Terapia del Dolore - Emergenze

Certo, ecco gli appunti di studio dettagliati:

Terapia del Dolore - Emergenze

• In medicina, il dolore è il sintomo più frequente e spesso non adeguatamente trattato.
• Circa un terzo o un quarto dei pazienti sperimenta dolore.
• È essenziale distinguere tra un reale danno e una riorganizzazione centrale del dolore. L'intelligenza artificiale può assistere nello studio delle espressioni facciali per valutare il dolore.
• Il 25-30% della popolazione adulta soffre di dolore, con i due terzi dei casi attribuibili a patologie muscolo-scheletriche, in particolare l'artrosi e il mal di schiena.

Mal di Schiena

• Il mal di schiena è un sintomo comune. Per questo, è importante determinare quando è necessario un approfondimento diagnostico e terapeutico, magari con una risonanza magnetica.
• L'imaging con risonanza magnetica è consigliabile solo in presenza di "red flags", come traumi o nei pazienti oncologici.
• Altrimenti, ci si limita all'esame clinico.

Dolore Neuropatico

• Il dolore di origine neuropatica non risponde agli oppioidi in quanto sui nervi non sono presenti recettori per tali farmaci.
• La prevalenza del dolore in Europa è del 19%, con una percentuale del 6% di dolore severo.
• In Italia, la prevalenza del dolore si attesta intorno al 26%.
• La scala del dolore dell'OMS non riflette l'esperienza individuale del paziente.

Terapia Errata del Dolore

• L'abuso di FANS nei pazienti oncologici con dolore può portare a insufficienza renale acuta.
• Non tutti gli oppioidi sono metabolizzati dal fegato. La prescrizione di oppioidi è cruciale, quando necessaria, nonostante l'aumento delle transaminasi.
• Un errore comune è trattare il dolore acuto con metastasi ossee con farmaci come Lyrica.
• Il Gabapentin e il Pregabalin, antiepilettici, sono indicati per il dolore neuropatico, non per il dolore osseo.

Farmaci Inefficaci

• La dose di Lyrica è troppo bassa se utilizzata a 75 mg; è praticamente inutile.
• I cerotti Versatis, a base lidocaina, sono indicati solo per la nevralgia post-erpetica e non sono adatti per il dolore metastatico.
• L'insufficienza respiratoria è un evento raro nei pazienti che assumono oppioidi per il dolore se il dosaggio è corretto.
• Un errore è de-escalare da oppioidi forti a codeina e paracetamolo, che non affrontano la causa sottostante.

Codeina

• La codeina è un oppioide debole metabolizzato in acetilmorfina.
• Il 10% della popolazione italiana ha un polimorfismo che causa un accumulo di morfina, rendendo la codeina peggiore della morfina stessa.
• La stipsi è un effetto collaterale degli oppioidi mediato dai recettori μ nell'intestino ma non la dipendenza.

Dipendenza Fisica e Psichica

• La dipendenza fisica è distinta dalla dipendenza psichica (addiction).
• Per avere addiction servono una componente psicologica, ambientale e genetica.

Oppioidi e Complicazioni

• L'addiction non è una complicanza inevitabile dell'uso di oppioidi.
• La tolleranza è un processo fisiologico per cui il corpo necessita di una dose maggiore di farmaco.

Nocicezione

• Il dolore è l'interpretazione dello stimolo doloroso, mentre la nocicezione è il circuito anatomico che permette la percezione del dolore.
• Uomini e donne percepiscono il dolore in modo diverso.

Dolore Neuropatico e Nocicettivo

• Il dolore neuropatico è causato da un danno ai nervi. Esempi sono la neuropatia diabetica e la nevralgia post-erpetica.
• Il dolore si manifesta con segni positivi e negativi. Segni negativi: ipoestesia. Segni positivi: disestesie, allodinia, parestesie, iperestesia, iperalgesia.

Meccanismi del Dolore Neuropatico

• A livello recettoriale, si verifica una sensibilizzazione dei recettori periferici.
• A livello assonale, si ha ipereccitabilità con generazione di impulsi ectopici.
• A livello encefalico, il cervello si modifica creando alterazioni nei circuiti cerebrali, creando una sensibilizzazione centrale.

