AĞRI yolları ve mekanizması(7ая тема)

Ağrı Algılanması ve C Lifleri

• Grup III (Aδ) ve Grup IV (C) lifleri, nosiseptörler ya da ağrılı lifler olarak adlandırılır.
• C lifleri, deriden gelen tüm afferentlerin % 60-90'ını oluştururlar ve iki gruba ayrılırlar.

Tip I-C Lifleri

• Tip I-C lifleri, SP (Substans P) ve CGRP (Calsitonin-Gene Related Peptid) gibi peptidler içerirler.
• Ayrıca fibroblastlar ve Schwann hücreleri gibi değişik yapılardan salgılanan NGF (Nevre Growth Factor)’nın bağlandığı Trk A (tyrosine kinase A) reseptörleri taşırlar.
• Bu liflerden salgılanan peptidler, histamin, serotonin, sitokinler ve proteazlar salınmasına yol açar.

Tip II-C Lifleri

• Tip II-C lifleri, SP ya da CGRP gibi peptidler taşımadıkları için non-peptiderjik C lifleri adını taşırlar.
• Schwann hücrelerinde üretilen GDNF (glial-derived neurotrophic factor)’nin bağlandığı Trk-RET (tyosine kinase-rearranged in transfection) reseptörü yanı sıra ATP’nin bağlandığı purinerjik reseptörlerden biri olan P2X3 reseptörü taşırlar.

Ağrı Algılanması Aşamaları

• Ağrı algılanması dört aşamada yapılır: transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon.
• Transdüksiyon: nosiseptörlerde ağrılı uyaranın elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır.
• Transmisyon: nosiseptif impulsun sinir sistemi boyunca iletilmesidir.
• Modülasyon: nosiseptif transmisyonun nöral etkenlerle modifiye olmasıdır.
• Persepsiyon: bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen, uyarının algılandığı son aşamadır.

Ağrı Algılanması

• Ağrı algılanması dört aşamada gerçekleşir: transdüksiyon, transmisyon, modülasyon ve persepsiyon.

Transdüksiyon

• Transdüksiyon, nosiseptörlerde ağrılı uyaranın elektriksel aktiviteye dönüştürüldüğü aşamadır.

Transmisyon

• Transmisyon, nosiseptif impulsun sinir sistemi boyunca iletilmesidir.
• Primer sensöriyel afferent nöronlar, elektriksel aktiviteyi spinal korda taşır.
• Nosiseptif impulslar, medulla spinalisten asendan iletisi sistemi vasıtasıyla beyin sapı ve talamusa ulaştırılır.

Modülasyon

• Modülasyon, nosiseptif transmisyonun nöral etkenlerle modifiye olmasıdır.

Persepsiyon

• Persepsiyon, bireyin psikolojisi ile etkileşimi ve subjektif emosyonel deneyimleri sonucu gelişen, uyarının algılandığı son aşamadır.
• Persepsiyon, talamustan talamokortikal bağlantılarla somatosensöriyel kortekse projekte olur.

Çıkan Ağrı Yolları

• Çıkan ağrı yolları birinci, ikinci ve üçüncü sıra nöronlardan oluşur.
• Ağrı mesajı nosiseptörlerden omuriliğe doğru birinci derece nöronlar aracılığıyla iletilir.
• İkinci sıra nöronlar, omurilikten beynindeki talamusa gider.
• Üçüncü sıra nöronlar, beynin çeşitli bölümleri arasında dolaşır.

Omurilikte Ağrı İle İlgili Çekici Yollar

• Omurilikte ağrı hissine ilişkin çekici yollar bulunur.

Ağrı Hissiyle İlişkili Çıkıcı Yollar

• İnsanda nosiseptif informasyonun 5 ayrı çıkıcı yolla üst seviyelere taşındığı ileri sürülmüştür.

Spinotalamik Yol

• Omuriliğin I. ve V-VII. tabakalarından kaynaklanan en önemli çıkıcı yoldur.
• Multimodal nöronlar ile sadece zararlı uyaranlara spesifik nöronların aksonlarını ihtiva eder.
• Aksonlar omurilikte karşıya geçip karşıdaki anterolateral sütunda yukarıya çıkarak talamusta sonlanır.
• Uyarımı ağrı algısına, blokajı ise lezyonun karşı tarafında ağrı yitimine yol açar.

