Técnicas del Examen Físico

Examen Físico

• Es el acto realizado por un médico para identificar la normalidad y los signos de enfermedad presentes en un paciente.
• Junto con la Anamnesis, es la herramienta más importante para que el médico llegue a un diagnóstico o a una aproximación.
• Un examen físico detallado y completo permite reconocer tanto la normalidad como alteraciones físicas, que, complementado con lo recabado durante la anamnesis, ayuda a descartar o reforzar las hipótesis diagnósticas generadas durante el interrogatorio.
• Promueve una mayor confianza en la relación médico-paciente y permite racionalizar la solicitud de métodos complementarios que generan un costo considerable en salud y tienen errores y limitaciones.
• Es importante que el ambiente donde se realiza el examen tenga una temperatura agradable, en silencio y con buena luz natural para máxima concentración y comodidad del paciente.

Técnicas del Examen Físico

• Inspección
• Palpación
• Percusión
• Auscultación

Inspección

• Se inicia desde el primer contacto entre el médico el paciente, persiste durante toda la anamnesis y culmina durante el examen físico.
• Incluye una inspección general (facie, actitud, marcha, decúbito) y una inspección segmentaria.

Palpación

• El uso de las manos permite recolectar información sobre sensibilidad (dolor), temperatura, forma, tamaño, consistencia y la situación de una región explorada.

Percusión

• Consiste en dar golpes para poner en vibración diferentes tejidos que provocan ondas sonoras que se perciben en los oídos.
• Se reconocen 3 sonidos fundamentales: sonoridad, matidez y timpanismo.

Auscultación

• Implica percibir por medio del oído los sonidos que genera el organismo.
• Se utiliza el estetoscopio, que contiene un receptor (membrana y/o campana), tubos transmisores semirrígidos y ojivas auriculares.
• La campana percibe mejor los sonidos de baja frecuencia (ruidos cardíacos y algunos soplos), mientras que la membrana es mejor para los de mayor frecuencia (ruidos respiratorios y la mayoría de los soplos).

Inspección General

• Estado de Conciencia

Estado de Conciencia

• Se define como el estado de percepción del paciente de sí mismo y del ambiente y la capacidad de reacción a un estímulo.
• Su evaluación incluye dos aspectos: nivel de conciencia y contenido de conciencia.

Nivel de Conciencia:

• Depende del Sistema Activador Reticular Ascendente.
  • Vigil: el paciente se encuentra despierto.
  • Somnoliento: tendencia al sueño, pero se despierta ante estímulos sonoros.
  • Estupor: el paciente se despierta brevemente ante estímulos nociceptivos.
  • Coma: el paciente no se despierta.

Contenido de la Conciencia

• Autopsíquica: orientación respecto a sí mismo, incluyendo nombre, edad, ocupación y estado civil.
• Alopsíquica: orientación respecto a las demás personas, lugar y tiempo actual.

Tipos de Estado de Conciencia

• Lucidez: estado de plena alerta con orientación tanto autopsíquica como alopsíquicamente.
• Confusión: nivel de conciencia vigil con alteración marcada en el contenido de la conciencia, incapacidad para reconocer personas y objetos familiares, falta de concentración y memoria.
• Obnubilación: nivel de conciencia somnoliento con reducción del contenido de la conciencia y gran compromiso de la memoria, orientación temporal y espacial.

Escala de Glasgow

• Es una herramienta práctica para valorar globalmente la conciencia, permitiendo definir de manera rápida y eficaz la situación del paciente.
• Evalúa la respuesta ocular (apertura de ojos), respuesta verbal y respuesta motora.
• La respuesta ocular se califica de 1 a 4.
• La respuesta verbal se califica de 1 a 5.
• Y la respuesta motora de 1 a 6.

Actitud o Postura

• La relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí; la observación de normalidades se denomina actitud compuesta.
• Parkinsoniano: Inclimación ligera hacia adelante, rigidez, encorvamiento, extremidades superiores adosadas a los flancos y temblor grueso.
• Ortopnea: Paciente sentado ante la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la falta de aire.

