Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

• El traumatismo craneoencefálico (TCE) implica la alteración de las estructuras craneales y encefálicas por un agente mecánico externo.
• En general, el TCE se presenta con pérdida de conciencia/conocimiento, evidenciada clínicamente por amnesia postraumática.
• Un traumatismo puramente craneal, sin afectación encefálica, no implica pérdida de conciencia y no se considera TCE.

Aspectos Fundamentales de la Fisiopatología del TCE

• El encéfalo está protegido por el cráneo, una estructura inextensible después del primer año de vida.
• El aumento del volumen cerebral tras un TCE eleva la presión intracraneal, pudiendo causar isquemia por compresión vascular.
• El interior del cráneo contiene bordes anatómicos duros que lesionan el cerebro al bambolearse tras un TCE (golpe-contragolpe), lacerando principalmente las zonas frontal y temporal.
• El encéfalo es un órgano elástico con densidades variables, lo que causa diferentes velocidades ante un traumatismo y provoca lesiones por cizallamiento de axones.

Epidemiología del TCE

• El TCE es un problema de salud pública con incidencia variable según el país/región, siendo más baja en Europa Occidental (7,5/100mil habitantes/año).
• Es la primera causa de muerte y discapacidad en jóvenes.
• Disminuyeron los TCE por accidentes de tráfico, pero aumentaron los causados por caídas accidentales en personas mayores de 75 años, siendo esta la etiología más común actualmente.
• Los pacientes que sufren caídas suelen estar en tratamiento antiagregante o anticoagulante lo que genera un riesgo elevado de morbimortalidad ante traumatismos leves.
• Niños: accidentes en el hogar.
• Adolescentes: accidentes deportivos.
• Adultos: el 75% de los TCE son producidos por accidentes de tráfico, una causa en disminución.
• Edad avanzada: caídas accidentales.

Mecanismos de Producción del TCE

• TCE por impacto directo (lesión focal): golpe directo al cráneo sin fuerzas de inercia.
• Las lesiones por impacto directo suelen ser focales, ya sea en la zona del impacto como fracturas o a distancia como fracturas en la base craneal
• TCE por fuerzas de inercia (aceleración-desaceleración): movimientos de traslación de la masa encefálica y de la sustancia gris sobre la blanca.
• En la aceleración del cráneo con respecto al encéfalo se producen lesiones de venas puente, originando hematomas subdurales.
• Los golpes directos en el cráneo pueden causar contusiones.
• Un mecanismo lesional mixto suele ser lo habitual, combinando fuerzas de inercia y de colisión.
• TCE por armas de fuego: Destrucción cerebral por la elevada energía transmitida.
• Baja velocidad: desgarro cuero cabelludo, fractura conminuta craneal, destrucción cerebral en el trayecto.
• Alta velocidad: ondas de choque, cavitación, lesiones por esquirlas óseas.
• Las lesiones pueden simular un simple orificio, pero causan daño extenso por fragmentos óseos que actúan como proyectiles.

Clasificación del TCE según las estructuras del macizo craneoencefálico dañadas

• Cuero cabelludo (scalp): pérdida significativa de sangre por su alta irrigación.
• Cráneo: fracturas craneales, de la convexidad o de la base del cráneo.
• Meninges: espacios meníngeos.
• Espacio epidural: virtual, ubicado por encima de la duramadre (hematomas epidurales); puede llenarse de sangre.
• Espacio subdural: ubicado por debajo de la duramadre y por encima del espacio subaracnoideo (hematoma subdural agudo o crónico).
• Espacio subaracnoideo: circunvoluciones cerebrales (entre aracnoides y piamadre).
• Parénquima: Cerebro, cerebelo, tronco encefálico
• Lesiones extracraneales: cuero cabelludo (SCALP).
• Lesiones craneales: fracturas de la convexidad/bóveda craneal o de la base del cráneo.
• Lesiones intracraneales: localizadas o difusas.

Clasificación del TCE según Solución de Continuidad

• TCE cerrado: sin contacto del tejido encefálico con el exterior.
• TCE abierto: contacto del tejido encefálico con el exterior por lesión en cuero cabelludo y desgarro dural, con riesgo de infección si sale líquido cefalorraquídeo.
• En TCE abiertos siempre está indicada la reparación, a diferencia de los cerrados

Lesiones Primarias del TCE

• También llamadas “lesiones de impacto", y son inevitables al momento del traumatismo.
• Desgarros y laceraciones del cuero cabelludo (SCALP), fracturas craneales, contusiones/laceraciones encefálicas, conmoción cerebral e intracraneales.
• Hemorragia subaracnoidea traumática: sangre entre los surcos cerebrales.
• Lesión axonal difusa: diferente velocidad de desplazamiento entre sustancia gris y blanca con cizallamiento de axones.

