Tumores de la Cavidad Nasal y las Fosas Nasosinusal (ORL) PDF

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Comisión 08 24/10/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Laura Díaz Arteaga Comisionista 2: Paula Ruiz Abad Otorrinolaringología Docente: Dra. María Gabriela Muñoz Cordero TEMA 8: TUMORES DE LA CAVIDAD NASAL Y LAS FOSAS NASOSINUSALES En todo tumor es muy importante diagnosticar si es benigno o maligno y hacer un buen diagnóstico diferencial, ya que es importante para el tratamiento. Es muy importante conocer la anatomía por ello, hay que saber que la cavidad nasal está separada del vestíbulo nasal por el limen nasi o nasal y, posteriormente, de la nasofaringe por las coanas. Está separada en mitades por el tabique nasal y limitada lateralmente por los senos maxilar y etmoidal. Está limitada en la parte inferior por el paladar duro y por la base del cráneo (hueso frontal, placa cribiforme del hueso etmoides y hueso esfenoides) en la parte superior. La proximidad de la cavidad nasal y los senos paranasales a estructuras como el cerebro, los ojos, nervios craneales y vías visuales, hace que el manejo local de estos tumores sea complejo. La histología es muy amplia, pero hay que saber que las fosas y senos paranasales están recubiertos por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células caliciformes y células basales basófilas no ciliadas. En la mucosa respiratoria, además, existen glándulas mucosas y serosas, glándulas salivares menores y melanocitos, así como células neuroepiteliales, células linfoides, mastocitos, células plasmáticas y plexos venosos. De todas estas células se puede producir una tumoración. Las neoplasias nasosinusales tienen una baja incidencia (3% de los tumores aerodigestivos) y como dijimos tienen una gran diversidad histológica que está recubierta por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado con células caliciforme, lo que dificulta su estudio y clasificación. Es importante su estudio: - Riesgo de malignización (displasia fibrosa o papiloma invertido). - En todos los casos hay que hacer diagnóstico diferencial (benigno/maligno) mediante biopsia. - Es importante conocer la anatomía de la zona. Son tumores que presentan signos y síntomas muy inespecíficos , lo que hace que tengan un diagnóstico tardío y se consulte cuando ya haya una clínica avanzada y obstructiva. 1. TUMORES BENIGNOS Los tumores se clasifican en tres grupos: INFLAMATORIOS EPITELIALES NO EPITELIALES 1. Pólipo antrocoanal de Killian. 1. Papiloma escamoso. Hueso y cartílago Tejidos blandos 2. Poliposis nasoetmoidal. 2.Papiloma 3. Enfermedad de Widal. Schneideriano. 3. Adenoma pleomorfo. 1. Osteoma. 1. Angiofibroma juvenil. 4. Granulomas. 2. Condroma. 2. Hemangioma. 5. Quistes de retención. 3. Fibroma osificante. 3. Tumores nerviosos. 6. Mucocele. 4. Mixoma. 7. Micetoma. 5. Fibromatosis agresiva. 8. Granuloma de colesterol. 6. Mucoceles. 1  Comisión 08 24/10/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Laura Díaz Arteaga Comisionista 2: Paula Ruiz Abad Otorrinolaringología Docente: Dra. María Gabriela Muñoz Cordero 1.1 TUMORES INFLAMATORIOS Se producen por una inflamación de la mucosa nasal. Dentro de estos hay varios tipos: POLIPOSIS NASOSINUSAL (importante): dentro de los tumores inflamatorios, los más frecuentes son los pólipos. Estos aparecen como resultado de una inflamación de la mucosa nasosinusal crónica que degenera y se vuelve polipoidea. Se diferencian tres tipos de pólipos: - Pólipo antrocoanal: el pólipo es único. Generalmente se forman en la zona del complejo osteomeatal, con origen en el seno maxilar y se dirigen hacia la parte posterior: coana y el cavum. Producen una clínica de obstrucción y rinorrea unilateral (todo lo que sea unilateral hay