Bases Embriologia, Anatomia e Fisiologia da Córnea PDF

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Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - CAPÍTULO BASES 1 EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Bernardo R. M. Moraes | Daniel de Souza Costa Atenção OFT-REVIEWERS! O módulo de O olho e os tecidos da órbita origi- Bases de Córnea é extremamente impor- nam-se do ectoderma, mesoderma e tante para a prova de título do CBO! Vocês das células da crista neural. As células certamente encontrarão questões de ana- da crista neural também contribuem para tomia da córnea na prova de vocês. A maio- a formação dos dentes, da face e do crânio. ria das questões são simples e com temas Por essa razão, síndromes que decorrem de repetidos, então vamos nos preparar para desenvolvimento incorreto das células da gabaritar todas as questões! crista neural (exemplo: Síndrome de Gol- denhar e Síndrome de Axenfeld-Rieger) 1. EMBRIOLOGIA DA CÓRNEA comumente envolvem os olhos, os den- tes, a face e o crânio. O ectoderma, após a gastrulação, divide-se em ectoderma su- Sabemos que a maioria dos alunos não gos- perficial e neuro-ectoderma, ambos ta muito do tema de embriologia, tema que com contribuições importantes para o de- havia sido retirado do programa da prova senvolvimento do olho. do CBO, mas retornou em 2020. Entretan- to, as questões cobradas de embriologia CÓRNEA ocular não costumam trazer grandes difi- culdades. Então vamos lá! Epitélio: tem sua origem no ectoderma Durante o desenvolvimento embrioná- superficial. rio de todos os animais, especificamente Estroma: tem sua origem nas células no período chamado de gastrulação, de- da crista neural. senvolvem-se três folhetos germinativos: Endotélio: tem sua origem nas células o ectoderma (camada superficial), o me- da crista neural. soderma (camada intermediária) e o en- doderma (camada interna). No embrião dos Como dissemos anteriomente, as célu- vertebrados, existe, ainda, uma população las da crista neural originam-se da porção celular que se origina da porção dorsal do dorsal do tubo neural e precisam migrar tubo neural, as chamadas células da cris- para participar da formação do olho. Três ta neural. As células da crista neural po- ondas de migração das células da crista dem originar tanto tecidos com caracterís- neural contribuem para a formação do seg- ticas ectodérmicas quanto mesodérmicas. mento anterior do olho. 5 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - 7ª semana: células da crista neural mi- gram e ocupam o espaço acelular en- tre o epitélio e o endotélio. 3º mês: é formada a membrana de Descemet. 4º mês: é formada a camada de Bowman. APRENDENDO COM QUESTÕES As ondas de migração das células da crista neural. A 1ª onda forma o endotélio da córnea, a 2ª onda forma a íris e a 3ª onda forma o estroma. Fonte: Ilustração de Paul Schiffmacher. Fundamentals and Principles of 1) CBO 2011 - Quanto ao desenvol- Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology, vimento embriológico do estroma da Basic and Clinical Science Course, 2019-2020, Página 209. córnea, do endotélio da córnea e do estroma da íris: ONDAS DE MIGRAÇÃO DAS CÉLULAS DA CRISTA NEURAL A) O primeiro é formado pelo ectoder- ma de superfície e os dois últimos pe- 1ª onda: forma o endotélio da córnea las células da crista neural. e o trabeculado. 2ª onda: forma a íris e parte da mem- B) Respectivamente são formados pelo brana pupilar. ectoderma de superfície, células da 3ª onda: forma o estroma da córnea. crista neural e neuroectoderma. C) Os dois primeiros são formados por CRONOLOGIA DA EMBRIOLOGIA ectoderma de superfície e o último por DA CÓRNEA neuroectoderma. D) Todos são formados pelas ondas de migração de células da crista neural. Gabarito - D Comentário - As questões de embrio- logia voltaram a aparecer na prova do CBO a partir de 2020. Para a nossa sor- te, as questões geralmente são fáceis. O endotélio da córnea (1ª onda), o es- troma da córnea (3ª onda) e o estroma Cronologia do desenvolvimento embrionário da córnea. Fonte: Ilustração de Paul Schiffmacher. da íris (2ª onda), são formados pelas Fundamentals and Principles of Ophthalmology, células da crista neural. American Academy of Ophthalmology, Basic and Clinical Science Course, 2019-2020, Página 210. 39º dia: duas camadas de epitélio re- pousam sobre a membrana basal e se- param-se do endotélio por um espaço acelular. Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 6 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - 1. 