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Introducción a los tratamientos para la infertilidad femenina

• La infertilidad es un trastorno complejo con aspectos médicos, psicosociales y económicos significativos.
• La tecnología de reproducción asistida (TRA) ha logrado grandes avances en el tratamiento de la infertilidad.
• Una vez identificada la causa de la infertilidad, la terapia se dirige a corregir las etiologías reversibles y a superar los factores irreversibles.
• Se aconseja a la pareja que realice modificaciones en su estilo de vida para mejorar la fertilidad, como dejar de fumar, reducir el consumo excesivo de cafeína y alcohol, y mantener una frecuencia adecuada de coito (una o dos veces al día alrededor del tiempo esperado de la ovulación).
• Los pacientes deben participar en las decisiones sobre el tratamiento de la fertilidad teniendo en cuenta la eficacia, la carga del tratamiento, la seguridad y los costos económicos.

Contraindicaciones en el tratamiento de la infertilidad

• Las únicas contraindicaciones absolutas para la terapia de infertilidad son la contraindicación para el embarazo y la contraindicación para el uso de los medicamentos o cirugías utilizados para mejorar la fertilidad.
• Restringir la terapia de infertilidad por motivos como la capacidad de crianza de los padres, la obesidad severa y los problemas de estilo de vida (tabaquismo, consumo de alcohol) es controversial.
• El estado civil, la orientación sexual y el estado serológico de VIH de los padres no deben utilizarse para negar el tratamiento de fertilidad.

Trastornos de la ovulación

• La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los trastornos de la ovulación en tres grupos.
• Clase 1 de la OMS: Anovulación hipogonadotrópica hipogonadales la menos común, ocurre en 5 a 10 por ciento de los casos y como ejemplo están las mujeres con amenorrea hipotalámica por etiologías funcionales como el ejercicio excesivo o el bajo peso corporal.
• Clase 2 de la OMS: Anovulación normogonadotrópica normoestrogénica es la más común y representa del 70 al 85 por ciento de los casos. Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico generalmente entran en esta categoría.
• Clase 3 de la OMS: Anovulación hipergonadotrópica hipoestrogénica, que ocurre en el 10 al 30 por ciento de los casos. Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria (anteriormente llamada falla ovárica prematura) o disgenesia gonadal comprenden la mayoría de estos casos.
• La anovulación hiperprolactinémica es una categoría separada; las concentraciones de gonadotropina en esta condición suelen ser normales o disminuidas.
• La oligoovulación no relacionada con la insuficiencia ovárica generalmente se puede tratar exitosamente con la inducción de la ovulación y estas mujeres alcanzan una fecundabilidad casi equivalente a la de las parejas normales (es decir, del 15 al 25 por ciento de probabilidad de lograr un embarazo en un ciclo menstrual).
• La fecundabilidad normal se logra a expensas de un mayor riesgo de embarazo múltiple.
• El método de inducción de la ovulación seleccionado debe basarse en la causa subyacente de la anovulación y la eficacia, los costos, los riesgos y las posibles complicaciones asociadas a cada método.
• Las opciones incluyen la modulación del peso, el citrato de clomifeno, los inhibidores de la aromatasa, la terapia con gonadotropinas, la metformina u otros agentes sensibilizantes a la insulina, la diatermia ovárica laparoscópica, la bromocriptina u otro agonista de la dopamina (solo en casos de hiperprolactinemia y anovulación) y la tecnología de reproducción asistida.
• La mayoría de estos enfoques son eficaces para los pacientes de la clase 2 de la OMS y los pacientes de la clase 1 de la OMS responden mejor a la terapia que implica la modificación del estilo de vida o las gonadotropinas.
• Algunos pacientes de la clase 3 de la OMS responden a la terapia con gonadotropinas y la fertilización in vitro (FIV), pero aquellos que fallan requieren la donación de ovocitos.