que sospechar de tumoración o algo agudo que hay que controlar). El tratamiento es la extirpación quirúrgica (extirpar la implantación) y luego hacer un estudio anatomopatológico. - Poliposis nasoetmoidal: Son muy frecuentes en personas alérgicas con elevación de la IgE y eosinófilos. Los pólipos pueden ser únicos o múltiples y son los más frecuentes en consulta. Están localizados en el meato medio-etmoides. Causan obstrucción, rinorrea seromucosa, cefaleas e hiposmia. En la edad pediátrica son raros y, de haberlos, suelen estar relacionados con la fibrosis quística. Se tratan con tratamiento médico (corticoides tópicos) y cirugía. En el TC , se ve en el seno etmoidal una degeneración de la mucosa y se hace polipoidea - Enfermedad de Widal: La clínica se caracteriza por la triada de Widal(es bastante frecuente en estos pacientes): asma, intolerancia al AAS y poliposis (importante). El diagnóstico se hace mediante la detección de anticuerpos anti AAS. El tratamiento consiste en la corticoterapia, evitación y desensibilización del AAS para posterior cirugía. GRANULOMAS: son lesiones mamelonadas pediculadas que aparecen fundamentalmente en la parte anterior del tabique nasal. Generan epistaxis y rinorrea unilateral. Se relacionan con los traumatismos. El tratamiento consiste en hacer electrocoagulación y la resección quirúrgica de la masa, así como la extracción del mucopericondrio para evitar recidivas. QUISTES DE RETENCIÓN: Es muy frecuente de ver y consiste en una acumulación de moco en la mucosa sinusal como resultado de la obstrucción del ducto o glándula con su recubrimiento epitelial. Se localizan en el suelo del hueso maxilar y pueden ser asintomáticos (se descubren incidentalmente en pruebas de imagen y no precisan tratamiento, sino seguimiento) o sintomáticos (se tratan mediante una antrostomía: CENS funcional). NO requiere tto quirúrgico. MICETOMA O BOLA FÚNGICA: se forma como consecuencia de una infección fúngica no invasiva (Aspergillus, Mucor, Rhizopus, Rhinosporidium) en un seno paranasal de manera crónica y es muy frecuente en individuos inmunodeprimidos. Se relaciona con tratamientos antibióticos prolongados o con antimicóticos. Se observa como una ocupación del seno maxilar por un material semisólido con calcificaciones (característico del micetoma). El tratamiento se basa en la corrección de los factores predisponentes, drenaje del seno (CENS) afectado y anfotericina B. 2 Comisión 08 24/10/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Laura Díaz Arteaga Comisionista 2: Paula Ruiz Abad Otorrinolaringología Docente: Dra. María Gabriela Muñoz Cordero GRANULOMA DE COLESTEROL: es más frecuente en hombres de edad media y aparece como resultado de una reacción a un cuerpo extraño. Se observa como una lesión rojiza-amarillenta en cualquier mucosa de los senos paranasales. Cursa como una enfermedad crónica sinusal, con rinorrea de color amarillo-claro. En el TC se ve una lesión ocupante con realce óseo. Para el tratamiento se recurre a la cirugía endoscópica nasal (CENS). No suele haber recidivas. 1.2 TUMORES EPITELIALES PAPILOMA ESCAMOSO: es la hiperplasia del epitelio escamoso estratificado que tapiza la mucosa nasal, que puede crecer de forma pediculada, excrecente o sésil. Representa el 4 % de los tumores nasosinusales y se localiza a nivel del vestíbulo nasal y el área alar. Da una clínica de masa dolorosa, friable e irregular. Su tratamiento es quirúrgico. PAPILOMA SCHNEIDERIANO O INVERTIDO: representa el 1-4 % de los tumores nasosinusales benigno y suele afectar a hombres de 50 años. Está relacionado con el VPH (serotipos 6 y 11). Se forman por la hiperplasia epitelial de la mucosa respiratoria con crecimiento endofítico, generalmente en la pared lateral del seno maxilar. Es un tumor