健康管理导论 1-3 章教材 PDF

## 第三章 健康经济与健康政策 ### 本章要点 1. 掌握不同视角下健康经济的概念和内涵; 健康政策的基本概念,健康政策的基本要素。 2. 熟悉经济健康化的基本要素,健康产业的范围和分类,发展健康产业的理论基础,卫生经济的特殊性和卫生经济评价指标; 健康政策的特征,健康政策的变化趋势。 3. 了解健康经济和健康产业在我...

## 第三章 健康经济与健康政策 ### 本章要点 1. 掌握不同视角下健康经济的概念和内涵; 健康政策的基本概念,健康政策的基本要素。 2. 熟悉经济健康化的基本要素,健康产业的范围和分类,发展健康产业的理论基础,卫生经济的特殊性和卫生经济评价指标; 健康政策的特征,健康政策的变化趋势。 3. 了解健康经济和健康产业在我国经济社会发展中的地位; 健康政策制定程序。 ### 章前案例 **以社区慢性病管理网络为抓手的分级诊疗政策的制定与实施** **背景与政策:** 2009年我国开启新一轮深化医药卫生体制改革, 2015年国家出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,提出到2020年,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式,基本建立符合国情的分级诊疗制度。对此,各地方积极响应,围绕建立分级诊疗体系,进行大量实践和探索。但各地方面临的普遍困难是“医院放不下、基层接不住、患者不乐意、服务不连续”等现实问题,如何寻找分级诊疗政策的突破口,建立可行路径,成为考量政策制定者的关键。 **政策制定与服务模式:** 对此,×× 市以慢性疾病为切入点,提出推进慢性病防治医院 - 社区一体化管理的构想。建立三级医院专科医师、社区中心全科医师和健康管理师组成的“三师”健康管理团队,将不需要在大医院接受沿疗的高血压、糖尿病这两类慢病患者转移到社区进行管理。三级医院专科医师负责这些患者诊断和治疗方案的制定,负责培训社区全科医师,全科医师负责实施专科医师治疗方案,及时掌握病情,健康管理师负责慢病患者日常联络随访,对患者生活方式全方位的健康干预,全面形成糖尿病和高血压病病友的全程管理网“两网”。在配套政策上,力促“慢病先行、三师共管”的落实。例如,放宽基层医疗机构用药范围、加大医保补偿倾斜和财政补偿政策、确立以绩效管理为导向的考评模式。 **成绩:** “三师共管”实施2年来,约 16000 名糖尿病和高血压病人加入“两网”,实现了个性化、精细化管理。从政策角度看,该市抓住了分级诊疗的要义,进行一系列政策设计,实现优质医疗资源“重心下移”、慢性疾病防控“关口前移”、科学分级诊疗“服务连续”的努力方向和关键步骤。注重政策协同性,以“三师两网”协作模式为主线,医保、财政、价格支撑为辅线,以薪酬制度改革和绩效考评制度等激励约束手段为动力,形成“急慢分治、慢病先行、上下一体、三师共管、柔性改革、多方共赢”的分级诊疗改革路径,形成步子稳健、管理精细的特点。 **未来的挑战:** 该市在推进“三师两网”协作模式的分级诊疗政策中,遇到一系列问题和挑战。其中之一就是,如何更好地实施基于健康结果的绩效支付制度改革,以保障该模式的可持续性。 建立基于健康结果的绩效支付制度,首先需要了解和评价“三师两网”服务模式下健康管理的成本效益,为医保绩效支付方案提供依据。那么,如何评价“三师两网”服务模式的效益,其成本效益如何呢?学习完本章,您应该可以获得一些启发。 ### 第一节 健康经济 #### 一、健康经济的概念及其基本理论 健康经济一词拥有丰富的内涵,从不同的视角出发,健康经济的概念不同,也拥有各自不同的内涵。 **(一) 社会治理视角下的健康经济** 健康是人类恒久追求的目标,是经济发展的最终归宿,经济发展模式必须是健康可持续的。 1986年 WHO 参与主办的首届国际健康促进大会发布的《渥太华宪章》指出:“**健康是每天生活的资源,并非生活的目标。