Trastornos de Conducta, TDAH y TEA

Unidad Didáctica 4: Trastornos Graves de Conducta, TDAH y Trastornos del Espectro Autista

• Este capítulo aborda los trastornos graves de conducta (TGC), el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y los trastornos del espectro autista (TEA) en aulas inclusivas.
• Debido a su alta prevalencia, intensidad y complejidad, los TGC, TDAH y TEA suponen un reto en la labor docente.

Presentación de los trastornos del comportamiento en la infancia

• Los trastornos del comportamiento en la infancia se caracterizan por conductas repetitivas, intensas e inadecuadas.
• Ejemplo: hiperactividad y falta de atención, TDAH o conductas disruptivas y desafiantes (TGC).
• Los trastornos del comportamiento son la primera causa de consulta en los servicios de salud mental infanto-juvenil.
• La prevalencia de estos trastornos se encuentra entre el 3 y el 7%, lo que implica un aumento de los recursos educativos y sociales.
• Los TEA muestran un aumento a nivel mundial.
• En la actualidad, 1 de cada 160 niños/as están afectados por el TEA.
• La inclusión en las aulas ha promovido una atención positiva a la diversidad, incluyendo a estudiantes con NEE y NEAE.
• En ocasiones los estudiantes muestran comportamientos negativos debido a cambios de edad o estrés familiar, pero a veces las conductas disruptivas son intencionales, continuadas y persistentes.
• El objetivo es formar al futuro docente en el conocimiento, reconocimiento e intervención de los diferentes trastornos para favorecer el desarrollo personal y social del alumno/a, permitiendo la convivencia positiva en el aula.

Objetivos de la Unidad

• Conocer el concepto de TGC, sus características e implicaciones en el aprendizaje.
• Conocer el concepto de TDAH, sus características e implicaciones en el aprendizaje.
• Conocer el concepto del TEA, sus características e implicaciones en el aprendizaje.
• Conocer estrategias de intervención para el alumnado que presente TGC, TDAH y TEA.
• Elaborar programas de intervención que favorezcan la inclusión en el aula del alumnado con TGC, TDAH y TEA.
• Reconocer la vulnerabilidad del alumnado con TGC, TDAH y TEA ante el acoso escolar.

Trastornos Graves de Conducta (TGC): Aproximación conceptual

• Reyzabal (2006) diferencia entre problema de conducta (falta de disciplina) y trastorno de conducta (alteraciones psíquicas que requieren diagnóstico clínico).
• Lo que define el trastorno de conducta es la gravedad, intensidad, persistencia y descontrol de la conducta.
• Según Hervás y Moral (2017), los alumnos que no pueden autorregular sus emociones pueden mostrar conductas violentas.
• Giménez (2011) resalta seis características que definen al alumno/a con TGC: Patrón diagnóstico, Persistencia (mínimo seis meses), Contexto (ocurre en varios ambientes), Desadaptación (afecta el desarrollo personal y académico), No reactividad (no causado por algo concreto), y No relación con la edad.

Clasificación de los Trastornos Graves de Conducta (TGC)

• En el contexto educativo, las comunidades autónomas establecen como categorías TGC frente a Trastornos de Conducta en manuales de clasificación internacionales.
• En la literatura, las clasificaciones más utilizadas son el DSM-5 de la APA y la CIE-10 de la OMS.
• Se utilizará la clasificación del DSM-5 (APA, 2013), relacionando falta de control emocional/conductual y no reconocimiento de la autoridad.
• Se engloban en la categoría de “Trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta”, que incluye el Trastorno Negativista Desafiante (TND), el Trastorno Explosivo Intermitente (TEI) y el Trastorno de Conducta (TC).
• Los estudios de Hernández y Alonso (2017) indican que la prevalencia de TGC en menores de diez años oscila entre el 4 y el 7% en niños y el 2 y el 3% en niñas, siendo el TND el más frecuente. En la adolescencia, el TC se hace más frecuente.

