Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION PDF

1. Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Hypertension : pression artérielle élevée. ► Etiologies : ► HTA essentielle ou primaire (80-90%) ► HTA secondaire : pathologies rénales, endocriniennes, génétiques, hyperinsulinémie, médicamen...

1. Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Hypertension : pression artérielle élevée. ► Etiologies : ► HTA essentielle ou primaire (80-90%) ► HTA secondaire : pathologies rénales, endocriniennes, génétiques, hyperinsulinémie, médicamenteuse… 1  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Facteurs influençant la tension artérielle : PA = DC x RVP ► Débit cardiaque : ► Contractilité myocardique ► Fréquence cardiaque ► Précharge ► Résistance vasculaire périphérique : ► Tonus artériel ► Viscosité sanguine 2  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Mécanismes de contrôle de la tension artérielle : rein β1-AR 3  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Mécanismes de contrôle de la tension artérielle : endothélium 4  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Traitements : ANTI-HT CENTRAUX α-BLOQUANTS β-BLOQUANTS ANTAGONISTES CALCIQUES β-BLOQUANTS DIURÉTIQUES IEC SARTANS 5  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION ► Buts du traitement : ► Réduire les valeurs de PA : ► Valeur cible < 140/90 ► Diabète < 140/85 ► Personnes âgées 140-150/< 90 ► Réduire la morbidité cardiovasculaire ► PRISE EN CHARGE GLOBALE DU RISQUE CARDIOVASCULAIRE : ► Mesures diététiques ► Traitement médicamenteux ► Facteurs de risque (PA, âge, sexe, dyslipidémie, antécédents…) 6  Médicaments du système cardio-vasculaire : HYPERTENSION Stratification of total CV risk in categories of low, moderate, high and very high risk according to SBP and DBP and prevalence of RFs, asymptomatic OD, diabetes, CKD stage or symptomatic CVD. 7 Eur Heart J 2013;34:2159-2219  ANTIHYPERTENSEURS : β-BLOQUANTS ► Mode d’action : antagonistes compétitifs des récepteurs β-adrénergiques (sélectivité relative) ► Cœur : effet chronotrope, inotrope et dromotrope négatif → diminution du débit cardiaque. ► Aigu : ↓ rythme cardiaque et ↑ réflexe de la RVP ► Chronique : RVP inchangée ou ↓ ► Vaisseaux : vasodilatation périphérique pour certains. ► Rein : réduction de la production de rénine. - 8  ANTIHYPERTENSEURS : β-BLOQUANTS Non sélectifs Non sélectifs β1=β2 β1=β2 + anti-α1 Propranolol (Inderal®) Carvédilol (Kredex®) Labétalol (Trandate®) Cardiosélectifs Cardiosélectifs β1>β2 β1>β2 + vasodilatateurs Aténolol (Tenormin®) Nébivolol (Nobiten®) Bisoprolol (Emconcor®) Esmolol (Brevibloc®) Métoprolol (Lopresor®) 9  ANTIHYPERTENSEURS : β-BLOQUANTS Cardiosélectifs Non sélectifs β1>β2 β1=β2 Indications : hypertension, angor et arythmies. Insuffisance cardiaque chronique stable (pas en aigu) Prévention secondaire infarctus du myocarde (effet cardio-protecteur) Tremor (surtout propranolol) Prophylaxie de la migraine (surtout propranolol) Effets indésirables : Cardio-vasculaires : bradycardie, insuffisance cardiaque, bloc AV Pulmonaires : bronchoconstriction Centraux : troubles du sommeil, dépression Métaboliques : ↑ la résistance à l’insuline et les taux de TG ↓ les taux de HDL Impuissance 10  ANTIHYPERTENSEURS : β-BLOQUANTS Cardiosélectifs Non sélectifs β1>β2 β1=β2 Contre-indications : Bloc AV – bradycardie sinusale – IC non contrôlée Asthme (BPCO β-bloquants non sélectifs) Vérapamil I.V. Syndrome métabolique Interactions : Vérapamil (augmente les effets indésirables) Antidiabétiques (hypoglycémie) β2-mimétiques Epinéphrine !!! Diminuer progressivement les doses avant l’arrêt du traitement !!! 