健康是一种积极的概念,强调社会和个人的资源以及个人躯体的能力。**”人类对健康和健康财富的认识和追求,彻底改变了传统的以物质第一、金钱第一作为经济发展的价值评判体系,这是健康经济时代最本质的特征。这一语境下的健康经济,反映出了人类社会治理的观点。 1. **健康经济的定义与内涵** 社会治理视角下的健康经济(healthy economy),是指以保障和促进经济健康为目标、以维护生命健康为导向进行资源配置的一种新型发展模式(healthy economic development model)。它有两层含义,一是促进经济运行健康,要求经济发展规模和增长速度不超出环境和资源承载能力,实现绿色发展; 要求生产要素优化配置和高效利用,实现集约发展;要求经济结构合理协调、发展成果全民共享,实现平衡发展 /二是经济运行必须以不损害人的生命健康为底线,以保障生命安全、提高健康水平为原则,充分考虑发展的资源显性成本和健康隐性代价,实现生产过程、市场流通、产品服务和消费处置的全程健康,践行以人为本。 健康经济体现了以人为本,将维护和促进人的健康作为经济发展的出发点和落脚点的基本原则。在发展目标上,健康经济与传统经济发展的根本目标不同。后者主要着重于提高物质生活水平,生产更多的物质产品和服务来供人消费,追求物质产出最大化。健康经济的发展目标是提高人的健康幸福生活水平,倡导健康舒适、生态环境、社会和谐等价值的最大化。健康经济包含了人和自然和谐发展的理念,强调人作为主体的价值追求健康经济主要以健康 GDP、居民健康水平、幸福指数、环境质量等来衡量。 2. **经济健康化的基本要素** 健康经济强调经济发展的健康化。具体体现在要素投入、生产过程、产品服务、消费方式和社会文化的全面健康化(图3-1)。 [图片] (1) 投入健康的生产要素 : 自然资源、劳动及资本是三种最重要的生产要素。生产要素的健康,就是指生产过程中的一切自然资源(例如空气、水和土壤等)的清洁无害,劳动人员的健康,以及所使用的厂房建筑及其设备的安全、无害。 (2) 实施健康的生产过程 : 生产过程是指对投入的生产要素经过一系列的加工,直至产品生出来或服务形成的全部过程。生产过程的健康就是生产各个环节的健康化,严格限制和大大减少具有健康危害性的生产活动,包括通过执行严格的生产标准提高产品合格率,使用清洁能源减少废气排放,减少污染排放,发展循环经济等。 (3) 提供健康的产品和服务 : 防止健康危害品的制造,底线是不损害人的健康,产品和服务 的健康附加值成为生产活动价值链的主要组成部分,修复或促进人的健康,例如,无害和环保的 家居材料和住房,安全、营养、健康的食品和餐饮等。 (4) 形成健康的消费方式 : 以健康理念和健康知识引导消费,形成健康、安全、和谐的消费 风气,消费方式的健康,包括形成对健康产品偏好的消费习惯和行为,形成对垃圾循环利用等类 似的消费副产品处置的健康行为等。 (5) 塑造社会健康文化 : 全社会形成珍视健康的文化氛围。全面认识健康的重要性,将提高 健康水平和生命质量作为社会发展的终极目标,树立以健康为导向的发展观。个体将主动维护 健康、投资于健康成为个人生活理念,政府成为公众健康的倡导者和守护者,通过采取广泛而高 效的公共政策,为健康的生活方式传播理念、培育环境。 3. **发展健康经济是促进中国经济转型升级的关键之计** 当前我国经济社会发展正面临前所未有的挑战。改革开放40多年来,我国依托人口红利和廉价要素优势,积极融入全球化,创造了“中国奇迹”。然而伴随经济高速发展的同时,各种“弊病”逐步凸显,表现在资源粗放利用问题突出,环境污染破坏比比皆是,食品安全问题频发,经济发展步入“疾病状态”。这些“弊病”归根结底在于经济发展模式的“不健康”。我国迫切需要转变经济发展思路,用一种新的经济发展模式来引领整个经济社会发展的健康化。 健康经济正是适应这种要求的一种新型发展模式,成为我国新时期转变经济发展方式的重要选择。