Vascularites systémiques : Cours de 6ème année médecine

• Le cours porte sur les vascularites systémiques, présenté par Pr Sohila Médjari-Aribi de la Faculté de médecine de l'Université d'Oran 1, EHU Oran, le 17 février 2025, pour les étudiants de 6ème année de médecine.
• Identifier les principales vascularites et Citter les principes de traitement, Définir les vascularites, décrire la pathogenèse et connaitre la classification de Chapell Hill, ainsi qu'établir le diagnostic positif.

Définitions générales

• Une maladie systémique implique une atteinte de plusieurs organes.
• Une maladie auto-immune est liée à la présence d'auto-anticorps.
• Les vascularites systémiques se définissent par l'inflammation de la paroi des vaisseaux qui touche plusieurs organes.
• Les granulomatoses systémiques se caractérisent par la présence de granulomes dans au moins deux organes.

Généralités sur les vascularites systémiques

• Les vascularites systémiques sont des maladies rares, touchant 2 à 35 personnes sur 100 000.
• Leur cause est inconnue, mais elle est liée à un dérèglement du système immunitaire.
• Elles peuvent survenir à tout âge, mais certaines tranches d'âge sont plus touchées selon le type de vascularite.

Définition des vascularites systémiques

• Elles constituent un groupe d'affections hétérogènes caractérisées par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins (artériels, capillaires ou veineux) qui conduit à une altération de la paroi vasculaire.
• Toutes les tuniques du vaisseau (endothélium, média, adventice) peuvent être touchées, se manifestant par une sténose ou une occlusion de la lumière vasculaire, ce qui gêne le passage du sang.

Types d'angéites

• Les angéites nécrosantes se caractérisent par la présence de nécrose fibrinoïde au sein de la paroi vasculaire.
• L'angéite à cellules géantes se manifeste par des lésions inflammatoires granulomateuses sans nécrose fibrinoïde.

Anatomie d'une artère

• L'intima est la couche interne, composée notamment de collagène et recouverte par l'endothélium pour la rigidité des tissus.
• La média est la couche intermédiaire vivante de l'artère, qui permet à l'artère de modifier son calibre grâce à ses cellules musculaires lisses.
• L'adventice est la couche externe.

Nature de la vascularite

• Une vascularite est qualifiée de nécrosante lorsqu'accompagnée d'une nécrose fibrinoïde, provoquant potentiellement une thrombose et une inflammation.
• Une inflammation peut aussi être non-nécrosante, infiltrant des cellules géantes causant une hyperplasie et une destruction de la limitante élastique interne.

Pathogénie des vascularites

• L'infiltration leucocytaire de la paroi vasculaire débute souvent dans l'adventice et s'étend à l'espace périvasculaire, causant une destruction partielle ou totale de la paroi.
• L'inflammation de la paroi vasculaire induit une augmentation de la perméabilité vasculaire avec des phénomènes hémorragiques, ainsi qu'une prolifération intimale avec des phénomènes de thrombose, pouvant mener à des anévrismes ou des ruptures avec saignements.

Pathogénie générale des vascularites

• Certaines vascularites sont liées à la pathogenèse des lymphocytes T et à la formation de granulomes, particulièrement dans les vascularites des grands vaisseaux.
• D'autres sont associées à la production d'ANCA dans les vascularites des petits vaisseaux.
• La formation de complexes immuns circulants peut aussi être un mécanisme, ainsi que des causes virales (VHB et VHC) dans les vascularites des moyens vaisseaux.

Pathogénie des lymphocytes T et formation des granulomes

• Ce processus concerne les vascularites des gros vaisseaux, notamment l'aorte et ses branches.
• Il implique le recrutement de lymphocytes T CD4 dans la paroi artérielle et la production de cytokines pro-inflammatoires comme l'IFN-γ et l'IL-17.
• Les monocytes se différencient en macrophages et fusionnent pour former des cellules géantes multi-nucléées.
• La présence de cellules géantes peut entraîner un rétrécissement ou une occlusion des artères.

