Apparato Respiratorio - Faringe e Laringe - PDF

Morfologia umana #12 lezione - Prof. Tacchetti – Apparato respiratorio 1 a 14 Morfologia umana #12 Apparato Respiratorio Faringe e laringe prof. Tacchetti –...

Morfologia umana #12 lezione - Prof. Tacchetti – Apparato respiratorio 1 a 14 Morfologia umana #12 Apparato Respiratorio Faringe e laringe prof. Tacchetti – data 17/10/2024 – Autori: Dassisti Francesca- Buldrini Matilde- Reviewer: Palucci Faringe anteriore Come abbiamo già visto, la faringe è un condotto che si posiziona a seguito delle cavità nasali, portandosi dall’alto a livello di C1 fino ad arrivare a C6 (all'altezza della prima vertebra cervicale fino alla sesta vertebra cervicale). È un condotto piuttosto appiattito, più largo che profondo e presenta una parete anteriore e una parete posteriore. Osservando la parete anteriore della faringe vediamo che questa è incompleta perché presenta tre aperture: la prima in alto che dà verso le cavità nasali e rappresenta la parete posteriore delle cavità nasali, la seconda che accede alla cavità orale e la terza che accede alla cavità laringea. Superate queste tre aperture la parete anteriore della faringe continua portandosi a rivestire la superficie posteriore della laringe; questo è l'unico tratto in cui la parete anteriore della faringe è continua. Sulla parete anteriore, a seconda degli sbocchi su cui ci si sofferma, la faringe può essere suddivisa in tre tipologie: - Rinofaringe: nella regione superiore, all’altezza del naso e in comunicazione con le cavità nasali, si estende a livello di C1. La parete interna non è liscia, ma presenta creste all’altezza della coana o turbinato superiore da cui parte una struttura cartilaginea, rivestita da mucosa, che mette in comunicazione la faringe con l’orecchio medio consentendo alla membrana del timpano di vibrare tramite spostamento d’aria. Un esempio è il mal di gola: si tappano le orecchie perché un’infiammazione della faringe aumenta lo spessore della parete per via dell'edema infiammatorio chiudendo in parte le tube uditive e impedendo questa vibrazione dell'aria. Ancora quando si ha una rapida discesa in aereo o in macchina le orecchie si tappano a causa di una scarsa compensazione che avviene a livello di queste tube.  Le due creste sono fascette muscolari che si portano: una dalla tuba uditiva verso la parete della faringe prendendo il nome di salpingo faringeo; l’altra, dalla tuba uditiva fino al palato molle prendendo il nome di salpingo palatino. Il palato molle è una regione muscolare che continua posteriormente il palato osseo formato da due processi dell'osso mascellare che diventano ossa palatine e continuano ancora indietro con un velo muscolare, il cosiddetto palato molle che termina con un'appendice verso il basso, l'ugola. Quando infilo una sonda all’interno della faringe di un paziente osservo proprio queste due creste discendenti. Il piccolo recesso che si viene a formare in questa regione si chiama recesso faringeo. - Orofaringe: nella regione sottostante, corrisponde alla cavità orale e si estende più o meno da C2/C3 fino a C6. A questo livello la faringe dà origine ad un altro canale, l’esofago. - Laringofaringe: si trova al di sotto dell’orofaringe. Questa struttura abbraccia e racchiude le strutture cartilaginee della laringe. Faringe e sistema linfoide Bisogna poi ricordare che intorno alle tube uditive si accumula un infiltrato linfoide. Nel nostro sistema linfatico circa il 50% dei linfociti è presente all'interno delle mucose e prende il nome di MALT. Questo tessuto linfoide associato a mucose rappresenta la più importante barriera difensiva che noi abbiamo nei confronti dell'ambiente esterno. Produce prevalentemente immunoglobuline di classe A (presenti in tutti i secreti) e può organizzarsi su diversi livelli, da cellule sparse a vere e proprie strutture simili a linfonodi che prendono il nome di tonsille. Due di queste tonsille le troviamo a ridosso dell'apertura delle tube uditive. In questa regione avremo un ispessimento della mucosa legato a questo infiltrato linfoide importante che prende il nome di