Medicalizarea Societății - Introducere în Filosofia Medicinei - PDF

Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei Capitolul 2. Medicina ca putere sociala; medicalizarea societatii Secularizarea societatilor vestice si dependenta de rationalitate si individualism, mostenite de la secolului lumin...

Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei Capitolul 2. Medicina ca putere sociala; medicalizarea societatii Secularizarea societatilor vestice si dependenta de rationalitate si individualism, mostenite de la secolului luminilor, au condus medicina spre modernitate. Aceasta modernitate a medicinei a insemnat pentru omul de rand o asteptare pentru o viata lunga si fara boli. In felul acesta medicina din zilele noastre a capatat un statut aparte si increderea in medicina a devenit un crez. Acest crez este legat de dorinta noastra sa aratam bine, a ne simtim bine, sa nu avem dureri, simptome si dizabilitati si sa traim cat mai mult. Sub aceste asteptari medicina de astazi traieste in mintea fiecaruia din noi. Odata cu intrarea in modernitate, a venit si costul ei. Acest cost a fost un sens coplesitor de pierdere a valorilor si practicilor traditionale, ele fiind erodate de credinte si modele alternative aduse de lumea noua printre care rolul dominant in societate al stiintei si tehnologiei si utilizarea acestora ca putere in societate. Puterea in societate este o trasatura centrala a actiuni umane si este constituita pluralistic in sensul ca mai multe institutii, agentii si mecanisme participa la constituirea ei. Aceasta putere se exercita prin indivizi care actioneaza ca agenti ai puterii sau ca mesageri ai puteri printre acestia fiind si medicii Pentru Foucault, filozoful care a analizat in profunzime relatia medicinei cu societatea umana in eseul sau “The Crisis of Medicin and Anti-Medicine” (2004)1, medicina este inerent sociala, politica si constituita in relatii de putere si nu poate fi rezumata numai la relatia medic-pacient. Foucault identifica trei mai modalitati prin care medicina isi exercita puterea in societate: i. extinderea observatiei clinice de la corpul individului la populatia larga, ii. cresterea interventiei medicale si a tehnologiei medicala in procesele fundamentale de viata si iii. utilizarea cunoasterii medicale pentru controlul populatiei si guvernabilitate. Analizand felul cum medicina este privita in societatea de astazi, Deborah Lupton (2003)2 afirma ca exista o deziluzie in crestere fata de medicina stiintifica. In mod 1 Foucault M (2004): The crisis of medicine or the crisis of antimedicine? Foucault Studies 1(1):5–19. 2 Lupton D (2003): Medicina as Culture: Illness, Disease, and the Body in Western Society, 2nd Ed. London; Sage Publ. 1 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei paradoxal, pe masura ce creste dependenta fata de biomedicine, care furnizeaza explicati si metode de tratament a bolilor, in aceasi masura creste si critica fata de doctorii care fac abuz de putere, fata de opresiunea si controlul pacientilor lor si fata de greselile profesionale si avaritia medicilor. Mai exista si constatarea ca accesul la ingrijiri medicale, care este un bun social si un drept inalienabil, este mereu amenintat de felul de organizare a sistemului medical si de practica aferenta. Pentru multa lume profesia medicala astazi are prea multa putere si un statut prea inalt. In general conceptul de putere mai include si premii, coercitii, ligitimari si charisma. Clinicienii apeleaza si la aceste ingrediente pentru a-si exercita puterea asupra pacientilor, ingrediente care sunt utilizate cel mai ades in cabinetul de consultatii medicale. Canter (2001)3 citeaza viziunea lui Luke (1974) care vorbea de trei paliere pe care medicii isi exercita puterea: i. coercitia care se petrece atunci cand medicul prezinta pacientului numai o alternativa; ii. controlul agendei