Modulación del Peso

• Las mujeres que están muy por encima o por debajo del peso corporal ideal son propensas a la disfunción ovulatoria y la subfertilidad. La modulación del peso en estas mujeres puede mejorar la fertilidad.
• Mujeres con peso corporal de alto
• Mujeres con un peso basal elevado o un índice de masa corporal (IMC) superior a 27 kg/m² y con infertilidad anovulatoria se les aconseja perder peso.
• Para las mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico (SOP), la pérdida de solo el 5 al 10 por ciento del peso corporal es suficiente para restaurar la ovulación en el 55 al 100 por ciento de estas mujeres en un plazo de seis meses.
• La pérdida de peso es una modalidad de intervención baja e barata sin efectos secundarios y con otros beneficios para la salud, por lo que debería ser un tratamiento de primera línea para las mujeres anovulatorias obesas.
• Un gran ensayo multicéntrico de mujeres obesas (IMC ≥29 kg/m²) e infértiles no encontró diferencias en las tasas de partos únicos a término vaginalmente a los 24 meses entre las mujeres que recibieron una intervención estructurada de pérdida de peso de seis meses antes del tratamiento de la infertilidad y las mujeres de control que fueron directamente al tratamiento de la infertilidad.
• En el ensayo, las mujeres que se sometieron a una intervención en el estilo de vida de seis meses para perder peso antes del tratamiento de la fertilidad fueron más propensas a concebir espontáneamente en comparación con las mujeres de control (26 frente a 16 por ciento).
• Las mujeres de los grupos de intervención también se sometieron a menos ciclos de tratamiento de la fertilidad en comparación con las mujeres de control (679 frente a 1067 ciclos de tratamiento).
• La reducción de peso no se asoció con una mayor fecundabilidad, ya que las tasas generales de partos únicos a término vaginales y las tasas de nacidos vivos fueron las mismas entre los grupos.
• Una limitación del estudio es que la pérdida de peso objetivo solo se alcanzó en el 38 por ciento de las mujeres del grupo de intervención y la tasa de abandono de la intervención fue del 22 por ciento.
• No se sabe si una mayor reducción de peso por persona, una mayor proporción de mujeres que alcanzan la pérdida de peso objetivo o un aumento de las tasas de continuación de los pacientes aumentaría la fecundabilidad.
• Se sigue aconsejando la pérdida de peso para las mujeres infértiles con un IMC elevado porque la reducción de peso parece ayudar a la concepción espontánea y reduce la necesidad de tratamiento para la fertilidad, además de proporcionar beneficios a largo plazo para la salud general.
• Mujeres con bajo peso corporal
• Las mujeres anovulatorias con bajo IMC (menos de 17 kg/m²), con trastornos de la alimentación o regímenes de ejercicio extenuantes, pueden desarrollar hipogonadismo hipogonadotrópico y/o amenorrea hipotalámica (clase 1 de la OMS).
• El estrés psicógeno también puede interrumpir el generador de pulsos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y perjudicar la función ovárica como resultado de la reducción de la secreción hipofisaria de gonadotropina.
• Se debe aconsejar a estas mujeres que aumenten de peso, modifiquen su dieta y reduzcan el ejercicio; sin embargo, estas mujeres a menudo son reacias a alterar sus comportamientos.
• La importancia de modificar la conducta subóptima se puso de manifiesto en un ensayo aleatorizado de mujeres con amenorrea hipotalámica funcional.
• Estas mujeres fueron asignadas al azar a la observación o a 16 sesiones de terapia intrapersonal que evaluaba el comportamiento alimentario, la ingesta nutricional, el gasto energético, el ejercicio y las actitudes.
• El objetivo de la terapia era corregir las deficiencias nutricionales, el déficit energético y las actitudes problemáticas.
• El tratamiento fue eficaz: la función ovárica se recuperó en el 87 por ciento de las mujeres que recibieron terapia, pero solo en el 25 por ciento de las mujeres que no recibieron la intervención.
• Las mujeres con trastornos de la alimentación, otras afecciones psiquiátricas o compulsión al ejercicio excesivo a menudo no pueden cambiar estos comportamientos después de una breve exposición a la consejería.
• Los pacientes con hipogonadismo hipogonadotrópico debido a trastornos de la alimentación o ejercicio intensivo que no responden a la modificación del comportamiento pueden concebir con terapia pulsátil de GnRH.
• La terapia pulsátil de GnRH para la inducción de la ovulación ha sido aprobada por la FDA, pero ninguna compañía farmacéutica la pone a disposición en los Estados Unidos en este momento. Este tratamiento está disponible en Europa.