2. ANATOMIA DA CÓRNEA 2) CBO 2010 - Com relação à embriolo- gia da córnea: 2.1 Anatomia macroscópica A) A membrana de Descemet surge como uma camada acelular de coláge- A córnea constitui o sexto anterior da no produzida pelos fibroblastos ante- túnica fibrosa do olho e em sua periferia riores do estroma. é contínua com a conjuntiva, cápsula de B) A córnea é formada pelos três folhe- Tenon, episclera e estroma da esclera. Sua tos embrionários. superfície anterior tem formato elíptico, com diâmetro horizontal maior que o diâ- C) O epitélio da córnea forma-se antes metro vertical, e sua superfície posterior da vesícula do cristalino. tem formato circular, com diâmetro hori- D) O estroma da córnea forma-se a zontal igual ao diâmetro vertical. partir da migração de células da crista neural. Diâmetros da face anterior da córnea Horizontal: 11,7 mm. Gabarito - D Vertical: 10,6 mm. Comentário - Vamos analisas as alter- nativas: Diâmetros da face posterior da córnea A - Ainda não estudamos a membrana de Descemet com detalhes, mas vere- Horizontal e vertical: 11,7 mm. mos adiante que trata-se da membra- na basal do endotélio da córnea, sendo, Conceito: a curvatura da córnea em portanto, produzida pelo endotélio. dioptrias é inversamente proporcional ao B - A córnea é formada apenas pelo ec- raio de curvatura em milímetros. toderma superficial (epitélio) e células da crista neural (estroma e endotélio). C - O epitélio da córnea começa a se for- mar por volta da 6ª semana, enquanto a vesícula do cristalino inicia sua for- mação antes, por volta da 5ª semana. D - Correta. Diâmetros da face anterior e posterior da córnea. Fonte: Hogan, Michael J & Alvarado, Jorge A & Weddell, Joan Esperson (1971). Histology of the human eye : an atlas and textbook. Saunders, Philadelphia A córnea é mais curva em sua face pos- terior do que em sua face anterior, logo, possui menor raio de curvatura na face posterior. Gravem esta informação! Ela é frequentemente cobrada em prova. 7 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - Raio de curvatura da face anterior: Centro geométrico da zona apical: cor- 7,8mm. responde à interseção do maior e me- Raio de curvatura da face posterior: nor diâmetro da zona apical. 6,5mm. Centro geométrico da córnea (também está na zona apical): corresponde à in- A córnea é mais curva no centro do terseção do maior e menor diâmetro da que na periferia (córnea prolada), logo, córnea. possui menor raio de curvatura no Centro visual da córnea (também está centro. Esta característica (diminuição da na zona apical): corresponde à interse- curvatura do centro para a periferia) é cha- ção entre o eixo visual e a superfície mada de asfericidade, a qual é importante anterior da córnea. para reduzir a aberração esférica positiva da córnea. A córnea torna-se mais espessa do centro para a periferia. Espessura da córnea central: 520µm. Espessura da córnea na periferia: 700 µm. A córnea e suas zonas topográficas. Fonte: Girard LJ. O poder refrativo da córnea é de apro- Corneal contact lenses. St Louis: Mosby, 1970. p. 348. ximadamente +43D, representando cerca de 2/3 do poder refrativo do olho. A face anterior é uma lente positiva de +49D e a CÓRNEA DA CRIANÇA X CÓRNEA face posterior uma lente negativa de -6D. DO ADULTO A córnea do recém-nascido tem o diâ- Índice de refração da face anterior: metro horizontal de 10,0mm, atingin- 1,376. do o diâmetro adulto por volta dos 2 Índice de refração da face posterior: anos de idade. 1,336. No recém-nascido (RN), a córnea é mais Índice de refração ceratométrico (mé- plana no centro e mais curva na perife- dia usada na ceratometria): 1,337. ria, ao contrário do observado em adul- tos. Além disso, a córnea do RN é mais A córnea é dividida topograficamente plana do que a córnea adulta. em: zona apical, zona transicional e zona Ao nascimento, o epitélio da córnea limbar. A zona apical é a área da córnea possui 4 camadas, enquanto o epitélio que tem curvatura regular e constante. adulto posso 6-7 camadas. Pode estar localizada no centro da córnea O estroma do RN é mais celular do que ou deslocada para algum quadrante. A o estroma adulto, no qual aumenta a zona transicional localiza-se entre a zona proporção de colágeno. apical e a zona limbar. A zona limbar cor- responde à periferia da córnea, antes da união com a esclera. Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 8 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - A. Filme lacrimal pré-corneano APRENDENDO COM QUESTÕES O filme lacrimal pré-corneano tem finali- 3) CBO 2016 - Em relação à anatomia dade metabólica e óptica, sendo a interfa- da córnea, assinale a alternativa correta ce ar-lágrima a principal interface refrati- : va do olho. O filme lacrimal será estudado A) A superfície anterior é mais curva com detalhes em capítulo específico, mas, do que a posterior devido à sua importância na fisiologia da córnea, suas três fases serão conhecidas B) O diâmetro vertical é 1 a 2 mm maior agora. que o horizontal C) O raio de curvatura da córnea é maior Fase mucóide: originada das células que o raio de curvatura da esclera caliciformes, criptas de Henle e glân- D) A córnea é mais plana na periferia dulas de Manz, é a mais interna e mede 0,02 a 0,04 µm. Fase aquosa: originada da glândula la- Gabarito - D crimal principal e glândulas lacrimais Comentário - Questão típica de medi- acessórias de Krause e Wolfring, é in- das/curvatura da córnea. Não dá para termediária e possui de 6 a 10 µm de seguir em frente sem dominar estes espessura. conceitos. Fase lipídica: secretada pelas glându- A - A superfície posterior (raio de cur- las de Meibomius, Zeis e Moll. É a mais vatura de 6,5 mm) é mais curva do que a superficial e tem papel importante anterior (raio de curvatura de 7,8 mm). para evitar a evaporação da lágrima. B - O diâmetro horizontal (11,7 mm) é maior que o vertical (10,6 mm). C - A córnea é mais curva que a esclera, B. Epitélio logo, possui raio de curvatura menor. D - A córnea é mais curva no centro do que na periferia (prolada). 