Trauma: cause, prevenzione e mortalità

Ecco gli appunti di studio basati sul testo fornito:

• Il trauma è la principale causa di morte a livello globale per le persone tra 0 e 45 anni.
• Le morti per trauma possono essere classificate in:
  • Inevitabili (60%), legate alla gravità delle lesioni.
  • Prevenibili (10%), causate da mancato riconoscimento o gestione inadeguata di emorragie, pneumotorace iperteso o vie aeree.
  • Potenzialmente evitabili (30%), dove un intervento di qualità può migliorare il recupero.
• La mortalità nel trauma ha una distribuzione trimodale:
  • Primo picco: morte sulla scena, spesso non prevenibile direttamente (escluse le azioni di prevenzione).
  • Secondo picco: decesso in ospedale, soprattutto per ematomi, pneumotorace, rotture di organi, fratture con perdita ematica. Si può intervenire con un rapido supporto delle funzioni vitali.
  • Terzo picco: si verifica giorni o settimane dopo, a causa di sepsi e MOF (Multiple Organ Failure).
• Il trauma cranico e lo shock emorragico sono le principali cause di morte nei traumi.
• La prima causa di morte evitabile è l'emorragia, causata dal ritardo nel riconoscimento, nel trasporto, o nel trattamento.
• L'obiettivo primario nel trattamento del paziente traumatizzato è prevenire e curare i danni secondari, in particolare quelli al SNC dovuti a ipossia, ipovolemia, acidosi, o al midollo spinale (a causa di manovre errate durante il trasporto).
• Un approccio strutturato prevede sempre un Trauma Team pronto in ogni pronto soccorso.
• Esistono Trauma Center e Trauma System specializzati.
• Il protocollo ATLS (Advanced Trauma Life Support) è ampiamente utilizzato e fornisce un linguaggio comune per affrontare i traumi.
• La priorità è ridurre la mortalità e poi curare il trauma nel dettaglio.
• È fondamentale trattare i pazienti per priorità, valutando e gestendo prima le lesioni più pericolose per la vita.
• L'ISS (Injury Severity Score) è un indice di gravità delle lesioni, usato per identificare traumi maggiori e correlato alla durata dell'ospedalizzazione.
• Gli obiettivi specifici includono il supporto delle funzioni vitali, la stabilizzazione del paziente, e l'identificazione delle "missed injuries".
• La forza contusiva nel trauma diretto può causare:
  • Compressione: schiacciamento di tessuti e cellule.
  • Scivolamento: distacco di cute e sottocute, con necrosi (es. lesione di Morel-Lavallée).
  • Tangenziale: rottura dell'aorta o pseudoaneurismi.
  • Overpressure: esplosione di cavità corporee.

Trauma Assessment

• Preparazione: team e attrezzature devono essere pronti.
• Triage: Selezione dei pazienti in base alla priorità di trattamento e alle risorse disponibili.
• Primary Survey: identifica le lesioni immediatamente pericolose per la vita (ABCDE).
• Resuscitazione: interventi rapidi per affrontare i problemi identificati nel Primary Survey.
• Secondary Survey: anamnesi completa, esame obiettivo completo e esami di laboratorio.
• Monitoraggio: la situazione del paziente può cambiare rapidamente.
• Trasferimento: il paziente viene trasferito alle cure definitive (sala operatoria, reparto, ICU).