11  ANTIHYPERTENSEURS : ANTAGONISTES CALCIQUES ► Mode d’action : inhibent les canaux Ca++ de type L voltage- dépendant. ► Vaisseaux : vasodilatation artérielle → ↓ de la RVP. ► dihydropyridines >> vérapamil > diltiazem ► Cœur : effet inotrope, chronotrope et dromotrope négatif ► vérapamil > diltiazem >>>> dihydropyridines (≈ nul) DHP DIL VER 12  ANTIHYPERTENSEURS : ANTAGONISTES CALCIQUES Amlodipine (Amlor®) Clévidipine (Cleviprex®) Félodipine (Plendil®) Lercanidipine (Zandip®) Vérapamil (Isoptine®) Nicardipine (Rydene®) Nifédipine Diltiazem (Tildiem®) Nimodipine (Nimotop®) Indications : Indications : Hypertension et angor stable Arythmies supraventriculaires Syndrome de Raynaud Hypertension et angor stable Effets indésirables : Effets indésirables : Hypotension et tachycardie réflexe Bradycardie Céphalées, vertiges, oedèmes Bloc AV Hyperplasie gingivale Contre-indications : Contre-indications : Choc – bloc AV Choc IC congestive (vérapamil) IC instable β-bloquants (vérapamil en I.V.) 13  ANTIHYPERTENSEURS : ACTION SUR LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS AT1 IEC 14  ANTIHYPERTENSEURS : ACTION SUR LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE ► Propriétés pharmacologiques : ► Vaisseaux : vasodilatation artérielle et diminution de la libération de NA → ↓ de la RVP. ► Cœur : diminution de la libération de NA → effet inotrope et chronotrope négatif mais débit et fréquence cardiaques peu modifiés. ► Corticosurrénales : diminution de la libération d’aldostérone. ► Cellulaire : ↓ hypertrophie et remodelage cardiaque. ► Association de plusieurs inhibiteurs du SRA déconseillée. 15  ANTIHYPERTENSEURS : ACTION SUR LE SYSTÈME RÉNINE-ANGIOTENSINE ► Interactions : ► Lithium: ↑ lithémie. ► Diurétiques d’épargne potassique, autres inhibiteurs du SRA et AINS: ↑ du risque d’hyperkaliémie (surtout si IR). ► Diurétiques et AINS: détérioration de la fonction rénale (surtout si sténose artère rénale et hypovolémie). ► Surveiller la fonction rénale des patients sous inhibiteurs du SRA. ► Contre-indications : ► Hyperkaliémie ► Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose sur rein unique ► Grossesse 16  ANTIHYPERTENSEURS INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION ► Mode d’action : inhibent l’enzyme de conversion de l’angiotensine responsable du clivage de l’angiotensine I en angiotensine II. 17  ANTIHYPERTENSEURS : INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION Captopril Cilazapril (Inhibace®) Enalapril (Renitec®) Fosinopril (Fosinil®) Lisinopril (Zestril®) Périndopril (Coversyl®) Quinapril (Accupril®) Ramipril (Tritace®) Zofénopril (Zopranol®) Indications : Hypertension Insuffisance cardiaque Infarctus du myocarde Néphropathies Effets indésirables : Toux (accumulation de bradykinine) Hypotension (1ère administration surtout si déplétion volémique) Hyperkaliémie (si autres médicaments d’épargne K) Dysgueusie Angioedème 18  ANTIHYPERTENSEURS : ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS AT1 - SARTANS ► Mode d’action : antagonistes des récepteurs à angiotensine II AT1. 19  ANTIHYPERTENSEURS : ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS AT1 - SARTANS Candésartan (Atacand®) Irbésartan (Aprovel®) Losartan (Cozaar®) Olmésartan (Belsar®) Telmisartan (Micardis®) Valsartan (Diovane®) Indications : Hypertension Insuffisance cardiaque Infarctus du myocarde Néphropathies Effets indésirables : Hypotension (1ère administration) Hyperkaliémie Angioedème 20  ANTIHYPERTENSEURS : DIURÉTIQUES ► Fonctions rénales : ► Elimination des déchets azotés ► Régulation du volume des liquides extracellulaires ► Régulation du pH des liquides biologiques ► Régulation des concentrations ioniques ►Diurétiques : augmentent l’excrétion rénale de Na+ et d’eau ►Diminution du volume sanguin → diminution de la précharge et de la postcharge. ►Compensation → activation du système rénine-angiotensine et sympathique. 