tonsilla tubarica. Le tonsille possono gonfiarsi particolarmente in situazioni di infezioni (soprattutto nei bambini) determinando, alle volte, disfunzioni respiratorie. Sul tetto della faringe, subito dietro l'apertura delle cavità nasali, troviamo un'altro ispessimento della mucosa formato da tessuto linfoide organizzato a formare una tonsilla che prende il nome di tonsilla faringea. Altre due tonsille le troviamo a livello della apertura verso la cavità orale che sono le tonsille palatine (visibili aprendo la bocca). Un'altra tonsilla si trova alla base della lingua detta tonsilla linguale. Al termine quindi avremo una tonsilla faringea, due tonsille tubariche, due tonsille palatine e una tonsilla linguale che vanno a creare un anello che circonda le due principali aperture superiori della faringe a livello della rinofaringe e orofaringe che prende il nome di anello di Waldeyer. Questo anello è un'importantissima difesa contro il bolo alimentare e la respirazione (principali agenti di immissione di patogeni all’ interno del corpo). Relazione tra faringe e laringe Portandoci verso il basso osserviamo due muscoli destro e sinistro che si uniscono al centro che completano la regione del palato molle, si chiamano muscoli palatini. Prendendo il decorso del muscolo salpingo, quindi dal bordo laterale della tuba uditiva a scendere, vediamo che questo muscolo si va a inserire e mescolare con i muscoli che formano il resto della parete della faringe e continua a circondare queste aperture creando una cresta piuttosto lunga rinforzata da una serie di vasi che decorrono profondamente alla mucosa. Scendiamo e superiamo l'apertura della cavità orale per trovarci a livello della laringe, questa è circondata da una parete a livello del primo tratto che permette la formazione del recesso piriforme. Profondamente a questo recesso troviamo una piccola cresta legata a un nervo detto nervo laringeo superiore, da non confondere con il nervo laringeo ricorrente legato però alla tiroide. È importante conoscere la sua posizione perché la lesione di questo nervo porta una paralisi della laringe stessa, in particolar modo del funzionamento dell’epiglottide. Faringe posteriore Possiamo osservare che l'intera parete della faringe, non solo posteriore ma anche laterale, è formata fondamentalmente da tre muscoli con la funzione fondamentale di costringere la faringe stessa durante deglutizione. Questi tre muscoli sono intersecati gli uni sugli altri come se fossero le tegole di un tetto; basti immaginare tre coni privi della parete anteriore: il cono superiore si infila nel cono inferiore che si infila nel cono ancora infere. Questi tre muscoli sono i muscoli costrittori della faringe e li distinguiamo in superiore medio e inferiore. Ora, per sapere il movimento di ciascuno di questi muscoli (essi tirano ma non spingono), basta seguire l'andamento delle fibre e comprendere qual è il punto fisso e quale quello mobile. Ogni movimento deve essere svolto verso un punto fisso e tirando a sé quello mobile. Costringendo la faringe tenderanno a sollevarla per poi rilasciarla. Questi tre muscoli non hanno le fibre tutte esattamente orientate nello stesso modo, quindi, giocheranno funzioni scalari durante il processo. All’esterno la faringe decorrerà appoggiata alla colonna vertebra; tra la colonna vertebrale e la parete posteriore della faringe ci sarà uno spazio chiamato spazio retrofaringeo che continuando dietro l'esofago prenderà il nome di spazio retro-esofageo e arriverà fin nel torace. Lateralmente alla faringe troveremo gli spazi latero faringei che si continuano in avanti nella fossa pterigopalatina dove decorre l'arteria mascellare interna che rilascia i principali rami che andranno a irrorare le cavità nasali ed è uno dei due rami terminali dell'arteria carotide esterna insieme alla temporale superficiale. Ora in questo spazio ci sono due muscoli: uno orientato in senso anteroposteriore, disposto un po’ più lateralmente che prende il nome di muscolo pterigoideo laterale dal nome del processo osseo a cui è collegato; l'altro che prende sempre inserzione sul processo