2.2 Anatomia microscópica e Fisiologia A córnea é dividida em camadas, da porção mais externa para a mais interna temos o epitélio, a camada de Bowman, o estroma, a membrana de Descemet e o en- Histologia do epitélio da córnea, camada de Bowman e estroma anterior. Reparem nos tipos dotélio. Estudaremos cada um destas ca- celulares do epitélio da córnea: 2 a 3 camadas de madas com muitos detalhes. Antes, fala- células superficiais achatadas, 2 a 3 camadas de remos rapidamente sobre o filme lacrimal células aladas, intermediárias, poligonais e uma monocamada de células basais colunares. Fonte: pré-corneano. PathologyOutlines.com. Disponível em: https://www. pathologyoutlines.com/topic/eyecorneaanatomy.html 9 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - O epitélio é a camada mais superficial da Células escuras ou grandes: são células córnea e apresenta espessura de cerca de velhas, em processo de esfoliação, pos- 50 a 60 µm, o que corresponde a cerca de suem poucas microvilosidades. 10% da espessura da córnea. Em sua por- Células claras ou pequenas: são células ção central possui 5 a 7 camadas de célu- jovens e ricas em microvilosidades. las e em sua porção periférica 8 a 10 cama- das. Existem três tipos celulares principais CAMADA DE CÉLULAS ALADAS no epitélio, com morfologia e característi- cas distintas. São 2 a 3 camadas de células 2 a 3 camadas de células poligonais, intermediárias entre as células super- superficiais, 2 a 3 camadas de células ala- ficiais achatadas e as basais colunares. das e uma monocamada de células basais. Histologicamente caracteriza-se como um Apresentam expansões laterais que se interconectam com outras células aladas. epitélio escamoso estratificado não que- ratinizado com microvilosidades. São unidas por desmossomos. CAMADA BASAL CAMADA SUPERFICIAL 2 a 3 camadas de células achatadas. Monocamada de células colunares, unidas entre si por desmossomos e Unidas entre si por junções intercelu- com a membrana basal através de he- lares estreitas, as zônulas de oclusão midesmossomos. Importante: apenas (ZO). Estas junções estreitas são funda- a camada basal do epitélio da córnea mentais para garantir a barreira epite- possui hemidesmossomos. lial contra antígenos, mas também difi- cultam a penetração de medicamentos É a única camada do epitélio que rea- liza mitoses e, por isso, suas células hidrossolúveis. apresentam complexo celular bem desenvolvido, com mitocôndrias, re- ! tículo endoplasmático e aparelho de Importante: apenas as células da Golgi, além de serem ricas em depó- camada superficial do epitélio pos- sitos de glicogênio. As mitoses ocor- suem ZO! rem para repor as células superficiais, que se desprendem periodicamen- te. Ocorre, ainda, migração de células Possuem microvilosidades, o que ga- basais em direção ao centro. A fon- rante maior superfície de troca de O2 te das novas células basais é o limbo, e CO2. onde estão as células germinativas. As células da camada superficial são Nos transplantes de córnea as célu- revestidas por um complexo de proteí- las do epitélio doador são substituí- nas e polissacarídeos, o glicocálice, e das pelas células do epitélio receptor. são capazes de produzir muco. A camada basal do epitélio da córnea contém células imunocompentes em As células da camada superficial se des- sua porção periférica chamadas células prendem da córnea a cada 7 a 10 dias, re- de Langerhans e pode conter melanó- novando-se através das mitoses que ocor- citos. Existem duas populações de cé- rem na camada basal do epitélio. Existem lulas superficiais: dois tipos de células superficiais: Produzem a membrana basal do epité- lio. Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 10 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - MEMBRANA BASAL DO EPITÉLIO ! NÃO ESQUECER: Apenas as células da camada superficial possuem ZO. Apenas as células da camada basal realizam mitoses. Apenas as células da camada basal possuem hemidesmossomos. Toda membrana basal é rica em colágeno tipo IV e PAS positiva. Camadas do epitélio da córnea e suas junções intercelulares. Fonte: Levin LA, Nilsson SFE, Ver Hoeve J, Wu SM. Adler’s Physiology of the Eye. 11th C. Camada de Bowman ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2011:94 A camada de Bowman, também chamada O epitélio repousa sobre a sua membrana de lâmina limitante anterior, localiza-se basal, a qual é formada principalmente por entre a membrana basal do epitélio e o colágeno tipo IV. Agora apresento a vocês estroma da córnea e tem 8 a 14 µm de um conceito muito importante e que quero espessura. É sintetizada pelas células que vocês nunca mais se esqueçam: Toda basais do epitélio durante a vida em- membrana basal é formada principal- brionária. Importante: a camada de mente por colágeno tipo IV e cora-se Bowman é acelular e não se regenera! com o corante PAS (ácido periódico de Esta informação é frequentemente Schiff). Isto é válido para as outras mem- lembrada em provas. O examinador vai branas basais do olho, como a membrana tentar te confundir, porque a membrana de Descemet, por exemplo, que é