Production des ANCA

• Les vascularites à ANCA touchent les petits vaisseaux.
• Les ANCA sont des auto-anticorps dirigés contre le cytoplasme des PNN, spécifiquement contre les composants des granules de sécrétion, capables d'activer ces cellules et d'induire des lésions nécrotiques.
• La détection des ANCA se fait par immunofluorescence indirecte sur les PNN fixés par l'alcool.
• On distingue les ANCA cytoplasmiques (Anti-PR3 protéinase).

Formation des complexes immuns circulants

• Ce mécanisme est une forme de défense de l'organisme, visant à protéger le système immunitaire.
• Ce sont des agrégats antigène-anticorps de taille variable, normalement éliminés par les macrophages.
• Vascularites : la déposition de CIC sur la paroi vasculaire favorise un afflux de PNN via le pouvoir chimiotactique de certaines amines vaso-actives et active le complément, ce qui lèse la paroi.

Classifications des vascularites

• Les manifestations varient selon le type, la taille des vaisseaux atteints et la présence d'anticorps (ANCA ou dépôts d'immunoglobulines).
• La classification de Chapel Hill de 2012 est le consensus international actuel.
• Les vascularites sont idiopathiques (primitives) ou secondaires à des infections.

Caractéristiques histologiques

• Le calibre des vaisseaux, la nécrose fibrinoïde de la paroi, les cellules géantes, les granulomes et la présence de vascularites inflammatoires sont des éléments clés.

Pourquoi Chapel Hill ?

• Adoption visant à modifier les appellations des vascularites, pour éliminer les maladies éponymes et fournir des définitions plus précises.
• La prise en compte mécanismes physiopathologiques et l'intégration de nouvelles catégories sont importantes.

Manifestations cliniques des vascularites

• Les signes découlent de l'inflammation de la paroi des vaisseaux, conduisant à une ischémie et une nécrose des tissus.
• Le processus se manifeste par des phénomènes inflammatoires généraux et via des mécanismes auto-immuns.

Signes généraux

• Les signes généraux incluent un amaigrissement modéré ou une cachexie néoplasique, une anorexie et de l'asthénie.
• La fièvre peut varier de fébricule à une fièvre élevée avec frissons.
• Des arthralgies asymétriques, touchant essentiellement les grosses articulations, sont également fréquentes.

Signes cutanés

• Le purpura vasculaire est déclive, infiltré, palpable et polymorphe, avec un caractère nécrotique important.
• Le livedo racemosa ou reticularis est un érythème violacé formant des mailles plus ou moins marquées et régulières sur la peau.
• D'autres signes incluent l'urticaire, les ulcérations et la phlébite superficielle.

Signes musculaires

• La vascularite peut causer des myalgies, une fatigabilité musculaire et parfois une myosite modérée.

Atteinte rénale

• L'atteinte rénale se manifeste par des néphropathies vasculaires, une HTA, une glomérulaire et une insuffisance rénale aiguë ou chronique.

Atteinte respiratoire

• L'atteinte respiratoire peut se traduire par une toux traînante, une dyspnée, un asthme rebelle, des hémoptysies, une hémorragie alvéolaire, un SDRA et des opacités pulmonaires.

Atteinte neurologique

• L'atteinte neurologique se manifeste par des poly ou multinevrites, des céphalées, un AVC, des paralysies des nerfs crâniens et une méningite aseptique.

Atteinte digestive

• L'atteinte digestive se traduit par une diarrhée, des douleurs abdominales, des hémorragies digestives, des perforations et parfois un syndrome ischémique.

Signes cardio-vasculaires

• Les signes comprennent l'IDM, les péricardites, myocardites, endocardites, la claudication révélant une artérite et les phlébites.

Signes ORL

• Les signes ORL comprennent la sinusite, la surdité, l'épistaxis, la nécrose du septum nasal, la chondrite et la sténose trachéale.

Examens complémentaires

• Les examens comprennent des examens non spécifiques (FNS, CRP, VS), la recherche d'une atteinte des organes cibles, la recherche d'un agent étiologique et des éléments du diagnostic positif de vascularite (ANCA, C3, C4, CH50, Imagerie).