de comunicare cu persoana asupra cereia se execita puterea, de ex, medicul vorbeste pacientului despre boala lui, consecintele ei si modelul de tratament agreat (biomedical), neprezentandu-i alte modele explicative si iii. controlul asupra lumii celui expus puterii, de ex. medicul prezinta numai datele in lumina cunoasterii medicale, date pe care le insera in lumea pacientului, nelasand loc la o alta interpretare decat cea biomedicala. Dar ce este puterea? Puterea este data de capacitatea de a influenta felul cum altii gandesc, simt si actioneaza, fel diferit decat daca oamenii nu ar fi sub aceasta influenta. Raven (1993)4 si Gabel (2012)5 disting mai multe feluri de putere printre care puterea legitimata, puterea expertului, puterea informationala, puterea coercitiva si puterea referentiala. Medicii au atat puterea legitima, conferita de stat, putere care autorizeaza exercitarea profesiunii de medic, cat si puterea expertizei bazat pe recunoasterea cunostintelor si experientei lor. Medicii mai detin si putere informationala pe baza datelor pe care le detin, putere coercitiva data de capacitatea de sanctionare a nerespectarii regulilor si regulamentelor izvorate din cunoasterea medicala si putere referentiala care se exercita in conjunctie cu alte tipuri de puteri ale statului. 3 Canter R (2001): Patients and medical power: Shifting power in favour of the patient may not be so straightforward, British Medical Journal, 323: 414-418; 4 Raven BH (1993): The bases of power: origins and recent developments. J Soc Issues 1993;49 (4):229–5 5 Gabel S (2012): Power, leadership and transformation: the doctor's potential for influence, Medical Education, 46: 1152-1160. 2 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei Exista si teoria functionalista dupa care puterea nu este proprietatea institutiilor sau grupurilor de indivizi ci este o resursa generalizata care curge prin venele sistemului politic, resursa generate de consensul privitor la contributia oamenilor in societate, precum contributia medicilor in societate (Lupton, 2003) Astfel, puterea este bazata mai curand pe o autoritate impartasita si acceptata de membrii societatii, decat o problema de coercitie, iar profesiuna medicala este vazuta ca o institutie benefica care performeaza un serviciu necesar celorlalti. Dominatia medicinei sau autoritatea profesiei medicale este un mod dezirabil de mentinere a unei distante sociale intre doctor si pacient, permitand doctorului sa controleze si performeze functia de vindecre in mod adecvat si in interesul pacientului pe care-l absolva astfel de responsabilitata si de gestionarea bolii lui. Alaturi de perspectiva functionalista asupra puterii in genereal, si a puterii medicinei in special, exista si perspectiva politica-economica, cea poststructuralista si post modernista. Conform perspectivei politico-economice, relatia de putere nu este caracterizata de intelegere si beneficiu reciproc, ci de un conflict de interese. Dominatia medicinei este rezultatul luptei pentru puterea dintre grupuri de interese, fiecare incercand sa dobandeasca controlul asupra pacientului. Astfel, in multe ocazii doctorii sunt chemati sa faca judecati despre sistemul legal, relatiile de munca sau despre alte aspecte sociale. Aici, autoritatea medicala este data de standardul cunoasterii si apartenenta la o clasa inalta. Pandemia cu coronavirus ne-a aratat cel mai bine competitia dintre diferite sectoare ale puterii, mai ales intre politic si medical, fiecare cautand sa acapareze cel putin o voce mai puternica in spatele careia se afla de fapt puterea informationala si puterea coercitiva. Din peerspectiva poststructuralista, pentru Foucault (1974) 6 puterea in contextul intalniri dintre medic si pacient este difuza si invizibila. Puterea medicinei este legata de ideea de a forma o organizare sociala in care ordinea si conformitatea