a mem- de Descemet tem capacidade de regenera- brana basal do endotélio. Outros compo- ção, mas a Bowman não. nentes importantes da membrana basal do A Bowman é uma condensação de fi- epitélio são a laminina e a fibronectina. brilas de colágeno dispostas ao acaso, di- É composta por duas camadas, a su- ferentemente do estroma da córnea em perficial, chamada de lâmina lúcida e rica que a disposição do colágeno é organiza- em laminina, e a profunda, chamada de lâ- da. As fibrilas de colágeno da Bowman tem mina densa. A fibronectina está direta- diâmetro menor que da esclera. O princi- mente envolvida na adesão e migração pal tipo de colágeno da Bowman é o tipo celular. Nas feridas corneanas, a fibro- I (o mesmo do estroma da córnea e da es- nectina é a primeira proteína a ser de- clera). Outros colágenos importantes da positada no local, servindo de matriz Bowman são os tipo V, VI e VII. para as células em migração. Os hemidesmossomos, que conectam o epitélio à sua membrana basal, ligam-se ! NÃO ESQUECER: às chamadas fibrilas de ancoragem (for- A Bowman é acelular e não se madas por colágeno tipo VII), as quais regenera! atravessam a membrana de Bowman e se ancoram em placas de laminina no estro- ma anterior. 11 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - D. Estroma maior, de cerca de 67 nm. Obs: por incrível que pareça, isso já foi questão de prova. São conhecidos outros 12 tipos de co- lágeno na córnea. Vamos aos mais impor- tantes: Tipo I: resistência à tensão. Principal colágeno do estroma da córnea e da es- clera. Tipo III: resistência à tensão e cicatri- zação. Tipo IV: membrana basal, interage Histologia da córnea. Epitélio, Bowman, Estroma, com a laminina. Descemet e Endotélio. Fonte: PathologyOutlines. Tipo V: conecta a membrana basal. com. Disponível em: https://www.pathologyoutlines. com/topic/eyecorneaanatomy.html Tipo VI: adesão e migração celulares. Tipo VII: fibrilas de ancoragem, co- nectam os colágenos tipo I e III à mem- O estroma da córnea, também chamado brana basal. de substância própria, apresenta cerca de 500 µm de espessura (aproximadamente O estroma posterior é mais hi- 90% de espessura da córnea). dratado do que o anterior e o índi- ce de refração da córnea diminui do Principal célula do estroma: ce- epitélio (1,40) para o estroma ante- ratócito (fibroblasto modificado), rior (1,38) e estroma posterior (1,37). ocupa 2 a 3% do volume do estro- ma (baixa celularidade), sendo mais abundantes no 1/3 anterior. Os ceratócitos tem atividade me- tabólica, produzindo o colágeno, os proteoglicanos e os glicosaminogli- canos da matriz. São achatados e se unem por jun- ções comunicantes (gap junctions). O principal colágeno do estroma é o tipo I, que também é o principal coláge- no da esclera. O arranjo regular, paralelo e com espaçamento adequado entre as fibri- Organização do colágeno na córnea e esclera. las é fundamental para a transparência da Percebam como o diâmetro e organização das fibrilas córnea. Esse espaçamento é garantido pe- é constante na córnea, garantindo transparência, e desordenado na esclera. Fonte: Levin LA, Nilsson SFE, los proteoglicanos e glicosaminoglicanos. Ver Hoeve J, Wu SM. Adler’s Physiology of the Eye. As fibrilas de colágeno da córnea tem 11th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders; 2011:117. cerca de 30 nm de diâmetro, comprimento de limbo a limbo e periodicidade axial de 65 nm, enquanto o colágeno de outros te- cidos como os tendões tem periodicidade Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 12 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - As fibrilas de colágeno se organizam E. Membrana de Descemet em lamelas, da seguinte forma: Lamelas anteriores: mais entrelaçadas, A membrana de Descemet, conhecida curtas e estreitas. como lâmina limitante posterior, é a mem- Lamelas posteriores: menos entrelaça- brana basal do endotélio da córnea, sendo das, longas e largas. rica em colágeno tipo IV, como toda mem- brana basal. Sua margem periférica pode Depois dos colágenos, os principais ser vista na gonioscopia como a linha de componentes extracelulares do estroma Schwalbe. Torna-se mais espessa ao longo são os proteoglicanos, moléculas hidros- da vida. solúveis formadas por um cerne proteico e uma molécula de glicosaminoglicanos. Conferem as propriedades hidrofílicas do estroma e regulam o espaço entre as fibri- las de colágeno. Os glicosaminoglicanos são dissaca- rídeos de carga negativa. Os encontrados na córnea são o Queratan sulfato (60%) Membrana de Descemet e suas camadas. Fonte: Thomas A. Weingeist. Fundamentals e o Dermatan Sulfato (40%). O derma- and principies of ophthalmology. American tan sulfato tem maior capacidade de reter Academy of Ophthalmology. 