Trastornos de la Alineación: Estudio Radiográfico

Trastornos de la Alineación

• El estudio radiológico básico consta de:

• Proyecciones anteroposterior (AP)

• Lateral (L) en carga

• En bebés o imposibilitados para pararse, AP:

• Realizar sentado con rodillas juntas y sujetas con cinta

• Piernas paralelas y perpendiculares al plano radiográfico

• Forzar apoyo sobre chasis

• Inmovilizar el antepié con otra cinta

• En bebés o imposibilitados para pararse, L:

• Obtener con presión plantar directa sobre tabla

• Deformidad en varo o valgo del retropié es complementada con:

• Proyección de Saltarín o Coby para alinear plano coronal desde tercio inferior de la pierna hasta el talón

• Ángulo tibio-calcáneo en plano coronal es de 0 ±4°

Utilidad del Estudio Radiográfico

• Valiosa herramienta en pediatría, visualizando condiciones clínicas fácilmente
• Radiografías pueden estar infrautilizadas por temor a radiación ionizante, sin embargo, la exposición en pies y tobillos es baja y sin órganos críticos expuestos
• Riesgo de no usar radiografía para diagnosticar es mayor al de la exposición
• Huesos no osificados en niños pueden generar dudas, pero relaciones entre huesos son identificables usando porciones osificadas visibles
• Importante diferenciar hallazgos normales y anormales, combinando historia clínica, hallazgos físicos y evaluación radiográfica
• Radiografías sirven para controlar y documentar el progreso de una anomalía
• La frecuencia de radiografías debe ser justificada y optimizada

Valoración Radiográfica

• Obligatoriamente en carga
• Incluye retropié, mediopié y antepié
• Incluye arcos longitudinal y transversal, tanto por separado como en conjunto

Terminología Básica

• Importante para describir deformaciones del pie del niño en los tres planos del espacio

Retropié

• Equino: flexión plantar del retropié (plano sagital)

• Ángulo tibiocalcáneo mayor de 90° en L

• Calcáneo: posición en flexión dorsal del retropié (plano sagital)

• Dorsiflexión anormal del calcáneo, con disminución del ángulo tibiocalcáneo en L

• Varo: posición hacia dentro del retropié en el plano frontal

• Supinación y desviación del calcáneo hacia la línea media del cuerpo

• Ejes del astrágalo y calcáneo paralelos

• Disminución del ángulo astragalocalcáneo

• Valgo: posición hacia fuera del retropié en el plano frontal

• Pronación con desviación del calcáneo hacia afuera de la línea media

• El astrágalo pierde sustentación y se desvía medialmente, por lo que su eje pasa medial a la base del primer metatarsiano, aumentando el ángulo astragalocalcáneo

• Valgo fisiológico de 4° valorado en plano coronal

Antepié

• Aducto: orientado en rotación interna respecto al retropié

• Desviación medial de los metatarsianos sin pronación ni supinación en la planta

• Superposición de los metatarsianos centrales en L

• Abducto: orientado en rotación externa respecto al retropié

• Desviación lateral de los metatarsianos opuesta a la aducción

• Supinación: todo el pie orientado en rotación interna respecto al eje longitudinal

• Pronación: todo el pie orientado en rotación externa respecto al eje longitudinal

Combinaciones Retropié, Mediopié y Antepié

• Valgo + plano: prono + abducto y eversión
• Varo + cavo: supino + aducto e inversión
• Varo + equino: supino + aducto e inversión

Deformidades Congénitas Estructurales

• Deformidades fijas con alteraciones óseas, ligamentosas y tendinosas, evaluación clínica y estudio radiológico
• El grado de rigidez determina el manejo conservador o quirúrgico
• Seguimiento clínico y por imagen
• Pie equinovaro congénito (pie zambo, «Clubfoot o palo de golf»)
• Astrágalo vertical congénito (pie plano congénito, pie en mecedora, “congenital rocker-bottom")
• Pie en serpentín (metatarso varo congénito, pie en «Z», "skewfoot")

