Tandslitage, erosion och fluoridens roll

• Tänder med erosioner har tandslitage, men den exakta orsaken är inte alltid känd.

Typer av tandslitage

• Abrasion: Mekaniskt slitage orsakat av ett främmande objekt mot tanden.
• Attrition: Mekaniskt slitage orsakat av tand mot tand.
• Erosion: Kemiskt slitage orsakat av syra.
• Abfraktion: Mekaniskt slitage orsakat av cervikala stressfrakturer på grund av tandens deformation vid belastning.

Viktiga faktorer vid tandslitage

• Typ av vävnad (emalj eller dentin).
• Tandens position.
• Salivsekretion.
• Oral clearance.
• Xerostomi (muntorrhet).
• Salivens buffringsförmåga.
• Joner och proteiner.
• Salivfilmens skyddande effekt som friktionssänkande barriär.
• Fluorids hjälpande effekt.

Fluoridens roll

• Vid fortsatt erosiv påverkan förloras mjukgjord tandsubstans, vilket gynnas av mekaniska faktorer som nötning.
• Detta minskar fluorids möjlighet till remineralisering.
• CaF2-liknande skikt och högkoncentrerade, "sura" formuleringar kan användas.
• Polyvalenta metallfluorider ger en syrabeständig beläggning på metallrika ytemaljskikt.

Fler faktorer

• Syratyp och exponeringstid påverkar också slitaget.

Differentialdiagnostik: Abrasion

• Utseendet beror på orsaken, ofta tandborstskador som ger kilformade defekter med blank, hård yta.
• Vanligtvis belägen buckalt, cervikalt.
• I lindriga fall är fårorna grunda men i svåra fall omfattar de en betydande del av tandens cervikala bredd.
• Vanligt med hypersensibilitet.

Etiologi för Abrasion

• Felaktiga tandborstvanor, såsom "skrubbmetoden".
• Abrasiv tandkräm och hård tandborste.
• Felaktig användning av tandstickor eller tandtråd.
• Orala ovanor som tuggning av pipskaft, nagelbitning, piercingar.
• Abrasiva dentala material och protetiska konstruktioner som protesklamrar och keramiska kronor.

Attrition

• Utseende: Allt från obetydliga fasetter på tändernas ocklusala-, incisal- och approximalytor till att delar eller nästan hela de kronala delarna är bortnötta. Ytan är blank.
• Vid grava fall med exponerat dentin kan ytan missfärgas.
• Etiologi: Fysiologisk attrition som normalt tilltar med åldern.
• Patologisk attrition orsakad av tandpressning/gnissling (bruxism), grov kost eller porslinskrona på motbitande tand.

Abfraktion

• Definition: Icke-kariösa cervikala lesioner orsakade av spänningsbelastning från ocklusal belastning, som leder till mikrofrakturer i emaljen cervikalt på tanden.
• Möjlig etiologi: Tandborstskador, även om det saknas stark evidens för detta.
• Observationer: In vitro-studier visar att tensila krafter koncentreras cervikalt vid belastning.
• Vanligt hos bruxister.
• Lesioner förekommer på enstaka tänder.

Erosion

• Definition: Kemisk substansförlust på tandytan genom extern eller intern syra.
• I vissa fall kan orsaken inte fastställas (idiopatisk).
• Plackfria ytor drabbas.
• Utseende: Drabbar oftast flera tänder, vanligast på ÖK-frontens tänder och samtliga förstamolarer.
• Palatinalytan är oftare drabbad än buckalytan.
• Aktiva områden kan kännas råa vid sondering pga öppna dentintubuli och ytan är matt.
• Med tiden jämnas ytan ut genom mekaniskt slitage och får ett avrundat utseende.
• Formen kan vara skålformad (cuppings), kilformad eller diffust spridd.
• Eroderad buckal-/lingualyta har en distinkt kant längs med gingivalranden.
• Blottlagt dentin blir skovelformat.
• Fyllningar kan bli upphöjda (proud fillings).
• Progressionen ökar vid dentinblotta och exponerat dentin kan vara hypersensibelt.
• Djupa skador kan visa tertiärdentin eller pulpa.
• Kliniska tecken på progression är ett frostigt utseende och frånvaro av yttre färgning.
• Histologiskt fortskrider erosionen i lager.

Etiologi för erosion

• Extern: Kostvanor (sura drycker, fruktjuicer, vin, citrusfrukter, äpplen, specialkost).
• Sura intag över lång tid är särskilt skadliga.
• Mediciner med lågt pH (brustabletter, C-vitamin, salicylsyra, HCl-ersättningsmedel).
• Industriella verksamheter (exponering för frätande produkter).
• Vinprovare, professionella simmare.
• Intern: Sjukdomar (gastrointestinala besvär, alkoholism, ätstörningar, gastric bypass).
• Låg salivsekretion/buffring kan påverka progressionshastigheten.
• Syran kommer inifrån (magsyra, saltsyra) eller utifrån (fosforsyra, citronsyra, ättiksyra, maleinsyra).