FANS e Oppioidi

• Il dolore neuropatico non è sensibile a FANS e oppioidi.
• La CIPA (Congenital Insensitivity to Pain Anhidrosis) è una malattia caratterizzata dall'assenza di sensibilità al dolore.

Dolore Acuto e Cronico

• Il dolore acuto è causato da un danno tissutale mentre il dolore cronico dura per almeno 3 mesi.
• Nella fibromialgia la soglia del dolore è alterata.
• Il dolore cronico coinvolge il sistema nervoso, la memoria del dolore, l'ansia e la socializzazione del dolore. È una malattia complessa biopsicosociale.

Dolore Cronico e Neuroplasticità

• Il dolore cronico coinvolge la sensibilizzazione periferica dovuta ad infiammazione o danno tissutale iniziale, che causa neuroplasticità e una riorganizzazione corticale.
• La via del dolore coinvolge neuroni di primo, secondo e terzo ordine.
• A livello periferico, sostanze come la sostanza P e l'idrossichinina attivano i nocicettori a livello delle terminazioni periferiche scatenando il processo infiammatorio.

Tipologie di Stimoli Dolorosi

• Il dolore muscolare è causato dall'acido lattico che abbassa il pH.
• Il dolore cutaneo è scatenato da processi infiammatori.
• Il dolore viscerale è causato da contrazione e distensione.

Dolore Nocicettivo

• Può essere somatico o viscerale
• Intense, noioso, sordo, pulsante, irradiato o riferito, descritto come fitta, costrizione, crampo, andamendo crescente continuo o intermittente. Allevato da FANS e uppiacei

Differenze tra i Tipi di Dolore:

• Dolore nocicettivo: causato da insulto o infiammazione. I neuroni coinvolti sono nocicettori e non-nocicettori. Situato nel SNC e SNP. Setting clinico tipico: trauma acuto, post-operatorio, artrite. Funzione: protettivo/guarigione. Sensibilità dolorifica: soglia alta.
• Dolore neuropatico: causato da danno neuronale. I neuroni coinvolti sono nocicettori e non-nocicettori. Situato nel SNC e SNP. Setting clinico tipico: lesione dei nervi, neuropatia diabetica, herpes zoster. Funzione: patologica. Sensibilità dolorifica: soglia bassa.
• Dolore nociplastico: causato da disfunzione del Sistema Nervoso Centrale. Non coinvolge i nocicettori. Situato nel SNC. Setting clinico tipico: fibromialgia. Funzione: patologica. Sensibilità dolorifica: soglia bassa.

Dolore Cronico: Oncologico e Non Oncologico

• Il dolore cronico può essere di tipo oncologico o non oncologico.
• Gli oppioidi non vanno generalmente somministrati per il dolore cronico non oncologico, tranne in casi specifici.
• Il dolore si distingue in acuto e cronico.

Oppioidi: Deboli e Forti

• Oppioidi deboli: codeina e tramadolo.
• Oppioidi forti: morfina, fentanyl e ossicodone.
• L'aggiunta di substrati genetici, familiari e ambientali può portare a fenomeni di dipendenza. Tuttavia è difficile da eliminare in quanto è basato sul sistema della ricompensa e spesso si sposta dalla dipendenza agli oppioidi ad altri tipi di dipendenza.

Dolore Moderato e Forte

• Nel dolore moderato (4/10) sono indicati FANS ± adiuvanti (es. tachipirina).
• Nel dolore moderato (4-7/10) sono indicati oppioidi deboli (es. codeina).
• Nel dolore forte (> 7/10) sono indicati oppioidi forti o aumento del dosaggio di quelli deboli.
• Nel dolore oncologico non si usano cerotti in prima linea perché causano rapida escalation della dose.
• La via orale è preferibile. La terapia mira a trattare due dolori diversi: dolore di fondo e dolore improvviso.