Decúbito

• Se refiere a la actitud que adopta el paciente acostado.
• Pasivo: es típico en pacientes en coma o con caquexia.
• Activo (dorsal, ventral, lateral): el paciente puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente, clasificándose en:
  • Indiferente: puede variar a voluntad.
  • Preferencial: el paciente se siente mejor con una posición (disnea, palpitaciones).
  • Obligado: la patología imposibilita otras posiciones (afecciones articulares, parálisis, contracturas).

Facies

• Se refiere al aspecto o expresión de la cara; una expresión facial atenta y simétrica se considera facie compuesta.
• La facies de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad.
  • Acromegálica: Prominencia de la mandíbula y protrusión del hueso frontal por crecimiento de huesos y tejidos blandos, en tumores hipofisarios.
  • Hipotiroidea o mixedematosa: Poca expresividad, rasgos abotagados, aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario, asociada a déficit de hormona tiroidea.
  • Hipertiroidea: Retracción de los párpados (aumento de la hendidura palpebral), protrusión del globo ocular e inyección conjuntival y mirada brillante.
  • Anémica: Palidez cutaneomucosa más notable en mejillas, labios y nariz.
  • De la parálisis facial periférica: imposibilidad de levantar la ceja del lado afectado con borramieno de los pliegues frontales, incapacidad para ocluir el ojo con lagrimeo o epífora, borramiento del surco nasogeniano con desviación de la comisura de los labios hacia el lado sano.
    • Cushingoide: Cara redonda ("cara de luna llena"), piel fina y eritematosa, mayor cantidad de vellos y lesiones de acné, asociado a exceso de corticoides.
    • Ictérica: Coloración amarillenta de escleróticas y paladar duro inicial, luego impregna todos los tegumentos en etapas más avanzadas.
    • Parkinsoniana: inexpresiva (jugador de póker), piel seborreica y lustrosa.

Signos Vitales

• Son mediciones de las funciones básicas del cuerpo tomadas por profesionales de la salud para valorar las funciones corporales básicas.
• Incluyen temperatura, frecuencia cardíaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria y oximetría de pulso.

Temperatura

• Refleja el equilibrio entre producción de energía (termogénesis) y pérdida de energía (emisión de rayos infrarrojos y transferencia desde la piel y los pulmones).
• La temperatura corporal central (aurícula derecha) tiene un valor promedio de 37 °C con variaciones de ±0.6 °C.
• Si la temperatura central se eleva, se produce vasodilatación cutánea y aumento de la sudoración; si desciende, hay un incremento insensible del tono muscular, disminución de la sudoración y vasoconstricción.
• Los mecanismos de termorregulación son regidos por el Sistema Nervioso Central (hipotalámicos) y son involuntarios y automáticos.
• En la práctica, se utilizan referencias periféricas de la temperatura corporal central:
  • Axilar: 36.5 ± 0.4 °C
  • Bucal: 36.8 ± 0.4 °C
  • Rectal: 37.1 ± 0.4 °C
• Por cada 1 °C de aumento de temperatura mayor a 37 °C, la frecuencia cardíaca aumenta 10 latidos por minuto (LPM).
• También aumenta la frecuencia respiratoria, disminuye la saturación de oxígeno y aumenta la presión arterial.

Frecuencia Cardiaca

• Se basa en el rango de la descarga fisiológica del nódulo sinusal, que en el adulto varía entre 50 y 100 LPM.
• Se considera Bradifigmia por debajo de ese límite y Taquifigmia por encima de los límites máximos.
• Para determinar la FC se utiliza el examen del pulso arterial y casi siempre las arterias radiales por ser las más accesibles.
• Se palpa la arteria radial derecha del paciente con la mano derecha colocando el dedo pulgar en la cara dorsal de la muñeca y el dedo índice, medio y anular sobre el recorrido de la arteria radial en la corredera radial.