Trastorno Negativista Desafiante (TND)

• Según el DSM-5 (APA, 2013), el TND se caracteriza por un patrón de irritabilidad, enfado, actitud desafiante o venganza durante al menos seis meses, con un individuo que no sea un hermano.
• Esta conducta debe manifestarse con al menos cuatro síntomas de las tres categorías establecidas.
• El manual considera la persistencia y frecuencia de la conducta como elementos diferenciadores.
• En menores de 5 años, el comportamiento se manifiesta casi todos los días durante un mínimo de 6 meses.
• Para los mayores de 5 años, al menos una vez por semana.
• El TND tiene un impacto negativo en el área social, familiar y educativa.
• El TND presenta tres niveles de gravedad: leve (un entorno), moderado (dos entornos) y grave (tres o más entornos).
• Los criterios diagnósticos del TND incluyen ocho síntomas en tres categorías:
  • Enfado/Irritabilidad:
  • A menudo pierde la calma.
  • Está susceptible o se molesta con facilidad.
  • Está enfadado y resentido.
• Discusiones/Actitud Desafiante:
  • Discute a menudo con la autoridad o con los adultos.
  • Desafía activamente o rechaza satisfacer peticiones.
  • Molesta a los demás deliberadamente.
  • Culpa a los demás por sus errores.
• Vengativo:
  • Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses.
• Entre el 10 y el 20% de los adolescentes actuales experimentan problemas de salud mental.
• Solo una minoría los tiene reconocido y menos tratados.
• El 16% de la carga mundial de enfermedades afecta a jóvenes de 10 a 19 años.

Trastorno Explosivo Intermitente (TEI)

• Al igual que el TND, el manual DSM-5 incluye el TEI en la categoría "Trastornos destructivos, del control de impulsos y de la conducta".
• Las personas con TEI destacan por sus conductas agresivas, provocando daño a sí mismos y a su entorno (Sabeh, Caballero y Contini, 2017).
• Una persona con TDAH, trastorno de conducta, TND o TEA puede tener también TEI, si los comportamientos agresivos impulsivos son recurrentes, intensos, y requieren atención clínica.
• Siguiendo la guía DSM-5 (APA, 2013), los criterios de identificación para el TEI son:
  • A. Arrebatos recurrentes que evidencian falta de control de impulsos:
  • Agresiones verbales o físicas (contra animales, propiedad u otras personas) al menos dos veces por semana durante tres meses; en este caso, las agresiones físicas no dañan la propiedad y no se producen lesiones físicas ni a personas ni animales o tres arrebatos de comportamiento que dañen o destruyan una propiedad, o una agresión física que conlleve lesiones a animales o personas, temporalizados en los últimos 12 meses.
  • B. La magnitud de la agresividad de los arrebatos recurrentes es desproporcionada para una reacción estresante psicosocial.
  • C. Los arrebatos agresivos recurrentes son provocados por ira o impulso, no premeditados, y no para conseguir un objetivo tangible.
  • D. Los arrebatos agresivos recurrentes alteran el rendimiento o las relaciones interpersonales, provocan malestar en la persona y conllevan consecuencias legales o económicas.
  • E. El individuo debe tener al menos seis años o un grado de desarrollo equivalente.
  • F. Los arrebatos agresivos recurrentes no se explican mejor por otro trastorno mental, ni por una afección médica, ni por efectos fisiológicos de alguna sustancia.
• No debe atribuirse este diagnóstico en niños de entre 6 y 18 años si muestran conductas agresivas debido a un trastorno de adaptación.

Trastorno de Conducta (TC)

• El TC actual, en Manual DSM-IV-TR (APA, 2003), como Trastorno Disocial (TD) se localizaba en la categoría, ahora desaparecida, Trastorno de Inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia.

• El Manual DSM-5 (APA, 2013) describe síntomas como emociones prosociales limitadas, falta de remordimientos o culpa, falta de preocupación sobre las consecuencias negativas de las acciones, falta de afecto, poca preocupación por el rendimiento, problemas con expresión emocional etc.

• Este comportamiento tiene como consecuencia una afectación grave en el contexto social, familiar y académico.

• A diferencia de otros trastornos, los individuos con TC muestran conductas graves que violan los derechos básicos de los demás, no aceptan las normas sociales ni las figuras de autoridad propias.