Fentanyl Transmucosale

• Fentanyl transmucosale è un ROO utilizzato per trattare il dolore improvviso.
• Il dolore non oncologico si tratta sempre con altri farmaci (non oppioidi).
• Nel dolore oncologico si tratta il paziente direttamente con oppiodi.
• Si utilizza un modello a cerchio, dove oltre ai farmaci convenzionali si utilizzano anche i cosiddetti adiuvanti, non solo farmacologici, agopuntura, psicologia.

Cure Palliative

• Non allungano la vita, ma migliorano la qualità del tempo.
• Il dolore oncologico di fondo è trattato con oppioidi.
• Il dolore oncologico improvviso è trattato con oppioidi a rilascio rapido.
• Fentanyl transmucosale si caratterizza per rapido aumento delle concentrazioni e rapido smaltimento.

Pain Flare Post Radioterapia

• Causata dalla infiammazione dell'osso, cui segue l'edema e la trattiamo con il cortisone. (4-8mg di desametasona)
• Alcuni chemioterapici sono stimolatori midollari che causa infiammazione del dolore
• Ha il Nocicettore porta al DRG. Ha molti recettori per cui abbiamo farmaco, ma capsaicina aiuta
• Le fibre dei DRG sono lunghissime localizza a L5 può innescare dolore neuropatico
• Se si localizza vicino abbiamo sciatica seno è periferico avremmo sintomatologia

Colonna

• Si guarda la Simmetria, direzione, marcia e la posizione antalgica.
• Esaminate la distensibilità (flessione) anteriore, posteriore e laterale
• Chiedere dove si irradia per capire se è noicicettiv o neuorpativo se è trattto il metodo e comepeltamnte diverso
• Domandare cosa si sentie (Di notte perche è il neuropatico
• Valuta se ci sono fattori e che tipo di dolroe il amlziente

Dolore Neuropatico

• Esordisce di notte, valutare quando il fazeinte diamo dolroe. Non dorme al contratio del noicettivo
• Posizione il per estentio e a vanti per evedee la cuvatura della colonna
• sacro iliache fa il test di Faber
• La stenosi e ce ne accorgiamo dal dolore inguinare e ha l'andemnto da "Carrello della spesa"
• Il dolore va sempre trattato

Leggi e Sedazione Palliattiva

• Le leggi 38 del 2010 e 219 del 2017 sanciscono il diritto del paziente al trattamento del dolore e il dovere del medico di fornirlo
• Le vicende di Eluana Englaro e dj Fabo sollevano questioni sull'interruzione delle terapie e il diritto di morire dignitosamente.
• In questi casi, è necessaria l'approvazione del comitato etico, che può richiedere tempo e la sedazione terminale si va comunque a ritirare la conoscenza di questo sistema

Benzodiazepine e Morfina

• La pratica toglie la sofferenza sintomo refrattario dolore, dispnea) quando non ci sono altri ragionevoli approcci terapeutici.
• Nell'ambito dell'anestesia generale, le componenti sono narcosi, analgesia, amnesia, areflessia, e miorisoluzione.
• Possiamo commettere errori: esistono delle società apposite che valutano gli errori.

Elastromo

• Dispositivo per infusione continua di farmaci.
• Spesso contiene ossicodone e midazolam.
• Esempio di terapia per un paziente con cancro del pancreas.

Patient Controlled Analgesia

• PCA: modalità di erogazione gestita direttamente dal paziente.
• Cannabinoidi: usati come adiuvanti per il dolore.

Cannabis Funzioni

• Funziona con il sistema della decarbossilazione, si fuma per toglie un OH Il CBD è immunomodulatore
• Reazione a CB2 E CB1 la cbd è l'aumento delle il appettito e ha l'effeutto sull' umore Trtta lastrenia e lanoressia
• Hq le stesse funz del cbd la può prescrvere il medico
• Effetto entroange è che funziona se si unisce a cbd ma soprattutto sei ci sono i per te

Fibre e Oppioidi

• Oppioidi, viene dato solo a chi ha la cannabis prescrirci.
• Rotazione dei farmaci sono di ADeltere conformazionali del recettore che agisce sull' organismo umano in modo differente.
• ad di c e fibre che aiutano ha sentire dolore

Dolore Cronico

I farmaci aiutnno a neuroproteve, a essere sedativi e a migliorare il l' appettito.