pterigoideo dello sfenoide, si porta verso l'angolo della mandibola e prende il nome di muscolo pterigoideo mediale. Se accorcio questi muscoli la mandibola si chiude e serra portandosi in alto leggermente in avanti. Sul lato esterno vi sono i muscoli mastoidei con la stessa funzione. Posteriormente questi due muscoli creano un canale attraverso il quale passa quella arteria mascellare interna di cui abbiamo parlato la volta scorsa che da dietro viene in avanti e passando attraverso questi canali andrà poi a dividersi irrorando le arcate alveolari superiori e inferiori. Lateralmente a questi muscoli partendo dal processo mastoideo che si trova a livello dell'osso temporale e decorre lungo l’orecchio. Tra le orecchie e il processo mastoideo in profondità c'è un processo a forma di spina detto processo stiloideo dal cui si irradiano a ventaglio tre muscoli che si chiamano muscoli stiliani e si dividono in: - Muscolo stilo faringeo: il più profondo, va alla faringe - Muscolo stilo glosso: intermedio, va alla lingua - Muscolo stilo ioideo: va all’osso ioide Come è orientato il muscolo stilo faringeo? Da dietro verso avanti e si inserisce sulla faringe.  Ritorniamo a descrivere i muscoli costrittori della faringe: insieme agli altri muscoli formano le pareti muscolari del canale. Il muscolo costrittore superiore si deve ancorare alla base del collo a livello della base del cranio. Per ragionamento, se l'osso sfenoide forma la parte terminale posteriore della volta delle cavità nasali e subito dietro c'è la faringe è ovvio che questa si andrà a inserire in quel punto; mentre, in alto, il muscolo costrittore superiore si inserirà sull’apice delle due più grandi ali dello sfenoide che prendono il nome di tubercoli angolari perché si inseriscono sulla base del cranio a livello del tubercolo faringeo. - I due muscoli costrittori superiori della faringe si uniscono poi posteriormente in una struttura detta rafe o linea alba (in superfice). In questo parliamo di un rafe mediano che chiamiamo rafe faringeo e porterà ad unire posteriormente sia i muscoli faringei superiori che i medi e gli inferiori. - Per quanto riguarda il costrittore medio prende inserzione su alcune strutture ossee anteriori, in particolar modo sull'osso ioide: un anello incompleto posteriormente con due corni uscenti su cui si inseriscono i muscoli costrittori medi che poi si portano in alto per raggiungere il rafe mediano. - L'ultimo, il più grande dei tre costruttori, è il muscolo costrittore inferiore. Qui le ultime fibre in basso in prossimità del passaggio della faringea verso l'esofago diventano più orizzontali. Si ricordi che si tratta di muscolatura striata volontaria. La laringe Struttura La laringe è un canale rigido che prende il nome dalla sua struttura prevalentemente cartilaginea, questo canale è posizionato nella regione del collo, anteriormente alla faringe Perché passiamo da una struttura muscolare come quella della faringe a una cartilaginea? Il motivo è semplice: non abbiamo bisogno, per il passaggio dell'area, di un'attività motoria attiva. L'aria viene aspirata grazie all'espansione della gabbia toracica. Tuttavia, tutti i visceri tendono a collassare se lasciati vuoti, quindi per il passaggio dell'area non ho una potenza sufficiente da staccare le pareti del viscere e dilatarlo pertanto questo viscere deve rimanere eh permanentemente (?????) Quindi da qui in poi tutte le cavità delle vie aeree saranno rigide e cartilaginee e solo nell'ultimo tratto del polmone presenteranno muscolatura liscia. La laringe ha più o meno la forma di una piramide a base triangolare, tende a restringersi dall'alto verso il basso ed è provvista di due aperture: una superiore che dà verso la faringe e una inferiore che continua nella trachea. L'apertura superiore è poi regolata da uno sportellino che prende il nome di epiglottide. Funzioni e posizione Le funzioni della laringe sono prevalentemente deglutizione, respirazione e fonazione. Per poter osservare la posizione della laringe, che può essere facilmente palpata, proseguiamo dall'osso ioide verso il basso. Trovo una prima struttura