Agentes de inducción de la ovulación

• Citrato de clomifeno: El citrato de clomifeno es un modulador selectivo del receptor de estrógeno (SERM) con efectos tanto antagonistas como agonistas del estrógeno que aumentan la liberación de gonadotropina. Es un método eficaz para inducir la ovulación y mejorar la fertilidad de las mujeres oligoovulatorias en la clase 2 de la OMS (disfunción ovulatoria normogonadotrópica normoestrogénica). En comparación, el clomifeno es a menudo ineficaz en los pacientes de la clase 1 de la OMS (hipogonadismo hipogonadotrópico) y de la clase 3 (hipergonadotrópico hipogonadismo).
• Inhibidores de la aromatasa: Las pacientes anovulatorias de la clase 2 de la OMS que tienen un mal resultado con el clomifeno (sin ovulación o endometrio delgado) pueden tener una mejor respuesta con los inhibidores de la aromatasa. Las ventajas de estos agentes sobre el clomifeno incluyen (1) la producción de menos folículos y niveles más bajos de estradiol, lo que disminuye el riesgo de gestación múltiple, y (2) una vida media más corta (50 horas frente a 5 días), lo que resulta en una reducción de los efectos antiestrogénicos en el endometrio y el moco cervical. En pacientes con síndrome de ovario poliquístico, un ensayo multicéntrico aleatorizado doble ciego mostró que el letrozol fue superior al clomifeno en la inducción de la ovulación y el nacimiento vivo.
• Los inhibidores de la aromatasa en combinación con gonadotropinas también han surgido como novedosos estimulantes ováricos para la realización de la FIV en mujeres con cáncer de mama. Una presunta ventaja de la estimulación ovárica con inhibidores de la aromatasa es que los niveles máximos de estradiol resultantes son cercanos a los observados en los ciclos naturales. La FDA no ha aprobado los inhibidores de la aromatasa para el tratamiento de la infertilidad.
• Terapia con gonadotropinas: La terapia con gonadotropinas se utiliza en mujeres anovulatorias normogonadotrópicas (clase 2 de la OMS) que no han ovulado o concebido con tratamiento con clomifeno y/o agentes sensibilizantes a la insulina, y en mujeres anovulatorias hipogonadotrópicas (clase 1 de la OMS) con hipopituitarismo o como terapia de segunda línea en mujeres con amenorrea hipotalámica. En un ensayo de mujeres anovulatorias normogonadotrópicas que no concibieron con seis ciclos de terapia con citrato de clomifeno, el tratamiento posterior con gonadotropinas se asoció con una mayor tasa de nacidos vivos en comparación con el tratamiento continuo con clomifeno (52 frente a 41 por ciento). Sin embargo, en comparación con el clomifeno, el tratamiento con gonadotropinas requiere un estrecho monitoreo hormonal y ecográfico, es caro y normalmente conlleva un mayor riesgo de gestación múltiple.
• Otros agentes:
  • Metformina: La resistencia a la insulina se observa comúnmente en mujeres con SOP. La corrección de la hiperinsulinemia con metformina tiene un efecto beneficioso en las mujeres anovulatorias con SOP porque esto conduce a un aumento de la ciclicidad menstrual y una ovulación espontánea mejorada. Las tasas de nacidos vivos no son tan altas como las logradas con el clomifeno. Un grupo de consenso ha recomendado no utilizar la rutina de metformina para la inducción de la ovulación, excepto en mujeres con intolerancia a la glucosa. Sin embargo, la adición de metformina en este caso puede ayudar a facilitar la pérdida de peso y la ovulación. Además, la metformina puede proporcionar efectos metabólicos adicionales que son beneficiosos para el embarazo.
  • Cirugía laparoscópica: La perforación ovárica laparoscópica por diatermia o láser es un tratamiento quirúrgico para inducir la ovulación en pacientes con SOP anovuladoras. Para las pacientes subfértiles anovulatorias con SOP, una revisión Cochrane de seis ensayos aleatorizados encontró tasas similares de embarazo continuo acumulativo de 6 a 12 meses después de la perforación ovárica laparoscópica y después de tres a seis ciclos de inducción de la ovulación con gonadotropinas como tratamiento primario. Sin embargo, la tasa de embarazo múltiple fue considerablemente menor en las mujeres que concibieron después de la punción ovárica.
• Dado que la diatermia ovárica laparoscópica es invasiva y conlleva más riesgo para la paciente que la terapia médica, reservamos su uso para las pacientes que no logran concebir con tratamientos alternativos y después de que se hayan investigado y corregido a fondo otros factores de fertilidad.
• Agonistas de la dopamina: Los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, son el tratamiento de elección para las mujeres con anovulación hiperprolactinémica.
  • Tecnologías de reproducción asistida: Las mujeres oligoovulatorias que no conciben con otros tratamientos de fertilidad pueden ser consideradas para la FIV.
• Los pacientes de la clase 3 de la OMS o las mujeres con falla ovárica prematura pueden requerir la donación de ovocitos por parte de un donante conocido o anónimo que se somete a hiperestimulación ovárica controlada y recuperación de ovocitos.