ABCDE

• A (Airways): Mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale. La mancata pervietà delle vie aeree può portare a morte in meno di 3 minuti.
  • Valutazione: Frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno, stato mentale, pervietà delle vie aeree, segni di ostruzione/trauma, sforzo respiratorio.
  • Trattamento: Aspirazione, sublussazione della mandibola, maschera naso-faringea e via aerea definitiva (intubazione o cricotiroidotomia), ossigeno al 100%.
  • In caso di volet costale (segmento instabile del torace), è necessaria l'intubazione precoce e si deve evitare l'eccesso di liquidi.
  • Stabilizzazione del collo con collare cervicale e supporti laterali.
  • Rimozione del casco integrale: manovra a due soccorritori per evitare movimenti pericolosi del collo.
• B (Breathing): Respirazione e ventilazione.
  • Valutazione: in caso di assenza di respirazione è necessaria la ventilazione artificiale.
  • Esame torace: osservare deviazioni della trachea, respirazione paradossa, retrazioni, uso dei muscoli accessori, asimmetrie. Palpare trachea e coste ed auscultare.
  • Intubazione: valutare il profilo neurologico prima di sedare il paziente.
  • Monitorare: Pulsossimetria, emogasanalisi (per pCO2, pH), lattati.
  • Obiettivo: Normocapnia e saturazione di ossigeno tra 94% e 98%.
• C (Circulation): Stato emodinamico e controllo delle emorragie.
  • Valutazione: Polsi periferici, pressione (carotideo ~ 60 mmHg), segni di shock (tachicardia >100 bpm, stato mentale alterato, cute pallida/fredda, refill >2 secondi, riduzione urina).
  • Sospettare shock emorragico.
  • Trattamento: Due accessi venosi di grosso calibro, ECG e monitoraggio pressione, controllo emorragie (pressione diretta, pelvic binder), ripristino volume con cristalloidi (2L) ed emoderivati, immobilizzazione fratture.
  • ATLS: Somministrare 1-2 L di cristalloidi riscaldati con "approccio giudizioso" acido tranexamico.

Fluidi e Shock Emorragico

• Shock emorragico: condizione potenzialmente evitabile.
• Somministrare soluzione isotonica in bolo (30 minuti), valutando però il rischio di diluire i fattori della coagulazione.
• Usare soluzioni non acide (Ringer Lattato) a temperatura ambiente o riscaldate per evitare ipotermia.
• Evitare sovraccarico di liquidi (edema polmonare, diluizione fattori coagulazione, peggioramento acidosi).
• La quantità di fluidi dipende dal grado di riempimento del paziente, valutato con frequenza cardiaca, pressione e eco-FAST (vena cava).
• In assenza di eco-FAST, valutare con passive leg raising (sollevare le gambe).
• Valutare la risposta: una risposta transitoria indica perdita ematica continua, un mancato risposta indica altra causa di shock o necessità della sala operatoria.

Valutazione neurologica (D) e ambientale (E)

• D (Disability): Valutazione neurologica rapida.
  • Esame pupillare (anisocoria = erniazione).
  • Scala AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive).
  • Esame movimento e sensibilità.
  • Scala di Glasgow (GCS).

Esame

• E (Exposure/Environment): Esposizione e controllo temperatura.
  • Valutare l'ambiente, spogliare il paziente, evitando l'ipotermia (aumenta il rischio di emorragia), col logroll per valutare la colonna posteriormente.
  • Imaging: RX torace e bacino, eco-FAST (addome).

Trauma secondario e TC

• Il tratto cervicale viene stabilizzato fino alla formulazione di diagnosi.
• TC riservata a pazienti stabili.
• La TC con mdc è usata per pazienti in emorragia occulta.
• Trauma cranico con emorragia: prima stabilizzare il paziente, poi la TC (evitare un danno secondario).

Canadian C Spine

• Sistema a punteggio per identificare lesioni cervicali.
• Valutare fattori di rischio (età > 65, meccanismo del trauma, parestesie).
• Valutare se il paziente riesce a ruotare il collo di 45°.

Paziente

• Distinguere tra pazienti stabili e instabili, l'instabile è quello con shock emorragico.

Shock

• Shock: ipoperfusione globale, con rilascio ridotto di substrati, attivazione catecolaminergica, metabolismo anaerobio e disfunzione cellulare.
• Segni: freddo, pallido, sudato, agitato, ipoteso, tachicardico e tachipnoico.
• Importante l'identificazione della causa nel trauma (ipovolemico o non ipovolemico).
• Nuova tabella per classificare la severità dell'emorragia (deficit di basi, lattati).
• I lattati sono più sensibili e si muovono rapidamente. -Il supporto medico: somministrare il plasma fresco congelato per infondere 2 g di fibrinogeno è necessario per 1 L di plasma fresco congelato PFC. Dunque, i volumi necessari in corso di emorragia massiva sono impegnativi. L'acido tranexamico va somministrato quanto prima.