rigida da scavalcare creando una sorta di solco, questo unisce l'osso ioide con la laringe. La parte superiore della laringe presenta quella che è la cartilagine più grande dell’organo detta cartilagine tiroidea. Tra il bordo inferiore della cartilagine tiroidea e l'incisore giugulare, esattamente a metà, c'è il punto ideale per effettuare una tracheotomia in situazioni in cui un paziente dovesse presentarsi con una ostruzione delle vie aeree. In questo punto non abbiamo l'incrocio dei vasi davanti alla trachea; quindi, evitiamo di perforare la tiroide altamente vascolarizzata eliminando la possibilità di un'emorragia massiva. Un aspetto importante da ricordare quando si effettuano queste manovre è che bisogna tener conto dell’età del paziente: la laringe tende a scendere verso il basso durante la crescita del bambino, per cui la troviamo a livello della seconda vertebra cervicale nel neonato e poi la troveremo successivamente nell'adulto tra la terza e la quarta vertebra cervicale. Anche le dimensioni, in senso di altezza e asse sagitale, tendono ad aumentare crescendo, soprattutto nel maschio durante la pubertà quando, estendendosi in senso anteroposteriore e portando le corde vocali in tensione, provoca il passaggio dalla voce infantile a quella adulta. La laringe è mantenuta in sede grazie alla trachea che dal basso la sostiene tramite una serie di legamenti bloccandola verso l'osso ioide che a sua volta è fissato in alto da una serie di muscoli che ne determinano la sospensione. Altri muscoli poi vanno a determinare il movimento della laringe sia all’interno che all’esterno. Componenti cartilaginee Alcune di queste cartilagini sono impari (una sola), altre sono pari (destre e sinistre). Il fatto che non si parli di un condotto fatto di un solo pezzo di cartilagine evidenzia che la funzione da svolgere necessita del movimento reciproco di queste diverse cartilagini. Come già detto, la cartilagine più grossa è quella tiroidea, questa è formata da due lamine cartilagine unite al centro in una sorta di cresta centrale. Le due sono orientate a formare un angolo aperto indietro che è molto più acuto nel maschio rispetto alla donna. Posteriormente, quindi, la cartilagine tiroide non è chiusa. Sul margine superiore al centro troviamo una incisura detta incisura superiore nella quale si va ad inserire l’epiglottide. il movimento di quest’ultima ha infatti bisogno di uno spazio in avanti per potersi spingere. A questo punto, sempre se guardiamo la struttura della cartilagine tiroidea, vediamo che questa presenta due corni a destra e a sinistra, in alto e in basso, che prendono il nome di corni superiori e corni inferiori. - I corni superiori servono a legare la cartilagine tiroide all'osso ioide. - I corni inferiori servono ad articolare la cartilagine tiroide della laringe su un'altra cartilagine laringea che si trova inferiormente detta cricoide. Nella faccia posteriore della laringe vediamo che sulla superficie posteriore della cresta che separa le due lamine cartilagine della cartilagine tiroide troviamo un punto di inserzione per un'altra cartilagine laringea a forma di foglia che prende il nome di epiglottide. Andiamo per ordine, la cartilagine tiroidea si inserisce in basso su un'altra cartilagine che invece è un anello completo: la cartilagine cricoidea (la cartilagine tiroidea non è completa perché dietro è aperta, la cartilagine di cui parliamo adesso che si chiama cricoide è invece un anello completo). La cartilagine cricoidea prende il nome di anello con castone, il castone è rivolto dietro e la fascetta è rivolta in avanti quindi è più sottile in avanti ed è più alta nella parte posteriore. la parte anteriore di questo anello prende il nome di arco, la parte posteriore è formata da due lamine, destra e sinistra, unite al centro da una cresta (un po’ come se fosse una cartilagine tiroide girata al contrario e messa dall'altra parte). Le due lamine si presentano concave, tanto che definiamo una fossa che accoglie i muscoli. Le cartilagini cricoidee presentano due faccette articolari per lato, una in alto e una in basso. La faccetta