Trastornos de los Eritrocitos: Anemia

Anemia

• Se define como la reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales
• Reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, provocando hipoxia tisular
• Diagnóstico: reducción de hematocrito y concentración de hemoglobina

Clasificación de la anemia según las alteraciones en la morfología de los eritrocitos

• Anemia microcítica e hipocrómica
• Anemia normocítica e hipocrómica
• Anemia macrocítica

Anemia por déficit de hierro

• Se produce cuando las reservas de hierro se agotan completamente
• La anemia se acompanã de hierro, ferritina y saturación transferrina bajos en suero
• Morfología: medula ósea hipocelular, incremento moderado de precursores eritroides, desaparición de hierro teñible (azul de Prusia) de los macrófagos de la medula ósea

Anemia aplásica

• Es un síndrome de fracaso hematopoyético primario crónico y la pancitopenia consecuente
• Morfología: medula ósea intensamente hipocelular, carece en su mayor parte de células hematopoyéticas
• Etiología: 65% de los casos entran en la categoría de aplasia idiopática

Neoplasias linfoides

• Leucemia: neoplasias que se presentan con afectación extensa de la médula ósea y (normalmente, pero no siempre) de la sangre periférica
• Linfoma: termino usado para las proliferaciones que surgen como masas tisulares delimitadas
• Clasificación:
  • Linfoma No Hodgkiniano (LNH)
  • Linfoma de Hodgkin (LH)
  • Neoplasias de células plasmáticas

Presentación

• Dos tercios de los LNH y prácticamente todos los linfomas de Hodgkin se presentan como un aumento no doloroso de los ganglios linfáticos
• El tercio restante de los LNH se presenta con síntomas relacionados con la afectación de lugares extraganglionares

Neoplasias mieloides

• Grupo heterogéneo de neoplasias cuya característica común es originarse en las células progenitoras hematopoyéticas
• Tres categorías generales de neoplasias mieloides:
  • Leucemia mieloide aguda (LMA)
  • Síndromes mielodisplásicos (SMD)
  • Procesos mieloproliferativos crónicos (PMP)

Leucemia mieloide aguda (LMA)

• Es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones oncogénicas adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos mieloides inmaduros en la médula
• Clasificación:
  • LMA con aberraciones genéticas
  • LMA con características tipo SMD
  • LMA relacionada con el tratamiento
  • LMA sin otra especificación
• Morfología: el diagnóstico se basa en la presencia de al menos un 20% de blastos mieloides en la medula ósea

Policitemia vera

• Se caracteriza por el incremento de la producción medular de eritrocitos, granulocitos y plaquetas (panmielosis)
• Asocia a mutaciones puntuales activadoras de la tirosina cinasa JAK2
• Las concentraciones séricas de eritropoyetina de la PCV son muy bajas, mientras que las formas secundarias de policitemia absoluta tienen concentraciones altas de eritropoyetina

Anemias por Deficiencia de Vitamina B12

• La anemia perniciosa es una forma específica de anemia megaloblástica causada por una gastritis autoinmunitaria y el consecuente fracaso de producción del factor intrínseco, lo que provoca la deficiencia de vitamina B12.
• La incidencia de la anemia perniciosa es prevalente en la población escandinava y otras caucásicas, y se presenta en todos los grupos raciales.
• Es una enfermedad de adultos mayores, con una mediana de edad de 60 años, y es rara en los menores de 30 años.
• La patogenia de la anemia perniciosa se cree que es consecuencia de una ataque autoinmunitario a la mucosa gástrica.
• Hay tres tipos de auto-anticuerpos que son útiles para el diagnóstico, pero no parecen ser la causa primaria de la patología gástrica.

Morfología

• La médula ósea y la sangre presentan características similares.
• El estómago muestra una gastritis crónica difusa, con atrofia de las glándulas del fondo que afecta a las células principales y parietales.
• El epitelio glandular se reemplaza por células caliciformes, algunas de las cuales presentan cambios megaloblásticos.