benigno, pero agresivo localmente por su crecimiento rápido y por eso se confunde como un tumor maligno. Se presenta como una masa polipoidea unilateral (2 % bilateral) con obstrucción nasal, epistaxis, rinorrea, sinusitis, dolor facial, anosmia, anestesia y epífora. Está asociado con la poliposis nasosinusal (biopsia) y es importante diagnosticarlo correctamente, así como hacer el tratamiento quirúrgico con buenos márgenes de resección porque puede haber focos de malignidad en el 2-26 % de los casos (carcinoma escamoso) y degeneración carcinomatosa (8-10 %), pero insiste en que es raro. Tipos (no insiste nada en esto): - Papiloma evertido o exofítico (50 %): es el más frecuente después del invertido. Se suelen localizar en el tabique nasal o la cabeza del cornete inferior de varones de edad media. Pueden malignizar. - Papiloma invertido (47 %): son los más frecuentes. Se ven como una masa rojo-grisácea en la pared lateral. Se forman porque el epitelio invade el estroma subyacente. Afectan a hombres de la 5ª-6ª década de la vida. - Papiloma oncocítico o cilíndrico (3 %): es el menos frecuente. Se aprecia como una masa rojo-amarronada en la pared lateral de la fosa nasal y antro maxilar, así como en el tabique posterior. Afectan a varones de 40-70 años y se relaciona con la rinosporidiosis. Tratamiento: es similar al de un tumor maligno debido a su agresividad local. 3 Comisión 08 24/10/2024 Comisionista 1: Pablo Gómez Cañete Correctora: Laura Díaz Arteaga Comisionista 2: Paula Ruiz Abad Otorrinolaringología Docente: Dra. María Gabriela Muñoz Cordero ADENOMA PLEOMORFO: se origina en glándulas seromucosas y salivares. Se localiza frecuentemente en el septum y mucosa nasosinusal (en cualquier parte de los senos paranasales). Afecta a personas de 30-60 años con más frecuencia. Da una clínica de obstrucción nasal y epistaxis. En la endoscopia se aprecia como una masa exofítica, polipoide, irregular y grisácea. El tratamiento es la cirugía precoz con resección amplia con biopsia. Con esto no se evitan las recidivas, las cuales aparecen en más del 10 % de los casos y son tardías. Si crece puede producir problemas de sinusitis, y producir problemas en la órbita o la base del cráneo. 1.3 TUMORES NO EPITELIALES 1.3.1 DE HUESO Y CARTÍLAGO OSTEOMA: es un tumor benigno, de origen perióstico, que se localiza más frecuentemente en el seno frontal (importante). Su etiología es desconocida y su incidencia máxima es en personas de 20-50 años. Presenta un crecimiento lento y asintomático con clínica variable: deformación, diplopía, dolor, cefalea, sinusitis, mucoceles y rinolicuorrea. - En el caso de que sean múltiples, se asocia con el síndrome de Gardner (PAF + osteomas + tumoraciones de piel y tejidos blandos). - En la Rx se ve un tejido óseo compacto o esponjoso. - El TC se usa en el diagnóstico y la determinación de la extensión. - El tratamiento se basa en un buen control radiológico y, cuando presente clínica obstructiva: cirugía endoscópica. CONDROMA: es un tumor de tejido cartilaginoso maduro que aparece, sobre todo, en la parte baja del macizo facial. Es más común que afecte a adultos jóvenes. Presenta un crecimiento lento e invade localmente. La clínica depende de la zona y el seno afectados. El tratamiento es quirúrgico. En la TC se objetivan calcificaciones con pequeños puntos con crecimiento tumoral difuso con componente sólido. FIBROMA OSIFICANTE: es un tumor fibro-óseo localizado en la mandíbula o en el hueso maxilar superior, cuya etiología es desconocida, aunque se relaciona con traumatismos locales previos. Suele afectar a personas de 20-40 años y es monostótico aunque en ocasiones es bilateral. En relación con la clínica, pueden ser asintomáticos/deformidad de los senos o de fibroma osificante juvenil (