Traumatismes de la cheville: Diagnostic et traitement

Traumatismes de la cheville : Diagnostic et traitement

• Les notes de cours portent sur les traumatismes de la cheville, leur diagnostic et leur traitement.
• L’équipe pédagogique inclut plusieurs docteurs et professeurs du CHU Sourô SANOU et de l’Université Nazi BONI.

Objectifs

• Définir la fracture malléolaire et la fracture du pilon tibial.
• Décrire deux signes fonctionnels et trois signes physiques d'une fracture bimalléolaire.
• Décrire la classification AO des fractures bimalléolaires.
• Décrire la classification de Ruedi-Allgower des fractures du pilon tibial.
• Décrire deux complications secondaires des fractures malléolaires.
• Énoncer les principes du traitement des fractures bimalléolaires.

Plan

• Les notes sont organisées en trois parties : généralités, éléments de diagnostic et diagnostic lésionnel.

Généralités

• Un traumatisme de la cheville est un ensemble de lésions cutanées, myo-tendineuses, ostéo-articulaires et vasculo-nerveuses.
• Ces lésions résultent d'une agression physique au niveau de la cheville.

Intérêt Épidémiologique

• Les traumatismes de la cheville sont fréquents et potentiellement graves.

Intérêt Diagnostique

• Il est essentiel de tenir compte de l'état cutané lors du diagnostic.

Intérêt Thérapeutique

• Le traitement nécessite une intervention thérapeutique urgente.
• Il est important de ré-axer le membre affectée.

Intérêt Pronostic

• Le pronostic est lié à l'avenir fonctionnel de la cheville.

Rappels anatomiques

• L'extrémité distale du tibia présente 5 faces : antérieure, postérieure (avec la malléole de Destot), malléole médiale, échancrure fibulaire, et plafond tibial.
• La vascularisation cutanée est assurée par les artères tibiales antérieure et postérieure ainsi que par l'artère fibulaire.
• La zone antéro-médiale est fragile et doit être prise en compte pour les voies d'abord.
• Les éléments osseux de la cheville sont le tibia, la fibula et le talus, formant un « tenon pris dans un pince ».
• L'astragale est un os principalement vascularisé par de petites artères provenant des insertions ligamentaires.

Eléments diagnostiques

• L'interrogatoire comprend des questions sur le traumatisme, sa date, son lieu, les circonstances et le mécanisme.

Interrogatoire (Suite)

• Les questions portent également sur la profession du blessé, ses antécédents, les signes fonctionnels (douleur, impotence) et l'heure du dernier repas.
• Le mécanisme du traumatisme peut être direct ou indirect (adduction, abduction, rotation externe).

Examen physique

• L'inspection révèle une grosse cheville souvent désaxée, avec la présence éventuelle de plaies, d'ecchymoses ou de dermabrasions
• La palpation permet d'évaluer le relief osseux (malléoles, bases de M1 et M5), le trajet des ligaments et la recherche de douleurs exquises.
• Une mobilisation douce et un examen locorégional complètent l'évaluation.

Imagerie médicale

• La radiographie standard utilise des techniques de face, de profil et rétro-tibiale.
• Elle permet d'identifier un trait de fracture ou un diastasis.
• L'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent également être utilisés.

Diagnostic lésionnel

• Les traumatismes de la cheville peuvent inclure : des fractures, des luxations, des entorses, et des lésions myo-tendineuses.
• Ainsi que : des plaies et atteintes vasculo-nerveuses.

Fractures malléolaires : Définition

• Solutions de continuité osseuse intéressant les joues latérales de la mortaise tibio-fibulaire.
• Intégrité de la majeure partie du plafond de la mortaise.
• Compromettent la stabilité frontale de l’articulation talo-crurale.

Fractures malléolaires : Interrogatoire

• Questions sur les circonstances, l'heure, le mécanisme du traumatisme, le terrain, le mode de vie, les antécédents et traitement en cours.
• Recherche de signes fonctionnels tels que la douleur, l'impotence fonctionnelle et la présence de craquements.

Fractures malléolaires : Examen physique

• Palpation révèle une douleur localisée aux malléoles et au col de la fibula.
• Identification d'une déformation de la cheville si elle est désaxée.
• Recherche d'un coup de hache externe de Dupuytren, d'un choc astragalien et ballottement astragalien.
• Recherche de complications précoces, cutanées, vasculaires et nerveuses, sans oublier les lésions traumatiques associées.