党的十八届三中全会提出全面改革的总体部署中,把经济改革作为全面深化改革的重点,将健康作为经济发展的核心目标,提出“健康优先”的发展战略,即“坚持在发展理念中充分体现健康优先,在经济社会发展规划中要突出健康的目标,在公共政策的制定实施中要向健康倾斜,在财政投入上要着力保障健康需求。” **(二) 产业视角下的健康经济** 1. **健康经济的定义与内涵** 产业视角下的健康经济,health industry),主要指健康相关产业,是围绕生产和提供健康产品和健康服务而形成的产业集群。具体是指以健康生态环境为基础,以健康产品制造业为支撑,以健康服务业为核心,通过产业融合发展,满足社会健康需求的全产业链活动。 2. **健康产业的范围与分类** 产业分类与核算体系是客观反映产业发展状况、制定相关政策及加强宏观管理的基础。 目前,国内还没有较为清晰、公认的健康产业口径与范围。有研究者认为,健康产业是指以医疗卫生与生物技术、生命科学为基础,提供以维护、改善和促进健康为直接或最终用途的各种产品、服务的行业与部门的集合。主要包括:以保健食品和中药材种植养殖为主体的健康农、林、牧、渔业;以医药和医疗器械等生产制造为主体的健康相关产品制造业;以医疗卫生和健康管理与促进服务为主体的健康服务业。 具体而言,依据概念内涵的逐步拓展,依次有医疗卫生服务业、健康服务业和健康产业等概念。 (1) 医疗卫生服务业 : 医疗卫生服务业是指以医疗卫生知识和技术为基础,以维护与促进人 类身体健康状况或预防健康状况恶化为主要目的,直接服务于人民健康的活动的集合。包括治 疗服务、康复服务、长期护理服务、辅助性服务、药品及医疗用品零售、预防服务、卫生行政和筹 资管理. (2) 健康服务业: 2014年国家统计局发布的《健康服务业分类(试行)》,将健康服务业定义为“以维护和促进人类身心健康为目标的各种服务活动”,并在《国民经济行业分类》(GB/T 4754–2011)基础上,将健康服务业划分为医疗卫生服务、健康管理与促进服务、健康保险和保障服务以及其他与健康相关的服务。按照服务性质,健康服务业可以分为医疗卫生服务业和健康相关服务行业两大类。前者与上述内涵一致,而健康相关服务业则包括体育健身服务,营养及体育运动咨询服务,医学研发、知识产权服务,健康相关知识和技能教育培训服务,健康出版服务等。 (3) 健康产业: 健康产业是从产业体系的角度出发,将与健康紧密联系的服务及相关制造等产业包含在内的产业体系,是在健康服务业的基础上,将健康服务的支撑性产业都涵盖在内,包括如中草药种植养殖等第一产业,药品、医疗器械和保健器具等健康产品生产制造等第二产业。还有研究者认为,健康相关产业包括“核心健康产业”和“大健康产业”。前者直接以健康服务产出为目的,包含医疗卫生业、健康管理服务业、药品器械业、健康保险业等,这些行业属于传统意义上的健康事业;后者则是指那些不以健康为直接目的,但是融入健康元素、能够创造健康价值的产业,例如健康农业、健康食品业、健康用品业、体育健身业、健康旅游业、健康传媒业等大健康产业。 3. **大健康产业的“大”,体现在它是一个产业发展的集合概念** 从供给角度,健康相关产业横跨从健康产品生产到健康服务供给的完整服务链,广泛分布在三次产业,以第三产业为主。第一产业中涵盖有机农业和中草药种植业等产业,第二产业中涵盖健康食品加工制造业、医药制造业、健康装备器材制造业等产业;第三产业中涵盖医疗卫生服务业、健康产品批发零售业、公共设施管理业、健康管理业、健康金融服务业、医养结合养生服务业和生态休闲旅游业等。2016年我国健康相关产业规模达到72-585亿元,第一产业、第二产业和第三产业的规模占比分别为0.6%、12.4%和87.0%。 4. **大健康产业的“新”,体现在它是一种新型的经济发展模式** 大健康产业以健康知识和技术为基础,在信息经济、创新经济、循环经济、绿色经济基础之上形成一种新型经济发展模式,发展新兴健康产业,创新健康服务的模式,拓展健康产业的范围,满足民众健康的新需求。