sa fie mentinute voluntar. Aici puterea nu este numai represiva, ci si productiva, producand cunostere si subiectivitate. Astfel, in lucrarea “The Order of Things”, el afirma ca exista o relatie intre putere si cunoastere. Accesul medicilor la cunoasterea stiintifica le confera un enorm prestigiu social si puterea de a influenta decizii sociale. Pentru Foucault, subiectul care cunoaste, medical, si obiectul care este de cunoascut, pacientul, precum si modalitatile 6 Foucault M (1974) The Order of Things, London: Tavistock, 3 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei cunoasterii trebuie privite ca efecte ale relatiei fundamentale dintre putere si cunoastere. Nu exista nici o activitate a omului care sa produca cunoastere si sa nu aibe efect asupra puterii exercitate de cel care cunoaste. Pe scurt, cunoasterea generaza putere celor care o poseda, iar puterea contribuie la obtinerea cunoasterii prin sustinerea si generarea activitatilor de cunoastere. Foucault (1977) 7 spunea: "trebuie sa admitem ca puterea produce cunoastere... ca puterea si cunoasterea se determina una pe alta; ca nu exista relatie de putere fara constituirea coercitiva a campului cunoasterii si nici cunoastere care sa nu presupuna in acelasi timp relatii de putere". O alta fateta a puterii medicinei este privirea sau observatia clinica ("clinical gaze") asa cum o descrie Foucault in “The Birth of the Clinic” (1973)8. Privirea medicala este constituita din relatia dintre obiectul cunoasterii si subiectul care cunoaste, adica medical. Ea permite medicilor sa-si asume o putere sociala considerabila prin definirea realitati corpului pacientului si identificarea deviantei si bolii. Ea se refera la experienta clinica care permite medicului de a vedea dincolo de invelisul corpului, de a face invizibilul vizibil. Pentru Foucault privirea medicala a condus la “separarea dintre corpul pacientului si identitatea lui”. Aceasta transformare a corpului pacientului in obiect de analiza, pentru a fi izolat, probat, analizat, examinat si clasificat devine baza dezvoltarii cunoasteri medicale.. Medicina moderna utilizeaza acest mod specific de a vedea pacientul pentru a penetra realitatea ascunsa a bolii. Astfel vederea medicala este capabila sa penetreze corpul si sa obtina date pe baza carora medicul diagnosticheza si trateaza bolile pacientului. Ulterior, privira medicala a fost largita si la alte sfere ale functionarii pacientului si in final a dus la medicalizarea subiectivitatii lui (Hancock, 2018) 9. Exista si versantul pozitiv al puterii medicilor asupra pacientilor, de ex. acea forma de putere care duce la cresterea aderentei pacientului la regimul de ingrijire si tratament prescris de medic, la interpretarea pe care medicul o da simptomelor si suferintei pacinetului si, in final, la formularea diagnosticului. Medicul utilizeaza frecvent puterea referentiala ceea ce duce la faptul ca pacientul internalizeaza recomandarilor medicale si astfel le respecta intrutotul. Puterea referentiala mai face ca pacientul sa vada 7 Foucault M (1977): Discipline and Punish; the Birth of the Prison, London: Tavistock. 8 Foucault M (1973): The Birth of The Clinic, London, Tavistock. 9 Hancock BH (2018): Michel Foucault and the problematics of power: Theorizing DTCA and medicalized subjectivity, Journal of Medicine and Philosophy, 43: 439-468. 