Fractures malléolaires : Examens Complémentaires

• Radiographie standard avec des clichés centrés sur la cheville de face et de profil, incluant une partie de la jambe jusqu'au genou
• Le but est d'analyser le trait de fracture et de classer la fracture selon Duparc et Alnot
• Un scanner peut être réalisé en cas de fracture du pilon tibial ou de lésions ostéochondrales associées.
• Un bilan préopératoire est requis.

Classification de Duparc et Alnot

• Classifie selon le mécanisme lésionnel et la hauteur du trait de fracture malléolaire externe par rapport à la syndesmose.
• Fracture inter tuberculaire peut résulter d'une rotation externe, avec un trait malléolaire spiroïde ou oblique latéralement et horizontal médialement.
• Cette fracture ne présente généralement pas de diastasis.
• Fracture sus tuberculaire peut être causée par une abduction avec ou sans rotation externe, avec des traits malléolaires horizontaux et peut présenter un diastasis.
• Fracture sous tuberculaire associée à une adduction, avec un trait malléolaire horizontal latéralement et oblique médialement, sans diastasis.

Classification AO

• Sert à classer les fractures malléolaires, incluant les types 44A, 44B et 44C.

Evolution des fractures malléolaires

• Le processus de guérison dure environ 3 mois avec des complications possibles.
• Surveiller la douleur, la mobilité, état cutané, le déplacement et la consolidation osseuse grâce à la radiographie.
• Surveiller le traitement anticoagulant.
• Peut se produire des complications tardives comme l'algoneurodystrophie, le cal vicieux, la raideur articulaire, les troubles trophiques et l'arthrose tibio-talienne.

Fractures malléolaires : Formes cliniques

• Fractures uni-malléolaires impliquant une seule malléole.
• Fractures équivalent-bimalléolaires, incluant une fracture de Maisonneuve et une fracture d'une malléole avec entorse d'un ligament collatéral controlatéral.
• Fractures tri-malléolaires impliquant les trois malléoles, pouvant inclure la malléole de Destot.

Traitement des fractures malléolaires : Objectifs

• Réduire parfaitement la fracture en urgence, assurer une contention et une fixation stable, et éviter les complications et séquelles.

Traitement : Moyens et méthodes

• Médicaments antalgiques, antibiotiques, anticoagulants et sérovaccination antitétanique
• Inclut la rééducation fonctionnelle.
• Avec une réduction si nécessaire au bloc opératoire avec contrôle radiographique
• Un plâtre cruropédieux est appliqué initialement (S3), suivi d'une botte plâtrée (S3).
• Options chirurgicales : incluant des interventions à foyer ouvert ou fermé avec réduction et ostéosynthèse.

Fractures Malléolaires : Indications de traitement

• Fractures non déplacées, contre-indications opératoires, ostéoporose sévère sont traitées orthopédiquement.
• Fractures déplacées, fractures instables, et échec d'un traitement orthopédique nécessitent une intervention chirurgicale.
• Éléments comme l'âge avancé, l'alcoolisme, le tabagisme, une fracture tri-malléolaire, une ouverture cutanée, une luxation associée et une réduction imparfaite sont de mauvais pronostics

Fractures du pilon tibial : Définition et mécanismes :

• Solutions de continuité osseuse articulaire affectant plus du tiers du plafond de la mortaise tibiale distale.
• Compromission de la stabilité sagittale tibio-talienne, définie en 1911 par Destot.
• Mécanismes comprennent un traumatisme à haute énergie conduisant à un pilonnage du plafond tibial par le talus.

Fractures du pilon tibial : Considération pour les enfants

• Fracture de Tillaux chez l'enfant est de type III de Salter et Harris, touchant la partie antéro-latérale de l'épiphyse.
• Incluant aussi les fractures triplanes affectant les trois plans (sagittal, coronal et transversal); et les fractures de Mac Farland traversant le cartilage de croissance tibial inférieur.

Fractures du Talus : Anatomie et diagnostic

• Vascularisé essentiellement par de petites artères arrivant par les insertions ligamentaires.
• Classées en fractures totales (séparation du col et corps, enfoncement) et parcellaires (du dôme, du tubercule postérieur de Shefferd, de la tête, de l'apophyse externe).
• Le diagnostic repose sur le mécanisme de l’accident, la douleur, l’impotence fonctionnelle, une cheville désaxée et douloureuse.

