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Questions and Answers
¿Cuál es la fuente documental principal en los centros sanitarios?
¿Cuáles son los dos grandes bloques en los que se dividen los documentos sanitarios?
¿Qué documento no puede ser completamente almacenado en soporte electrónico?
¿Qué documento se considera básico en la asistencia sanitaria?
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¿Qué define el Consejo Internacional de Archivos en relación al archivo?
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¿Cuál es una de las principales características de un archivo clínico?
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¿Qué ventaja se menciona sobre la historia clínica electrónica?
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¿Qué materiales son los más comunes en el archivo?
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¿Cuál de los siguientes es un ejemplo de documentación sanitaria no clínica?
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¿Qué implica archivar documentos de forma ordenada?
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¿Dónde se consolidaron por primera vez las políticas sanitarias en el siglo XVIII?
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¿Quién produce los documentos en el archivo clínico?
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¿Qué tipo de documentación incluye libros de Medicina y tesis doctorales?
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¿Qué se debe hacer con los procedimientos médicos en un archivo clínico?
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¿Qué función desempeñan los documentos regulados normativamente en los centros sanitarios?
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¿Cuál de las siguientes declaraciones sobre el Sistema Nacional de Salud es correcta?
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¿Cuál es una función de la documentación clínica?
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¿Qué aspecto es importante conocer sobre la documentación que se entrega?
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¿Qué tipo de documentación circula entre profesionales de un mismo centro sanitario?
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¿Qué información es clave para la localización de historias clínicas?
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¿Quién es responsable de hacer la solicitud de material necesario para la unidad de hospitalización?
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¿Qué tipo de documentación no clínica se genera durante la asistencia sanitaria?
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¿Qué documento se utiliza para solicitar al almacén el material necesario?
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¿Cuál de los siguientes aspectos no se menciona como clave para la organización de expedientes clínicos?
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¿Cuál es la función principal del informe clínico de alta?
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¿Qué información NO es obligatoria en el contenido del informe clínico de alta?
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¿Quién es el receptor y beneficiario principal del informe clínico de alta?
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¿Cuál de los siguientes aspectos debe estar el paciente informado antes de firmar el consentimiento informado?
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¿Qué se incluye en el consentimiento informado?
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¿Qué datos se protegen especialmente en el informe clínico de alta?
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¿Cómo debe ser explicada la información al paciente cuando recibe documentos médicos?
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¿Qué tipo de cuidados puede ver la familia del paciente en el informe clínico de alta?
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¿Quién debe tomar la decisión cuando una persona menor de edad necesita otorgar el consentimiento informado?
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¿Cuál de las siguientes situaciones permite omitir el consentimiento informado?
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¿Qué es el Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)?
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¿Qué debe contener un Documento de Voluntades Anticipadas para ser válido legalmente?
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¿Qué función tiene el representante designado en un DVA?
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¿Cuándo se aconseja redactar un Documento de Voluntades Anticipadas?
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¿Qué tipo de limitaciones se abordan en un DVA?
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¿Qué voluntades puede expresar una persona en su DVA después de fallecer?
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¿Quién se encarga de dictaminar la petición de transporte sanitario?
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¿Qué documento se expide cuando un paciente fallece?
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¿Cuál de las siguientes opciones se considera una enfermedad de declaración obligatoria (EDO)?
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¿Qué tipo de transporte es gratuito para personas sin recursos?
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¿Qué se utiliza para presentar quejas y sugerencias por parte de los usuarios?
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¿Cuál es la función del catálogo documental en los centros sanitarios?
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¿Qué deben contener las solicitudes de derivación para que sean válidas?
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¿Qué se incluye en el glosario del catálogo documental?
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¿Qué se debe hacer con el documento de solicitud de transporte sanitario?
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¿Qué aspecto NO se detalla en el catálogo documental de los centros sanitarios?
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En qué situación se puede omitir el consentimiento informado para el ingreso o hospitalización de un paciente?
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¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta respecto al Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)?
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¿Qué aspectos se deben incluir en un Documento de Voluntades Anticipadas para que sea considerado válido?
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¿Cuándo se recomienda redactar un Documento de Voluntades Anticipadas (DVA)?
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¿Qué rol desempeña el representante en el Documento de Voluntades Anticipadas?