4 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei in medic o sursa de informare, de sprijin si de stima de sine. Printre exemple de exercitare a puterii referentiale de catre medic ar putea fi mentionate: folosirea feedbackului pozitiv, utilizarea de propozitii directive care sa incurajeze unele comportamente ale bolnavului, solicitare de angajamente bolnavului, recomandari de auto-control sau ajutor pentru mentinerea motivatiei bolnavului (Rodin si Janis, 1979) 10. Problema medicalizarii Medicalizarea poate fi definita ca procesul prin care anumite aspecte ale vietii umane sunt considerate probleme medicale, probleme care mai inainte nu erau considerate patologice. Acest proces implica extinderea autoritatii medicala dincolo de limitele legitime ale ei. Medicalizarea poate fi un termen folositor pentru a desemna problemele care nu au fost dar au devenit parte din domeniul medical. Termenul medicalizare presupune si a plasa ceva sub autoritatea doctorilor chiar daca nu e vorba de a trata boli ( Rose, 2007)11. As putea spune ca medicalizarea ca proces de infuzare a cunostintelor medicale in societate si ghidarea vietii oamenilor dupa precepte medicale, a inceput odata cu aparitia spitalului ca principala institute medicala de diagnostic si tratamet si aglutinarea cunostintelor medicale sub acest acoperis. Aici cunostintele medicale s-au dezvoltat conform paradigmelor stiintifice, s-au acumulat, ca mai apoi sa se raspandeasca in societate si sa ia aspectul normativitatii si a controlului social. Cercetarea medicala a inceput sa depaseasca spatiul spitalicesc pentru spatiul mai larg al societatii. Busfield (2017)12 ne spune ca prima utilizare a conceptului de mediclizare a fost facuta de sociologul american Jesse Pitts (1968) termen folosit pentru a descrie procesele sociale implicate in regularizarea comportamentelor indivizilor si a grupurilor. El spunea ca prin redefinirea anumitor aspecte ale deviantei ca fiind vorba de boala este un mijloc de a controla comportamentele deviante, medicalizarea lor fiind unul din mijloacele cele mai eficiente de control social. 10 Rodin J, Janis IL (1979): The Social Power of Health-Care Practitioners as Agents of Change, Journal of Social Issues, 35, 1: 60-81. 11 Rose N (2007); Beyond medicalization, Lancet, 369:700-702. 12 Busfield J (2017): The concept of medicalization reassessed, Sociol Health & Illness, 30(5): 759-774. 5 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei Dezbaterea asupra problemei medicalizarii a inceput in anii 70 ai sec. XX cand medicina a castigat un rol in control social. Zola (1972)13 spunea ca dorinta explicita a societatii de a utiliza medicina a dus la medicalizare. Astfel medicina a inlocuit in marfe parte institutiile traditionale care modelau societatea, precum religia si justitia. Dupa Illich (1975)14 medicina a castigat putere si in fata competentelor naturale ale oamenilor de a gestiona propria sanatate inlaturnd autonomia individuala si subminand capacitatea individului de a face fata bolii. Ballard si Elston (2005)15 considera ca conceptul original a fost puternic asociat cu dominatia medicala, cu miscarea expansionista a medicinei si a fost incurajat de viziunea docila a oamenilor obisnuiti, “sclavi” ai medicinei. Pe de alta parte aceste autoare constata astazi si un declin al increderi in autoritatea expertului si pacientii de astazi sunt mai activi, uneori ei accepta medicalizarea alteori o contesta. Definitia cea mai des utilzata astazi a medicalizarii este cea a lui Conrad (1992) 16 “ Medicalizarea consta in definirea unei probleme in termeni medicali, utilizarea limbajului medical pentru a descrie o problema, adoptarea unui cadru medical pentru a intelege o problema sau utilizarea unei interventii medicale pentru a o trata”. Mecanismul medicalizari are la baza faptul ca societatea actuala este reglata de stat si institutiile sale sunt construite sub imperiul standardelor ratiunii si a stiintei aplicate in viata de zi cu zi. Aceasta a dus la standardizare si uniformizare, societatea netolerand idei si stiluri de viata care sa se indeparteaza prea mult de normal, iar normalul este definit in mare parte de medicina. Medicina este cea mai indrituita sa defineasca normalul, mai ales cel legat de corp si functiile lui. Aceasta participare la construirea normalitatii sociale se face prin transformarea unor date medicale in precepte care mai apoi devin parte integranta a unui sistem extins de reglementari morale si intr-un regim de viata. Astfel s-a medicalizat sexualitatea. emotionalitatea, alimentatia, timpul liber, 13 Zola IK (1972): Medicine as an institution of social control, Sociol. Rev., 20(4): 487-504.. 