Trastornos Benignos de los Leucocitos

• Los trastornos proliferativos y leucopenias pueden ser reactivas o neoplásicas.

Leucopenia

• Es un recuento leucocitario anormalmente bajo, que puede ser causado por various factores, incluyendo VIH, malnutrición, trastornos autoinmunitarios, infecciones víricas agudas y uso de glucocorticoides.

Neutropenia

• Es una condición caracterizada por un recuento de neutrófilos anormalmente bajo en la sangre.
• Puede ser causada por una serie de factores, incluyendo la supresión de la granulopoyesis, la eliminación o destrucción acelerada de neutrófilos, lesiones de mecanismo autoinmunitario, esplenomegalia y aumento en la utilización periférica.

Neoplasias Linfoideas

• La mayoría de las neoplasias linfoides se originan en los linfocitos B, y la mayoría de las restantes corresponden a tumores de linfocitos T.
• Las neoplasias linfoides suelen asociarse a anomalías inmunitarias.
• El linfoma de Hodgkin se disemina de forma ordenada, mientras que la mayoría de los LNH se disemina ampliamente al inicio de su evolución en un patrón menos predecible.

Linfoma Folicular

• Es la forma más frecuente de LNH indolente en EEUU.
• Se presenta en varones y mujeres de mediana edad por igual.
• Es probable que el tumor surja de linfocitos B del centro germinal y se asocia especialmente a translocaciones cromosómicas que afectan al gen BCL2.

Morfología del Linfoma Folicular

• Patrón nodular o nodular y difuso.
• Dos tipos de células: centrocitos y centroblastos.

Mieloma Múltiple

• Es una neoplasia maligna de células plasmáticas que se caractiza por la producción de una cantidad excesiva de inmunoglobulinas.
• Se presenta como tumores destructivos de células plasmáticas que afectan al esqueleto axial.
• Fracturas patológicas y dolor crónico son frecuentes.

Morfología del Mieloma Múltiple

• Se presenta como masas tumorales blandas, de aspecto gelatinoso y color rojo.
• La médula contiene un número elevado de células plasmáticas, incluso lejos de las masas tumorales evidentes.
• Pueden predominar células plasmáticas de aspecto relativamente normal, plasmablastos, células multinucleadas de aspecto extraño, células flameas y células de Mott.

Características Clínicas del Mieloma Múltiple

• Se deben a los efectos del crecimiento de células plasmáticas en los tejidos, en particular los huesos.
• La producción de una cantidad excesiva de Ig, que a menudo tiene propiedades fisicoquímicas anormales.
• La supresión de la inmunidad humoral normal.

Pronóstico del Mieloma Múltiple

• La mediana de la supervivencia es de 4-6 años, y aún no se han conseguido curaciones.
• Pacientes con «mieloma quiescente» pueden estar asintomáticos durante años.

Neoplasias Mieloides

• Definición: Grupo heterogéneo de neoplasias cuya característica común es originarse en las células progenitoras hematopoyéticas.
• Estas enfermedades afectan principalmente a la médula y, en menor grado, a los órganos hematopoyéticos secundarios (bazo, hígado y ganglios linfáticos).

Leucemia Mieloide Aguda

• Definición: Es un tumor de progenitores hematopoyéticos causado por mutaciones oncogénicas adquiridas que impiden la diferenciación y provocan la acumulación de blastos mieloides inmaduros en la médula.
• Se presenta en todas las edades, alcanzando su máximo a partir de los 60 años.
• Clasificación: LMA con aberraciones genéticas, LMA con características tipo SMD, LMA relacionada con el tratamiento y LMA sin otra especificación.

Morfología de la Leucemia Mieloide Aguda

• El diagnóstico se basa en la presencia de al menos un 20% de blastos mieloides en la medula ósea.

