotensine - Aldosteron Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 ¡ Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ¡ Les inhibiteurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II ¡ Les Inhibiteurs directs de la renine ¡ Beta- bloquants ¢ ↓ secretion de renine – effet beta1 Farmacologie 15.10.2024 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) Farmacologie 15.10.2024 Ils inhibent la synthèse de l’angiotensine II et inhibent la dégradation de la bradykinine. Ils suppriment donc les actions de l’angiotensine II qui est un puissant vasoconstricteur et qui stimule la libération d’aldostérone (rétention hydro-sodée) par la cortico-surrénale. Farmacologie 15.10.2024 Ø identique avec une kyninase responsable de l' inactivation de la bradykinine → accumulation de BK Ø Stimulation liberation NO par l’endothélium vasculaire Contribution a l′effet vasodilatateur - avec BK et PGI2 Ø ↑ niveaux circulantes de facteur natural reglateur des celules stem - N-acetil-seril-aspartil-lisil-proline (Ac- SDKP) Contribution a l′effet cardioprotecteur Farmacologie 15.10.2024 Mechanism of Action of Angiotensin II Receptor Antagonists Angiotensinogen Alternate Bradykinin Angiotensin I pathways ACE inhibitors Angiotensin II Inactive peptides AIIRAs ? AT1 receptor Othe eptor rece r AT ec ptor AT 2 r s Vasodilation ? Attenuate growth and disease progression Farmacologie 15.10.2024 ↓TA elevee - diastolique arteriolodilatation (↓ RVP) Sans modification de la frequence cardiaque ou debit cardiaque L’importance de cet effet dépend du degré de l activite de la renine plasmatique(ARP) ¡ ↓ TA systolique par ↑ de la compliance des arteres Farmacologie 15.10.2024 ↑ circulation renale ¡ Effet protecteur renal circulation cerebrale, coronariene – ne sont pas influencees Amelioration performances cardiaques ¡ ↓ postcharge (réduction des résistances artérielles et artériolaires périphériques) Farmacologie 15.10.2024 Effets antiproliferatives et protecteurs Myocarde ¢ Prevention de l apparition de l hypertrophie ventriculaire gauche et de l insuffisance cardiaque chez les hypertenseurs ¢ Post IDM – prevention du remodelage patologique du myocarde ventriculaire, ↓ le risque des arythmies ventriculaire et la mortalite Effet des IEC dans la disfonction ventriculaire gauche asymptomatique → NYHA IV Prevention et retard de la progression de l insuffisance cardiaque ↓ incidence des evenements cardiovasculaires majeures ↓ hospitalisations Amelioration de laFarmacologie qualite de vie 15.10.2024 Effets antiproliferatives et protecteurs vasculaire ¡ regresion des modifications structurels suite a HTA ¡ Reduction de la dysfonction endoteliale → retarde dans l evolution ATS et empêche la rupture de la plaque ATS Autre effets Modification de la fonction secretrice d endothelium vasculaire - ↑ BK, PG (PGI2, PGE2), NO Farmacologie 15.10.2024 Insuffisance cardiaque Premiereligne de traitement chez tous les malade ayant une dysfonction ventriculaire gauche, avec FEV ≤40% pour reduire le risque d hospitalisation et de deces premature Farmacologie 15.10.2024 HTAE antihypertenseurs de premiere ligne ¡ controle TA ¡ Reduction de la morbidite et mortalite cardiovasculaires HTAE +diabete/ou nephropathie - Premiere intention (pour reduire la mycroalbuminurie- effet protecteur renal) Farmacologie 15.10.2024 Post infarctus myocarde: ↓ mortalite ( administration precoce apres le debut) Post AVC ¡ prevention des recurences ( associe a un diuretique thiazidique (etude PROGRESS). Prevention secondaire ¡ Patients avec un risque cardio-vasculaire ↑, sans dysfonction ventriculaire (ATS, diabete) (etudes HOPE,EUROPA) Farmacologie 15.10.2024 Effets indésirables Risque d’insuffisance rénale en cas de sténose de l’artère rénale (car dans ce cas la vasoconstriction post-glomérulaire due à l’angiotensine II est indispensable pour maintenir une pression de filtration suffisante). Ce risque est important en cas de sténose rénale bilatérale ou de sténose sur rein unique. Chez les sujets âgés une sténose de l’artère rénale par athérosclérose est loin d’être exceptionnelle. Hypotension artérielle (expose aux vertiges et chutes chez le sujet âgé) Effets indésirables Toux : elle est favorisée par l’inhibition de la