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Los beneficiarios del sistema de Seguridad Social se dividen en dos categorías. ¿Cuáles son?
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¿Cuál es el organismo responsable de la asistencia sanitaria según la reorganización tras la Constitución del 78?
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Según la Constitución, ¿cuál es una de las obligaciones de los poderes públicos en relación a la salud pública?
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¿Qué ley se aprobó en 1986 que establece la atención sanitaria para toda la población española?
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¿Qué aspecto se prioriza en la política de salud según la Ley General de Sanidad?
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La reorganización de los ambulatorios en 1984 dio lugar a la creación de qué tipo de equipos?
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¿Cuál es un objetivo de los poderes públicos en relación con la educación según la Constitución?
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¿Qué situación se busca evitar mediante la política de salud en relación con la ciudadanía?
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¿Cuál es uno de los objetivos de las políticas y estrategias de salud en relación a la igualdad de género?
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¿Cuál es la función del servicio de archivos y documentación clínica en un hospital?
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¿En qué año se instauró la Ley Orgánica 4/2000 sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en España?
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¿Cuál entidad gestiona la recaudación y el pago de obligaciones del sistema de seguridad social?
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¿Quiénes son considerados usuarios activos en una biblioteca?
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¿Qué artículo de la Constitución ampara el sistema sanitario español?
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¿Qué caracteriza principalmente a un centro de documentación?
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¿Cómo debe ser el estado de los documentos en una biblioteca?
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¿Qué se busca con la Ley 16/2003 sobre cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud?
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¿En qué situaciones pueden salir las historias clínicas de los centros sanitarios?
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¿Cuál de los siguientes representa una de las entidades que reconoce el derecho a la asistencia sanitaria para los trabajadores del mar?
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¿Qué derecho se establece para los inmigrantes residentes en España según la Ley Orgánica 4/2000?
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¿Qué tipo de documentos forman parte de la literatura gris?
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¿Cuál es el papel del documentalista en un centro de documentación?
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¿Qué principio guía el sistema sanitario español sobre la salud?
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¿Qué año se instauró la Ley 33/2011, General de Salud Pública?
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¿Qué tipo de información es considerado clave en la organización de un archivo clínico?
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¿Qué caracteriza a los documentos en un archivo clínico?
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¿Cuál de las siguientes opciones NO es una entidad de la Seguridad Social mencionada?
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¿Qué función tiene el Servicio de Archivos y Documentación Clínica en la investigación?
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Study Notes
Sistema Nacional de Salud
- El Sistema Nacional de Salud tiene sus raíces a principios del siglo XVIII, cuando se implementó una política sanitaria con juntas de sanidad para abordar los problemas de salud pública, especialmente las epidemias mortales.
Las fuentes documentales: archivo, biblioteca y centro de documentación
- La principal fuente documental en los centros sanitarios ha sido siempre el archivo, donde se almacenan las historias clínicas de los pacientes atendidos.
- Debido a la presencia de la historia clínica electrónica, los archivos almacenan cada vez menos documentos asistenciales, aunque algunos, como el consentimiento informado, requieren firma del paciente y no se pueden digitalizar.
- Los centros sanitarios también pueden contar con bibliotecas y centros de documentación para la consulta de diversos tipos de documentos.
Un Archivo
- Un archivo es un conjunto organizado de documentos, el lugar donde se almacenan y la institución que los gestiona.
- El Consejo Internacional de Archivos (1988) define “archivo” como :
- Un conjunto de documentos producidos o recibidos por personas o instituciones en el ejercicio de su actividad, conservados para uso propio.
- La institución encargada de la gestión, conservación y difusión de documentos públicos o privados.
- El edificio o espacio físico donde se almacenan, organizan y custodian los documentos.
Características de un archivo clínico
- Cada centro sanitario tiene su propio archivo clínico.
- El archivo clínico cambia constantemente con el paso del tiempo, reflejando la actividad médica.
- Los profesionales del centro sanitario son quienes generan la documentación clínica.
- Todo procedimiento médico debe ser registrado en la historia clínica.
- La historia clínica debe conservarse en un lugar seguro y organizarse para un acceso rápido y fácil.
- La solicitud de acceso a la historia clínica (consultas externas, hospitalización, etc.) debe ser justificada.
Funciones de la Documentación Clínica
- La documentación clínica cumple diversas funciones como la asistencia, la docencia y la planificación.