在“互联网+”时代背景下,大健康产业将吸收互联网、大数据、移动互联等现代信息管理技术,快速发展为新技术革命驱动下的新产业、新业态、新模式。具体包括技术含量高的生物医药、医用耗材、医疗设备等战略性新兴产业,保健用品、健康营养食品、健身用品等智能化健康产品产业,健康管理、家庭健康护理与照顾、休闲健身、健康文化创意等以改善健康为目的的中高端健康服务业。 5. **大力发展健康产业促进经济社会全面发展的理论基础** 1986年 WHO《渥太华宪章》指出,“良好的健康是社会、经济和个人发展的主要资源,是生活质量的一个重要方面。”疾病会对个人、家庭、社会产生持续和广泛的影响。具体体现在以下四个方面:① (1) 疾病造成患者个体的直接损失: 表现在四个方面,一是花费的医疗费用,如果疾病治疗 费用迫使家庭付出大量资源,以致因病致穷、因病致贫,则会影响到整个家庭成员的工作状态、 生活状况和教育投资;二是疾病造成工作时间减少和工作效率下降,从而使得个人收入下降,三 是疾病造成寿命下降,英年早逝使得工作年限缩短,收入下降;四是疾病带来心理痛苦和烦恼, 使得个体生活质量下降。 (2) 疾病对患者个体整个生命过程的影响: 生命早期的非致命性疾病,可能对患者个人整个 生命过程产生不良影响。婴儿和胎儿时期的疾病可以伴有终生不良后果,而且,儿童不良健康状 态除了直接影响认知能力,还因为缺课、听课注意力不集中和辍学等,影响到学校教育,从而减 少了教育对个体经济收入的受益程度。 (3) 疾病的跨代影响; 患者个体患病对家庭其他成员造成影响,儿童尤其成为疾病跨代影响 的敏感人群。成年病患者可能会对儿童照顾不周和培育不足、家庭收入减少、儿童被迫辍学以帮 助支持家庭等,从而对儿童的健康和教育造成不良影响。儿童患病也会对家庭造成影响,父母因 照顾病患儿而请假缺勤,影响工作效率和家庭收入;儿童高死亡率带来贫困夫妇的高生殖率以及 由此产生的家庭的人均收入减少和对更多孩子的照顾抚育不足。 (4) 疾病对社会的影响: 疾病对社会经济造成的影响程度超过了上面所说的个人和家庭蒙 受的损失。企业劳动力中的高发病率造成人员变动和缺勤,导致企业盈利下降。疾病特别是传 染病可能波及某个地区的所有人,影响企业运转、外来投资和旅游。我国 2003 年 SARS 暴发流 行所带来的经济发展的负面影响就是一个惨痛的例子。 美国经济学家 Fishor 早在 1909 年就指出:“健康是国家的财富,增加健康方面的投入能减少 疾病损失,并有利于经济的增长。”健康主要通过健康人力资本这一作用途径对经济发展发挥重 要促进作用,其影响机制主要有四个。第一,健康的人工作时间更长,在体力、脑力和认知能力 上更加充沛强壮,工作质量更高,这直接提高了个人和家庭的劳动生产力,体现了健康人力资本 *的倍加效应;第二,健康的人寿命更长,工作年限更长,也更有动力对其教育进行投资,而教育又 很大程度地提高了个人的劳动生产力和收入水平,体现了劳动力的可持续发展/第三,期望寿命 *延长促进了个人在生产劳动阶段储蓄增加,从而为经济投资储备更多的货币资本,后者进一步促 进社会收入和经济增长,更健康的劳动力同时也吸引了更多的外国投资/第四,更健康意味着死 亡率更低,家庭大量生育的必要性大大下降,使得人口增长率下降和平均年龄提高,这种变化带 来的人口结构变化,提高了工作年龄人口占比,而后者是人均收入和经济增长的重要因素。 WHO 研究表明,卫生投资会带来高达6倍的回报,期望寿命每增长 10%, 经济年增长率就 会提高0.3 到 0.4个百分点。美国哈佛大学一项关于亚洲经济发展奇迹的研究发现,经济增长之 中30%~40%归因于本地区人民健康水平的改善。 6. **健康产业和健康服务业是中国未来的经济支柱产业** 目前,在美国、日本、德国等发达国家,健康产业已成为国民经济的重要支柱产业。