تب روماتیسمی: مروری جامع

مقدمه

• این متن به بررسی و خلاصه‌سازی مباحث مربوط به تب روماتیسمی می‌پردازد.
• بیماری روماتیسم در گذشته به دلیل عدم پیشرفت درمان، شیوع بیشتری داشت.

تعریف و علت

• تب روماتیسمی (Acute Rheumatic Fever - ARF) در نتیجه واکنش ایمنی بدن نسبت به عفونت باکتریایی ایجاد می‌شود.
• در گذشته به دلیل عدم آگاهی از علت، به آن "تب روماتیسمی" می‌گفتند زیرا مفاصل را درگیر می‌کرد.

اتیولوژی

• تب روماتیسمی با عفونت باکتریایی اگزوداتیو در لوزه‌ها و حلق شروع می‌شود.
• توسط باکتری استرپتوکوکوس بتاهمولیتیک گروه A ایجاد می‌شود.
• پس از یک دوره نهفته 1 تا 3 هفته‌ای، واکنش اتوایمیون رخ داده و باعث تخریب بافت‌ها می‌شود.

پاتوفیزیولوژی

• واکنش غیرچرکی سیستم ایمنی و واکنش التهابی در بافت همبند، تب روماتیسمی را ایجاد می‌کند.
• سیستم‌های مختلف بدن، از جمله مفاصل، بافت زیرپوستی، قلب و مغز درگیر می‌شوند.

تظاهرات بالینی

• آرتریت و آرترالژیا در مفاصل بدن
• ندول‌های پراکنده در بافت زیرپوستی
• روماتیسم قلبی
• گانگلیای قاعده‌ای در سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System) که منجر به Sydenham chorea می‌شود.

ویژگی‌های بیماری

• همه علائم "خود محدود شونده" هستند، به جز تظاهرات قلبی که ممکن است باقی بمانند.
• به‌منظور جلوگیری از عوارض قلبی، درمان و پیشگیری عفونت استرپتوکوکی اهمیت دارد.

تب روماتیسمی

• واکنش تأخیری ناشی از سیستم ایمنی (Immune Mediated)
• پس از یک دوره نهفته مشخص
• بهدنبال عفونت استرپتوکوکی از گروه بتاهمولیتیک A رخ می‌دهد.

پاتوژنز

• ورود باکتری به بدن میزبان باعث شکل‌گیری واکنش سیستم ایمنی (هم سلول T و هم سلول B) نسبت به آنتی‌ژن‌های آن می‌شود.
• آنتی‌ژن‌های باکتری با برخی آنتی‌ژن‌های خودی مشابه بوده و باعث واکنش متقاطع (Cross reactivity) می‌شود.
• آنتی‌بادی‌های شکل‌گرفته علیه باکتری به آنتی‌ژن‌های سطح سلول های اندوتلیال (مانند اندوتلیال قلب) متصل و باعث فعال شدن Vascular cell adhesion molecule ۱، VCAM۱)) می‌شوند.
• VCAM۱ ورود T cellها به سلول‌های اندوتلیال و تخریب و لیز اندوتلیال توسط سیتوکین‌ها را سبب می‌شود.
• بافت زیراندوتلیال بر اثر سیتوکین های آزادشده از سلول های التهابی آسیب دیده و باعث تشکیل گرانولوماتوزهای متعدد در بافت هایی مثل همبند، پوستی، قلبی، مغز و سلول های سینوویال مفصلی می‌شود.

نمودار خلاصه‌ی مراحل بیماری

• فعالسازی مولکول VCAM1
• برقراری اتصال آنتی‌ژن-آنتی‌بادی در سطح سلول
• ورود سلول T و ترشح سیتوکین
• ایجاد التهاب مزمن و تشکیل بافت گرانولوماتوز
• افزایش سلول‌های التهابی و نئوواسکولاریزاسیون

ندول‌های آشوف

• بافت گرانولوماتوز ایجادشده در ARF را ندول‌های آشوف می‌گویند.
• در تمام قسمت‌های درگیر قابل مشاهده هستند.

اپیدمیولوژی

• در کودکان 5 تا 15 سال شایع‌تر است، یعنی زمانی که تونسیلیت باکتریال شایع است.
• شیوع در زیر 5 سال و بالای 15 سال کاهش می‌یابد.
• امروزه با درمان عفونت استرپتوکوکی شیوع این بیماری کاهش یافته است.
• شیوع تب روماتیسمی (ARF) بین دو جنس برابر است، اما روماتیسم قلبی (RHD) در دخترها دو برابر بیشتر دیده می‌شود.
• در کشورهای جهان سوم شیوع بیشتری دارد.
• در فصل زمستان، اواخر پاییز و اوایل بهار که فصل عفونت استرپتوکوکی است شایع‌تر است.

گونه‌های استرپتوکوک

• همولیز بتا (β): همولیز کامل (Complete hemolysis)
• همولیز آلفا (α): همولیز نسبی (Partial hemolysis)
• همولیز گاما (γ): همولیز فاقد (فاقد همولیز)
• باکتری ها بر اساس نوع دیواره سلولی (A, B, D و...) تقسیم بندی می‌شوند و گروه A مورد نظر است.