Anemia

• Se define como la reducción de la masa total de eritrocitos circulantes por debajo de los límites normales.
• Reduce la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre, provocando hipoxia tisular.
• Diagnóstico: reducción de hematocrito y concentración de hemoglobina.

Clasificación de la anemia según las alteraciones en la morfología de los eritrocitos

• Tamaño de los eritrocitos (normocítica, microcítica o macrocítica).
• Grado de hemoglobinización, que se refleja en el color de los eritrocitos (normocrómica o hipocrómica).
• Forma.
• Anemia de células falciformes.
• Anemias microcíticas e hipocrómicas: trastornos de la síntesis de hemoglobina.
• Déficit de hierro.
• Anemias macrocíticas: anomalías que deterioran la maduración de los precursores eritroides en la médula ósea.
• Anemias megaloblásticas.
• Anemias normocíticas e normocrómicas: diversas etiologías.

Índices eritrocitarios

• Volumen corpuscular medio (VCM): volumen medio de un eritrocito expresado en femtolitros (fl).
• Hemoglobina corpuscular media (HCM): contenido medio (masa) de hemoglobina por eritrocito, expresado en picogramos.
• Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): concentración media de hemoglobina en un volumen dado de eritrocitos, expresado en gramos por decilitro.

Anemias por pérdida de sangre

• Pérdida de sangre aguda: pérdida de volumen intravascular → colapso vascular → shock → muerte.
• Desplazamiento de líquido desde el compartimiento intersticial → hemodilución.
• Disminución O2 → eritropoyetina.
• Hipotensión → hormonas adrenérgicas → leucocitosis.

Enfermedad de células falciformes

• Hemoglobinopatía hereditaria causada por una mutación puntual en la beta globina que promueve la polimerización de la hemoglobina desoxigenada, provocando distorsión de los eritrocitos, anemia hemolítica, obstrucción microvascular y lesión tisular isquémica.
• Mutación puntual en el sexto codón de la B-globina que provoca la sustitución del residuo glutamato con un residuo valina.
• Entre 8 y 10% de los afroamericanos son heterocigotos para la HbS, afección normalmente asintomática (rasgo falciforme).

Patogenia

• Las moléculas HbS se polimerizan cuando se desoxigenan → citoplasma en gel viscoso → fibras → forma falciforme.
• Variables que afectan la velocidad y grado de formación de las células falciformes:
  • Interacción de la HbS con los demás tipos de hemoglobina en la célula.
  • La HbF inhibe la polimerización de la HbS incluso más que la HbA.
  • Persistencia hereditaria de HbF.
  • Las concentraciones más altas de HbS incrementan la probabilidad de que se produzcan la agregación y polimerización durante cualquier período dado de desoxigenación.
  • El descenso del pH reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, con lo que aumenta la fracción de HbS desoxigenada.

Morfología

• Sangre periférica: anisocitosis, poiquilocitosis, células falciformes irreversibles.
• Médula ósea: hiperplasia mieloide compensadora, expansión de la médula → reabsorción ósea → formación de hueso nuevo.
• Bazo: cordones de la pulpa roja y los sinusoides intensamente congestivos.
• Infartos esplénicos → autoesplenectomía (adultos).

Características clínicas

• Crisis vasooclusivas: huesos, pulmones, hígado, cerebro, bazo y pene.
• También: mecanismo alternativo de captación, poco conocido.

Anemia perniciosa

• Forma específica de anemia megaloblástica causada por una gastritis autoinmunitaria y el consecuente fracaso de producción del factor intrínseco, que provoca la deficiencia de vitamina B12.
• Incidencia de la anemia perniciosa: prevalente en la población escandinava y otras caucásicas, se presenta en todos los grupos raciales.
• Patogenia: se cree que es consecuencia de una ataque autoinmunitario a la mucosa gástrica.
• Tres tipos de auto-anticuerpos: tipo 1, tipo 2 y tipo 3.
• Morfología: médula ósea y sangre: IDEM, estómago: gastritis crónica difusa, atrofia de las glándulas del fondo, que afecta tanto a las células principales como a las parietales.