2014. Página 42. água, por isso, predomina na região mais anterior do estroma, que está mais sujei- Espessura ao nascimento: 3 a 4 µm. ta à evaporação. O queratan sulfato retém Espessura no adulto: 10 a 12 µm. menos água e predomina na região mais posterior do estroma. É formada por duas porções, uma Os glicosaminoglicanos, por conta de pré-natal e uma pós-natal. A camada sua carga negativa, ajudam a reter Na+ e pós-natal é produzida ao longo da vida K+ no estroma, garantindo maior concen- pelo endotélio. tração destes íons no estroma em relação Porção pré-natal: é anterior e ban- ao humor aquoso. deada. Porção pós-natal: é posterior e não Os proteoglicanos são: decorin, lu- bandeada. mican, mimecan e queratocan. O Decorin é o único que tem como gli- A descemet é flexível, elástica e tem cosaminoglicano o Dermatan Sulfato. capacidade de regeneração. É possível ob- Os outros três, Lumican, Mimecan e servar espessamentos ou nodulações em Queratocan têm como glicosaminogli- sua periferia em indivíduos normais após cano o Queratan Sulfato. os 20 anos, os chamados corpúsculos de O lumican é o mais importante na estru- Hassal-Henle. No entanto, excrescências tura e organização do colágeno. Sua defi- centrais, as guttatas, tem significado pa- ciência causa opacidades corneanas. tológico, aparecendo na distrofia de Fuchs e indicando maior probabilidade de des- compensação corneana após cirurgia de catarata. 13 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - As células endoteliais apresentam núcleos grandes e muitas mitocôndrias, porque possuem grande metabolismo aeróbico. É o segundo maior metabolismo aeróbico do organismo, perdendo apenas para os fotorreceptores da retina. Essas mitocôndrias produzem ATP para permi- tir o contínuo funcionamento das bombas Na+/K+ ATPase que removem sódio e água do estroma e recapturam o potássio. Esse processo é importante para manter a cór- nea em um estado de deturgescência rela- tiva, importante para a sua transparência. Há uma controvérsia entre as duas principais referências do concurso no que Guttatas vistas à lâmpada de fenda em paciente se refere às junções intercelulares das cé- com distrofia de Fuchs. Fonte: Andrew Doan, Andrew Lee. eyerounds.org. Disponível em: lulas endoteliais da córnea. Segundo o li- https://eyerounds.org/cases/case5.htm vro anatomia do aparelho visual do CBO, as junções intercelulares do endotélio são as zônulas de oclusão (ZO) e junções co- F. Endotélio municantes (nexos). Por outro lado o livro O endotélio é uma monocamada de cé- lulas hexagonais, totalizando aproximada- mente 400.000 células que repousam so- bre a membrana de Descemet. As células endoteliais possuem 4 a 6 µm de espes- sura e 20 µm de diâmetro. Quando ocorre perda de células endoteliais, o processo de reparo envolve migração de células, pois as células endoteliais raramente sofrem mitoses. Densidade endotelial ao nascimen- to: 3.500 a 4.000 células/mm2. Densidade endotelial do adulto: 1.500 a 2.500 células/mm2. A densidade endotelial é maior na periferia do que no centro. Nos idosos: diminui a densidade das células endoteliais, aumenta o tamanho das células (polimegatis- mo) e aumenta a heterogeneidade Microscopia especular de córnea de paciente com das células (pleomorfismo). distrofia de Fuchs. Guttata, densidade endoteliais diminuida, aumento do polimegatismo e pleomorfismo. Fonte: Andrew Doan, Andrew Lee. eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds.org/cases/case5.htm Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 14 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - de Bases da Academia Americana afirma aquoso. A localização da bomba de sódio que “os complexos juncionais estão pre- e potássio é na membrana basolateral da sentes nos ápices das células contíguas. célula endotelial. Eles formam uma barreira significativa, Quando o endotélio é lesado, sua re- porém menor, para o fluxo de íons e água, paração ocorre principalmente por migra- do que as ZO do epitélio”. Atenção quanto ção, expansão e rearranjo das células en- a essa controvérsia na hora da sua prova! doteliais, visto que as mitoses são raras. Apesar da controvérsia anterior, é consen- Lesões extensas geram edema irreversível. so que não há desmossomos e hemides- O bicarbonato também é um elemen- mossomos no endotélio. to essencial para o sistema endotelial de transporte e sua ausência causa edema de BOMBA ENDOTELIAL córnea. O bicarbonato transportado pelo endotélio é gerado intracelularmente pela anidrase carbônica. Esta enzima transfor- ma CO2 e H2O em ácido carbônico. Este é prontamente transformado em íons hi- drogênio e bicarbonato, o qual é transpor- tado por difusão para o humor aquoso. O cálcio é outro elemento essencial para a manutenção da barreira endotelial intacta. A irrigação do endotélio com solu- ção sem cálcio, causa quebra das junções intercelulares. Isso ocorre com o NaCl a 0,9% que, ao ser utilizado como solução de A bomba endotelial. Na membrana basolateral encontra- irrigação, causa edema de córnea rápido. se a Na+/K+ ATPase que troca 3 Na+ (transportado para o espaço extracelular) por 2 K+. A anidrase carbônica forma H2C03 a partir de H20 e CO2. O H2CO3 é convertido em H+ e HCO3 -. O HCO3 - (bicarbonato) é transportado ativamente para o humor aquoso no APRENDENDO COM QUESTÕES ápice da célula. A água é transportada do estroma para o Humor aquoso por diferença de osmolaridade. Ilustração realizada pela Dra Marina Ciongoli (USP-SP). 