فاکتورهای ویرولانس

• هر قسمت از این باکتری خاصیت پاتوژنیک دارد.

عوامل ویرولانس

• کپسول از فاگوسیتوز شدن توسط سلول التهابی جلوگیری می‌کند
• پروتئین M، مهمترین عامل ویرولانس
• توکسین‌ها و آنزیم‌ها به ترشح سیتوکین‌ها کمک کرده و با آنتی‌بادی‌ها بیماری را تشخیص می‌دهند

آنتی‌استرپتولیزین O )ASO)

• آنتی بادی است که برای تشخیص عفونت پس از بهبودی استفاده می‌شود
• باکتری DNase B هم ترشح می‌کند که برای تشخیص اختصاصیت بالایی دارد و در مواردی که ASO مخفی است، از این تست استفاده می‌شود
• استرپتوکیناز باعث لیز فیبرین‌ها در بافت شده و انتشار باکتری را تسهیل می‌کند

آنزیم هیالورونیداز

• بافت هیالورونید را تخریب کرده و گسترش باکتری را تسهیل می‌کند
• توکسین اریتروژنیک باعث بروز تب مخملک در بیمار می‌گردد

الگوی ارائه

• تظاهرات بالینی تب روماتیسمی می‌تواند به دو شکل باشد
• حاد: حدود ۳ الی ۶ هفته پس از برطرف شدن عفونت استرپتوکوکی، علائم شروع به ظهور می‌کنند.
• غیربالینی: فرم غیربالینی و ضعیف‌تر نیز وجود دارد که خود را به صورت یک کاردیت خفیف نشان می‌دهد
• سن بیمار در نحوه تظاهر بیماری مهم است، در سنین بالاتر معمولاً به شکل آرتریت و در سنین پایین‌تر به شکل کاردیتیس دیده می‌شود. همچنین recurrency یا عود دوباره بیماری نیز در سنین پایین‌تر بیشتر بوده و اهمیت این ب یماری را در سنین پایین بالا می‌برد.

کاردیت

• درگیری قلب به صورت پانکاردیتیس است (همه لایه‌های قلب در آن درگیر می‌شوند). بنابراین علائم آن می‌تواند به اشکال زیر باشد:
• درگیری اندوکارد به صورت التهاب دریچه‌ها و حتی vegetations یا ساختارهای ندولی شکل
• ایجاد تب و سوفل قلبی

سیر بیماری

• عفونت پیوژنیک: فارنژیت یا تونسیلیت، عفونت پوستی، عفونت دوره نفاس
• عوارض ناشی از توکسین: تب مخملک
• عوارض : PSGN و ARF
• ARF فقط در اثر عفونت حلقی استرپتوکوک گروه بتا همولیتیک A ایجاد می شود، در حالی که PSGN می تواند ناشی از عفونت های حلقی و پوستی استرپتوکوکی باشد

علائم بالینی اصلی

• ابتلا به فارنژیت استرپتوکوکی در اوایل تشخیص داده می‌شود
• تب روماتیسمی
• عفونت به طور ناگهانی با تب بالا و توکسیسیتی شدید آغاز می‌شود و علائم بیمار شامل بی حالی، تب بالا، بلع دردناک و کاهش وزن می باشد

پالس پارادوکس

• کاهش فشار سیستولیک بیش از 10 mmHg در هنگام بازدم
• از اصطلاح "پالس" به جای "فشار" استفاده شده است
• زمانی که آرنج کاملا باز است مچ دست و انگشتان در ناحیهی متاکارپوفالنژیال hyperextension دارند که حالت قاشقی به دست بیمار میدهند

نحوه درگیری دریچه در تب روماتیسمی

• درگیری دریچهها در فرم حاد معموال به صورت رگوژیتاسیون و تنگی و یا تنگی همراه با رگورژیتاسیون در فرم مزمن است

اندوکاردیت

• اندوکاردیت به صورت التهاب دریچه (valvulitis)‌ ظاهر میشود و شایعترین دریچه درگیر، دریچهی میترال و پس از آن دریچهی آئورت است

نارسایی دریچه میترال

• در فرم حاد دریچه میترال نارسا میشود و systolic murmur (سوفل پانسیستولیک) در ناحیه اپکس شنیده میشود که به آگزیلا انتشار یافته و با opening snap همراه است
• همچنین زمانیکه این دریچه ملتهب میشود و تب و تاکی کاردی رخ میدهد، جریان عبوری از دریچه افزایش مییابد؛ این افزایش جریان عبوری از دریچه موجب ایجاد یک تنگی دریچه ای فیزیولوژیک میشود که خود را همانند Mitral stenosis نشان میدهد
• سوفل Carey Coombs
• این اصطلاح را کاشف آن برای این سوفل به کار برده

نارسایی دریچه آئورت

• در صورتی که دریچه آئورت درگیر شود، سوفلهای مرتبط با دریچهی آئورت، چه نارسایی و چه تنگی که در فرم مزمن بروز مییابد خود را به صورت سوفل midsystolic ejection یا سوفل early diastolic نشان میدهند.
• درگیری میوکارد: به صورت کاردیومگالی و HF؛ و ایجاد تنگی نفس