articolare che troviamo in basso serve ad articolare la cartilagine cricoide con la cartilagine tiroide, in particolar modo i due corni inferiori della cartilagine tiroide si vanno ad inserire in questo punto. Quindi che tipo di movimento possiamo far fare? Sicuramente la cartilagine tiroide e la cartilagine cricoide si muovono l'una rispetto all'altra ma hanno un movimento bloccato da questa cerniera. La cresta della cartilagine tiroide può venire in avanti o può andare indietro usando come cerniera la cartilagine cricoide. La cartilagine tiroidea rispetto alla cricoide fa un movimento di convergenza per cui le due creste anteriori e l'arco della cricoide si avvicinano le une alle altre. adesso la domanda da porsi è: chi fa fare il movimento? sappiamo che c'è una cartilagine e quindi vuol dire che ci devono essere dei muscoli, essi dovranno sicuramente mettere in collegamento la cricoide con la tiroide, quindi, saranno muscoli crico- tiroide Le altre due faccette articolari disposte in alto servono ad articolare due piccole cartilagini che si trovano proprio in cima a questa regione, esse prendono il nome di cartilagini aritenoidi. le aritenoidi sono il fulcro della vocalizzazione, ci consentono di vocalizzare e quindi di definire la parola. Un’altra cartilagine che vi ho fatto vedere prima è l’epiglottide che ha la forma di una foglia, si articola sulla faccia interna della cartilagine tiroide e anche questa può svolgere un movimento, ovvero l'apertura e la chiusura della laringe. Quando chiudo l’epiglottide, il bolo alimentare scivola verso l'esofago, quando la apro l'aria scende verso la laringe. Per poterla muovere ho bisogno di un'articolazione e quindi devo prevedere dei legamenti che consentano quel movimento e dei muscoli che consentano all’ epiglottide di andare verso il basso e verso l'alto. Ricordiamoci che i muscoli tirano e non spingono quindi devo avere dei muscoli che me la fanno scendere e dei muscoli che me la fanno salire. Inferiormente ci sono i muscoli tiroepiglottico, dall’altra parte invece c’è l’osso ioide e una serie di membrane. L’epiglottide viene quindi articolata sulla faccia anteriore della cartilagine tiroide ed è bloccata da una serie di mezzi fissi che andremo a studiare. Adesso andiamo a vedere come si bloccano queste tre cartilagini tra di loro. Prima di tutto dobbiamo fissare la cartilagine tiroide sulla cricoide, non con una struttura fissa ma elastica, che possa consentire un piegamento. Per fare ciò ci mettiamo una membrana detta cricotiroidea, nella cui porzione centrale mettiamo un fascio di tessuto connettivo un po’ più spesso perché questo è il punto di maggior trazione. Questo legamento presente nella membrana si chiama legamento cricotiroideo mediano. tutta la membrana si chiama membrana cricotiroidea, quindi essa va a coprire lo spazio compreso tra il margine inferiore della cartilagine tiroide e il margine superiore dell'arco della cricoide e viene ispessita al centro. Tra la cartilagine tiroidea e l'epiglottide abbiamo invece altri due legamenti: - Legamento tiroepiglottico: va a fissare il picciolo dell'epiglottide sulla cartilagine tiroidea. - Legamento ioepiglottico: limita i movimenti di apertura e chiusura dell’epiglottide poiché in alto abbiamo bisogno di bloccare l'epiglottide altrimenti si ribalterebbe troppo indietro o potrebbe rischiare di entrare dentro il canale laringeo. Tuttavia, il fatto che ci sia un legamento tra l’epiglottide e l’osso ioide, dice anche che queste due strutture si devono muovere in sinergia, se io abbasso l'epiglottide, la tiro un po’ verso il basso; quindi, c'è una sinergia che fa parte del processo di deglutizione. Inoltre, il margine laterale dell'epiglottide viene fissato sulla cartilagine tiroidea attraverso una lamina tiro epiglottide che partecipa alla formazione di quelle che sono le corde vocali. Cartilagini aritenoidi Esse hanno la forma di una piramide a base triangolare e hanno una faccetta articolare che consente alle due aritenoidi destra e sinistra, di articolarsi sulla faccetta articolare superiore della cricoide. Quale movimento possono