Introduction : Substances pharmacologiques qui entraînent une augmentation de la sécrétion urinaire en Q l’élimination de Na+ et H O par les reins. I. Prescription : 1) Différentes... Introduction : Substances pharmacologiques qui entraînent une augmentation de la sécrétion urinaire en Q l’élimination de Na+ et H O par les reins. I. Prescription : 1) Différentes classes : • Diurétiques de l’anse de Henlé : – Chef de file : furosémide (Lasilix®), – Autres : bumétanide (Burinex®), pirétanide (Eurélix®). • Diurétiques thiazidiques : – Chef de file : Hydrochlorothiazide (Esidrex®), – Autres : Indapamide (Fludex®), ciclétanine (Tenstaten®). • Diurétiques épargnant le potassium : – Antagoniste de l’aldostérone : Spironolactone (Aldactone®), éplérénone (Inspra®), – Non antagoniste de l’aldostérone : Amiloride (Modamide®), triamtérène (en association avec le méthyclothiazide : Isobar® ou en association avec l’Hydrochlorothiazide : Prestole®) 2) Règles de prescription : • Le choix du traitement diurétique : dépend de : – La pathologie traitée ; – La fonction rénale ; La kaliémie ; – Traitements associés ; – Comorbidités. • Bilan préthérapeutique : – Rechercher les contre-indications des maladies associées pouvant favoriser les troubles hydro-électrolytiques. – Faire un bilan biologique (créatininémie, kaliémie, uricémie, glycémie à jeun). • Débuter le traitement par la posologie minimale efficace. • Contrôle de l’efficacité thérapeutique et du bilan biologique à 15 jours ou 1 mois, puis tous les 6 mois à 1 an. • Régime hyposodé toujours associé. • Ils doivent être interrompus 24 à 48 heures avant une injection de produit de contraste iodé. 3) Indications : • HTA : – HTA essentielle : En monothérapie, ou associé aux autres anti-HTA → D. thiazidiques. – HTA + Insuffisance rénale chronique : diurétiques de l’anse +++ (D. d’épargne K+ = Contre indiqués) – HTA + Hyperaldostéronisme → D. d’épargne K+ (spironolactone) – Urgences HTA avec OAP → D. de l’anse • Insuffisance cardiaque : – IC légère à modérée → D. thiazidiques. – IC stades III et IV → D. d’épargne K+. – IC avec OAP → D. de l’anse. • Décompensation œdémato-ascitique de cirrhose → D. de l’anse. • Syndrome néphrotique → D. de l’anse. / Insuffisance rénale → D. de l’anse pour entretenir la diurèse. • Hypercalcémie sévère → D. de l’anse (à n’utiliser qu’après correction d’une DHA préalable +++). • Lithiase Ca++ avec hypercalciurie idiopathique → D. thiazidiques. • Diabète insipide néphrogénique → D. thiazidiques. 4) Contre-indications : • IRA obstructive • Insuffisance rénale CI aux D. d’épargne K+ • Hypovolémie et déshydratation ++++ • HTA gravidique • Hypersensibilité aux sulfamides pour D. thiazidiques et D. de l’anse. II. Effets indésirables : 1) Effets secondaires hydro-électrolytiques : • Déshydratation extracellulaire : – Particulièrement fréquente chez les sujets âgés. – Peut être favorisée par diarrhée, vomissements, période de fortes chaleurs. – Peut entraîner une insuffisance rénale aiguë d’origine fonctionnelle. • Hyponatrémie : – Les diurétiques peuvent favoriser les hyponatrémies (par déplétion) notamment en cas de régime désodé strict chez les sujets âgés. – Pathologies associées favorisant l’hyponatrémie (par dilution) : insuffisance cardiaque, cirrhose. – Il est parfois nécessaire d’interrompre le traitement diurétique afin de traiter l’hyponatrémie et de mettre en place une restriction hydrique s’il existe une part d’hyponatrémie de dilution. • Hypokaliémie (diurétiques de l’anse et thiazidiques) : – Fréquente. - Souvent modérée. – Nécessite une surveillance de l’ionogramme sanguin à 15 jours et 1 mois après l’introduction du traitement puis tous les 6 mois à 1 an. – Traitement : augmentation des apports alimentaires, administration de gélules de potassium ou adjonction d’un diurétique épargneur de potassium. • Hyperkaliémie (diurétiques épargnant le potassium) – Elle est beaucoup plus menaçante que l’hypokaliémie, car elle peut entraîner bradycardies sévères et troubles du rythme ventriculaire. – Elle est favorisée par l’administration conjointe d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et par l’insuffisance rénale. – Elle nécessite une surveillance régulière de l’ionogramme sanguin. • Hypovolémie : Elle est parfois associée à une hypotension artérielle orthostatique (+++) qui peut elle-même être responsable de lipothymies, malaises ou pertes de connaissances, surtout chez le sujet âgé. 2) Autres effets secondaires : • Effet hyperglycémiant : – dose-dépendant ; – concerne les diurétiques de l’anse et les thiazidiques. • Hyperuricémie : – concerne les diurétiques thiazidiques et les diurétiques de l’anse ; – peut parfois exposer à la survenue de crises de goutte. • Perturbations du bilan lipidique : augmentation du taux de cholestérol et de triglycérides sous thiazidiques. • Troubles génitaux : Gynécomastie chez l’♂, troubles menstruels chez les femmes (concerne les anti-aldostérones) ; • Ototoxicité (diurétiques de l’anse) : – effets secondaires rares ; – prescription prudente en association avec les aminosides ; • Interactions médicamenteuses : – les diurétiques diminuent la clairance rénale du lithium, ils doivent donc être évités chez les patients traités par lithium ; – l’association des diurétiques thiazidiques ou des diurétiques de l’anse avec un autre traitement hypokaliémiant (laxatifs) doit faire renforcer la surveillance de la kaliémie ; – l’association diurétique épargnant le potassium et inhibiteur de l’enzyme de conversion n’est pas contre-indiquée mais doit faire renforcer la surveillance de la kaliémie. 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