Anemias por pérdida de sangre

• La pérdida de sangre crónica puede inducir anemia cuando la velocidad de la pérdida es mayor que la capacidad regenerativa de la médula ósea o cuando las reservas de hierro están depletadas.
• Anemia ferropénica: aparición de anemia cuando las reservas de hierro están depletadas.

Anemias Hemolíticas

• Características comunes:
  • Destrucción prematura de los eritrocitos y acortamiento de la vida de los eritrocitos por debajo de los 120 días normales.
  • Elevación de las concentraciones de eritropoyetina y incremento compensador de la eritropoyesis.
  • Acumulación de los productos de degradación de la hemoglobina liberados por la degradación de los eritrocitos.
• Hemólisis extravascular:
  • Destrucción prematura de los eritrocitos se produce dentro de los fagocitos.
  • Hiperplasia → Esplenomegalia.
• Hemólisis intravascular:
  • Puede deberse a lesión mecánica, fijación del complemento, parásitos intracelulares, factores tóxicos exógenos.
  • Se manifiesta por anemia, hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria.

Características Clínicas de la Hemólisis

• Anemia, esplenomegalia, ictericia, descensos variables de haptoglobina.
• Esplenectomía tiene resultados favorables en los sujetos con hemólisis extravascular.

Hemoglobina Falciforme

• Interfiere con la polimerización de la HbS.
• Concentraciones más altas de HbS incrementan la probabilidad de agregación y polimerización durante cualquier período dado de desoxigenación.

Morfología

• Sangre periférica: anisocitosis, poiquilocitosis, células falciformes irreversibles.
• Medula ósea: hiperplasia mieloide compensadora, expansión de la medula → reabsorción ósea → formación de hueso nuevo.
• Bazo (en la infancia): cordones de la pulpa roja y los sinusoides intensamente congestivos.

Linfoma de Burkitt

• Tipos: africano (endémico), esporádico (no endémico), agresivo (HIV).
• Morfología: los tejidos afectados se desvanecen bajo un infiltrado difuso de células linfoides de tamaño intermedio.
• Inmunofenotipo: IgM, CD19, CD20, CD10, BCL6, fenotipo compatible con el origen de los linfocitos B del centro germinal.
• Patogenia molecular: todas las formas de linfoma de Burkitt se asocian a translocaciones del gen c-MYC en el cromosoma 8.

Características Clínicas del Linfoma de Burkitt

• Se presentan en niños y adultos jóvenes.
• La mayoría de los tumores se manifiestan en las localizaciones extraganglionares.
• Buena respuesta a la quimioterapia.

Linfoma de Hodgkin

• Comprende un grupo de neoplasias linfoides que tienen características morfológicas distintivas.

Procesos Mieloproliferativos Crónicos

• La característica patogénica común de los trastornos mieloproliferativos es la presencia de tirosina cinasas mutadas constitutivamente activadas.
• Las mutaciones de la tirosina cinasa que subyacen en varios trastornos mieloproliferativos no deterioran la diferenciación, la consecuencia más frecuente es el incremento en la producción de uno o más elementos sanguíneos maduros.

Leucemia Mieloide Crónica

• La célula de origen es una célula germinativa hematopoyética pluripotente.
• El complejo BCR-ABL dirige preferentemente la proliferación de progenitores granulocíticos y megacariocíticos.
• Morfología: médula es intensamente hipercelular, incremento masivo de precursores granulocíticos en fase de maduración, megacariocitos también están aumentados e incluyen pequeñas formas displásicas.

Mielofibrosis Primaria

• La característica distintiva de la mielofibrosis primaria es el desarrollo de fibrosis medular obliterante → citopenias y hematopoyesis neoplásica extramedular extensa.
• Las mutaciones JAK2 activadoras se presentan en el 50-60% de los casos y las mutaciones MPL activadoras se ven en otro 1-5% de los casos.