4) CBO 2018 - Sobre a histologia da córnea, assinale a alternativa correta: O endotélio, através de suas bombas, mantém a córnea num estado de desidra- A) As células endoteliais jovens apre- tação relativa, importante para sua trans- sentam núcleos grandes e muitas mi- parência (78% de água). O endotélio remo- tocôndrias ve água do estroma de forma ativa, com B) As células superficiais do epitélio gasto energético e consumo de oxigênio. são conectadas exclusivamente por Este processo é controlado pelo sistema desmossomo Na+/K+ ATPase. Ocorre o transporte ativo C) A membrana de Descemet é PAS- de sódio para fora da célula e recaptação negativa e rica em colágeno tipo II de potássio. É gerado um gradiente de con- centração de sódio entre o humor aquoso D) Os ceratocitos são células que con- e o estroma da córnea que faz com que tém poucas mitocôndrias água se difunda do estroma para o humor 15 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - Gabarito - A B - Lamelas anteriores: mais entrela- Comentário - Questão interessante que çadas, curtas e estreitas. Lamelas pos- aborda diferentes camadas da córnea. teriores: menos entrelaçadas, longas e A - Correta. As células endoteliais jo- largas. vens possuem grande atividade meta- C - Correta. Os ceratócitos representam bólica, com muitas mitocôndrias e nú- cerca de 2-3% do volume do estroma. cleos grandes. D - A membrana de Descemet possui B - As células superficiais do epitélio duas camadas, anterior (bandeada) e unem-se por zônulas de oclusão. posterior (não bandeada). Aumenta de C - A membrana de Descemet, como espessura ao longo da vida, pois é con- toda membrana basal, é rica em coláge- tinuamente produzida pelo endotélio. no tipo IV e é PAS positiva. D - Os ceratócitos produzem colágeno, 6) CBO 2012 - É correto afirmar: proteoglicanos e glicosaminoglicanos. Para tal, necessitam ATP, que é garan- A) O epitélio da córnea é do tipo pavi- tido pelas mitocôndrias. mentoso estratificado e corresponde a 25% da espessura total da córnea nor- 5) CBO 2012- É correto afirmar: mal B) A densidade endotelial da córnea é A) Os fibroblastos da camada de maior na sua periferia do que na porção Bowman são menores e mais compac- central tos que os da porção posterior do es- troma da córnea C) A ausência de junções tight junc- tions entre as células epiteliais super- B) As lamelas da região mais posterior ficiais da córnea é compensada pela in- do estroma da córnea são mais curtas, tensa atividade metabólica das bombas estreitas e interconectadas do que as de sódio e potássio. anteriores D) Na córnea, a conformação das fibri- C) O componente celular ocupa, em las de colágeno do estroma em condi- condições normais, menos de 10% do ções normais faz com que o índice de volume do estroma da córnea refração aumente no sentido da sua D) A membrana de Descemet é forma- porção mais posterior. da por uma única camada, originada na época gestacional e tende a reduzir sua Gabarito - B espessura, do nascimento à fase adulta. Comentário - Vamos analisar cada al- ternativa individualmente: Gabarito - C A - O epitélio da córnea é pavimentos Comentário - Mais uma questão inte- e estratificado, mas corresponde a 10% ressante de anatomia microscópica da da espessura da córnea. córnea. B - Correta. As células endoteliais do A - Não existem fibroblastos na centro são mais largas, fazendo com Bowman. Lembrem-se sempre: a que a quantidade de células/mm2 seja Bowman é acelular e não se regenera. menor. Desta forma, a densidade endo- telial é maior na periferia. Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 16 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - Ramificam-se e formam um plexo C - Nas células superficiais do epitélio abaixo da camada de Bowman (plexo existem zônulas de oclusão ou tight subepitelial) que enviam terminações junctions, fundamentais no funciona- nervosas para o epitélio (região mais mento da barreira epitelial. rica em terminações nervosas). D - O índice de refração da córnea di- A densidade de inervação na região minui de anterior para posterior. Lem- central é maior que na região periférica brem-se que as lamelas posteriores são e as terminações nervosas distribuem- menos entrelaçadas. O índice de refra- -se no epitélio, Bowman, estroma an- ção estroma anterior é 1,38 e do estro- terior e médio. O estroma posterior, a ma posterior 1,37. membrana de Descemet e o endotélio não recebem inervação. Existem três tipos de receptores: nociceptores (dor), G. Inervação mecanoceptores (pressão mecânica) e receptores sensíveis ao frio (questão de prova!). Algumas condições cursam com dimi- nuição da sensilbildiade corneana, dentre elas: Herpes Simples Ceratites Diabetes Distribuição dos nervos na córnea. Percebam como o estroma posterior, Descemet Distrofias corneanas e endotélio não são inervados. Ceratocone Fonte: Sheha H, Tighe S, Hashem O, Hayashida Y. Procedimentos cirúrgicos no segmen- Update On Cenegermin Eye Drops In The Treatment Of to anterior Neurotrophic Keratitis. Clin Ophthalmol. 