Infertilidad por factor tubárico y Adhesiones

• Para las pacientes con acceso a los servicios de fertilización in vitro (FIV), la FIV es el tratamiento de primera línea para la infertilidad por factor tubárico debido a la obstrucción tubárica bilateral. Para las mujeres que no pueden acceder o rechazar la FIV, ofrecemos la reconstrucción quirúrgica a las pacientes jóvenes con obstrucción tubárica distal o proximal bilateral. Se brinda asesoramiento con respecto a las tasas de éxito de los diferentes métodos de reparación en comparación con los que utilizan las tecnologías de reproducción asistida y sobre el alto riesgo de embarazo ectópico. Si la cirugía es exitosa, este enfoque tiene las ventajas de que no se requiere tratamiento adicional para cada intento de concepción y permite la concepción natural. Sin embargo, las tasas de reoclusión son altas.
• Para las mujeres con enfermedad tubárica grave (hidrosalpinx bilateral, oclusión proximal y distal, adherencias extensas) y para las mujeres mayores, recomendamos la FIV como enfoque inicial porque es poco probable que la cirugía tubárica sea exitosa en estas pacientes. Los hidrosalpinges deben extirparse antes de la FIV para optimizar los resultados.
• Es importante hacer un diagnóstico definitivo de oclusión tubárica proximal bilateral, ya que la HSG puede arrojar resultados falsos positivos debido al espasmo tubárico. Esto contrasta con la oclusión tubárica distal, donde los hallazgos de la HSG y el lavado tubárico laparoscópico suelen ser concordantes.
• La oclusión tubárica proximal unilateral se puede tratar médicamente inicialmente con hiperestimulación ovárica controlada. Un estudio retrospectivo de casos y controles encontró que la hiperestimulación ovárica controlada con inseminación intrauterina (IUI) en mujeres con oclusión tubárica proximal unilateral resultó en tasas de embarazo estadísticamente similares a las de las pacientes con infertilidad inexplicable (31 frente a 43 por ciento), mientras que las pacientes con oclusión media-distal o distal unilateral tubárica tuvieron tasas de embarazo significativamente más bajas (19 frente a 43 por ciento).
• Procedimientos para mejorar la permeabilidad tubárica
  • Obstrucción distal: La cirugía para el tratamiento de la infertilidad por factor tubárico es más exitosa en mujeres con obstrucción tubárica distal. La fimbrioplastia, la lisis de las adherencias fimbiales o la dilatación de las estenosis fimbriales, y la neosalpingostomía, la creación de una nueva abertura tubárica en un tubo ocluido distalmente, se pueden realizar mediante laparotomía o laparoscopia.
  • Oclusión tubárica proximal: La cirugía reconstructiva para la oclusión tubárica proximal bilateral no es muy eficaz y el riesgo de embarazo ectópico posterior es alto (hasta un 20 por ciento). Por lo tanto, la FIV es preferible, si está disponible. Cuando la FIV no está disponible o no es aceptable, la oclusión tubárica proximal se puede tratar con cateterización tubárica histeroscópica o fluoroscópica o con anastomosis tubocornual mediante laparotomía (un enfoque laparoscópico es posible pero requiere una experiencia significativa). Una ventaja del enfoque histeroscópico mínimamente invasivo sobre la salpingografía selectiva dirigida por fluoroscopia es la capacidad de realizar una laparoscopia concomitante con lavado tubárico, lo que permite al médico confirmar el diagnóstico de oclusión proximal y tratar cualquier adherencia tubárica coexistente antes de realizar la canulación histeroscópica.
• La cateterización tubárica se realiza con un sistema de catéter coaxial en el que el catéter externo se dirige al ostium tubárico y se utiliza para realizar una salpingografía selectiva. Si se observa oclusión tubárica, el catéter interno se avanza a lo largo de una guía para superar suavemente el bloqueo. En la oclusión proximal bilateral, el procedimiento es exitoso en el 85 por ciento de los tubos y el 50 por ciento de las pacientes conciben, pero un tercio de los tubos se reocluyen. El procedimiento debe terminarse si una presión suave no abre el tubo ya que más del 90 por ciento de los casos sin éxito se deben a una verdadera oclusión anatómica por salpingitis ístmica nodosa, salpingitis crónica o fibrosis obliterante.
• Para las mujeres con obstrucción tubárica proximal unilateral, al menos un estudio informó tasas de embarazo similares para estas mujeres que se sometieron a hiperestimulación ovárica controlada e inseminación intrauterina (COH-IUI) en comparación con las mujeres con trompas bilateralmente permeables e infertilidad inexplicable que también se sometieron a COH-IUI. Por lo tanto, para las mujeres con oclusión tubárica unilateral para quienes la FIV no es una opción, la COH-IUI parece ser una alternativa razonable.
• La fertilización in vitro: La FIV es un método comprobado de tratamiento de la infertilidad por factor tubárico y tiene las siguientes ventajas y desventajas en comparación con la reconstrucción tubárica.