Spinoretiküler Yol

• Omuriliğin VII ve VIII. tabakalarındaki nöronların aksonlarından meydana gelir.
• Medulla ve ponsun retiküler formasyonunda sonlanır.
• Spinotalamik yoldaki bütün aksonlar karşı tarafa geçerken spinoretiküler yoldaki bazı aksonlar karşı tarafa geçmeden aynı tarafta yukarıya çıkar.

Spinomezensefalik Yol

• Omuriliğin I. ve V. tabakasındaki nöronların aksonlarından meydan gelir.
• Mezensefalonun retiküler formasyonuna ve orta beynin diğer bölgelerine uzanır.
• Burada limbik sistem ile hipotalamus arasında karşılıklı bağlantılar vardır.
• Bu yol ağrının etkili komponentidir.

Spinoservikal Yol

• Lateral servikal çekirdeğin nöronlarından oluşur.
• Servikal çekirdek katman III ve IV deki nosiseptif nöronlardan girdi alır.
• Çoğu medial lemniskusun içersinde talamusa ulaşır.
• Bir kısmı omuriliğin dorsal kordonundan (geniş çaplı, myelinli liflerle birlikte) medullanın cuneate ve grasilis çekirdeklerinde sonlanırlar.

Spinohipotalamik Yol

• Katman I, V, ve VII deki nöronların aksonlarından oluşur.
• Direkt olarak supraspinal otonom kontrol merkezilerine projekte olur.
• Karmaşık nöroendokrin ve kardiovasküler yanıtları aktive eder.

Ağrı İnhibisyonu

• Presnaptik İnhibisyon, kapı kontrol mekanizmasına göre Adelta liflerinin seçici olarak uyarılmasıyla gerçekleştirilir.
• Bu işlem, ağrının üst merkezlere iletimini engeller.
• Presnaptik İnhibisyon, kalın miyelinli liflerin uyarılmasıyla gerçekleştirilir.

Postsnaptik İnhibisyon

• Postsnaptik İnhibisyon, ağrıya benzer bir uyarı ile morfin benzeri opoid maddelerin salınımına yol açar.
• Bu işlem, üst merkezlerce oluşturulan etkilerle substantia gelatinozanın uyarılması ve kapının kapatılmasıdır.
• Venrolateral periaquaductal alanın elektrik stimülasyonuyla uyarılması, opioid salınımına sağlar ve inhibisyon gerçekleşir.

Zıt İrritasyon

• Beyinde ağrı hafızası vardır, yani hissedilen ağrı beyinde yer alır.
• Eğer hissedilenden daha şiddetli bir ağrı bilinçli olarak hasta üzerinde oluşturulursa, beyindeki eski ağrı hafızası kırılır.
• Oluşturulan yeni ağrı, beyinde yer alır ve stimulus ortadan kaldırıldığında ağrı inhibe edilmiş olur.

Ağrı Çeşitleri

• Ağrı.types: somatik ağrı, visseral ağrı, nöropatik ağrı

Somatik Ağrı

• Deri, kaslar, yumuşak dokulardan gelir
• A-delta lifleri ile medulla spinaliste Lamina 1 ve 5’te, C lifleriyle Lamina 1 ve 2’de ikinci sıra nöronlarla sinaps yapar
• Mekanik, kimyasal ve termal uyaranlara karşı hassas

Vissrenal Ağrı

• İç organlardan gelir
• Başlıca gerilme, iskemi ve distansiyona karşı hassastır
• A-delta lifleri ile medulla spinaliste Lamina 1 ve 5’te, C lifleriyle Lamina 1 ve 2’de ikinci sıra nöronlarla sinaps yapar