以美国为例,2011年仅在医疗卫生相关健康领域的投入就达到2.7万亿美元,占其 GDP 的 1/6, 医疗保健产业已成为美国较大的一个产业部门之一。健康产业就业的人员超过1600万人,占美国总就业人口的10%以上。 我国健康产业尚处于初步发展和有待开发的初级阶段。据测算,我国大健康产业规模 2016年为7万多亿元,占GDP的比重不到 10%, 在就业规模上,2012年大健康产业拉动就业 12 124.2万人,占比15.6%。但有研究显示,我国的人力资本对经济增长的贡献率约为35%,在发达国家是75%。投资健康,培育健康人力资本,在我国还有很大的提升空间。 李克强总理多次在会议上提出,要把健康产业和健康服务业发展为经济支柱产业、作为经济增长新动能的很重要的一个方面。大力发展健康经济,满足人民群众日益增长的多元化、多层次健康需求,达到加速释放消费需求,创造就业,促进产业结构调整,拉动经济增长,促进经济发展方式转变,实现经济增长提质增效的经济发展目的。 **(三) 经济学学科视角下的健康经济** 从英文字面上可翻译为健康经济或卫生经济。此时的卫生经济为狭义上的健康经济,是经济学学科视角下的健康经济(health economics)。 1. **卫生经济学的定义与研究范围** 卫生经济学是应用经济学原理和方法,阐明及解决卫生及卫生服务中出现的现象及问题的一门学科,其目的是以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。 卫生经济学主要研究范畴包括四方面,一是在经济资源一定的条件下,应当生产多少数量医疗卫生产品和服务、生产多少数量非医疗卫生产品和服务。增加健康相关产品和服务的生产,就意味着要减少非健康产品和服务的生产,反之亦然。这是宏观经济的配置效率问题/二是在卫生资源既定的条件下,应当生产和提供多少数量的各类医疗卫生产品和服务。增加某类医疗卫生产品和服务的生产,就意味着要减少其他类的产品和服务,例如增加提供疾病治疗服务数量,就要减少提供预防保健服务数量,反之亦然。 这是健康领域的配置效率问题。三是如何生产和提供上述各类医疗卫生产品和服务。在卫生资源既定的情况下,通过资本、劳动等要素的最佳组合,以生产最大数量的医疗卫生产品和服务;或者在既定医疗卫生产品和服务数量的目标下,通过资本、劳动等要素的最佳组合,以最低的成本耗费来实现。 这就是健康领域的生产效率问题。 四是谁应当获得上述各类医疗卫生产品和服务,这是健康领域的公平性问题。 2. **卫生经济的特殊性** 卫生服务领域由于以下一些特征而使卫生经济具有特殊性。 (1) 个体疾病风险的不确定性: 疾病治疗和医疗服务成本昂贵,个体一旦发生疾病,将蒙受 巨大的经济负担,同时,个体因出现疾病风险的概率具有不确定性,无法预知疾病风险并为疾病 治疗储备资金。但人群的疾病发生概率则较为确切,可以对人群疾病发生和医疗服务进行预测。 因此,出现了医疗保险。 (2) 第三方付费: 一般性产品和服务的交易中,仅存在生产者和消费者,双方“一手交钱,一 手交货”。由于医疗服务的高风险和居民健康权的存在,在医疗服务交易中,常常存在第三方付 费,即病人利用(消费)医疗服务后,病人本人没有当场付费,而是由政府或医疗保险基金方支付 费用医疗保险的本质是将个体在疾病发生时承担的昂贵费用风险,分散到个体平时健康状态 金。(纵向分摊)和分散到其他健康个体(横向分摊)。保险的存在,改变了卫生服务需方与供方的激 励约束机制,出现了供需双方的道德风险。 目前,在世界各国,社会医疗保险已经逐渐成为筹集卫生经费的一种最主要形式,也成为保障 社会稳定,实现健康公平正义的重要制度安排。社会医疗保险在卫生服务体系中的作用日趋 重要,功能角色日趋多元化。 (3) 信息不对称: 医疗卫生领域主要有两类信息不对称,一是医疗服务提供者(生产者)与 病患者之间(消费者)的信息不对称/二是医疗保险筹资方和参保人之间的信息不对称,都违背 了传统经济学的充分信息假定。