14 Illich I (1975): Limit to Medicine. Medical Nemesis: the Expropriation of Health, London - New York: Marion Boyars 15 Ballard K, Elston MA (2005): Medicalisation: a multi-dimensional concept, Social Theory & Health, 3: 228–41. 16 Conrad P (1992): Medicalization and social control Annual Review of Sociol., 18(1): 209-232. 6 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei sportul, relatiile interumane. Rezultatul a fost o bio-politica a populatiei, o politica a corpului uman (Peerson, 1995)17. Acest proces descris mai sus are la baza si faptul ca medicina a transferat observatia ei de la cazul individual si spatiul anatomic al pacientului la spatiul mai larg al populatiei si societatii. Interpatrunderea cunoasterii cu puterea si tehnologia medicala conduc la formularea unui set de norme si standarde si fac ca examinarile clinice, analizele paraclinice si diagnosticele sa duca la reglementari pentru separarea normalului de anormal. Mai mult, medicina a inceput sa supravegheze si sa-si extinda controlul asupra ariilor vietii umane. Vietile private au devenit publice datorita medicinei moderne. Datorita acestui lucru, insasi problemele psihosociale au inceput sa fie interpretate in termeni si modele biomedicale. Medicina stabilieste asatazi normele pentru comportmente dezirabile si pentru cele considerate patologice in numele stabilitati sociale si a bunastari si legitimeaza comportamentele sociale care sunt de dorit. Conrad (2007)18 afirma ca in cultura in care sanatatea a devenit o avutie foarte pretuita, nu trebuie sa ne surprinda ca problemele de viata au devanit patologii medicale si astfel, una din ironiile culturi noastre este ca indiferent cat de multa sanatate avem problemele de sanatate raportate statistic continua sa creasca. O alta perspectiv asupra mecanicii medializarii a prezinta Foucault (1977) 19 care vede puterea din lumea moderna ca o putere impunand o constanta ordonare, control, inregistrare, diferentiera si comparare a indivizilor. Aceasta putere el o numeste “panopticism” in care supravegherea, auto-supravegherea si reglarea sociala sunt imprastiate prin toate institutiile societatii. El face analogia cu “panopticon” care este un mod de aranjare din penetenciar, in care cei oamenii sunt incarcerati in celule individuale plasate intr-o structura circulara ca sa poate fi observati dintr-un punct central. Cei incarcerati sunt monitorizati de guardian dar si de uni pe altii datorita aranjamentului circular prin care toti se vand intre ei. Astfel supravegherea si auto-supravegherea devine modul efectiv si general de control social. Panopticon-ul devine un model pentru toate formele de control social in societatea moderna, societate care, pentru Foucault cel putin, 17 Peerson A (1995): Foucault and modern medicine, Nursing Inquiry, 2: 106-114. 18 Conrd P (2007): The Medicalization of Society: On the Transformation of Human Conditions into Treatable Disorders. Baltimore: Johns Hopkins University Press. 19 Foucault M (1977): Discipline and Punish: The Birth of the Prison. New York: Random House. 