compiere? Agendo sulle aritenoidi, posso tendere o de tendere le corde vocali facendole vibrare di più o di meno, e in questo modo le corde vocali, che presentano delle membrane che vibrano, danno luogo alla fonazione. Quindi le aritenoidi sono la chiave per la vocalizzazione. Abbiamo detto che questa cartilagine ha questa strana forma più o meno triangolare, il triangolo che si trova alla base presenta due processi che sono particolarmente prominenti: - Il processo vocale: è quello che è rivolto in avanti e da inserzione alla corda vocale. - Il processo muscolare: nel quale si inseriscono muscoli che sono antagonisti tra loro, alcuni si inseriranno dietro e altri davanti. Ricapitolando, ci sono queste due cartilagini aritenoidi che si articolano con la faccetta superiore della cartilagine cricoide, hanno questo movimento di bascula che consentirà ad un legamento che si fissa sul processo vocale delle aritenoidi, di essere più o meno teso e quindi dar luogo alle vibrazioni.  Tra il legamento vocale fissato sul processo vocale della cartilagine aritenoidea e la cricoide che si trova sotto, è tesa una membrana che prende il nome di cono vocale. Adesso vediamo che tipo di movimenti vengono svolti: quando vado a tirare uno dei due processi, che cosa succede al processo che si trova dietro? Esso viene spostato in avanti o indietro tendendo il legamento vocale. oltre a questo movimento che è il principale, abbiamo però altri movimenti di altri muscoli che si inseriscono sulle aritenoidi, che tendono a portare l'apice della cartilagine in avanti o indietro, abbassando o alzando le corde tendinee. Pertanto, io ho bisogno di fissare muscoli sulle aritenoidi, che sono due cartilagini minuscole ma hanno tanti muscoli che si inseriscono perché devono orientarsi sui tre assi. Ci sono delle altre cartilagini accessorie: - cartilagini cornicolate: sull’apice delle aritenoidi - cartilagini cuneiformi: sulla faccia interna della cartilagine tiroide. non hanno una funzione rilevante né ai fini della respirazione, né ai fini della fonazione ma sono residui embrionali che ci portiamo dietro. Durante l'accrescimento, le cartilagini della laringe possono andare incontro a processi di ossificazione determinando un irrigidimento del canale laringeo con modifiche non solo nel tono di voce ma anche nelle capacità di deglutizione. Non è un processo patologico se rimane entro certi limiti, ma se diventa massiva diventa patologica perché altera delle funzioni importanti. Ovviamente ognuna di queste articolazioni necessita di una capsula. Quali sono le funzioni di una capsula articolare? Quella di proteggere l'interno della cavità articolare che normalmente non è vascolarizzata e limitarne i movimenti. La cartilagine è un tessuto non vascolarizzato se non nella parte della cartilagine ipertrofica delle cartilagini di accrescimento, pertanto non troveremo mai una metastasi. Articolazioni della laringe Quali sono le articolazioni più importanti? l'articolazione cricotiroidea, le articolazioni cricoaritenoidee e l’articolazione ari-cornicolate (tra le aritenoidi e le cartilagini cornicolate). Abbiamo poi la necessità di attaccare la laringe sopra e sotto, per cui avremo una inserzione della laringe in basso sulla trachea (articolazione cricotracheale), e in alto rispetto al sistema di sospensione che abbiamo detto essere dato dall'osso ioide, non abbiamo una vera e propria articolazione ma è un sistema di giunzione tra l'osso ioide e la cartilagine tiroide che chiameremo tiroioidea. Queste articolazioni hanno bisogno di sistemi legamentosi che saranno formati da legamenti e da membrane. Abbiamo un legamento cricotracheale che è un legamento che fissa il primo degli anelli tracheali con l'anello della cricoide formato da tessuto connettivo simile a quelli presenti tra le cartilagini tracheali. Abbiamo poi in alto una membrana che fissa l'osso ioide al margine superiore della cartilagine tiroide, essa si chiama membrana tiroioidea ed è rinforzata in due punti: - Un rinforzo laterale: tra l'apice dei corni superiori della cartilagine tiroide e il Corno posteriore dell'osso