Diagnostic des vascularites

• Le diagnostic repose sur les signes cliniques d'orientation, un syndrome inflammatoire (VS, CRP, fibrinogène) et un marqueur biologique spécifique (ANCA).

• L'imagerie (TDM, IRM, angiographie, TEP-scanner) et l'histologie (biopsie de la peau, muscle, nerf, rein) sont également essentiels.

• Les principales vascularites sont classées selon la taille des vaisseaux atteints.

• L'examen des signes d'ischémie.

Vascularites des vaisseaux de gros calibre

• Les vascularites des vaisseaux de gros calibre comprennent la maladie de Horton et la maladie de Takayasu.
• La maladie de Horton (artérite à cellules géantes) touche principalement les personnes de plus de 50 ans et se caractérise par une prédilection pour les branches des artères carotides externes et ophtalmiques.
• Les symptômes incluent des manifestations ischémiques céphaliques, une claudication de la mâchoire et une artère temporale dure.
• Le diagnostic repose sur des signes cliniques céphaliques, un syndrome inflammatoire, une biopsie de l'artère temporale (BAT).
• La maladie de Takayasu est une vascularite des gros troncs artériels touchant principalement les femmes de moins de 50 ans.
• Elle est localisée préférentiellement à l'aorte et ses branches vertébral et digestif.
• Les manifestations vasculaires comprennent la claudication, l'abolition du pouls,

Diagnostic positif de vascularite systémique de vaisseaux de gros calibre

• Le diagnostic positif de la maladie de Takayasu se base sur un faisceau d'arguments cliniques, un syndrome inflammatoire et l'imagerie.
• Les vascularites systémiques des vaisseaux de moyen calibre incluent la périartérite noueuse et la maladie de Kawasaki.
• La périartérite noueuse(PAN) est une vascularite nécrosante des artères de moyen calibre sans atteinte des artérioles ni capillaires(incidence estimée à 1 per 1 000 000 et touchant en général en 40 et 60 ans).
• Elle peut être associée au VHC ou au VHB
• Les signes généraux incluent un amaigrissement important, une fièvre, des douleurs musculaires et articulaires, une atteinte neurologique, des atteintes cutanées et rénales.

Vascularites des vaisseaux de petit calibre

• Les vascularites des vaisseaux de petit calibre à ANCA (anticorps anticytoplasme des polynucléaires) comprennent la granulomatose de Wegener (GPA), la polyangéite microscopique (MPA) et le syndrome de Churg-Strauss (EGPA).
• La granulomatose avec polyangéite (anciennement Wegener) est une vascularite systémique caractérisée par une atteinte inflammatoire des vaisseaux sanguins
• La maladie de Wegener touche des vaisseaux de très petie taille et se manifeste par des atteintes ORL (80 à 100%), pulmonaires (80 à 100%) et rénale (4%).
• La granulomatose éosinophilique avec polyangéite (ou syndrome de Churg-Strauss) est caractérisée par une inflammation à éosinophiles causant une nécrose et un granulome.
• La polyangéite microscopique est une inflammation touchant les artérioles, veinules et capillaires disséminés.

Vascularite à complexe auto immuns

• La la vascularite à complexe auto-immuns regroupe la vascularite à IgA et la vascularite urticarienne hypocomplémentémique.
• Maladie de Behçet : une vascularite de vaisseaux variables, de cause inconnue, caractérisée par une triade clinique (aphtose buccale, aphtose génitale et uvéite).

Traitement général des vascularites

• Le traitement général consiste à utiliser les corticoïdes et des immunosuppresseurs.(cyclophosphamide, mycophénolate mofétil, méthotrexate, rituximab).
• Le but du traitement est de d'induire la rémission de l'expression clinique.

Surveillance des vascularites

• La surveillance doit être étroite et basée sur la nature de la maladie, des examens paracliniques et la surveillance des effets des traitements.
• Le risque de rechute est important dans certaines formes avec un facteur étiologique persistant (ANCA, infection chronique).