Lesiones Secundarias del TCE

• También llamadas “complicaciones", se presentan horas o días después del traumatismo
• Son como una evolución de las lesiones primarias.
• Las lesiones secundarias son evitables y diagnosticables.
• Hematomas intracraneales diferidos (contusiones en evolución), congestión vascular y edema cerebral.
• Hipertensión intracraneal y herniaciones cerebrales, lesiones isquémicas y complicaciones infecciosas.
• Este tipo de lesiones son más peligrosas por su mayor morbilidad.

Clasificación de las Lesiones Según su Morfología

• Focales (extracerebrales o intracerebrales) o difusas.

Manejo Extra-hospitalario del TCE

• Es fundamental analizar la situación, avisar al 112 y proteger al paciente.
• Las siglas ABCDE ayudan a realizar una correcta evaluación del paciente.
• Mantener la vía aérea permeable, la respiración y evitar la hipovolemia ayuda a evitar la producción de lesiones secundarias.
• La letra D en ABCDE refiere al déficit neurológico, que se valora con la escala de coma de Glasgow (GCS).
• Es importante considerar la situación de anemización del paciente, y aunque raro que se anemice por el TCE, debe tenerse en cuenta.
• Existe alguna excepcion que se vera mas tarde en ninos pequenos
• Es importante valorar el grado de hipotensión e hipoxia.
• La escala de coma de Glasgow (GCS) es el mejor indicador del nivel de conciencia y debe ser conocida.
• Esta escala valora el nivel de conciencia, es objetiva, reproducible, y de gran valor pronóstico.
• La presencia de focalidad neurológica no se tiene en cuenta en dicha escala.
• La GCS valora: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal.
• Siempre se valora la mejor respuesta.
• El valor más bajo que puede obtenerse es de 3 y el más alto de 15.

Escala de coma de Glasgow

• Apertura ocular: espontánea (4 puntos), a la orden (3 puntos), ante estímulo doloroso (2 puntos), ausente (1 punto).
• Respuesta verbal: orientado (5 puntos), confuso (4 puntos), lenguaje inapropiado (3 puntos), incomprensible (2 puntos), ausente (1 punto).
• Respuesta motora: obedece órdenes (6 puntos), localiza dolor (5 puntos), responde al dolor (4 puntos), flexión anormal (3 puntos), extensión anormal (2 puntos), ausente (1 punto).

Consideraciones sobre la Escala de Glasgow

• Si el paciente está bajo la influencia de drogas, se debe esperar antes de valorar el Glasgow.
• En un paciente afásico, pero despierto, el nivel de conciencia es posiblemente mayor al que indica el Glasgow.
• Se realiza una primera evaluación en las condiciones primarias del paciente dejando anotadas las indicaciones correspondientes.
• La Escala de Glasgow permite clasificar la gravedad del TCE.
• TCE leve: GCS 14-15 (1-3% tendrán complicaciones neurológicas).
• TCE moderado: GCS 9-13.
• TCE grave: GCS ≤ 8.
• Si el paciente presenta un GCS ≤ 8, se debe proteger y intubar ya que puede haber hipoxia
• Se debe tener en cuenta que existen circunstancias sistémicas por las cuales el nivel de conciencia se puede ver comprometido
• El GCS debe ser revalorado tras la corrección de estas circunstancias para evitar complicaciones mayores.

Manejo Intrahospitalario del TCE

• Prevenir las lesiones secundarias es el tratamiento de la hipotensión y la hipoxia.
• En el ámbito hospitalario se debe asegurar un correcto aporte de fluidos y ventilación.

Reglas básicas en el manejo intrahospitalario

• Mantener buena oxigenación (O2 con mascarilla si GCS > 8, intubación + ventilación mecánica si GCS ≤ 8).
• Evitar la hipotensión (aporte de fluidos).
• Favorecer el drenaje venoso cerebral (cabecera elevada 30º).
• Obtener analítica general (hemograma, coagulación, gases arteriales, iones, PCR SARS CoV2).
• Obtener Rx de cráneo y columna cervical.
• En caso de bajo nivel de conciencia siempre pedir TC craneal.
• Inspeccionar al paciente en busca de lesiones asociadas.

Manejo Inicial del TCE

• Es fundamental evitar la hipotensión y la hipoxia en las primeras 24h.
• Todo TCE moderado y grave ingresará para tratamiento.
• Todo paciente en coma (GCS ≤ 8P) requiere de intubación y ventilación mecánica.