21  ANTIHYPERTENSEURS : DIURÉTIQUES DIURÉTIQUES THIAZIDIQUES Chlorthalidone (Hygroton®) Indapamide (Fludex®) Hydrochlorothiazide* (Zestoretic®) Mode d’action : bloquent le symporteur Na+/Cl-→ augmente l’élimination de NaCl et K+ Inactifs si IR sévère Indications : Hypertension Rétention hydrosodée (40 mg/j ? Grossesse 79  Médicaments du système cardio-vasculaire : ANTITHROMBOTIQUES ► Troubles thromboemboliques : ► Occlusion artérielle : ► décès si évolution en infarctus du myocarde, AVC ou ischémie périphérique. ► Consécutive à des lésions endothéliales (athérosclérose, angioplastie ou vascularite auto-immune). ► Thrombus formé de plaquettes & fibrine. ► Occlusion veineuse : ► Thrombose veineuse profonde pouvant évoluer en embolie. ► Consécutive à une stase veineuse ou une hypercoagulabilité héréditaire (mutation de l’antithrombine III , protéines C et S) ou acquise (maladies hépatiques, contraceptifs oraux, fin de grossesse). ► Thrombus formé majoritairement de fibrine. 80  Médicaments du système cardio-vasculaire : ANTITHROMBOTIQUES ► Formation du caillot sanguin prostacyclin Activation de la coagulation → fibrine → thrombus 81  ANTIAGRÉGANTS ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS GP IIB/IIIA THIÉNOPYRIDINES ANALOGUES DE L’ADÉNOSINE ASPIRINE 82  ANTIAGRÉGANTS : ASPIRINE ► Mode d’action : 83  ANTIAGRÉGANTS : ASPIRINE Acide acétylsalicylique (Aspirine® Cardioaspirine®) Indications : analgésique, antipyrétique et anti-inflammatoire (500-1000 mg) Infarctus du myocarde, angor instable et AVC ischémique (160-300 mg) Prévention des maladies thromboemboliques (75-100 mg) Effets indésirables : Lésions gastriques Hypersensibilités Interactions : Autres antithrombotiques et ISRS : risque d’hémorragie Ibuprofène et AINS : suspicion de perte de l’effet cardioprotecteur Contre-indications : Grossesse Ulcère gastro-duodénal Enfant de moins de 12 ans atteint d’infection virale (syndrome de Reye) 84  ANTIAGRÉGANTS : THIÉNOPYRIDINES Clopidogrel (Plavix®) Prasugrel (Efient®) Ticlopidine (Ticlid®) Mode d’action : Antagonistes irréversibles des récepteurs à l’ADP Indication : prévention des maladies thromboemboliques Effets indésirables : Toxicité hématologique : neutropénie, syndrome de Moschovitz (surtout ticlopidine) Interactions : Autres antithrombotiques et ISRS : risque d’hémorragie IPP : suspicion de perte d’efficacité du clopidogrel Contre-indications : Prasugrel : antécédents d'AVC ou d'AIT Clopidogrel : IH grave 85  ANTIAGRÉGANTS : ANALOGUES DE L’ADÉNOSINE Ticagrélor (Brilique®) Cangrélor (Kengrexal®) Mode d’action : Antagonistes réversibles des récepteurs à l’ADP Indication : Prévention des maladies thromboemboliques après syndrome coronaire aigu ou antécédent d’infarctus du myocarde (toujours an association avec l’aspirine). Effets indésirables : Céphalées, dyspnée Troubles de la conduction cardiaque Interactions : Autres antithrombotiques et ISRS : risque d’hémorragie Inhibiteur CYP3A4 prudence Contre-indications : Hémorragie active et antécédents d’hémorragie intracrânienne IH 86  ANTIAGRÉGANTS : ANTAGONISTES DES RÉCEPTEURS GP IIB/IIIA Eptifibatide (Integrilin®) Tirofiban (Aggrastat®) Mode d’action : Empêchent la liaison du fibrinogène sur les plaquettes et la stabilisation du caillot Indication : Situations aigües en association avec l’aspirine et l’héparine Effets indésirables : Thrombopénie Hémorragie Interaction : Autres antithrombotiques et ISRS : risque d’hémorragie 87  ANTICOAGULANTS ANTAGONISTES DE LA VIT K HÉPARINE BAS PM INHIBITEURS DU FACTEUR Xa HÉPARINE INHIBITEURS EPOPROSTENOL DE LA THROMBINE 88  ANTICOAGULANTS : HÉPARINES ► Mode d’action : favorise l’association de l’antithrombine III avec les facteurs de coagulation. Héparine: site de