ioide (legamenti tiroioidei laterali). - Un rinforzo mediano: disposto tra l’incisura della cartilagine tiroide e l'arco dell'osso ioide, che prende il nome di legamento tiroioideo mediano. Se immaginiamo il movimento che la cartilagine tiroide può fare verso l'osso ioide, devo rinforzare la parte centrale e le due parti laterali. Abbiamo poi il legamento vocale che va dal processo vocale della aritenoidea alla parte anteriore della cartilagine tiroide, e poi una serie di altri legamenti sulla faccia interna della laringe. Vediamo che è presente una membrana che prende il nome di membrana quadrangolare che è disposta tra il margine laterale della cartilagine epiglottide e il legamento vestibolare. Questo non è il legamento vocale ma è un ispessimento di questa membrana a livello della sua base. Subito sotto questo legamento vestibolare abbiamo il legamento vocale (o corda vocale), che è disposto tra il processo vocale della cartilagine aritenoide e la faccia interna della parete anteriore della cartilagine tiroide. Esso prende anche il nome di corda vocale falsa perché non ha una funzione diretta di vibrazione nella modulazione del suono. Tra le due corde vocali, la membrana quadrangolare si va ad inserire nello spazio compreso tra questi due legamenti formando un recesso che prende il nome di ventricolo laringeo. Esso è importante perché consente i movimenti delle corde vocali e quindi consente la loro vibrazione. Inoltre, abbiamo una membrana che si dispone tra la corda vocale vera e la cricoide che prende il nome di cono elastico e serve a limitare nuovamente i movimenti delle corde vocali. Quando io faccio vibrare le corde vocali, mando in risonanza il cono elastico, lo faccio vibrare facendo emettere il suono, che noi poi andremo a modulare ulteriormente grazie al movimento della lingua e all'amplificazione delle cavità nasali. Quindi il cono elastico non ha solo una funzione di limitare il movimento delle corde vocali ma ha la funzione fondamentale di vibrare e quindi di dar luogo al suono come se fosse una membrana di un tamburo. Abbiamo poi altri due legamenti: - legamento glossoepiglottico - legamento faringoepiglottico Questi 2 legamenti si vanno a disporre tra l'epiglottide, la lingua e la faringe. La lingua rispetto all’epiglottide si trova davanti, quindi l'epiglottide sarà fissata lateralmente verso le pareti della faringe con dei legamenti che prendono il nome di faringoepiglottici (a destra e a sinistra), e grazie a un legamento mediano che fissa l'epiglottide verso la superficie posteriore della base della lingua. Quindi non ci sono movimenti liberi ma sono tutti movimenti vincolati da legamenti o da membrane. Muscoli estrinseci della laringe Essi vanno dall'osso ioide alla laringe (tirando la laringe verso l’alto) o dalla laringe allo sterno (tendono a tirare la laringe verso il basso). Sono muscoli antagonisti e si dividono in muscolo tiroioideo (dall'osso ioide alla cartilagine tiroidea), e muscolo sterno-tiroideo. Davanti a questi muscoli c'è un altro fascio muscolare che va direttamente dall'osso ioide allo sterno, che prende il nome di muscolo sterno ioideo che però non entra in rapporto con la laringe (la riveste). Oltre a questi muscoli abbiamo lo stilo faringeo (che dal processo stiloideo si porta alla faringe). A questo punto dobbiamo far muovere la laringe, dobbiamo far sì che queste parti della laringe si possano muovere tra di loro, e per farlo abbiamo bisogno di muscoli. questi muscoli sono i muscoli intrinseci della laringe (ovvero le loro origini e inserzioni sono tutte all'interno della laringe). Essi sono: - Muscoli cricotiroidei: tiranno la tiroide verso il basso. Essi sono formati da due fasce, fascia longitudinale e fascia obliqua. se io prendo la parete anteriore della cartilagine tiroide e la tiro in avanti (e quindi sto di fatto tirando le corde vocali), da un lato le posso tirare giocando sulle aritenoidi, ma posso anche tirarle spostando in avanti la cartilagine tiroide. Cosa ottengo? Tensione delle corde vocali e conseguente vibrazione. Non solo le corde vocali vibrano ma anche i coni elastici. Quindi