Endometriosis

• El tratamiento de la subfertilidad en mujeres con endometriosis se aborda identificando y tratando las causas reversibles de la infertilidad, seguido de la aplicación secuencial de diversas terapias: resección quirúrgica de la endometriosis, inducción de la ovulación más inseminación intrauterina y tecnologías de reproducción asistida. Generalmente se utiliza este enfoque por etapas, excepto en el contexto de múltiples factores de infertilidad (por ejemplo, componente de factor masculino significativo, reserva ovárica disminuida, factores pélvicos) porque la presencia de múltiples factores tiene un gran efecto negativo en la terapia conservadora. En estos casos, probablemente se vaya directamente a la fertilización in vitro en lugar de aplicar enfoques menos intensivos en recursos. Además, parece prudente pasar directamente a la fertilización in vitro en pacientes con endometriosis en etapa avanzada.
• Existe evidencia de ensayos aleatorizadosde que la salpinguectomía laparoscópica en mujeres con hidrosalpinges mejora los resultados del tratamiento de FIV en comparación con ninguna intervención quirúrgica.
• La mejora en las tasas de embarazo y de nacidos vivos probablemente se deba a la eliminación de una fuente de sustancias o fluidos embriotóxicos en el útero que interrumpen la implantación.
• Se ha planteado la hipótesis de que la extirpación quirúrgica de los hidrosalpinges podría disminuir el suministro de sangre a los ovarios y comprometer la reserva ovárica, pero esto no se ha estudiado.