Tensión Arterial

• La presión arterial se define como la fuerza o empuje de la sangre sobre las paredes arteriales.
• La tensión arterial es la fuerza de magnitud similar a la presión arterial, que se opone en sentido contrario, para evitar su exagerada distensión, sobre la base de su propia resistencia.
• La presión sistólica o máxima depende básicamente del gasto sistólico, de la velocidad de eyección ventricular y de la distensibilidad de las distintas arterias.
• La presión diastólica o mínima depende de la resistencia periférica, representada por el lecho arteriolar y el correcto cierre de la válvula aórtica, además del valor de la presión alcanzada durante la sístole y de la duración de la diástole.
• Consideraciones antes de la toma de la tensión arterial:
  • Haber transcurrido al menos 5 minutos en reposo.
  • No haber ingerido alimentos, infusiones o fumado en la última hora.
  • Ambiente con temperatura agradable y sin ruidos externos.
  • Medir la presión arterial en ambos brazos (las diferencias normales no deben superar los 15mmHg para la presión sistólica).
  • Se recomienda repetir la toma 2 a 3 veces durante la consulta (Hipertensión de Guardapolvo blanco).

Frecuencia Respiratoria

• Es el número de respiraciones en un minuto.
• Se objetiva por medio de la inspección, observando cuántas veces expande la caja torácica.
• El funcionamiento normal del sistema respiratorio depende del centro respiratorio (que funciona automáticamente y rítmicamente) y de la bomba respiratoria y el intercambio gaseoso.
• Alteraciones incluyen taquipnea (más de 24 RPM) y bradipnea (menos de 12 RPM).

Oximetría de Pulso

• Para saber el estado de oxigenación tisular sistémica, se debe conocer la presión arterial de oxígeno (PO2), que se obtiene a partir del análisis de gases en sangre arterial, requiere la punción de una arteria periférica.
• La saturación de la hemoglobina arterial depende de la PO2 y se representa en la curva de disociación de la Hemoglobina.

Peso, Talla e IMC

• El peso se mide con balanzas de pesas deslizantes (báscula) asegurando una superficie plana y lisa.
• El paciente debe estar en ropa interior, en ayunas y luego de evacuar vejiga y recto.
• La talla se mide con los pies descalzos y en posición recta, desde el talón hasta la región superior de la cabeza (unión de ambos parietales).
• La línea de la vista debe formar un ángulo recto con la vertical.
• El IMC representa la manera más práctica de evaluar el estado ponderal, aunque no siempre es preciso y tiene excepciones.
• Se calcula con la fórmula: Peso (Kg.) / Talla² (mts.).
  • Menos de 16 = Severo.
  • 16.9 a 16 = Moderado.
  • 18.4 a 17 = Leve.
  • ≤18.4 = Bajo peso.
  • 18.5 a 24.9 = Normopeso.
  • 25 a 29.9 = Sobrepeso.
  • 30 a 34.9 = Obesidad Grado I.
  • 35 a 39.9 = Obesidad Grado II.
  • ≥40 = Obesidad Grado III o Mórbida.

Estadio de Nutrición

• El peso normal varía en relación con la altura, por lo que ambos deben determinarse al comienzo o al final del examen físico.
• Aumentos mayores del 10% sobre lo normal indican sobrepeso y los del 20%, obesidad, mientras que disminuciones del 20% o más determinan delgadez.
• A simple vista, el redondeamineto de los segmentos corporales con prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la mujer avalan el diagnóstico de obesidad.
• La disminución de la masa corporal con prominencia de los relieves óseos de los pómulos, trocánteres, costillas y escápulas avalan el diagnóstico de desnutrición.

Estado de Hidratación

• La deshidratación es la disminución del agua corporal, acompañada proporcionalmente por el sodio por lo que generalmente son isotónicas.
• Las manifestaciones clínicas dependen de la magnitud y rapidez de instalación del cuadro.
• Pérdidas del 10 al 30% del volumen hídrico causan postración, astenia, apatía, anorexia, náuseas, mareos y ojos hundidos.
• En el examen físico, el paciente deshidratado presenta el signo del pliegue cutáneo, que consiste en la persistencia durante cierto tiempo de un pliegue formado con dos dedos en la piel de la cara anterior del tórax.