Fractures du Talus : Radiologie et traitement

• Radiographie cheville face et profil pour identifier le type de fracture et les lésions associées, complétée par TDM pour les cas complexes.
• Le traitement vise à Restituer la congruence articulaire et Éviter les complications
• Réduction anatomique et contention par botte plâtrée ou ostéosynthèse.
• Fracture non déplacée traitée par botte plâtrée; fractures déplacées nécessitent un traitement chirurgical.

Fractures du Calcanéus

• Fractures rares, souvent traitées chirurgicalement.
• Classées en thalamiques selon Duparc (types 1 à 4) et extra-thalamiques.
• Affectent le talon, causant une douleur, une impotence fonctionnelle, un gonflement de la plante, un empâtement sous les malléoles et ecchymose plantaire précoce..
• L'angle de Boehler sert à évaluer le degré d'enfoncement thalamique, formé par deux lignes joignant le thalamus à la tubérosité et à l'apophyse.
• La radiographie axiale rétro-tibiale ou dorso-plantaire et profil cheville sont effectuées.

Fractures du Calcanéus : Traitement

• Les fractures peu déplacées peuvent être traitées avec un plâtre de Graffin, avec moulage soigneux, talon sans appui, et mise en charge précoce (J8).
• Les fractures déplacées nécessite une réduction à foyer fermé ou ouvert et stabilisation par ostéosynthèse.
• Si chute de lieu élevé
• Les fractures non déplacées nécessitent un traitement fonctionnel, les peu déplacées une botte de Graffin, et les très déplacées un traitement chirurgical.

Luxations de l'arrière-pied : Types

• Luxations tibio-taliennes (interne, postérieure, antéro-supérieure, externe), sous taliennes, et des tendons fibulaires.

Luxations : Sous taliennes et tendineuses

• Les luxations sous taliennes sont plus fréquentes et impliquent la luxation de l’ensemble calcanéo-pédieux maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire.
• Le déplacement du pied définit le type de luxation (interne ou externe).
• Les luxations des tendons fibulaires simulent l'entorse du ligament collatéral fibulaire avec signes rétro-malléolaires.

Entorses de la cheville et classification

• Urgence traumatique fréquente, notamment l'entorse du ligament latéral externe (LLE), souvent négligée et source d'instabilité chronique.
• Elles résultent d'un mécanisme en varus équin avec notion de craquement et sont classées selon CASTAING (étirement, rupture).

Entorses de la cheville diagnostic

• L'examen physique révèle une douleur vive, un œdème et un hématome avec point douloureux sur le trajet des ligaments.
• Recherche un bâillement externe et un tiroir antérieur.

Entorses Cheville : Radiologie et diagnostic différentiel

• Une radiographie est justifiée si douleur de la région malléolaire ou du tarse, et incapacité de se mettre en appui ou sensibilité à la palpation osseuse.
• Des clichés dynamiques seront fait en cas d'entorse grave
• Faut différencier des fractures des malléoles, atteintes tendineuses, lésions ostéochondrales

Entorses de la cheville : Traitement

• En urgence : des antalgiques, glace, repos, élévation, contention sont de rigueur.
• La chirurgie est recommandée en cas de lésions osseuses et une laxité majeure
• Si entorse bénigne : Rééducation fonctionnelle et un reprise de sport à M1.
• Si l'entorse est de stade 1 à 3 : Orthèse de cheville pendant S6 et, une rééducation S3 pour une reprise de sport à M3.

Entorses de la cheville : Pronostic

• Le délai de cicatrisation après un traitement adapté est de S6 avec les risques de neuroalgodystrophique, arthrose et d'instabilité chronique sont prégnant.

Ruptures du tendon calcanéen

• Traumatismes sont liées au sport, post-infiltrations corticoïdes.
• Le siège de rupture se situe souvent à 4-6 cm de l'insertion sur calcanéum et provoque une dépression visible et palpable avec perte de l’équin physiologique.
• En paraclinc on recherchera un arrachement de l'insertion osseuse.

Ruptures du tendon calcanéen : Traitement

• Le traitement comprend une orthèse pied en équin S12 ou un plâtre CP en équin S6, puis une rééducation du triceps, ou chirurgie avec indications larges ou en percutané.

Conclusion

• La pathologie est riche et nécessite des connaissances en anatomie, en sémiologie et un bon examen clinique standardisé.