7 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei a devenit un sistem carceral. Aceast fenomen se petrece pentru ca corpurile noastre sunt vizibile si societatea a institutionalizat aceasta vizibilitate prin privirea clinica medicala. Panopticismul furnizeaza un cadrul pentru a teoretiza modurile prin care se exercita o supraveghere constanta a tuturor ariilor vieti datorita faptului ca indivizii sunt vizibili si comportamentul determinat. Medicina moderna contribuie decisiv la aceasta vizibilitate si control prin medicalizarea societatii. Medicalizarea infatiseaza transformarea sociala a medicinei, arata cum jurisdictia medicinei a depasit granitele medicinei traditionale si modelele ei explicative. Peter Conrad (2007) a propus sa vedem medicalizarea sub trei aspecte: i. medicalizarea conceptuala, cand vocabularul medical este utilizat pentru a defini entitati nonmedicale; ii. medicalizarea institutionala cand medicii au puterea de a domina personalul non-medical, de ex, sunt numiti manageri fara a avea studii in management si iii. mediclizarea interactionala cand medicul, in interactiune cu pacientul, redefineste o problema sociale intr-una medicala, de ex, homosexualitatea, boala bipolara, atulburarea de atentie cu hiperkinezie, etc. Mai recent Maturo (2012)20 analizeaza si el mecanismele medicalizarii si vorbeste de factori care sustin acest process: clientii serviciilor de ingrijire a sanatatii, tehnologia medicala si managementul ingrijirii medicale. Astfel, oamenii utilizeaza din ce in ce mai mult terminologia medicala cu scopul de a analiza propria lor sanatate influentati de TV sau internet. In plus reclamele incurajeaza oameni sa ia in considertie nevoile de sanatate la care altadata nu s-ar fi gandit de loc. Astazi reprezentarile sociale noi ale sanatatii si bolii sunt mai evidente, ele idealizand frumusetea coporala si indemanand spre tratamentele de infrumusetare. Corpul este considerat mai mult ca un portal prin care oamenii transmit semnale si informatii (Turner, 2004)21. Pe de alta parte, tehnologia medicala, aparitia de noi echipamente de investigare influenteaza medicalizarea prin generarea de noi asteptati cu privire la un diagnostic precoce sau descoperirea de boli noi. Managementul ingrijirii sanatatii este o alta forta a medicalizarii. De ex. tulburarile emotionale sunt astazi gandite a fi generare de perturbari ale chimiei cerebrale si legitimeaza tratamentul lor cu medicamente. Multe alte plangeri corporale ale 20 Maturo A (2012): Medicalization: Current Concept and Future Directions in a Bionic Society. Mens Sana Monogr, 10: 122-133. 21 Turner B (2004): The New Medical Sociology. London: Norton & Company. 8 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei oamenilor sunt considerate tulburari psihosomatice si cad sub aceiasi incidenta farmaceutica. Aproape ca nu poti iesi de pe usa unui cabinet medical fara sa nu fi inarmat cu o recomandare de a lua medicamente. Abraham (2010)22 propune termenul de farmaceuticalizare pentru procesul prin care conditiile sociale, comportamentale sau problemele corporale sunt tratate sau gandite a fi in nevoia de tratament cu produse farmaceutice. In acest fel, industria farmaceutica si reclamele de medicamente adresate conumatorilor reprezinta o noua platforma a medicalizari. Dezvoltarea constanta a noilor medicamente, tehnologii si tratamente duce la cresterea cererilor consumatorilor. Desi reclamele apar ca avand rolul de a clarifica si educa consumatorii, ele de fapt aduc mai multa confuzie conducand pe oameni sa redefineasca aspectele normale ale vietii lor in termeni medicali (Conrad 2007). Ca un rezultat, produsele medicale creiaza propria lor piata prin convingerea consumatorilor de a cauta tratamente medicale de care nu ar avea nevoie dar care au rezultat din medicalizarea subiectivitatii lor. Cunoasterea medicala nu mai este astazi difuzata numai de catre medici ci este diseminata prin mass madia, prin internet si cultura populara, prin relatiile de familie, prieteni si colegi de munca. Medicalizarea curge in populatie prin vocabularul medical prin care se incearca explicarea esecurilor si frunstarilor personale. Capturand vocabularul medical, oamenii au dezvoltat o constiinta intima a conditiilor de sanatate, un comportament de auto-monitorizare si auto-diagnosticare a stari lor corporale si emotionale ceea ce conduce la asteptari