Documentación Sanitaria No Clínica o Administrativa
- La documentación no clínica se refiere a las necesidades administrativas o funcionales del paciente, sin implicar directamente el proceso de salud.
- Estos documentos y registros se generan durante la asistencia sanitaria y generalmente se encargan de la gestión de datos.
- Se clasifican en intrahospitalaria, extrahospitalaria e intercentros.
Documentación Intrahospitalaria
- Circula entre los profesionales sanitarios del mismo centro sanitario.
- Se genera por la prestación de servicios no asistenciales en pacientes.
- Ejemplos de documentos intrahospitalarios:
- Documento de petición y recepción de material (para solicitar material al almacén).
- Petición al servicio de farmacia (actualmente se usa sistemas informatizados para la gestión de medicamentos).
- Documento de envío o petición de material al servicio de esterilización (para material no de un solo uso).
Informe Clínico de Alta
- El informe clínico de alta (IA) es un documento emitido por el médico responsable del paciente al finalizar la hospitalización.
- Es una herramienta de comunicación entre el médico, paciente, familiares, otros médicos, etc.
- El IA sirve como documento informativo para los médicos en visitas futuras con pacientes conocidos o pacientes nuevos.
- El beneficiario principal del IA es el paciente, quien recibe información y acreditación sobre la hospitalización.
- La familia del paciente también es un receptor indirecto.
- Otros interesados en el IA:
- Médico de atención primaria.
- Médico especialista.
- Codificador clínico.
Contenido del Informe Clínico de Alta
- El contenido del IA está regulado por normas nacionales y autonómicas que establecen que el informe de alta es un derecho del paciente y una obligación del médico.
- Los datos del IA están protegidos por la legislación.
- Los requisitos mínimos del IA:
- Nombre del hospital y unidad asistencial.
- Identificación del paciente con número de historia clínica y episodio.
- Nombre, domicilio, tipo de financiación de la asistencia, género y fecha de nacimiento del paciente.
- Fechas de ingreso, alta e intervención quirúrgica (si la hubo).
- Motivo del ingreso y del alta.
- Diagnóstico principal y secundarios.
- Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
Consentimiento Informado
- El consentimiento informado (CI) es un documento que registra la aceptación voluntaria del paciente a un procedimiento terapéutico o diagnóstico.
- Antes de firmar el CI, el paciente debe estar completamente informado de todos los aspectos del procedimiento.
- Excepciones al CI:
- Pacientes menores de edad o con incapacidad física o mental están bajo el cuidado de tutores legales, quienes deben tomar las decisiones.
- Si el paciente representa un riesgo para la salud pública, se puede eximir del consentimiento informado para el ingreso u hospitalización.
- En casos de riesgo grave e inmediato para la integridad física o psíquica del paciente, se puede obviar el CI.
Documento de Voluntades Anticipadas (Instrucciones Previas)
- El documento de voluntades anticipadas (DVA) o testamento vital es un documento legal donde una persona mayor de edad, capaz y con plena libertad expresa instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que desea recibir en caso de que esté incapacitada para tomar decisiones por sí misma.
- El DVA es personal y las decisiones deben tomarse libremente, sin coacción.
- Se recomienda redactar el DVA cuando se tiene plena posesión de las facultades, para que refleje los deseos sobre el trato médico en la etapa final de la vida o tras el fallecimiento.
- El DVA sirve como guía para profesionales médicos y familiares para actuar según la voluntad del paciente.
- Se puede designar a un representante para actuar en nombre del paciente en caso de que no pueda ejercer sus capacidades físicas o mentales o si es menor de edad.
- El DVA debe incluir lo siguiente:
- La expresión de los objetivos vitales y valores personales con relación a los momentos finales de la vida o cualquier situación de limitación física o psíquica grave.
- Instrucciones y límites sobre los cuidados y tratamientos médicos que se desea recibir.
- El nombramiento de uno (o más) representantes.
- La expresión de las voluntades relativas a la persona una vez fallecida (donación de órganos, entierro, incineración, etc.).
Sistema de Seguridad Social en España
- En España, la Seguridad Social se divide en el régimen general para trabajadores por cuenta ajena y regímenes especiales para actividades específicas como las artísticas, las deportivas o las agrarias.