Ángulos Fundamentales en Radiología del Pie

• Importante medir distancias y ángulos para diagnóstico, pronóstico e influencia en tratamiento
• Medidas normales varían significativamente en personas sin síntomas
• Mediciones cambian entre observadores, especialmente sin automatización en software
• Técnica radiológica impecable es imprescindible
• Valores normales propuestos deben tomarse con prudencia, no como criterios rígidos

Ángulo Talocalcáneo Anteroposterior (Ángulo de Divergencia Astrágalo-Calcáneo o Ángulo de Kite)

• Ángulo entre ejes longitudinales de astrágalo y calcáneo en radiografía AP en carga con rodillas juntas
• Normalidad: 20°-40°
• Valores inferiores a 20° indican deformidad en varo del retropié, pie equinovaro congénito o cavo
• Valores superiores a 40° indican deformidad en valgo, astrágalo vertical congénito, metatarso varo congénito o plano

Ángulo Talocalcáneo Lateral

• En proyección lateral en carga, ángulo entre ejes longitudinales de astrágalo y calcáneo
• Normalidad: 35°-50°
• Inferior a 35° indica deformidad en equino, pie equinovaro congénito
• Superior a 50° indica deformidad en valgo, astrágalo vertical congénito, metatarso varo congénito, pie plano

Angulo De Inclinación Calcánea (Calcaneal Pitch Angle)

• Radiografía lateral del pie en carga, ángulo entre línea tangente a cortical inferior del calcáneo y línea de referencia horizontal
• Normalidad: 17°-35°
• Disminuye en pie plano
• Puede ser de 0º en astrágalo vertical congénito
• Aumenta en pie cavo

Angulo De Moreau-Costa-Bartani Interno (Proyección Lateral)

• En el arco interno, ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina, y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo
• Su valor normal es de 120 - 130°.

Ángulo Talar-Primer Metatarsiano (Ángulo de Meary Tomeno)

• Radiografía lateral verdadera del pie y formado por el eje longitudinal de la diáfisis del primer metatarsiano y el eje longitudinal del astrágalo.
• En un arco pedal normal, los dos ejes son paralelos o congruentes, de modo que el ángulo entre el primer metatarsiano y el astrágalo debe tender a 0. Su valor normal es entre 0 y 10°.

Ángulo Tibio-Calcáneo

• Medido entre líneas a lo largo de los ejes de tibia y región inferior del calcáneo en proyección lateral
• Normal: 70-90 grados
• En equino: >90 grados

Pie Equinovaro Congénito

• Talipes equinovaro, “palo de golf" о «pie zambo»
• Trastorno congénito de las extremidades inferiores
• Las deformidades presentes son equino, varo y aducto
• Incidencia variable y predomina en varones (3:1), bilateral en el 50% de los casos
• Causado por combinación de factores genéticos y ambientales, etiología multifactorial y a veces hereditario

Radiología en Pie Equinovaro Congénito

• Reservada para casos de sospecha de etiología teratológica
• Radiografías en carga AP y L, la L es difícil de obtener y debe cuidarse que el tobillo quede así
• Radiografías forzadas valoran deformidades fijas
• En AP, el astrágalo y el calcáneo casi superpuestos (disminución del ángulo astragalocalcáneo) y el escafoides estará desplazado medialmente, el eje del astrágalo pasará lateral al primer metatarsiano, el antepié está en varo (aducido y supinado), con superposición de las bases de los metatarsianos
• En L, hay aumento del paralelismo entre el astrágalo y el calcáneo (disminución del ángulo astragalocalcáneo), y el calcáneo está en equino con aumento del ángulo tibiocalcáneo.
• El antepié supinado muestra los metatarsianos desdoblados en escalera, siendo el primer metatarsiano el más alto.