Nöropatik Ağrı

• Nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar
• Nöropatik ağrının nosiseptif ağrıdan en belirgin farkı, nosiseptif uyarının sürekli olmasıdır
• Sorunu başlatan fonksiyon bozukluğudur ve sinir mekanik olarak duyarlı hale geldikten sonra ektopik bir uyarı yayar
• Büyük ve küçük lifler arasında çapraz bir iletişim oluşur

Merkezi Nöropatik Ağrı

• Merkezi sinir sisteminde talamik ağrı, inme sonrası ağrı, parapleji sonrası ağrı, kuadripleji sonrası ağrı gibi ağrıya yol açan bir lezyon vardır
• En zor tedavisi olan durumlardır

Periferik Nöropatik Ağrı

• Periferik sinir sisteminde postherpetik nevralji, diyabette görülen ağrılı nöropatiler gibi inatçı ağrılı durumlardan sorumlu bir lezyon olduğu durumlar
• Periferik sinir sisteminde bir lezyon olduğu durumlar

Nosiseptör Çeşitleri

• Nosiseptörler dört çeşide ayrılır: yüksek eşikli mekanonosiseptörler, termal reseptörler, kimyasal nosiseptörler ve polimodal nosiseptörler.

Yüksek Eşikli Mekanonosiseptörler

• Yüksek eşikli mekanonosiseptörler sıkışma, kesilme gerilme gibi şiddetli mekanik uyarılmalara yanıt verir.

Termal Reseptörler

• Termal reseptörler yüksek eşikli mekanoreseptörleri etkinleştiren uyaranlar dışında çok sıcak (45°C) ve çok soğuk (5°C) sıcaklıklarda aktive olurlar.

Kimyasal Nosiseptörler

• Kimyasal nosiseptörler kimyasal uyaranlara yanıt verir.

Polimodal Nosiseptörler

• Polimodal nosiseptörler veya geniş dinamik erimli nosiseptif nöronlar diğer üç tip reseptörün hepsine yanıt verir.

Hiperaljezi ve Allodini

• Hiperaljezi, rahatsız edici uyaran ile ortaya çıkan abartılmış bir ağrı yanıtıdır.
• Allodini, rahatsız edici özelliği bulunmayan bir uyarana karşı ortaya çıkan ağrı duyumudur.

Ağrı Mekanizması

• Zedelenme bölgesinde açığa çıkan kimyasallar, duyusal sinir sonlanmalarındaki reseptörleri doğrudan ileride uyardığını göstermektedir.
• Zedelenmiş hücrelerden çıkan potasyum, sinir sonlanmalarını doğrudan depolarize eder ve thus nosiseptörle daha duyarlı hale getirir.
• Zedelenmiş hücrelerden serbestlenen bradikinin ve P maddesi de sonlanmaları daha duyarlı kılar.

Kronik Ağrıya Katkı Sağlayan Faktörler

• Perifer ve SSS’de oluşan bazı değişiklikler de kronik ağrıya katkı sağlar.
• Sadece sinir sonlanmalarında kimyasal aracılarla duyarlılaştırma değil, diğer faktörler de kronik ağrıya neden olur.

Visseral Yapılardaki Nosiseptör Yoğunluğu

• Visseral yapılardaki nosiseptör yoğunluğu somatik yapılara göre daha azdır.
• Somatosensöriyel kortekste temsili somatik yapıların aksine sınırlıdır.

Visseral Ağrı Afferentleri

• Visseral ağrı afferentlerine sempatik lifler eşlik eder.
• Bu lifler T1-L2 seviyesinden medulla spinalisten çıkar.

Ağrı İmpulsları ve Konverjans

• Komşu visseral yapılardan kalkan ağrılı impulslar aynı ikinci sıra spinal nöronda sinaps yapar (vissero-visseral konverjans).
• Somatik yapı kaynaklı ağrı impulsları visseral yapılardan gelen ağrı impulslarıyla benzer şekilde aynı ikinci sıra spinal nöronda sonlanır (vissero-somatik konverjans).

Visseral Ağrıların Lokalizasyonu

• Visseral yapılardan kaynaklanan ağrıların lokalizasyonu net değildir.
• Daha yaygın bir alanda hissedilir.
• Otonomik bulgular eşlik edebilir.