2019;13:1973-1980 Panfotocoagulação https://doi.org/10.2147/OPTH.S185184 Anestésicos e AINES tópicos Uso de lente de contato A córnea é o tecido mais ricamente inerva- LASIK do do corpo, sendo sua sensibilidade 100 vezes maior que a da conjuntiva. Apesar A inervação tem importante função de o principal tipo de inervação ser sensi- trófica para a córnea, desta forma, pacien- tivo, também existe inervação simpática e tes com denervação sensorial estão pro- parassimpática. pensos a desenvolverem erosões epiteliais A inervação ocorre através dos ner- e úlceras neurotróficas. As consequências vos ciliares posteriores longos (ramos da perda da função trófica do nasociliar do nervo nasociliar, que por sua vez é são: redução do lacrimejamento, risco de ramo do oftálmico do trigêmeo). defeitos epiteliais persistentes, taxa de 70 a 80 ramos dos ciliares longos pene- mitose reduzida e fragilidade das junções tram na córnea através do limbo nasal intercelulares. e temporal e perdem a mielina a 1 a 2 mm do limbo (importante para a trans- parência da córnea). 17 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - H. Oxigenação e nutrição da córnea APRENDENDO COM QUESTÕES A córnea é avascular e esta caracterís- 7) CBO 2020 - Com relação à inervação tica é fundamental para sua transpa- da córnea, assinale a alternativa correta: rência. A oxigenação da córnea ocorre através A) Origina-se do terceiro e quinto ner- de 3 vias principais: ar atmosférico, vasos vos cranianos. conjuntivas e humor aquoso. A via tran- B) Seu epitélio tem numerosas termi- sepitelial (oxigênio do ar atmosférico) é a nações nervosas livres, o que expli- principal via de penetração do oxigênio ca a alta sensibilidade dolorosa. necessário ao metabolismo da córnea. A glicose é o principal substrato para o C) A densidade de terminações nervo- metabolismo da córnea. sas é semelhante no estroma e no A principal fonte de glicose para a cór- epitélio. nea é o humor aquoso (90%). O res- D) Embora tenha maior densidade de tante de glicose é recebido pelos vasos terminações nervosas, a sua sensi- conjuntivais que atingem o limbo (nu- bilidade dolorosa é semelhante à da trição da periferia da córnea) e pela lá- conjuntiva. grima. A camada de maior metabolismo ener- Gabarito - B gético e consumo de ATP é o endotélio. Comentário - Questões sobre a inerva- Esse ATP é produzido através do ciclo ção da córnea são frequentes na pro- de Krebs em condições aeróbicas, sen- va. A inervação da córnea tem origem do utilizado para o transporte ativo de nos nervos ciliares posteriores longos, água do estroma para o humor aquoso. ramos do nasociliar. O nervo nasociliar Em condições anaeróbicas, ocorre gli- tem origem no oftálmico do trigêmeo (V cólise anaeróbica, gerando, em última par). O epitélio é a região mais ricamen- análise, ácido lático. O acúmulo de áci- te inervada, com diversas terminações do lático causa edema do estroma por nervosas livres. Os tipos de receptores aumento da osmolaridade. Isso explica são: nociceptores (dor), mecanocepto- o edema de córnea matinal, que ocorre res (pressão/tato) e receptores ao frio. devido à baixa disponibilidade de oxi- O estroma posterior, Descemet e endo- gênio quando estamos com as pálpe- télio não possuem inervação. A inerva- bras fechadas à noite. Quando resfria- ção da córnea, e consequentemente a da, a córnea também edemacia. sensibilidade dolorosa, é muito maior na córnea do que na conjuntiva. I. Junções intercelulares Zônulas de oclusão Localiza-se no ápice das células. As membranas das células vizinhas es- tão “coladas”, desaparecendo o espaço intercelular. Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 18 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - Os hemidesmossomos na córnea en- contram-se apenas nas células basais do epitélio. Não há hemidesmossomos no endotélio! Junções comunicantes (nexos ou gap junctions) Permite a passagem de moléculas e íons entre as células vizinhas. Estão presentes em toda a córnea, in- clusive nos ceratócitos. Fonte: Bailey FR et al. Histologia. p.76 1. 3. MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS DA CÓRNEA As substância precisam passar pelo es- paço intra-celular. Encontram-se nas células superficiais A. Megalocórnea do epitélio. Zônulas de adesão É chamado de “desmossomo em cinto”. A zônula de adesão funciona como uma cinta que circunda a célula, pro- movendo uma adesão descontínua en- tre as células adjacentes. Permite o trânsito de substâncias no espaço intercelular. Contém actina e miosina. É encontrado nas células endoteliais. Megalocórnea. Fonte: Vislisel, J. Megalocornea. eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds. org/atlas/pages/Megalocornea/index.htm Desmossomo Não há adesão entre as membranas plasmáticas das células adjacentes. - Definição: córnea com diâmetro ho- Microfilamentos se aprofundam nos rizontal > 12,0mm ao nascimento ou dois citoplasmas com a função de ligar 13,0 mm em qualquer idade. Faz diag- as células. nóstico diferencial com glaucoma con- Estão presentes nas células basais do gênito. epitélio. Herança: recessiva ligada ao X. Normalmente é bilateral e não progres- siva. Hemidesmossomo Acomete o sexo masculino em cerca de É a metade de um desmossomo. 90% dos casos. Prende a célula basal do epitélio na sua Associações: alta miopia, subluxação membrana basal. do cristalino e dispersão pigmentar. 