ho due meccanismi che mi fanno tirare le corde vocali: la cricoide che va verso la tiroide in avanti e quindi sposta indietro le aritenoidi che hanno attaccate le corde vocali e la cartilagine tiroide che si inclina verso la cricoide quindi le due si avvicinano su un punto centrale e quindi tendiamo le corde vocali. Ora dobbiamo muovere le aritenoidi posizionate con un processo vocale che va avanti e un altro processo muscolare che va indietro. - Muscoli cricoaritenoidei: vanno dalla cartilagine cricoide alla aritenoide. Se io tiro questo muscolo, avrò la possibilità di abdurre le corde vocali ovvero le sposto lateralmente. Al contrario, avrò un altro muscolo che fa esattamente il contrario che deve essere ancorato anteriormente. le corde vocali sono attaccate ai coni elastici e quindi tendo o de tendo i coni elastici. - Muscoli tiroaritenoidei: esso tende le corde vocali, quindi deve fare lo stesso movimento che abbiamo visto fare ai muscoli cricoaritenoidei, vanno a rinforzarli ma sono posizionati in  un altro modo. Sono leggermente più alti quindi non solo gli fanno fare lo stesso movimento, ma lo sollevano anche leggermente. Essi vanno ad organizzarsi esattamente profondamente a quella lamina quadrangolare descritta prima che formerà la corda vocale falsa, se io vado a guardare in profondità rispetto a quella lamina trovo un muscolo quadrangolare che va proprio dalla cartilagine tiroide alle cartilagini aritenoidi. Che cosa fa questo muscolo? Prende tutta l’aritenoide e la spinge in avanti tendendo le corde vocali. - Muscolo aritenoideo trasverso: è esteso tra le due aritenoidi. se io lo contraggo, avvicino le due aritenoidi e infatti adduce, cioè, avvicinare le corde vocali per restringere la glottide. - Muscoli ariepiglottici: permettono di alzare ed abbassare l’epiglottide e vanno dall’ epiglottide alle aritenoidi. Essi grazie al rivestimento della mucosa vanno a delimitare due pareti laterali di quello che è l'imbocco della laringe, che prende il nome di vestibolo laringeo. Se voi inspirate senza far andare aria nei polmoni, state chiudendo la glottide, ovvero state abbassando l’epiglottide ma state anche avvicinando le corde vocali e quindi state creando una doppia barriera che non vi permetterà di parlare. Dunque, quando ho la glottide chiusa, avvicino le aritenoidi e chiudo anche le corde vocali e quindi ho bisogno di sincronizzare questo meccanismo con questo muscolo. Cosa vedo durante una laringoscopia? Prendiamo quello che abbiamo descritto, lo rivestiamo con una mucosa e avrò una parete liscia, questa zona tesa tra i due muscoli ariepiglottici che andranno a delimitare la parete laterale che va dall'epiglottide fino in avanti al margine più posteriore della cartilagine tiroide, quando io abbasso l’epiglottide. Piegherò questa superficie che prende il nome di vestibolo laringeo. Tra questa piega e la parete della faringe lateralmente, si crea il recesso piriforme e sulla profondità di questo recesso c'è il nervo laringeo superiore. Ci portiamo in basso, siamo nella zona della membrana quadrangolare, essa è formata da quella membrana ma profondamente abbiamo un muscolo. quella membrana, ad un certo punto si inspessisce formando la corda vocale falsa, poi abbiamo la corda vocale vera, e tra le due il vestibolo laringeo, a destra e a sinistra. È importante notare che il labbro superiore, corda vocale falsa, e il labbro inferiore corda vocale vera, del vestibolo laringeo, non hanno lo stesso tipo di epitelio. La corda vocale vera vibra e vibrando va incontro ad insulti meccanici continui e quindi ha un epitelio di protezione. I tumori di questa regione della laringe sono tumori squamocellulari come quelli della cute. Questa regione è sottoposta ad uno stress continuo soprattutto per chi deve parlare tanto ed il rischio di metaplasia, cioè che vada incontro a una corneificazione, nel senso che il tessuto diventa corneificato con aumento di cheratina, è alto. Quindi dentro la laringe, dall'alto vedrò il vestibolo laringeo, incontrerò i due recessi dei due vestiboli laringei, e quando li supero entro a livello della trachea.