Diagnóstico del Pie Zambo

• A la semana 12ª mediante ecografía transvaginal
• A la semana 16 mediante ecografía transabdominal
• Ecografía transvaginal brinda una mejor visualización, pero utilizada sólo hasta la semana 17
• Sobrediagnóstico puede causar estrés innecesario y poner en riesgo el embarazo
• Puede haber transitorio: el feto puede colocar el pie en una posición anómala, simulando la deformidad, y reacomodarse en una posición normal

Pie en Serpentín

• Subluxación medial de articulaciones tarsometatarsianas, con aducción y supinación de todos los metatarsianos, retropié en valgo
• En AP, el ángulo astragalocalcáneo está aumentado y escafoides desplazado lateralmente
• Los metatarsianos están angulados medialmente (aducidos), los ejes del astrágalo y primer metatarsiano son paralelos, una línea que una centro del astrágalo y base primer metatarsiano completará la «Z»

Astrágalo Vertical Congénito

• Malformación poco frecuente, grave
• Etiología por detención del desarrollo embrionario
• Caracterizado por luxación rígida e irreductible de la articulación astragaloescafoidea
• Requiere tratamiento quirúrgico temprano

Características del Astrágalo Vertical Congénito

• Afecta más a varones y puede ser uni- o bilateral
• La planta es convexa, con aspecto de mecedora
• Cabeza del astrágalo sobresale por caras plantar e interna
• El niño camina torpe, desequilibrado y deforma el calzado
• Tiene apariencia dependiendo de la osificación de los centros del tarso: Al nacimiento se ven con claridad astrágalo, calcáneo, cuboides y metatarsianos, pero el del escafoides aparece de los dos a los cinco años
• En AP, el ángulo talocalcáneo está aumentado y el antepié está abducido
• En L , la planta del pie tiene forma convexa («mecedora»), con el antepié en dorsiflexión, el calcáneo en equino y el astrágalo verticalizado, apuntando a la zona plantar del pie.

Pie Plano

• Disminución o desaparición del arco medial de la bóveda plantar, síndromes posturales o secundarios a patologías con desestructuración de la bóveda y aumento del valgo de talón
• Diferenciar pie plano flexible en niños y adolescentes del pie plano rígido en adultos, que acompaña a las patologías citadas.

Pie Plano Laxo Infantil o Pie Plano Valgo Flexible

• Principal motivo de consulta en ortopedia infantil, idiopático en el 90% de los casos (hiperlaxitud)
• Asintomático, se corrige con la maduración esquelética (prueba de Jack)
• Genera preocupación en las familias por la deformidad y el desgaste del calzado

Tipos Anatómicos de Pie Plano Valgo (PPV)

• PPV subtalar: astrágalo se desplaza hacia adelante, abajo y adentro, desplazamiento rotatorio ocurre dentro del complejo articular subtalar y talonavicular, ápex en articulación TN
• PPV mediotarsiano: forma anormal del BCP, abducción mediotarsiana, ápex en articulación naviculocuneiforme, el complejo articular talocalcáneo contribuye poco
• PPV mixto: combinación de los 2 anteriores
• Pie plano-cavo: columna medial aplanada y la lateral presenta concavidad anormal, abducción MT con ápex variable, menor pérdida de la cobertura TN

Etiología del Pie Plano

• PPV infantil o fisiológico: todos los niños hasta los 3-4 años tienen PPV por la grasa plantar medial y la laxitud capsuloligamentosa, a partir de la cual disminuye progresivamente
• PPV idiopático: pie flexible, reductible en descarga y plano en carga, persiste en la edad adulta
• Pie plano secundario a patologías.

Pie plano secundario a patologías

• Neuromusculares: patologías neurológicas (como parálisis cerebral infantil, mielomeningocele o poliomielitis) y miopatías (como distrofia muscular) ocasionan pies planos severos y sintomáticos
• Síndromes que favorecen la hiperlaxitud Down, Ehlers-Danlos, Marfan, osteogénesis imperfecta.
• Malformaciones congénitas más frecuentes: la coalición tarsal es la causa principal de PPV rígido, otras etiologías astrágalo vertical y pie en serpentín
• Inflamatorias: enfermedades reumáticas que afectan a los ligamentos y articulaciones

Valuación Radiológica del Pie Plano

• No está justificado en caso de pie plano flexible asintomático
• Casos sintomáticos o de duda solicitar radiografía dorsoplantar y lateral de ambos pies en carga, la deformidad básica es la depresión del arco logitudinal.