Cause di shock non ipovolemico

• Pneumotorace iperteso: diagnosi clinica, trattare con decompressione.
• Tamponamento cardiaco: triade di Beck (vene dilatate, ipotensione, toni ovattati), trattamento con pericardiocentesi.
• Shock neurogeno (lesione spinale alta): bradicardia, ipotensione, trattamento con fluidi.

Arresto cardiaco

• L'arresto cardiaco: nel paziente traumatizzato ha basse probabilità di sopravvivenza.

Secondary

• Secondary Survey: Anamnesi (AMPLE: Allergie, Medicine, Patologie, Pregnancy, Last meal, Eventi), esame fisico completo. segni di Battle e segnio del procione.

Trauma cranico:

• Il trauma cranico è la principale causa di morte evitabile.
• Il trattamento mira a ridurre il danno cerebrale secondario (ipossia, ischemia, acidosi).
• Il danno assonale con edema è preponderante.
• La dottrina Monro-Kellie: fintanto che le proporzioni tra volume arterioso, volume venoso e liquor cerebrale rimangono invariate, la pressione intracranica è normale.
• Le componenti del GCS sono Apertura degli occhi (E), Risposta verbale (V) e la Migliore risposta motoria (M)
• La craniectomia decompressiva ha scarsi risultati.
• Monitoraggio pressione intracranica: fino a 10 mmHg normale, oltre 20 mmHg ipertensione endocranica, oltre 40 severe. Cercare di mantenere >50MMHG.
• Monitoraggio pressione di perfusione cerebrale (PAM – PIC).
• La combinazione di ipotensione arteriosa ed ipertensione endocranica è fatale.
• L'ipertermia (febbre) danneggia il cervello.

Classificazione lesioni

• In base al tipo di lesione ossea (volta, base cranica).
• Lesioni parenchimali (focali vs. diffuse).
• Danno focale (epidurale, subdurale, intraparenchimale).
• Danno diffuso (concussione, contusioni multiple, danno ipossico/ischemico, danno assonale diffuso).
• Lesioni focali (raccolte ematiche) esercitano un effetto massa.

Ematoma

• Ematoma epidurale: è meno grave se evacuato rapidamente, ha aspetto lenticolare.
• Ematoma subdurale: è più grave, spesso associato a danno cerebrale sottostante, richiede evacuazione rapida se causa shift > 5mm.
• Contusione cerebrale: può avere andamento progressivo e formare ematomi, trattamento con craniotomia decompressiva.
• Danno assonale diffuso: non è curabile, quadro frustrante per il rianimatore.
• Tipi e severità di danno:
  • 9-12 moderato (può peggiorare e andare in coma)
  • 13-15 lieve
  • 3-8 grave

Gestione e cure

• La valutazione di GCS, delle pupille e dei segni di lateralizzazione sono essenziali.
• In emergenza bisogna trattare con i seguenti punti
  • ABCDE.
  • Trattamento del danno secondario.
  • Somministrare ossigeno.
  • Mantenere un'adeguata ventilazione.
  • Mantenere la pressione arteriosa sistolica>90mmHg.
• È necessario tenere sotto controllo: ipertermia, ipossia, l'ipertensione endocranica e ridurre la pressione di perfusione cerebrale.
• Non si possono usare soluzioni ipotoniche e bisognare mantenere la normovolemia.
• Somministrare manitolo e un coma barbiturico. Interrompere le convulsioni.
• Se si superano i valori, il cervello si comporterà come una struttura solida.
• Indagini accessorie per confermare diagnosi: EEG, arterigrafia.

Trauma spinale

• La lesione spinale va sempre considerata.
• Tutti i pazienti in coma sono affetti da trauma fino a prova contraria.
• Bisogna proteggere la colonna durante lo spostamento del malato con una tavola spinale.
• Il sistema di protezione potrà essere tolto quando avremo un esame neurologico normale.
• In tutti i pazienti l'esame avviene sempre in 2 proiezioni; latero- laterale, atriopo-posteriore.