despre posibile tratamente care sa le dezvolta industria farmaceutica. Sanatatea si boala devind excesiv preocupante si corpul devine locul empiric al acestor preocupari. Ei se simt fortati sa monitorizeze si gestioneze propria sanatate ca o avutie pe care se straduiesc sa o securizeze cat mai bine. Un loc aparte l-am rezerval ideilor lui Ivan Illich (1926-2002), preot romano- catolic, filozof si critic social nascut in Croatia din tata catolic si mama evreica, emigrat in Ilalia, apoi in Statele Uunite si ulterior in Puerto Rico si Mexico. O parte insemnata din viata lui a fost bolnav; a fost diagnosticat cu cancer in 1983, a refuzat orice tratament si a murit in 2002. El singur se descrie ca un pelerin aventurier, calatorind intre religia 22 Abraham J (2010): The Sociological Concomitants of the Pharmaceutical Industry and Medications. In C Bird et al (Eds.), Handbook of Medical Sociology, Nashville: Vanderbilt U.P. 9 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei mozaica si cea crestina, intre Dumnezeu si comunism. In 1975 publica cartea “Medical Nemesis: the Expropriation of Health” carte care incepe cu o afirmatie provocatoare: “Establishmentul medical a devenit o amenintare majora asupra sanatatii oamenilor” si mai incolo adauga “sistemul de ingrijire a sanatatii bazat pe medici profesionisti a crescut dincolo de limitele tolerabile”. Pentru Illich sanatatea inseamna capacitatea de a face fata realitati umane a durerii, bolii si morti. Prin transformarea durerii, bolii si morti dintr-o provocare personala intr-o problema tehnica, practica medicala a expropiat potentialul oamenilor de a gestional conditia lor umana in mod autonom, facandu-i pe oameni consumatori de servicii medicale si distrugand capacitatea lor de a fi sanatosi. Profesionisti sanatatii au astfel o putere indirecta de imbolnavire a populatii, un efect structural de negare a sanatatii. In viziunea lui Illich, facand o analogie inspirata din mitologia greceasca, medicina moderna a dovedit de o aroganta excesiva atribuindu-si calitati care altfel erau distribuite individual si pentru aceasta va primi pedepsa zeilor adusa de zeita Nemesis. Zeita Nemesis este cea care stabileste soarta, cea care distribuie norocul, in functie de meritul fiecaruia. Nemesis sugereaza resentimentul cauzat de tulburarea echilibrului dintre bine si rau, sensul justitiei, ca nimeni sa nu poata scapa nepedepsit. Omul obisnuit se dezvolta si piere in lupta cu natura si cu vecinatatea si putini pot sa scape de aceasta provocare. Nemesis ne aduce aminte de aceasta provocare distribuid fiecaruia ceea ce merita. Astazi Nemesis ne aduce ceea ce meritam odata cu inclinatia noastra perpetua pentru progres. Acest progres face ca fiecare om sa cada prada invidiei zeilor care o vor trimite pe Nemesis pentru pedeapsa si restabilirea balantei intre bine si rau. O sa citez pe larg din ceea ce spunea Illich (1974) 23 cu un am mai devreme de “Medical Nemnesis” (1975). Am convingerea ca daca as fi incercat sa sintetizez cu vobele mele ce spunea Illich multe din ideile lui s-ar fi pierdut. Asa ca dati-mi voi sa reproduc in extenso ceea ce spunea el articol aparut in revista medicala Lancet din 11 mai 1974: “…Pentru a fi om si a deveni om, individul din specia noastra afla ca destinul lui este sa lupte cu natura si vecinatatea. El este pe cont propriu in aceasta lupta dar armele, regulile si stilul sunt date lui de cultura in care a crescut. Fiecare cultura 23 Illich I (1974): Medical Nemesis, Lancet, May 11: 918-921. 