Radiografía AP para el Pie Plano

• Ángulo astrágalo-calcáneo (AC) (ángulo de Kite) aumentado, reflejo de divergencia AC aumentada del PPV subtalar
• Alteración de ángulo entre borde lateral calcáneo y eje longitudinal del quinto metatarsiano, (C5M) se correlaciona con la abducción
• Ángulo entre el eje del astrágalo y el eje del primer metatarsiano, para determinar componente de metatarso
• Valoración cobertura talo-navicular (TN) con el ángulo de descobertura o con el porcentaje de descobertura de la cabeza del astrágalo

Radiografía Lateral para el Pie Plano

• Ángulo de Meary alterado y con aplanamiento del arco interno
• Disminución del ángulo de inclinación del calcáneo
• Aumento del Moreau-Costa Bartani interno y es una medida del aplanamiento del arco interno

Causas Más Frecuentes de Pie Plano Rígido

• Secundario a alteraciones óseas:
  • Anomalías del escafoides
  • Astrágalo vertical
  • Coaliciones tarsianas

Causas Más Frecuentes de Pie Plano Adquirido

• Secundario a hiperlaxitud articular, lesiones tendinosas, reumatismos inflamatorios crónicos, artropatía neuropática o traumatismos

Clasificación del Pie Plano del Adulto (Clasificación de Myerson)

• Grado 1:

• Degeneración-inflamación del tendón tibial posterior, SIN deformidad

• Tendinopatía pura del tendón tibial posterior

• Grado 2:

• Disfunción del tibial posterior (rotura parcial)

• Pie plano flexible y valgo del retropié

• Grado 3:

• Pie plano rígido con artrosis del pie

• Artrosis subastragalina

• Grado 4:

• Pie Plano con artrosis del pie y de la articulación del tobillo

Ligamento Spring

• Complejo ligamentoso calcaneonavicular o ligamento de resorte
• Estabilizador del arco longitudinal y del retropié
• Consta de 3 partes:
  • Componente longitudinal inferoplantar
  • Componente medioplantar oblicuo
  • Componente superomedial, debajo del tendón tibial posterior, se une proximalmente con el ligamento deltoideo
• Lesión asociada con lesiones del tendón tibial posterior y del ligamento deltoideo, estabiliza pasivamente y la lesión puede provocar un aplanamiento del arco medial

Evaluación del Ligamento Spring por medio de Resonancia Magnética

• Engrosamiento o adelgazamiento anormal del ligamento superomedial
• Cambios en la señal intrínseca
• Discontinuidad parcial o completa del ligamento
• Disfunción del tendón tibial posterior

Significado del Término Pie Cavo

• Pie con arco alto que no se reduce con la carga
• Retropié, antepié o ambos
• Hay componente de retropié en varo
• Enfermedad neuromuscular, congénito o idiopático

Etiología del Pie Cavo

• En presencia de pie cavo pensar en enfermedad neurológica: desequilibrio muscular paralítico o espástico
• Pie cavo idiopático, pie cavo hipertónico en deportistas o bailarinas y como el secundario a traumatismos

Valoración Radiológica del Pie

• Para valorar el grado de estructuración de la deformidad y el vértice de la deformidad
• Hallazgo de subluxación peritalar medial, suele haber un tibial posterior relativamente fuerte que no se opone a un tendón corto debilitado
• En la proyección dorso plantar el ángulo de descobertura talonavicular es aumentado

Signos Radiológicos Adicionales

• Ángulo de inclinación del calcáneo aumentada
• Ángulo de Meary Aumentado: Es útil en pie cavo que se origine en el retropié, el mediopié o el antepié.
• El ángulo astrágalo calcáneo se encuentra disminuido, indicando varo de retropié.
• El arco longitudinal interno se medirá con el ángulo de Costa Bartani (será inferior 120°)
• Signo de "transparencia" del seno del tarso: No es específico del pie cavo varo

Clasificación Radiológica del Pie Cavo

• Cavo anterior, deformidad del plano sagital asociada a una excesiva flexión plantar del primer radio
• Cavo posterior (retropié), asociadas a debilidad de los gemelos y tríceps sural, los pacientes presentan falta de dorsiflexión adecuada del tobillo
• Formas mixtas.