前者导致医疗服务市场中的生产行为和消费行为具有特殊性, 后者导致医疗保险的逆向选择问题。 (4) 外部性: 医疗服务具有正的外部性,其服务提供不仅对患者本人带来直接的疾病防治效 益,也保护了疾病对周围人群的影响,例如传染病的防治,同时也体现社会的公正性。因此,医 疗服务领域单纯依靠市场机制运行,难以实现社会健康福利最大化。在世界各国,政府在医疗服 务领域都发挥着主导性作用。 (5) 政府干预: 政府的主导性作用,体现为以下三方面,一是卫生筹资者的角色,例如,政府 建立国家健康服务体系,如英国国家健康服务体系(the National Health Service, NHS),或组织社 会健康保险计划,美国Medicare 和 Medicaid 保险计划,以及我国的社会医疗保险体系,二是服务 提供者的角色,例如,举办公立医疗卫生机构,直接为人们提供医疗服务,或者以各种政府补贴 形式促进对弱势人群的保护等;三是政府制定有效限制竞争的管制措施,如卫生服务提供者的准 入资质、医疗行为规范、专利保护等,并承担起医疗卫生行业的监管者角色。 3. **健康干预项目的经济学评估方法** 由于卫生资源的稀缺性,需要对健康干预项目进行评价,比较各种资源配置方案的价值,以帮助决策部门提高资源利用和配置效率。卫生经济学评价理论和工具应运而生。 投入和产出是卫生经济学评价中的重要概念投入指卫生服务中投入的人力、物力和资金,表现为成本,全要以货币形式表达。产出包括效果、效益和效能这三类。效果(effectiveness)指满足人们需要的属性,多指因疾病防治而带来的医疗卫生结果指标的变化,如发病率、死亡率降低,治愈率、好转率提高,人群期望寿命延长等。效益(benefit)是用货币值表示药物治疗或者干预的效果。效益的概念包括了医疗成本的节约、干预过程和健康状态改进的所具有货币价值等。效用(utility)指人们通过医疗卫生服务和药物治疗后对健康状况改善和提高的满意程度。 效用更多地从患者出发,评价患者的干预获得的综合结局的满意程度。常用的效用指标有质量调整生命年(quality-adjusted life years, QALYs)或伤残调节生命年(disability adjusted life years, DALYs),这两个指标综合考量了生命数量和生命质量。 将成本与产出指标结合形成相对指标,就可以对不同的干预措施(例如,不同药物,治疗手段,健康管理项目,健康管理工具等)进行比较和评价。主要有三类评价指标:成本效果分析(cost-effectiveness analysis, CEA)、成本效益分析(cost-benefit analysis, CBA)、成本效用分析(cost-utility analysis, CUA)。 #### 二、健康经济在健康管理的应用 卫生经济学评价在健康管理方面有着丰富的运用。慢性病的流行带来的健康危害和沉重的疾病负担是世界各国面临的重要公共卫生问题,将有限的卫生资源在慢性病防控决策中有效地配置显得尤为重要。健康经济学在改善卫生资源的合理配置、选择重点优先干预的疾病,以及对现有的慢性病防控政策的效果评价等方面可提供重要的分析框架和技术支持,对有效应对慢性病的流行,改善公众健康具有重要意义。下面,以章前案例中×× 市开展的糖尿病“三师两网”模式的卫生经济学评价为例,表述干预项目的卫生经济学评价结果。 ××市从2012年开始,以高血压和糖尿病两个慢病病种为试点,探索“专科医师+全科医师+健康管理师”的慢性病“三师两网”管理模式。该服务模式中,由社区全科医师和健康管理师组成管理小组,在专科医师指导下,对慢性病患者进行日常全方位、多角度、全程的共同管理,实现了“预防+治疗+管理”的有机结合,体现以患者为中心的理念。一项对该模式的卫生经济学评价研究表明,实施1年后,干预组(三师两网模式)与对照组(社区常规慢病管理模式)相比,HbA1c(糖化血红蛋白)和餐后2h血糖控制达标率、糖尿病知识和自我管理达标率明显提高。