10 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei este suma regulilor in care individul s-ar putea impaca cu durea, boala si moartea, poate sa le interpretee si sa aiba compasiune fata de altii care se confrunta cu aceleasi provocari. Fiecare cultura stabileste mituri, ritualuri, taboorui si standarde etice necesare pentru a se confrunta cu fragilitatea vietii, sa utilizeze ratiunea in fata dureri, demnitatea in fata bolii si sa inteleaga rolul mortii. Civilizatia cosmopotita medicala neaga nevoia omului de acceptare a acestor provocari. Civilizatia medicala este planificata si organizata sa elimine durerea, sa elimine boala si sa se lupte cu moartea. Aceste noi scopuri sunt astazi privite ca parte din progresul societatii noastra... …Pentru a experimenta durerea in adevaratul sens trebuie sa fi potrivit cu cultura din care faci parte pentru ca fiecare cultura furnizeaza un mod de a suferi, cultura este o forma particulara a sanatatii. Actul de a suferi este construit de cultura din care faci parte… …Civilizatia medicala inlocuieste competenta cultural determinata a suferintei cu o crestere a cererii fiecarui individ pentru institutionalizarea managementului durerii lui. O multime de sentimente diferite, fiecare exprimand un anume fel de curaj, sunt amestecate si omogenizate de presiunea politica a consumatorilor. Dureea devine un tema pe o lista a plangerilor lor. Ca rezultat, un nou fel de groaza apare. Conceptual este inca vorba de durere, dar impactul asupra emotiilor a acestei rani impersonale, opace si fara valoare este ceva nou. In acest fel, durerea pune numai o problema tehnica pentru omul industrial: de ce am nevoie in scopul de a gestiona sau suprima durerea? Daca durerea continua, gresala nu este a universului, a lui Dumnezeu, soartei mele sau diavolului, ci a sistemului medical. …Suferinta devine o expresie a cerintei consumatorului pentru cresterea rezultatului medical. Durerea a devenit din nenecesara in nesuportabila. Prin aceasta atitudine, pare acum rational sa alungi durerea mai curnd de a-i face fata. La fel este rezonabil de a elimina durerea chiar cu costul sanatatii... …Noua suferinta nu este numai de neimaginat dar si-a pierdut caracterul ei referential. A denit fara sens, o tortura. Doar recuperarea vointei si abilitatii de a suferi poate restaura sanatate in durere…” Tot Illich ne spunea ca expansiunea industriala a adus pagube ireparabile in toate sectoarele iar in medicina aceste pagube apar ca iatrogenie. Iatrogenia poate fi directa, cand durerea, boala si moartea rezulta din ingrijirea medicala, sau indirecta, cand politicile de sanatate intaresc organizarea industriala care genereala boli. In plus, el vede trei nivele ale iatrogeniei: i. iatrogenia clinica care este dauna produsa pacientuloui prin tratamente ineficace, toxice si nesigure, ii. iatrogenia sociala rezulta din medicalizarea vietii, problemele vietii fiind vazute ca avand nevoie de o interventie medicala, si iii. iatrogenia culturala care este cea mai daunatoare si inseamna destructia modurilor traditionala de a gestiona si a da sens mortii, durerii si bolii. 11 Dr. Radu Vrasti Introducere in Filosofia Medicinei Ca sa inchei intr-o nota optimista, o sa utilizez ideile lui Nancy Tomes (2007) 24 care spunea ca efectele medicalizarii pot fi totusi atenuate prin recuperarea abilitati oamenilor de auto-ingrijire. Medicalizarea poate fi reimaginata nu ca o relatie de sus in jos, ci in lumina dialogului continuu intre medic si pacient. Acest dialog devine astazi unul este complex si uneori chiar litigios. Cresterea educatiei si raspandirea informatiilor despre sanatate a democratizat cunoasterea si a pluralizat-o. Medicina bazata pe dovezia castiga popularitate ca un nou gold-standard care ar proteja atat medicii, cat si pacientii de influente comerciale, de informatii stiintifice neconcludente, de malpractice si a minimizat riscurile ingrijirii sanatatii. In plus, adancirea crizei medicinei moderne ofera noi oportunitati pentru laici de a recastiga controlul propriu asupra viziunii medicale, a decizilor medicale si de a laiciza tempulul lui Aesculap. 24 Tomes N (2007): Patient empowerment and the dilemmas of late-modern medicalisation, Lancet, 369: 698-700. 12