dégradation de la bradykinine. Sa fréquence est cependant très variable d’une population de patients à l’autre. oscille entre quelques % à 20 %. impose souvent l’arrêt du traitement. est croisée avec les différents IEC. Effets indésirables Angio-œdème : il s’agit d’un effet indésirable rare (< 1 %) mais potentiellement grave. Il met en jeu là encore très probablement la bradykinine. Il se traduit par un gonflement des tissus sous-cutanés de la face et du cou. En l’absence d’arrêt l’œdème peut s’étendre et mettre en danger la vie du patient. Effets indésirables Hyperkaliémie : les IEC peuvent induire une hyperkaliémie en cas d’insuffisance rénale et d’association avec un diurétique de type anti- aldostérone (spironolactone). Avec le captopril, une toxicité hématologique a été rapportée dans de rares cas : neutropénie, pancytopénie. Aux fortes doses utilisées initialement, des modifications du gôut ont été observées. Farmacologie 15.10.2024 CI: Les IEC sont contre-indiqués chez la femme enceinte Les IEC ne doivent pas être associés aux diurétiques distaux en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) Risque d’angio-œdème chez les patients allergiques aux IEC (allergie croisée avec tous les IEC). Interactions et associations Intérêt de l’association des IEC avec : Les diurétiques : thiazidiques, furosémide. Un effet synergique de cette association est obtenu dans l’hypertension artérielle et l’insuffisance cardiaque. Les diurétiques stimulent en effet le système rénine angiotensine aldostérone ce qui limite leur efficacité anti-hypertensive et dans l’insuffisance cardiaque. Certains IEC sont d’emblée commercialisés sous forme d’association avec un diurétique (hydrochloriothiazide : co-rénitec par exemple avec l’enalapril) Interactions et associations Intérêt de l’association des IEC avec : Les Bêta-bloquants : En diminuant la sécrétion de rénine, les beta- bloquants renforcent l’action des IEC. Interactions et associations Associations potentiellement délétères : IECet diurétiques distaux : risque d’hyperkaliémie surtout si insuffisance rénale Captopril Cilazapril LOPRIL* Cp 25 et 50 mg JUSTOR* Cp 0,5, 1 et 2,5 mg Enalapril Trandolapril RENITEC* Cp 5 et 20 mg ODRIK* Gélules à 0,5, 2 et 4 mg Lisinopril Fosinopril PRINIVIL* Cp 5 et 20 mg FOZITEC* Cp 10 et 20 mg Périndopril Moexipril COVERSYL* Cp 2,5, 5 et 10 mg MOEX* Cp 7,5 et 15 mg Quinapril Imidapril ACUITEL* Cp 5 et 20 mg TANATRIL* Cp 5 et 10 mg Ramipril Zofénopril ZOFENIL* Cp 15 et 30 TRIATEC* Cp 1,25, 2,5 et 5mg mg Bénazépril CIBACÈNE* Cp 5 et 10 mg CAPTOPRIL (cpr. 12,5, 25 et 50 mg) 1ere IECA (1975) Adm. orale, 1h avant les repas Doses 50–100 mg/j (max 150 mg), en 2-3 prises; ↓en cas IR ZOFENOPRIL ( cpr. film. 7,5 et 30 mg) promedicament - hydrolise →zofenoprilat Dose initiale 15 mg/j, une seule prise par jour; dose entretien en cas de HTA= 30 mg/j, max. 60 mg/j Farmacologie 15.10.2024 ENALAPRIL (compr. 2,5, 5, 10, 20 mg, f. sol. inj enalaprilat 1,25 mg/ml) promedicament Voie orale 10-40 mg/j, en 1-2 prises; l absorbtion n est pas influencee par les aliments urgences hypertensives: enalaprilat i.v. 0,625-1,25 mg en 5 minutes, a repeter apres 6 h. LISINOPRIL (compr. 2,5, 5, 10, 20 mg) IECA 2eme generation, 5-40 mg/j; les doses sont reduite en cas de IR, IC, hipo Na Farmacologie 15.10.2024 PERINDOPRIL (Prestarium®) Promedicament Une seule prise/jour QUINAPRIL (Accupro®) Dose initiale 5 mg/zi, dose entretien20- 40mg/j, en 2 prises TRANDOLAPRIL (Gopten®) Promedicament ; T1/2 longue; dose unique/j FOSINOPRIL (Monotens®) Promedicament; T1/2 longue; dose unique/j Farmacologie 15.10.2024 Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II(SARTANS) Farmacologie 15.10.2024 Les produits commercialisés en France sont le losartan (Cozar*), le valsartan (Tareg*), le candesartan (Atacan*), le telmisartan (Micardis*), l’irbésartan (Aprovel*) Propriétés pharmacodynamiques sont des antagonistes soit compétitifs soit non compétitifs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II. L’angiotensine II stimule deux types de récepteurs, les AT1 (forte affinité) et les AT2 (faible affinité). Propriétés pharmacodynamiques La plupart des effets de l’angiotensine II sont dus à la stimulation des récepteurs AT1. Le