liaison pour l’ATIII et la thrombine Héparines de faible poids moléculaire: site de liaison pour l’ATIII. ► Administration : I.V. ou S.C. ► Antidote : protamine 89  ANTICOAGULANTS : HÉPARINES Enoxaparine (Clexane®) Héparine Nadroparine(Fraxiparine®) Danaparoïde (Orgaran®) Tinzaparine(Innohep®) Biodisponibilité S.C. faible Biodisponibilité S.C. bonne Biodisponibilité S.C. bonne t½ = 90 min t½ = 3-5 h t½ = 3-5 h Indications : Indications : Indications : Infarctus et angor instable Infarctus et angor instable Traitement et prévention Traitement et prévention AVC ischémique des maladies thrombo- des maladies thrombo- Traitement et prévention des emboliques emboliques maladies thrombo- emboliques Effets indésirables : Effets indésirables : Effets indésirables : Hémorragie Hémorragie Hémorragie Thrombopénie Thrombopénie Thrombopénie Hyperkaliémie Hyperkaliémie 90  ANTICOAGULANTS ORAUX : INHIBITEURS DU FACTEUR Xa INHIBITEURS DE LA THROMBINE ANTAGONISTES DE LA VIT K 91  ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K ► Mode d’action : inhibent la réduction de la vitamine K époxyde en hydroxyquinone nécessaire à la carboxylation de la prothrombine, des facteurs VII, IX, X et des protéines C et S. → facteurs de coagulation incomplets et inactifs. ► Antidote : vitamine K 92  ANTICOAGULANTS ORAUX : ANTAGONISTES DE LA VITAMINE K Acénocoumarol (Sintron®) Phenprocoumone (Marcoumar®) Warfarine (Marevan®) Indications : Traitement et prévention des maladies thromboemboliques Prothèses valvulaires cardiaques Prévention dans la fibrillation auriculaire Effet indésirable : Hémorragie : adapter la posologie en fonction du temps de prolongement de la prothrombine (INR : 2-3) Interactions : Aliments riches en vitamine K Nombreux médicaments Contre-indication : Grossesse 93 94  ANTICOAGULANTS ORAUX : INHIBITEUR DE LA THROMBINE Dabigatran (Pradaxa®) Mode d’action : Inhibiteur direct de la thrombine Indications : Traitement et prévention des maladies thromboemboliques Effets indésirables : Hémorragies (risque accru >75 ans) Réactions anaphylactiques Contre-indications : IR grave IH Antidote : idarucizumab (Praxbind®) 95  ANTICOAGULANTS ORAUX : INHIBITEURS DU FACTEUR Xa Apixaban (Eliquis®) Edoxaban (Lixiana®) Rivaroxaban (Xarelto®) Mode d’action : Inhibiteur direct du facteur Xa Indications : Traitement et prévention des maladies thromboemboliques Effets indésirables : Hémorragies Anémie Interactions : Substrats CYP3A4 prudence Antidote : andexanet alpha (Ondexxya®) 96  ANTICOAGULANTS : INHIBITEURS DES FACTEURS DE COAGULATION Bivalirudine Mode d’action : inhibiteur de la thrombine Fondaparinux (Arixtra®) Mode d’action : inhibiteur du facteur Xa Epoprosténol Antithrombine (prostacycline PGI2) 97 THROMBOLYTIQUES Altéplase (Actilyse®) Ténectéplase (Metalyse®) Mode d’action : Activateur du plasminogène naturel (u-PA) ou recombinant (rt-PA) Indications : Infarctus du myocarde Traitement des maladies thrombo- emboliques aigües Effets indésirables : Hémorragie Hypersensibilités 98  ANTIHÉMORRAGIQUES : FACTEURS DE COAGULATION ► Si carence en facteurs de coagulation Facteurs II, VII, IX, X (Octaplex® PPSB S.D.®) Facteur VIII (Factane® Recombinate®) « -octocog α » (Facteur VIII biosynthétiques) Facteur XIII (Fibrogammin P®) Facteur VIIa (Novoseven®) Eptacog α (Facteur VII biosynthétique) 99  ANTIHÉMORRAGIQUES : AUTRES Acide tranexamique Protamine (Exacyl®) Mode d’action : Mode d’action : Antidote de l’héparine Antifibrinolytique Effets indésirables : Effets indésirables : Hypotension et bradycardie Gastro-intestinaux Hypersensibilités Romiplostim (Nplate®) Défibrotide Avatrombopag (Doptelet®) (Defitelio®) Eltrombopag (Revolade®) Mode d’action : Mode d’action : Médicament orphelin Agoniste de la thrombopoiétine © I. LANGER 2023 100