Pruebas de Neuroimagen

• Ante los TCE leves (14-15 puntos), debe hacerse TC craneal si el paciente presenta:
  • GCS < 15.
  • Focalidad neurológica o crisis epilépticas.
  • Amnesia postraumática o peritraumática.
  • Pérdida de conciencia significativa o traumatismo de alta energía.
  • Alteración del comportamiento.
  • Alcoholismo o drogadicción que dificulta la valoración del nivel de conciencia.
  • Crisis comiciales.
  • Fracturas craneales en Rx o exploración.
  • Cefalea holocraneal intensa o vómitos persistentes.
  • Coagulopatías.
  • Politraumatismo.
  • Pacientes de edad avanzada o niños pequenos.
• Si la TC es normal y la exploración neurológica también, se dará de alta con medidas de observación domiciliaria; si continúa sintomático se deja en observación.
• La prueba diagnóstica de neurocirugía es el TC, permite ver si hay sangre o hueso roto.
• En el TC la sangre se ve claramente diferenciada.

Lesiones en el Cuero Cabelludo

• A Abiertas:
  • Gran vascularización en la piel, más acentuada en niños, puede llevar a anemia o shock.
  • Tratamiento: limpieza y cierre inmediato.
• B Cerradas:
  • Más comunes en pacientes pediátricos, especialmente en partos con instrumentos.
  • B1. Hematoma subgaleal: - Separa la gálea del periostio. - Puede sobrepasar suturas, es blanda y fluctuante, no se calcifica.
  • B2. Hematoma subperióstico: cefalohematoma - Separa el periostio del hueso.
  • No sobrepasa las suturas, es más dura y se calcifica.
  • Tratamiento de ambas: No hacer nada, se reabsorben en 2-4 semanas. No puncionar por riesgo de sobreinfección.

Fracturas Craneales

• Son indicativas de traumatismo de alta energía.
• Los TCE leves con fractura craneal tienen mayor riesgo de complicaciones.
• La presencia de fractura indica prueba de neuroimagen (TC craneal, ecografía transfontanelar en niños) u observación neurológica al menos 24 horas.
• Abiertas: Hay laceración del cuero cabelludo o comunicación con senos paranasales, nariz, oído o mastoides.
• Fracturas craneales riesgo de infeccion.
• A. Fracturas Craneales De Convexidad O Bóveda, fracturas lineales o hundimiento craneal

Fracturas Lineales

• Se producen en el espesor del hueso, normalmente en el hueso temporal, con riesgo de dañar la arteria meníngea media.
• Diagnóstico: Rx cráneo o TC con ventana ósea.
• Tratamiento: Vigilancia neurológica, limpiar y suturar si es abierta y sin fístula de LCR. En niños pequeños (< 1 año) vigilar por riesgo de fracturas evolutivas; tumoración pulsátil requiere vigilancia.

Fracturas-hundimiento craneal

• Hundimiento de la tabla externa por debajo de la interna y con riesgo de deterioro neurológico, desgarro dural y lesiones.
• La tabla externa se hunde por debajo de la tabla interna pueden asociarse a deterioro neurológico
• Requieren diagnóstico: Rx con aumento de densidad (doble densidad) o TC.
• Tratamiento: quirúrgico o conservador según salida de LCR, contaminación, desplazamiento o presencia de hematomas o contusiones subyacentes.
• En aquellos casos de fracturas deprimidas sobre senos venosos existe riesgo de hemorragia intraoperatoria severa por lo que la indicación quirúrgica es más restringida
• Fracturas en “Ping Pong” (pediátricas): Solucionar quirúrgicamente con una incisión y la colocación de un bisector

Fracturas Craneales de Base del Cráneo

• Lesiones a distancia o por extensión de fracturas de la bóveda. Son frecuentes en la porción petrosa del temporal, pudiendo ser:
• Longitudinales: sin afectación del VII par, pero causando otorragia y fístulas de LCR si se extiende hacia la membrana timpánica.
• Transversas: lesión del VII par, hemotímpano.
• Buscar hematoma retroauricular (signo de Battle) o periorbitario (ojos de mapache), rinorraquia, otorregia, otolicuorrea, anosmia o parálisis VII par.
• Requieren TC.
• Algunas complicaciones asociadas incluyen fístulas de LCR, meningitis, parálisis facial o fístulas carótido-cavernosas (proptosis ocular, exoftalmo e hiperemia conjuntival).
• Diagnóstico por TC de base de cráneo con ventana ósea.
• No se tratarán las fracturas, sólo las complicaciones.