rôle des récepteurs AT2 reste problématique in vivo chez l’homme et fait l’objet de nombreuses recherches. Leurs effets pharmacologiques sont donc ceux des IEC moins les effets d’inhibition du catabolisme de la bradykinine. Ils induisent ainsi moins de phénomènes de toux ou d’angio-œdème Mecanismul de actiune al IEC (a) si al sartanilor (b) Farmacologie 15.10.2024 Propriétés pharmacocinétiques Leur biodisponibilité par voie orale est suffisante pour une administration orale Indications thérapeutiques: Hypertension artérielle D’une manière générale, les antagonistes AT1 peuvent fournir une alternative thérapeutique chez les patients intolérants ou allergiques aux IEC Effets indésirables: Hypotension artérielle (surtout si le système rénine angiotensine est au préalable stimulé : régime sans sel, déshydratation, diurétiques) Toux (mal expliquée, mais moins fréquente qu’avec les IEC) Interaction et association: Risque d’hyperkaliémie en cas d’associations avec les diurétiques distaux Population à risque Contre indication chez la femme enceinte (comme les IEC). Losartan: COZAAR* Cp Losartan + 50 mg Hydrochlorothiazide: Valsartan: TAREG* Cp HYZAAR* Cp 40 et 80 mg Valsartan + Irbésartan: APROVEL* Hydrochlorothiazide: Cp 75, 150 et 300 mg COTAREG* Cp Candésartan: KENZEN* Irbésartan + Cp 4, 8 et 16 mg Hydrochlorothiazide: Telmisartan: PRITOR* CO-APROVEL* Cp Cp 40 et 80 mg Eprosartan: TEVETEN* Cp 300 mg Olmésartan: OLMETEC* Cp 10, 20 et 40 mg une molécule de synthèse qui inhibe la rénine. Il est actif par voie buccale et destiné au traitement de l'hypertension artérielle L'aliskiren a obtenu son autorisation de commercialisation de la FDA en mars 2007 sous le nom de Tekturna* (Novartis) et sous le nom de Rasilez* dans d'autres pays Aucours des études cliniques il a été très bien supporté mais il reste à déterminer ses avantages et inconvénients en utilisation prolongée par rapport aux nombreuses autres classes d'antihypertenseurs. L'aliskirène vient d'êre commercialisé en France sous le nom de Rasilez* comprimés à 150 et 300 mg. Farmacologie 15.10.2024 lesmédicaments qui inhibent l'entrée du calcium dans la cellule par les canaux calciques voltage-dépendants de type L (prédominants au niveau cardiaque et des fibres lisses par opposition aux canaux de type N présents sur les neurones et de type T présents au niveau des glandes sécrétrices). Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 En limitant l'entrée de calcium dans les cellules, les inhibiteurs calciques ont plusieurs effets : Effets cardiaques: ¡ au niveau du tissu nodal : ralentissement de la dépolarisation diastolique lente et de la phase 0 du potentiel d'action. ¡ au niveau du myocarde : possibilité d'un effet inotrope négatif. En limitant l'entrée de calcium dans les cellules, les inhibiteurs calciques ont plusieurs effets : Effets vasculaires : vasodilatation générale, à prédominance coronaire ou cérébrale pour certains inhibiteurs. Effets sur les fibres lisses non vasculaires : relaxation. Effets neurologiques : diminution de l'excitabilité Farmacologie 15.10.2024 CLASSIFICATION Farmacologie 15.10.2024 À effet vasculaire prédominant En agissant sur les canaux calciques de type L - et pour certains d'entre eux de type T - ces inhibiteurs: ¡ entraînent une vasodilatation des artères, y compris des coronaires, ¡ réduisent des résistances périphériques, ¡ abaissent la pression artérielle. À effet vasculaire prédominant Sicet abaissement est trop rapide ou trop brutal, il entraîne une libération de catécholamines qui ont une action vasoconstrictive et un effet inotrope et chronotrope positifs À effet vasculaire prédominant La nifédipine est l'inhibiteur calcique à effet vasculaire prédominant de référence. Chimiquement, c'est une dihydropyridine qui comporte un groupe NO2 sur le noyau benzénique, mais n'est pas pour autant un donneur de NO car, lors de son métabolisme, le groupe NO2 n'est pas modifié À effet vasculaire prédominant Lesindications de la nifédipine sous forme non retard sont limitées au traitement de certains angors et des phénomènes de Raynaud et celles de la forme à libération prolongée au traitement de l'hypertension artérielle pour laquelle il existe plusieurs autres médicaments agissant