干预组人均疾病经济负担为5569元/年,比对照组少1412元/年; HbA1c控制率每提高1%,成本为15元/人年,餐后 2h 血糖控制率每增加1%,成本为37元/人年;糖尿病知识和自我管理达标率每增加1%,成本分别为40元/人年和47元/人年;增量成本效益比约为2.9。卫生经济学评价结果表明,与社区常规慢病管理相比,糖尿病“三师两网”模式虽然增加了成本投入,但取得的防治效果所带来的效益,则远高于成本,具有较好的成本效果和成本效益。同时,该研究结果也为××市制定医保支付方案提供了参考依据。 ### 第二节 健康政策 #### 一、健康政策概论 **(一)健康政策的基本概念** 1. **政策** 政策(policy)是为达到一定目的,各种组织(包括国际组织、国家、政党、部门、社会团体等)在特定时期用以规范或指导人们行动的一系列法律、法规、规章、规划、决定、意见等 的总称。广义上的政策涵盖了各类法律法规和制度决定,狭义的政策侧重于规划、方案、计划。 2. **公共政策** 公共政策(public policy)指公共权力机关经由政治过程所选择和制定的,为解决公共问题、达成公共目标、实现公共利益的政策。是政府等公共组织管理社会公共事务的指导准则,其作用是规范和指导有关机构、团体或个人的行为。一般来讲,当主体为国家、政府、公共权力机关时,所制定的政策多为公共政策。公共问题、公共目标和公共利益是公共政策的三大要素。 3. **健康政策与卫生政策** 健康政策(health policy)是国民健康利益的体现。世界卫生组织认为,健康政策是各种社会机构尤其是政府针对人们的健康需求、可用的健康资源及其他政治压力而发表的正式声明或制订的程序,用以规定行动的轻重缓急和行动参数。英国社会政策学者 Blakemore 认为,可以从狭义和广义两方面来定义健康政策,广义的健康政策不仅包括针对医疗、保健中出现的实际问题作为解决对象的政策,还包括以健康的社会决定因素、健康公平、健康的社会环境特征为关注点的政策;狭义的健康政策指为了改善本国国民的健康所制定的卫生服务政策,主要涉及公共卫生或医疗服务方面,可以说,狭义的健康政策就是卫生政策。 我国学者结合中国实际,将健康政策定义为政府或其他机构为了实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标,提高全民健康水平而制定的决定、计划和行动。卫生政策是指政策制定者为解决特定的卫生问题,实现一定的卫生工作目标而制定的各种法令、法规、规章、规划、计划、制度等的总称。卫生政策是各层次的卫生相关部门,用以引导卫生事业发展方向,调节卫生资源配置,协调各相关群体利益、矛盾等,以最终改善健康状况、维护社会稳定、推动社会发展的手段或途径。 为提升本国民众的健康水平,各国都制定出符合本国国情和社会经济发展的健康政策。例如,习近平总书记在十九大报告中提出的“健康中国”战略,就属于健康政策。我国在国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要提出的建立“医疗联合体”即为卫生政策,目的是推动形成分级诊疗格局,破解无序就医乱象。 **(二) 政策的基本要素** 基本要素是构成政策必不可少的因素,是对政策的具体化,一个政策应具备以下五大基本要素。 1. **政策主体** 政策主体(policy subject)是指参与或影响政策的制定执行过程的人或者组织,它主要解决谁来制定、实施、监督和评估政策的问题,在政策运行过程中起主导作用。根据政策主体的组成,可以划分成个人主体、集团主体和社会主体。根据政策主体在政策活动中的职能可分为制定主体、执行主体、评估主体和监督主体。 2. **政策客体** 政策客体(policy object)包括事和人两种类型。事是指社会问题,是一种客观的存在和被人们感知、察觉到的状况,这种状况是由于价值、规范和利益冲突引发,并需要加以解决的。