Lesiones Intracraneales Focales Extracerebrales

• A1. Hematoma epidural:
  • Hematoma entre la duramadre y el cráneo en región temporal o temporo-parietal.
  • Causa: Desgarro de vasos durales u óseos por fractura craneal
  • Es más frecuente en jóvenes debido a mayor vascularización dural. Suelen ser traumatismos de alta energía principalmente en la convexidad craneal.
  • Ante TCE con pérdida de conciencia con recuperación posterior (intervalo lúcido) seguido de deterioro neurológico que origina midriasis ipsilateral, hemiparesia contralateral y muerte con forma biconvexa

Manejo del Hematoma Epidural

• IMAGEN TÍPICA DE SANGRADO AGUDO (DIFERENCIA DE DENSIDADES) significa que está sangrando.
• Diagnóstico TC, Se observa forma de lente biconvexa
• Tratamiento: Quirúrgico Si se coge a tiempo el pronóstico es muy bueno
• Los hematomas agudos son duros y densos y la la duramadre es intengra

A1. Hematoma Subdural Agudo

• Hematoma entre aduramadre y encéfalo (aracnoides).
• Más frecuente en ancianos por desgarro de venas puentes
• Clínica: Sin intervalo lúcido, mayor deterioro.
• Diagnóstico TC.
• Tratamiento: Quirúrgico
• Tienen peor pronóstico debido a que habitualmente se acompañan de otras lesiones encefálicas

A2. Hematoma Subdural Crónico

• Lesiones en personas mayores sobre todo: acumulo de sangre en el espacio subdural por antecedente en zona traumatica.
• Diagnostico con una Tomografia
• Tratamiento: Drenaje
• En una cirugía que no tiene muchos riesgos hay que intubar.

Lesiones en los focales intracerebrales

Hemorragia Subaracnoidea Traumática

• Sangre a nivel de los surcos.
• Causas más frecuente de hemorragia subragnodea.
• Es diferente a la aneurismadica.
• No requiere tratamiento específico

Contusiones Cerebrales

• Lesiones focales y producidas de aceleración de la masa cefálica.
• Se producen en zonas de contunsion y se llaman desgarradas.
• Diagnostico con Tec.
• Diagnostico puede ser conservador..

Lesiones difussas: Conmoción Cerebral

• Perdida de conciencia transitoria seguidos de un rápido retorno.
• Sin daño etructual
• No hay lecciones visibles en el Techo Rayos.
• Se crea disfunción etructiral..

Lesiones Axononal Difusa

• Lesión Difusa en la sustancia Blanca.
• Desplazamiento en la sustancia Gris.
• Clínicamente se ve al paciente con bajo nivel. De conciencia y sin lesiones.
• Diagnostico con una resonancia.
• El tratamiento consiste en un ofrecer un centro de rehabilitacion.

Edema Cerbral

• Lesión de mayor prevalencia en pacientes en TCE grave.

• Se debe saber que su sustrato se inscribe en la zona del traumatisto.

• 2 Mecanismos Filopatologicos. 1- Vasogenico 2- Citotocsico- Una ruptura de las barrera.

• Para Diagnosticarlos tomografia computarizada de craneo.

• Tratamiento: Hipereentilacion y suero.

Para tener una Isquemia.

• La Doctrina de monroe kellie:
• Sostiene que el volumen debe ser constrante como el liquido cefalo raquídeo y la sangre
• Diagnostico: monitoreo de PIC
• Tratamiento: Hipereentilaicon y suero.

Herniacion Cerebral

• Procdida de Desplazamiento de una Teijdco cerebral de un compartimiento a otro.
• 1 Subfaciel, Hernuacion de acigolo poe debajo de la hoz.
• Tiene alteración de la etilogia. Clonica
• Desminuacion del nivel
• Midrosis
• Paraliisis

4. Hernia Ferminal

El pronostico es de isquema es mas grave y puede llevar a la muerte

Para dismunuir la PCI

• Se puede hacer con tratamiento medicos
• Se ouede con una evaluacion del paciente.

Complicaciones

• Sindrome Post traumático
• Infecciones como maningistis.
• Fistula de LCR tiene que ser diagnósticda con Rym
• Epilepsias Pos traumáticas

5 Hidroclorifalia

• Es un aumento del tamaño.
• Causada por una trombosis en el cerebro
• Diagnosticos en el Tec
• Tratamiento: En las derivación de ventriulo peritonial.

Aneurismas Traumáticos.

• Cuero Cabelludo, Cráneo, e Intracraneal
• Se presenta por un hematoma

Fistulas Carotido Cavanosa

• 1 / 2 grave de todo esos casos
• Signo Rojo, Exoftalamos e Hiperermia.
• Tratamiento Endovasuclar.

Tromobosis del Sano Sagital

Hay tumobosis en enos.

• Tratamiento Endobascular..