par des mécanismes différents. L'amlodipine et la félodipine sont aussi des dihydropyridines indiquées dans le traitement de l'hypertension artérielle commune et dans celui de la prévention des crises d'angor. NifédipineADALATE* Capsules 10 mg, ADALATE LP* Cp 20 mg Amlodipine: AMLOR* Gélules à 5 et 10 mg Félodipine: FLODIL LP* Cp Au cours d'études cliniques l'amlodipine est apparue plus efficace que l'aténonol pour réduire la fréquence des accidents cardiovasculaires et cérébraux chez les hypertendus Les autres inhibiteurs à structure dihydropyridine utilisés dans le traitement de l'hypertension artérielle commune sont la nicardipine, la nitrendipine, l'isradipine, la félodipine, la lacidipine et la lercanidipine et manidipine. Lesformes pharmaceutiques à effet progressif et prolongé sont les mieux adaptées. Nicardipine LOXEN* Cp, Inj, LOXEN LP* Gélules Nitrendipine NIDREL* Cp Isradipine ICAZ LP* Gélules Lacidipine CALDINE* Cp 2 et 4 mg Lercanidipine LERCAN* Cp, ZANIDID* Cp Manidipine IPERTEN* Cp 10 et 20 mg À effet coronaire ou sinusal prédominant le diltiazem, le vérapamil, Le diltiazem - structure benzothiazépine. Il est coronarodilatateur et bradycardisant. Il est prescrit dans le traitement préventif des crises d'angine de poitrine, angor d'effort et angor spontané. À effet coronaire ou sinusal prédominant le diltiazem, le vérapamil, Le diltiazem - structure benzothiazépine. Sous forme injectable, il peut être utilisé pour traiter certaines tachycardies et sous forme orale à libération prolongée, dans le traitement de l'hypertension artérielle, ce qui démontre qu'il agit sur les vaisseaux autres que les coronaires. À effet coronaire ou sinusal prédominant Diltiazem TILDIEM* Cp 60 mg, Inj MONO-TILDIEM* LP Cp 200 et 300 mg Le vérapamil a une structure phénylalkylamine. par son effet anticalcique: ¡ il déprime l'activité du noeud sinusal, ¡ diminue la vitesse de conduction au niveau du noeud auriculo-ventriculaire et ¡ déprime la contractibilité du myocarde. Ilpossède également un effet vasodilatateur. c'est le produit de référence de la classe IV des antiarythmiques. Les indications du vérapamil sont le traitement préventif et curatif des tachycardies paroxystiques supraventriculaires. Il est également utilisé dans le traitement de l'angine de poitrine et, sous forme à libération prolongée, dans le traitement de l'hypertension artérielle. Vérapamil ISOPTINE* Cp 40 et 120 mg, ISOPTINE LP* Cp 240 mg, ISOPTINE* 5 mg Inj Son effet indésirable non cardiovasculaire le plus fréquent est la constipation Farmacologie 15.10.2024 Farmacologie 15.10.2024 Effetsindésirables communs qui découlent leurs propriétés pharmacologiques. ¡ Vasodilatation excessive entraînant chute de tension, rougeur de la face, céphalées, vertiges, oedème des membres inférieurs, tachycardie réactionnelle. ¡ Cette vasodilatation entraîne une libération réflexe de catécholamines pouvant aggraver une insuffisance coronaire. Effetsindésirables communs qui découlent leurs propriétés pharmacologiques. ¡ Une augmentation de la fréquence de l'infarctus du myocarde chez les malades traités par certains inhibiteurs calciques a été observée et leur prescription dans le traitement de l'hypertension artérielle fait l'objet de discussions : la prescription des anticalciques à effet non progressif est déconseillée, celle des anticalciques à libération progressive paraît plus appropriée mais ils sont en compétition avec d'autres médicaments agissant par des mécanismes différents. Par ailleurs on ne sait pas si tous les anticalciques ont les mêmes inconvénients. Ainsi, selon une étude récente, la nitrendipine diminuerait la mortalité lorsqu'elle est utilisée dans le traitement de l'hypertension artérielle. Effets indésirables communs qui découlent leurs propriétés pharmacologiques. ¡ Bradycardie importante avec diminution de la conduction auriculo-ventriculaire et effet inotrope négatif. ¡ Hyperplasie gingivale, effet indésirable observé avec divers anticalciques mais surtout avec la nifédipine ¡ L'association aux anticalciques de médicaments vasodilatateurs ou à effet chronotrope et inotrope négatifs renforce leurs effets qui peuvent devenir excessifs

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