Karies vs. Erosion

• Karies initieras av fermenterbara kolhydrater och bakteriell syraproduktion, vilket leder till demineralisering under ytan.
• Erosion orsakas av direkt intag av sura produkter (externa eller interna faktorer) och påverkar emaljytan direkt.
• Det kritiska pH-värdet för emalj utan fluor är 5.5, med fluor 4.5 och för dentin 6.3.
• Det finns inget kritiskt pH-värde för erosion.

Angreppspunkter

• Karies börjar som en subsurface lesion under intakt yta, mineral som löses ut blir kvar och tillgängliga till remineralisering.
• Erosion angriper direkt emaljytan och de ingående jonerna försvinner ut i saliven.

Drabbade ytor och aktivitet

• Karies drabbar alla ytor.
• Erosion påverkar endast ytor som direkt exponeras för syra.
• Matt yta indikerar aktivitet, blank yta inaktivitet.

Generella likheter mellan karies och erosion

• Högre buffringsförmåga hos maten/drycken minskar skadan.
• God munhygien och plackfri yta minskar risken för karies, tvärtom vid erosion.

Klinisk skillnad mellan karies och erosion

• Karies är vit, erosion är mer gulaktig.
• Glansen beror på aktivitet (mineralförlust i båda).

Förekomst av erosion

• Vanligt i hela världen, förekomsten ökar med åldern.
• Erosion kan hittas på alla tandytor, vanligast på ocklusal- och ansiktsytor samt palatinalt på maxillära framtänder.

Erosionsprocessen

• Kemisk förlust av tandsubstans pga frekventa syraexponeringar.
• Vätejoner binder till fosfat- och hydroxidjoner, vilket leder till omättnad och upplösning av HAP (hydroxylapatit).
• Karboxylgrupper binder via chelatbindningar till kalcium, vilket förhindrar remineralisering.
• Plack skyddar mekaniskt men minskar effekten av attrition.

Anatomiskt försvar mot erosion

• Läsk rinner över tungan och ner i papillorna.
• En "barriär" finns mellan tungan och UK-tänderna.
• Erosion kan intensifieras av dryckrester mellan tungans papiller.
• Läppar och kinder skyddar labiala och buckala ytor.

Kostvanor

• Laktat ökar risken för karies och sura livsmedel ökar risken för erosion.
• Intagsfrekvensen av sura produkter är viktigast.

Diagnostik, prevention och behandling

• Kliniskt kan man konstatera tandslitage. Viktigt att utreda orsaken (kemisk skada, gnissling, främmande objekt).
• Vid kraftiga erosionsskador kan karies progrediera snabbare.

Utredning

• Anamnes och status, kliniska ledtrådar, dokumentation, förebyggande åtgärder och behandling.
• Kortfrågor (screening) om problem med mage, sura uppstötningar, syrliga saker, muntorrhet och borstvanor.
• Fördjupad kostanamnes avseende mängd/frekvens, beteende/vanor och allmänmedicinska faktorer.
• 3-dagars kostanamnes rekommenderas.

Kliniska ledtrådar

• Emaljens yta, mikromorfologi, dentinexponering, cuppings, cervikala buckala defekter, skulderbildning.

Tunna incisala skär

• På grund av erosion på tändernas baksida, palatina/linguala del, vilket resulterar i tunnare incisala skär som lätt chippar.

Okklusalt slitage

• Buckala och linguala sidorna relativt intakta, medan ocklusalytan nästan nere vid dentinet.

Dokumentation

• Intraorala foton, röntgenbilder och studiemodeller.
• Viktigt för att monitorera erosion över tid.
• Vid karies används DMFT/S index.
• DSTWI (dead simple tooth wear index, förenklad variant av BEWE-index) kan användas för erosion.
• När det gäller behandling är att stoppa erosionerna det första man måste göra.
• Rehabiliterande behandling utförs när orsakerna är under kontroll.

Energidrycker

• Energidrycker är den största bidragande orsaken till erosion, särskilt hos unga.
• De innehåller mycket socker och är sura.
• Koffein påverkar kognitiva och psykomotoriska funktioner.
• Energidrycker är att betrakta som läsk vad gäller sockerhalt och erosionsrisk.

Lagstiftning

• Det finns ingen laglig definition av energidryck.
• Koffein regleras som aromämne i EU.
• Svensk Dagligvaruhandel rekommenderar 15-årsgräns.
• Surhetsgrad (pH) och syraekvivalenter (SE) används för att bedöma erosionsrisker.
• Individrelaterade faktorer som fluoranvändning och saliv beaktas också.
• Organiska syror kan förlänga vävnadsupplösningen.
• Citratjoner kan kelera metalljoner och öka erosionen.