- La Seguridad Social se reorganizó tras la Constitución de 1978, creando el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) y el Instituto Nacional de Salud (Insalud).
- El Insalud, gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, es responsable de la asistencia sanitaria.
- La Constitución Española (Art. 43) reconoce el derecho a la protección de la salud y la obligación del Estado de organizar los servicios necesarios.
- La ley establece los derechos y deberes en relación a la salud.
- Se fomenta la educación sanitaria, física y el deporte, así como la utilización del ocio.
Evolución del Sistema Sanitario Español
- En 1984 se reorganiza la atención primaria con equipos de atención primaria que sustituyen a los ambulatorios.
- El segundo nivel de atención incluye los centros de especialidades y hospitales.
- La Ley General de Sanidad (14/1986) establece que el sistema sanitario atiende a toda la población española con base en criterios de igualdad y no discriminación.
- La Ley General de Sanidad (14/1986) establece que la asistencia sanitaria pública estará orientada a la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
- El acceso y las prestaciones sanitarias se realizán en condiciones de igualdad.
- La política de salud busca superar los desequilibrios territoriales y sociales.
- La Ley Orgánica 4/2000 establece el derecho universal a la sanidad pública para los inmigrantes residentes empadronados.
- La Ley 16/2003 busca asegurar la coordinación entre las comunidades autónomas.
- La Ley 33/2011 desarrolla la salud pública.
Entidades de la Seguridad Social
- El INSS reconoce el derecho a la asistencia sanitaria y gestiona las prestaciones económicas.
- El ISM gestiona las prestaciones económicas del régimen especial de los trabajadores del mar.
- La TGSS unifica los recursos financieros.
- El IMSERSO gestiona las prestaciones complementarias para la tercera edad y personas con discapacidad.
Sistema de Información Sanitaria
- España cuenta con un sistema sanitario de cobertura universal, financiado por fondos públicos.
- El servicio de archivos y documentación clínica gestiona las Historias Clínicas (HC) para la práctica asistencial, docencia, investigación y gestión.
- Los RR.HH. del servicio incluyen médico, DUE, técnicos superiores en Documentación Sanitaria y auxiliares administrativos.
- La información clínica se almacena, custodia, gestiona y se recupera bajo un sistema centralizado.
- Las HC solo se pueden sacar del centro sanitario bajo autorización, por ejemplo, para consultas externas, unidades de hospitalización, urgencias, sesiones clínicas o investigaciones judiciales.
Tipos de Documentación Sanitaria
-
Documentación de Atención Primaria:
- Historia Clínica: registro de información médica del paciente.
- Petición de transporte sanitario: documento firmado por el médico.
- Formulario de quejas y reclamaciones: permite al usuario presentar sugerencias o reclamaciones.
- Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO): enfermedades consideradas de gran importancia para la salud pública.
- Certificado de defunción: documento que se expide en caso de fallecimiento del paciente.
-
Documentación Intercentros:
- Solicitud de derivación: documento para trasladar un paciente a otro centro sanitario.
- Solicitud de transporte: documento firmado por el médico.
Catálogo Documental de Centros Sanitarios
- El catálogo documental de los centros sanitarios sirve para organizar la información y dar acceso a la documentación necesaria a los trabajadores sanitarios.
-
Objetivos del catálogo documental:
- Normativa: recopilación legal estatal y autonómica.
- Ámbito de aplicación: áreas afectadas y obligaciones.
- Glosario: definición de los términos utilizados.
- El Consentimiento Informado (CI), una parte importante de la documentación, es un requisito legal que garantiza la participación del paciente en las decisiones sobre su salud.
- El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) o "testamento vital" permite expresar la voluntad del paciente sobre los cuidados y tratamientos médicos que quiere recibir en caso de no poder decidir por sí mismo.
- El DVA debe contener:
- Objetivos vitales y valores personales.
- Instrucciones y límites sobre los cuidados y tratamientos.
- Nombramiento de representantes.
- Voluntades relativas a la persona fallecida.
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Description
Este cuestionario explora el Sistema Nacional de Salud y su evolución desde el siglo XVIII. También se enfoca en la importancia de los archivos documentales y la historia clínica en los centros sanitarios, así como el uso de bibliotecas y centros de documentación. Descubre cómo estas fuentes han cambiado con la introducción de la historia clínica electrónica.