政策客体中的人是指政策的目标群体,即受到政策规范和制约的社会成员。 3. **政策内容** 政策内容(policy contents)是指政策内部系统,包括政策目标、政策原则、政策的适用范围、政策方法、政策措施、手段和办法、激励与控制、政策评价等。政策内容是执行实施政策的依据,应当具有明确性、综合性和具体性的特点。 4. **政策形式** 政策形式(policy form)是指政策内部各种要素的总和及不同表现方式的综合,是政策存在和发展的外部表现方式。常见的政策表现形式有法律、法规、规章、规划、计划、方案、决定、意见等。 5. **政策价值** 政策价值(policy value)主要是指政策的效果。政策价值分为正价值、零价值和负价值。其中,政策的正价值表现为符合政策主体愿望和要求的好的效益。政策的负价值是政策运行过程中带来的消极价值或意料不到的价值,表现为政策负效益。政策的零价值是指在政策实施后没有任何功能和效益。 政策的价值还可以划分为自身价值和创造价值。自身价值是政策自身的可行性、可靠性和有用性的内在价值或潜在价值,创造价值是政策运行过程中或者这个过程结束之后所带来的外在价值或再生价值,任何政策都是内在价值和外在价值的统一。政策价值是政策基本要素的核心,追求较高的正价值是政策制定者、研究者的共同目标。 以新型农村合作医疗(简称“新农合”)为例,分析新农合政策的基本要素。新农合是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。其采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。新农合政策的政策主体:我国各级政府; 政策客体: 农村户籍农民; 政策内容中的政策目标: 保障农民获得基本卫生服务,缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发展,实现全面建设小康社会目标,政策原则,自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、先行试点、逐步推广,政策措施;明确扩大试点的目标和要求,加大中央和地方财政的支持力度,完善合作医疗资金筹集和监管机制,科学合理制定和调整农民医疗费用补偿方案,加强合作医疗管理能力建设、农村医疗服务监管、农村药品监督和供应网络建设,加快推进农村卫生服务体系建设,加强农村基层医疗卫生队伍建设,加强对新型农村合作医疗的组织领导; 政策评价: 农民参合率是否保持基本稳定、农民缴费管理是否规范、各级财政补助是否按规定到位、基金管理和运行是否规范、基金使用是否合理、经办机构是否健全、医疗服务费用是否有效控制、农民医疗负担是否有所减轻等; 政策形式: 主要为各种政府规划、计划、方案以及意见等,如《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》; 政策价值:新农合实现了高参合率和高受益率,有效缓解了“看病难,看病贵”问题,显著提高了农民健康水平,逐步实现了由县级统筹到省级统筹的过渡,并实现跨区域结算,但也出现了农村医疗卫生费用迅速增长和“大医院人满为患,小诊所无人问津”的不均衡就医问题。 **(三) 政策的特征** 1. **应用性** 政策既在实践中产生又在实践中得到应用与发展,政策的应用性是政策价值的体现,也是政策的意义所在。政策的应用性体现在: 应用决定了它的存在;政策的制定需要理论和实践的共同支撑;政策用于指导社会实践,反过来也要接受社会实践的检验。 2. **周期性** 任何一项政策都有其周期性。一项政策可能在规定的周期目标达成后自然终结,可能随政策环境的变化而调整,也可能经实践验证不合理、无价值甚至负效应而被终止。一项高价值的政策,可能由于能改善或推动社会发展,而被以法律的形式固定下来。 3. **价值取向性** 政策的价值一般是政策制定者赋予,并通过政策功能的发挥来实现。赋予政策哪种价值主要取决于