• Estas conductas se manifiestan en los últimos doce meses, con al menos tres de los 15 criterios siguientes, y uno en los últimos seis meses: Agresión a personas y animales, Destrucción de la propiedad , Engaño o robo Incumplimiento grave de las normas.

• Inicio infantil si la sintomatología aparece antes de los diez años, o de inicio en la adolescencia cuando aparece después.

• Para evaluar los criterios, se necesita la participación de más de un informante.

Etiología de los TGC

• Se considera un origen multicausal, reconociéndose cinco factores.
• Factores Genéticos: No hay un gen específico que demuestre la relación pero la interacción de varios genes con factores ambientales influyen Los/as menores que han sido víctimas de maltrato tienen una afectación en el monoamino-oxidasas.
• Factores ambientales: Conocer el contexto familiar, en particular la salud mental de los progenitores, la comunicación con sus hijos/as, o episodios de maltrato y las relaciones con el grupo de amigos/as
• Factores prenatales y perinatales: Las complicaciones antes y durante el parto puede, Los problemas emocionales de la madre durante la gestación, el ser madre precoz o el consumo de tóxicos.
• Factores neurobiológicos y de personalidad: El temperamento agresivo
• Factor escolar: situaciones de fracaso escolar, falta de normas de convivencia y clima negativo en las aulas.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

• Ha generado controversia sobre su verdadera identidad.
• En 1902, George Still publica el primer estudio sobre el TDAH, llamándolo "Defecto de control moral."
• Su nombre ha evolucionado desde entonces.
• La OMS publica en 1992 la CIE-10 incluye por primera vez el TDAH, dentro del Trastorno Hipercinético.
• La CIE-11, que entrará en vigor en Enero de 2022, lo ubica en "Trastorno del Neurodesarrollo."
• En 1968 la APA en el DSM-II clasifica el TDAH como "Trastorno Hipercinético Impulsivo."
• Se pensaba que era un problema conductual, no cognitivo.
• En los 80's con la publicación del DSM-III toma en cuenta el aspecto cognitivo del trastorno.
• En el DSM-III aparece la categoría de TDA (Trastorno de Déficit de Atención), con el TDAH como subcategoría.
• Siete años después esta clasificación se elimina en la revisión del DSM-III-R, estableciéndose la categoría de TDAH.
• El manual DSM-IV subdivide el TDAH dentro de "Trastorno de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia", especificando tres subtipos.
• En el siglo XXI, en la última versión el DSM-5 destaca como cambios principales:
  • El TDAH se encuentra en el epígrafe de “Trastornos del neurodesarrollo.”
  • La edad de inicio es antes de los 12 años.
  • Se reconoce su existencia en la adolescencia y edad adulta.
  • Diferentes síntomas se pueden presentar en distintas situaciones.
  • Los "subtipos" ahora se denominan “presentaciones clínicas”.
  • El TDAH se clasifica en: predominio déficit de atención, con predominio hiperactivo-impulsivo, y,con predominio combinado.
  • En cuanto al reconocimiento del grado, se puede tener una persona puede padecer: leve, moderado y severo.

Aproximación conceptual y prevalencia del TDAH

• El TDAH, es el trastorno del neurodesarrollo más frecuente en la infancia (Rodillo, 2015), que se caracteriza por síntomas constantes de falta de atención, hiperactividad e impulsividad que interfieren en el desarrollo de la persona en las actividades familiares, académicas y sociales.
• Barkley (2002), propuso un concepto alternativo al TDAH, el “Trastorno por déficit de autorregulación”.
• Los autores Green y Chee (2005), lo definen como una figura de cuatro caras: falta de atención y memoria, conducta impulsiva, trastornos asociados, y de la influencia del ambiente donde se desarrolla el/la menor.
• Los síntomas característicos del TDAH son disfuncionales en el ámbito escolar, los niños/as son movidos y interrumpen la dinámica del aula, repercutiendo directamente en el rendimiento escolar (Pérez, et al, 2019).
• En los últimos años ha aumentado la prevalencia del trastorno, originando una preocupación globalizada.
• La prevalencia en edad escolar se eleva (3-7 %) alterando las funciones ejecutivas (Mas, Catalá, Mulas y Andrés, 2017).
• González, Rodríguez y Sánchez (2015) destacan que el predominio inatento es el más común
• La comorbilidad del TDAH incluyen: las dificultades de aprendizaje (45%), el TND (40%) y el trastorno por ansiedad (30-45%) (Larson, Russ, Kahn y Halfon, 2011).
• Algunos estudios encuentran que está asociado en un 33 % de los menores que presenta dislexia Aguilera, Mosquera y Blanco (2014), y un 47% con problemas de psicomotricidad fina y disgrafía Soutullo (2013).