درگیری پریکارد

• به شکل پریکاردیت همراه با افیوژن و عالئم درد پلورتیک قفسهسینه، دیسپنه، ارتوپنه، PND، آدم ریه، JVP برجسته، friction rub و muffled شدن صدای قلبی

علائم پ الس پارادوکس

• پریکاردیت این بیماران معموال تبدیل به تامپوناد نمیشود. با این حال پالسپارادوکس از عالئم بسیار مناسب برای فالوآپ این بیماران است

پالس پارادوکس

• افت فشار سیستولیک بیش از ۱۰ میلیمتر جیوه در دم.مگه در حالت عادی افت فشار نداریم؟ چرا بهش گفتن پارادوکس؟ اصن چرا پالس پارادوکس و نه فشار پارادوکس؟ اولین باری که پالسپارادوکس شناسایی شد، از طریق نبض بیمار شناسایی شد؛ از آنجا که افراد آگاهی کافی نداشتند و همزمان با آن فشار را اندازهگیری نمیکردند، مشاهده میکردند که در آن زمان به صورت پارادوکسی پالسی که باید وجود داشته باشد محو میشود

سایر علائم و نتایج

• ایجاد آریتمی‌های دهلیزی ناشی از تورم و بزرگ شدن دهلیز و ایجاد لخته
• آنمی همولتیک به دلیل افزایش جریان از در یچه و وجود در یچههای تغییر شکل یافت ه است
• ایجاد آمبولی محیطی
• درگیری مفاصل به همراه Severe carditis‌در ۵٠ درصد بیماران
• آرتریت در (تغییر داده‌)درصد موارد و آرترالژی در (تغییر داده شده)
• درصد
• ویژگی های آرتریت: مهاجرت به مفاصل بزرگ مانند زانو‌ها و آرنج،درد،التهاب،قرمزی،تورم واضح
• *برخلاف کاردیت،آرتریت ناتوانی دائمی ایجاد نمی‌کند.

واکنش به درمان

• پاسخ سریع به سالیسیلات‌ها
• در صورت عدم پاسخ، تشخیص اولیه زیر سوال است
• در معاینه، امکان انتقال راش‌ها به ناحیه‌ای دیگر و بهبود ناحیه قبلی است
• تسریع درد در اثر گرما

سایر علائم ماژور

• ندول‌های زیر جلدی به اندازه نخود،زیر پوست عمدتاً در سطوح استخوانی،قابل مشاهده است
• کره سیدنهام در اثر اختلال در حرکت ماهیچه‌ها باعث مختل شدن رفتارها میشود‌
• کره سیدنهام یک علامت دیررس است و زمانی بروز پیدا میکند که تمام عالئم عفونت از بین رفته است

نکات ضروری در رابطه علائم ماژور

-بالا بودن هر یک از مارکرهای التهابی در کرایتریاهای مینور تنها یک کرایتریا محسوب میشود. بدان معنا که بالا بودن همزمان ESR ،CRP ، و لکوسیتوز ۳ امتیاز محسوب نمیشود (معادل ۱ امتیاز است.).

• زمانی که آرتریت وجود دارد دیگر نمیتوان آرترالژی را جزو کرایتریاها محسوب کرد و به همین صورت زمانی که کاردیت وجود دارد نمیتوان PR interval افزایش یافته را جزو کرایتریاها دانست. به اثبات اپیزود حاد بایستی حداقل دو کرایتریای ماژور یا یک کرایتریای ماژور و دو کرایتریای مینور داشته باشیم.
• اگر بیماری ضمن درمان عود کند، کرایترایاها مشابه اپیزود حاد در نظر گرفته میشوند. دو ماژور یا یک ماژور و دو مینور
• اگر سابقهی بیماری وجود داشته باشد، وجود دو کرایتریای مینور کفایت میکند.
• اگر کره بروز پیدا کرده باشد نیاز به هیچ یک از کرایتریاها نیست زیرا کره زمانی بروز پیدا میکند که تمام عالئم از بین رفته اند.

ارزیابی آزمایشگاهی

• اکوکاردیوگرافی* اختللا‌لت دریچه را بخوبی می‌تواند در این شرایط تشخیص دهد
• فاکتورهای مهم* ضخامت دریچه - افزایش ندولهای روماتیک روی دریچهها یا کاهش موربیدیتی دریچهها امتیاز داده میشود که طبق استاندارن معین وجود دارند.
• زمانی که این امتیاز به بالای ۶ برسد گفته میشود که احتمال کاردیت روماتیسمی وجود دارد.

نکات کلیدی در تب روماتیسمی

• باید دقت کرد که در فاز حاد و recurrent صرف در نظر گرفتن این کرایتریاها به تنهایی کافی نیست و همراه با این موارد بایستی شواهد عفونت استرپتوکوکی اخیر هم اثبات شود که این امر میتواند توسط کشت‪ ،‬تیتر آنتی‪ ‬بادی‪ ‬های سرم یا rapid antigen detecting test انجام شود.