Tema 10: Trombopenias (03/10/2024) PDF

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Comisión 09 03/10/2024 Comisionista 1: Sofía Villavicencio Clayton Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Roberto Martínez Bello Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández García TEMA 10: TROMBOPENIAS (completado con los apuntes subidos al aula virtual por el profesor) 1. CONCEPTO Se define trombopenia cuando las plaquetas son inferiores a 150.000/mm3, que es el límite inferior "normal". Con esta definición estamos dejando a un 2,5% de la población sana con trombopenia. Muchos especialistas sólo consideran de interés para iniciar un estudio hematológico cuando las plaquetas están por debajo de 100.000/mm3, donde sería hematológicamente relevante. Sin embargo, sigue siendo clínicamente relevante un paciente que se encuentra con las plaquetas por debajo de 150.000/mm3. 2. PSEUDOTROMBOPENIA Lo primero que debe hacerse ante un caso de trombopenia es comprobar que ésta sea real. Para ello se suele realizar un segundo hemograma y revisar directamente el frotis. 2.1 CAUSAS - Pseudotrombopenia por EDTA: Es la causa más frecuente (aprox en el 0,10% de la población). Se produce sólo ex vivo, al parecer por modificarse algunas glicoproteínas de la membrana plaquetaria en presencia de EDTA, que es el anticoagulante habitual para la realización de hemogramas, formándose agregados plaquetarios que la máquina no puede contar. Depende de la temperatura (cuando baja la temperatura de 37ºC) y el tiempo de exposición al anticoagulante. Se descarta mirando la extensión al microscopio y/o haciendo el hemograma con citrato como anticoagulante. - Formación de un coágulo durante o tras la extracción. Si no se ve a simple vista, basta con repetir con la extracción. Frecuente tras extracciones dificultosas que han favorecido la activación de la coagulación. - Presencia de plaquetas gigantes. En ocasiones las plaquetas pueden ser de gran tamaño y el autoanalizador no contarlas como tales. Se diagnostica mirando la extensión al microscopio. - Satelitismo plaquetario. Es poco frecuente. Hay plaquetas que se disponen rodeando los PMN y/o monocitos y el autoanalizador no las puede individualizar y por tanto contar. Se diagnóstica mirando la extensión al microscopio. PREGUNTAS MIR Paciente de 74 años de edad, asintomático, que en una analítica de rutina presenta plaquetas 40.000 plaquetas/L, siendo el resto del hemograma normal y la bioquímica completa normal. Señale la respuesta correcta: a) El diagnóstico más probable es una Púrpura Trombocitopénica Idiopática y se debe iniciar tratamiento esteroideo lo antes posible. b) Se trata de una trombopenia grave con alto riesgo de sangrados espontáneos. c) Se debería realizar un frotis de sangre periférica para descartar una pseudotrombocitopenia o trombopenia espúrea antes de realizar medidas adicionales.  Comisión 09 03/10/2024 Comisionista 1: Sofía Villavicencio Clayton Correctora: Gara Palacios Hormiga Comisionista 2: Roberto Martínez Bello Patología de la Sangre y Hematopoyesis Docente: Miguel T. Hernández García d) El diagnóstico más probable es el de un síndrome mielodisplásico por lo que la prueba inicial a realizar sería un estudio de médula ósea. e) Se debe realizar un estudio inicial con serologías virales, estudio de autoinmunidad y con la abdominal. Si todas esas pruebas fueran normales se debería completar el estudio frotis de sangre periférica. Respuesta correcta: C Varón de 19 años, asintomático, que presenta en una analítica preoperatoria una trombopenia (plaquetas 43 x 10°/L) con niveles de hemoglobina y leucocitos normales. ¿Cuál de las siguientes actuaciones hay que realizar en primer lugar?: a) Iniciar tratamiento con prednisona vía oral. b) Realizar una biopsia de medula ósea para ver si la trombopenia es de origen central o periférico. c) Realizar un examen morfológico del frotis sanguíneo para descartar la presencia de agregados plaquetarios inducidos por el anticoagulante. d) Transfundir un concentrado de plaquetas para evitar un problema hemorrágico. No se aclara la respuesta correcta en la clase pero según fuentes en la web, la respuesta correcta sería la C Explicación: En una trombopenia de novo en un hemograma, sin otras citopenias… lo primero que hay que hacer es comprobar que es una cifra real. En la vida real primero se mira si el tubo tiene un coágulo. Y si no lo tiene, se hace un frotis para ver si hay agregados de plaquetas. (Otra opción sería, si dispusiéramos de un tubo de coagulación, realizar un recuento plaquetar en citrato). Solo en el caso de que no observásemos agregados, sospecharíamos una PTI. Es importante comprobar los resultados, lo cual sirve para cualquier proceso diagnóstico. 3. NIVELES DE PLAQUETAS CLÍNICAMENTE 3.1 TROMBOPENIAS (TODAS,EXCEPTO INMUNES): > 100.000: Como hemos dicho este marca el límite de hematológicamente relevante. Sólo en casos especiales de cirugía se aconseja que la cifra esté por encima de este nivel, en concreto para la cirugía ocular, del SNC o también cuando se utiliza circulación extracorpórea, polipectomía intestinal, prostatectomía o cirugía vesical, cirugía vascular mayor, biopsia renal. > 50.000: Por encima de esta cifra se puede realizar procedimientos invasivos y cirugía mayor, salvo las excepciones antes mencionadas. Si transfusión masiva la plaquetas deben ser > 75.000/mm3. 20.000-50.000 con sangrado: si no es de origen inmune, está indicada la transfusión de plaquetas. (pej quimioterapia para una leucemia) < 20.000: En caso de trombopenias centrales, por ejemplo tras quimioterapia, está indicada la transfusión profiláctica de plaquetas cuando además existen factores de riesgo (fiebre, tos, estreñimiento grave). Esto es debido al aumento de la presión intracraneal derivado de las condiciones anteriores. < 10.000: Puede haber sangrado relevante (epistaxis, metrorragia intensa) que requiere atención médica. En caso de trombopenia central, si las plt. < 10.000/mm3 estaría indicada la transfusión profiláctica de plaquetas, aunque no existan factores de riesgo. Si trombopenia central crónica profilaxis si