Infertilidad del Factor Uterino

• El hallazgo de una anomalía uterina no es en sí mismo una indicación de intervención quirúrgica porque no hay anomalías uterinas que siempre se asocien con un mal desempeño reproductivo. Sin embargo, cuando se descubre un fibroma submucoso, un pólipo endometrial, un útero septado o sinequias uterinas en el contexto de una falla de la concepción o una pérdida recurrente del embarazo, se debe considerar la corrección quirúrgica, ya que puede haber una asociación causal.
  • Fibromas (leiomiomas): La relación entre los fibromas y la infertilidad es controvertida y la extirpación de los fibromas no está claramente asociada con mejores resultados del tratamiento de la fertilidad. Las parejas deben completar una evaluación completa de la infertilidad antes de abordar el papel de los fibromas en su infertilidad. En general, las mejores candidatas para la miomectomía son las mujeres con un fibroma submucoso o un fibroma intramural que deforma la cavidad uterina.
  • Sinequias, tabiques, anomalías congénitas: Las sinequias y los tabiques intrauterinos pueden ser causas uterinas de infertilidad (particularmente pérdida recurrente del embarazo) que pueden corregirse quirúrgicamente mediante resección histeroscópica. Si bien no hay ensayos controlados aleatorios que comparen los resultados del embarazo entre pacientes tratados y no tratados, dos series retrospectivas mostraron una marcada reducción en la pérdida de embarazo después de la resección de un tabique uterino o lisis de adherencias.
• Las mujeres con defectos uterinos irreparables graves pueden requerir un portador gestacional.
• Pólipos endometriales - La polipectomía puede mejorar la fertilidad en mujeres subfértiles con pólipos endometriales asintomáticos. Esto se ilustró en un ensayo que asignó aleatoriamente a mujeres subfértiles con un pólipo endometrial a polipectomía histeroscópica antes de la inseminación intrauterina (IIU) o IIU sola y encontró que la extirpación del pólipo mejoró significativamente la tasa de embarazo (tasa de embarazo del 63 por ciento después de la polipectomía frente al 28 por ciento solo con IIU). Con base en este ensayo y otros datos de estudios observacionales, se eliminan los pólipos endometriales en mujeres infértiles, incluso en ausencia de sangrado anormal.
• Defecto de fase lútea: No existe consenso sobre la definición científica del defecto de fase lútea. En el pasado, se ha definido como un retraso en la maduración epitelial endometrial según lo determinado por el análisis histológico de una biopsia endometrial lútea programada en el tiempo. Sin embargo, existe buena evidencia de que este no es un concepto válido porque las mujeres fértiles tienen una mayor prevalencia de maduración endometrial anormal que las mujeres infértiles, lo que pone en tela de juicio la asociación entre el defecto de fase lútea y la infertilidad. Una opinión del comité de 2015 de la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva concluyó que no se ha probado que el defecto de fase lútea como entidad independiente resulte en infertilidad.
• Los médicos deben evitar hacer el diagnóstico de defecto de fase lútea hasta que la definición y el diagnóstico se aclaren a través de una mayor investigación.

Infertilidad por factor Cervical

• La infertilidad por factor cervical se trata mejor con la inseminación intrauterina (IUI) para evitar los factores cervicales (por ejemplo, moco escaso o anormal que puede afectar la fertilidad). La fertilización in vitro es la siguiente opción para los pacientes con infertilidad por factor cervical que no logran concebir con la IUI.
• No hay evidencia sólida que apoye la IUI en ausencia de agentes de inducción de la ovulación. Una revisión Cochrane de ensayos aleatorizados y controlados encontró que la IUI no fue más efectiva que el coito programado en el tiempo para el tratamiento de la subfertilidad atribuida al moco cervical anormal. La subfertilidad se definió como el fracaso para concebir dentro de un año y la anormalidad del moco cervical se basó en pruebas postcoitales. La falta de beneficio de la IUI puede estar relacionada, al menos en parte, con el escaso valor pronóstico de las pruebas postcoitales para identificar a las mujeres con factores cervicales anormales.

Infertilidad Inexplicada

• Las parejas con infertilidad inexplicable no tienen una etiología identificable de su infertilidad después de una evaluación integral; por lo tanto, las estrategias de tratamiento son empíricas.
• La terapia con clomifeno o letrozol con inseminación intrauterina (IIU) puede emplearse como tratamiento inicial debido al bajo costo y el bajo riesgo de efectos secundarios. Si la paciente no concibe después de clomifeno o letrozol con IIU, pueden emplearse inyecciones de gonadotropina con IIU o tecnologías de reproducción asistida.

Principios generales de tratamiento para parejas infértiles

• Involucrar a ambos miembros de la pareja en la evaluación y manejo de la infertilidad
• Recomendar modificaciones en el estilo de vida para mejorar la fertilidad
• Pareja: dejar de fumar y reducir la exposición a posibles toxinas ambientales
• Mujeres: abstinencia de alcohol, reducción de la ingesta excesiva de cafeína, modulación del peso para alcanzar el índice de masa corporal objetivo (20-25 kg/m²)
• Realice la evaluación de la infertilidad de acuerdo con las pautas establecidas
• Identificar las causas de la esterilidad
• Causas reversibles: implementar terapia médica o quirúrgica para corregir la etiología de la esterilidad
• Causas irreversibles: utilizar tecnologías de reproducción asistida, donación de gametos, adopción de portador gestacional para superar la etiología de la esterilidad