Clasificación del TDAH

• El Manual DSM-5 (APA, 2013) engloba el trastorno en los trastornos del neurodesarrollo.

• En el diagnóstico la sintomatología se manifieste antes de los 12 años y al menos durante 6 meses.

• Además, varios síntomas se desarrollen al menos en dos o más contextos, que interfieran negativamente en la vida social, académica y laboral de la persona, y, no se expliquen mejor por otro trastorno mental o durante el transcurso de la esquizofrenia o trastorno psicótico.

• Los criterios clasificación indican patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad.

• Dependiendo de los resultados, el TDAH a puede ser: presentación combinada, predominante falta de atención, o predominante hiperactiva/impulsiva.

Criterios diagnósticos del TDAH

• Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: falla en atención, dificultades para mantener la atenció tareas o actividades recreativas, parece no escuchar, no sigue las instrucciones o termina las tareas o los deberes laborales , dificultad para organizar tareas o actividades, evita iniciar tareas con esfuerzo mental , pierde cosas necesarias para tareas o actividades, se distrae con facilidad , olvida las actividades cotidianas.

• Hiperactividad e Impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales: juguetea o golpea, se levanta de asiento, corretea en situaciones inapropiadas, es incapaz de jugar tranquilamente , está "ocupado" o impulsado por un "motor", habla excesivamente, responde antes, difícil esperar el turno.

Etiología y modelos explicativos del TDAH

• Las investigaciones para la etiología del TDAH adoptan un enfoque multifactorial, es decir que se engloban tanto los factores biológicos, psicológicos, ambientales y sociales (Herrera-Gutiérrez, Rodríguez, Sánchez-Mármol y Peyrés, 2011).

• Gonon, Gilé y Cohen (2010) indican la existencia de una carga genética con una heredabilidad del 75%,los genes con mayor implicación están vinculados a los cambios en los neurotransmisores catecolaminérgicos (dopamina y noradrenalina).

• Los avances en neuroimagen nos han revelado que las alteraciones en los circuitos fronto-estriados cerebrales de las personas con TDAH, les provocan disfunciones en diferentes dominios de las funciones ejecutivas y en la coordinación motora (Cortese et al., 2012).

• Destacar los relacionados con el consumo materno de tóxicos el bajo peso al nacer del niño/a, Prematuriedad o encefalopatías.

• Peris y Hinshaw revelaron como la calidad de las relaciones familiares influían en el desarrollo.

• El modelo de la sociedad actual (consumo, internet, materialismo, etc.) podría influir en el aumento de las disfunciones en las personas con impulsividad reduciendo sus estrategias de autocontrol.

• Rubio, Castrillo, Herreros, Gastaminza y Hernández (2016), en este momento no hay ningún modelo explicativo del TDAH ya que la mejor manera de entenderlo es a partir de modelos integrados.

• Destacar el modelo de Barkley de déficit en el control inhibitorio donde la desinhibición conductual es la parte principal del modelo (Barkley, 1997) .

• Otros estudios aluden a otras disfunciones ejecutivas características de las personas con TDAH, como memoria de trabajo, control atencional, planificación o flexibilidad cognitiva (Robinson y Tripp, 2013.

• Algunas tesis como las Teorías de la Aversión la autoregulación motivacional como ejes principales para dirigir la conducta.

• Para López-Martín, Albert, Fernández-Jaén y Carretié (2010), el comportamiento que manifiestan las personas con TDAH para conseguir recompensas a corto plazo se debe a la oposición a la demora de trabajar para conseguir una recompensa a largo plazo.