19 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - ! C. Ceratoglobo Obs: o megaloftalmo, condição distinta, tem herança autossômica dominante. Definição: doença caracterizada por um afilamento generalizado da córnea, maior na periferia, causando ectasia globular de toda a córnea. Herança: não há padrão de herança B. Microcórnea comprovado. Acredita-se ser autossô- mico recessivo. Definição: Córnea com diâmetro hori- Bilateral, congênita. zontal < que 9,0 mm ao nascimento ou Os pacientes com ceratoglobo possuem 11,0 mm no adulto. afilamento da membrana de Descemet Herança: mais comumente autossômi- e ausência da membrana de Bowman. ca dominante. Pode ser autossômica recessiva. A córnea é transparente e apresenta estrutura histológica e espessura nor- mais. Associações: hipermetropia, glaucoma, catarata, córnea plana. Pode ser isolada e, neste caso, o restan- te do olho é normal, ou associada a mi- croftalmo e nanoftalmo. ! Obs: O CBO é controverso ao descrever a herança da Microcórnea. No livro de “Córnea e Doenças externas” relata que a herança mais comum é AD. Por sua vez, no livro de “Embriologia e Genética” descreve como herança predominantemente AR. Ceratoglobo. Fotografia gentilmente cedida pelo professor Daniel de Souza Costa. Microcórnea em paciente sem outras alterações oftalmológicas. Fonte: Hasley, I et al. Microcornea. eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds. org/atlas/pages/microcornea/index.htm#older Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 20 Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - D. Córnea plana Definição: condição rara, em que o raio de curvatura da córnea é menor que 40 D (entre 20 e 39 D), sendo comumen- te inferior a 35 D. Diferencia-se da mi- crocórnea pois o diâmetro corneano é maior que 10 mm. Nesses pacientes o raio de curvatura da córnea pode ser igual ao da esclera. Herança: autossômica dominante ou autossômica recessiva. Esclerocórnea. Fonte: Ward, M. Sclerocornea. Associações: hipermetropia, câmara an- eyerounds.org. Disponível em: https://eyerounds. terior rasa, glaucoma de ângulo fecha- org/atlas/pages/sclerocornea.htm do. Pode associar-se à esclerocórnea. APRENDENDO COM QUESTÕES 8) CBO 2016 - Com relação às anoma- lias congênitas do segmento anterior, é correto afirmar que: A) Megalocórneas predominam em pa- cientes do sexo masculino B) Olhos nanoftálmicos geralmente não são funcionais Córnea plana. Fonte: GAVIN MP, KIRKNESS C) Ceratoglobos apresentam afina- CM Cornea plana—clinical features, videokeratometry, and management British mento generalizado da córnea, mais Journal of Ophthalmology 1998;82:326. acentuado no centro do que na pe- riferia, com espessamento da mem- brana de Descemet. E. Esclerocórnea D) Esclerocórnea é enfermidade con- gênita, de natureza inflamatória e evolução progressiva. Definição: esclerificação total ou par- cial da córnea. Gabarito - A Herança: esporádica (mais comum), Comentário - Questão sobre anomalias autossômica recessiva (forma mais gra- congênitas da córnea/segmento ante- ve) ou autossômica dominante (forma rior. Vamos analisar as alternativas: mais leve). A - Correta. A megalocórnea tem heran- Tem caráter não progressivo e não in- ça recessiva ligada ao X, sendo muito flamatório (questão de prova!). mais comum no sexo masculino (90%). Unilateral ou bilateral. 21 Capítulo I | BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS Licensed to FRANÇUILNER SANTIAGO DOS SANTOS - [email protected] - Já aprendam um conceito de genética: B - As microcórneas geralmente não toda doença com herança recessiva li- associam-se a outras mal-formações gada ao X é mais comum no sexo mas- oculares, apresentando transparência e culino. espessura normais. B - Olhos nanoftálmicos apresentam C - O ceratoglobo cursa com afilamen- comprimento axial extremamente cur- to da Descemet e ausência da Bowman. to, mas são funcionais. D - Córneas planas cursam com cera- C - No ceratoglobo, há afilamento ge- tometria inferior a 40 D, hipermetro- neralizado da córnea, maior na perife- pia, câmara rasa e risco aumentando de ria, afilamento da Descemet e ausência glaucoma de ângulo fechado. da Bowman. D - Esclerocórnea é uma condição con- gênita, não-inflamatória e não-pro- gressiva. OFT-REVIEWER, se você chegou até aqui, você está mais próxima 9) CBO 2015 - Com relação às ano- da aprovação na prova de título do malias congênitas da córnea, é correto CBO. Córnea é um capítulo muito afirmar: importante dentro da prova de bases! Elaboramos uma apostila muito 1) A forma mais comum de transmis- completa para cobrir qualquer assunto são do gene responsável pela forma- dentro deste tema. Contem conosco ção da megalocórnea é a recessiva, para tirar suas dúvidas ao longo da ligada ao X semana…estaremos juntos! 2) Microcórneas geralmente apresen- tam opacidade difusa e são mais fi- nais do que as córneas normais 3) Achados histológicos do ceratoglo- bo incluem afinamento estromal de limbo a limbo, cicatrizes estromais e ausência completa da camada de Descemet 4) Córneas planas apresentam cera- tometria central inferior a 43 D; no entanto, o ângulo da câmara ante- rior costuma ser amplo, raramente havendo glaucoma associado. Gabarito - A Comentário - Mais uma questão sobre mal-formações congênitas da córnea. Vamos lá! A - Correta. A herança na megalocór- nea é recessiva ligada ao X, sendo mui- to mais comum em homens. Capítulo I |BASES - EMBRIOLOGIA, ANATOMIA, FISIOLOGIA E MAL-FORMAÇÕES CONGÊNITAS 22