Sistema Nacional de Salud y Archivos Documentales

Sistema Nacional de Salud

• El Sistema Nacional de Salud tiene sus raíces a principios del siglo XVIII, cuando se implementó una política sanitaria con juntas de sanidad para abordar los problemas de salud pública, especialmente las epidemias mortales.

Las fuentes documentales: archivo, biblioteca y centro de documentación

• La principal fuente documental en los centros sanitarios ha sido siempre el archivo, donde se almacenan las historias clínicas de los pacientes atendidos.
• Debido a la presencia de la historia clínica electrónica, los archivos almacenan cada vez menos documentos asistenciales, aunque algunos, como el consentimiento informado, requieren firma del paciente y no se pueden digitalizar.
• Los centros sanitarios también pueden contar con bibliotecas y centros de documentación para la consulta de diversos tipos de documentos.

Un Archivo

• Un archivo es un conjunto organizado de documentos, el lugar donde se almacenan y la institución que los gestiona.
• El Consejo Internacional de Archivos (1988) define “archivo” como :
  • Un conjunto de documentos producidos o recibidos por personas o instituciones en el ejercicio de su actividad, conservados para uso propio.
  • La institución encargada de la gestión, conservación y difusión de documentos públicos o privados.
  • El edificio o espacio físico donde se almacenan, organizan y custodian los documentos.

Características de un archivo clínico

• Cada centro sanitario tiene su propio archivo clínico.
• El archivo clínico cambia constantemente con el paso del tiempo, reflejando la actividad médica.
• Los profesionales del centro sanitario son quienes generan la documentación clínica.
• Todo procedimiento médico debe ser registrado en la historia clínica.
• La historia clínica debe conservarse en un lugar seguro y organizarse para un acceso rápido y fácil.
• La solicitud de acceso a la historia clínica (consultas externas, hospitalización, etc.) debe ser justificada.

Funciones de la Documentación Clínica

• La documentación clínica cumple diversas funciones como la asistencia, la docencia y la planificación.

Documentación Sanitaria No Clínica o Administrativa

• La documentación no clínica se refiere a las necesidades administrativas o funcionales del paciente, sin implicar directamente el proceso de salud.
• Estos documentos y registros se generan durante la asistencia sanitaria y generalmente se encargan de la gestión de datos.
• Se clasifican en intrahospitalaria, extrahospitalaria e intercentros.

Documentación Intrahospitalaria

• Circula entre los profesionales sanitarios del mismo centro sanitario.
• Se genera por la prestación de servicios no asistenciales en pacientes.
• Ejemplos de documentos intrahospitalarios:
  • Documento de petición y recepción de material (para solicitar material al almacén).
  • Petición al servicio de farmacia (actualmente se usa sistemas informatizados para la gestión de medicamentos).
  • Documento de envío o petición de material al servicio de esterilización (para material no de un solo uso).

Informe Clínico de Alta

• El informe clínico de alta (IA) es un documento emitido por el médico responsable del paciente al finalizar la hospitalización.
• Es una herramienta de comunicación entre el médico, paciente, familiares, otros médicos, etc.
• El IA sirve como documento informativo para los médicos en visitas futuras con pacientes conocidos o pacientes nuevos.
• El beneficiario principal del IA es el paciente, quien recibe información y acreditación sobre la hospitalización.
• La familia del paciente también es un receptor indirecto.
• Otros interesados en el IA:
  • Médico de atención primaria.
  • Médico especialista.
  • Codificador clínico.

Contenido del Informe Clínico de Alta

• El contenido del IA está regulado por normas nacionales y autonómicas que establecen que el informe de alta es un derecho del paciente y una obligación del médico.
• Los datos del IA están protegidos por la legislación.
• Los requisitos mínimos del IA:
  • Nombre del hospital y unidad asistencial.
  • Identificación del paciente con número de historia clínica y episodio.
  • Nombre, domicilio, tipo de financiación de la asistencia, género y fecha de nacimiento del paciente.
  • Fechas de ingreso, alta e intervención quirúrgica (si la hubo).
  • Motivo del ingreso y del alta.
  • Diagnóstico principal y secundarios.
  • Procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

Consentimiento Informado

• El consentimiento informado (CI) es un documento que registra la aceptación voluntaria del paciente a un procedimiento terapéutico o diagnóstico.
• Antes de firmar el CI, el paciente debe estar completamente informado de todos los aspectos del procedimiento.
• Excepciones al CI:
  • Pacientes menores de edad o con incapacidad física o mental están bajo el cuidado de tutores legales, quienes deben tomar las decisiones.
  • Si el paciente representa un riesgo para la salud pública, se puede eximir del consentimiento informado para el ingreso u hospitalización.
  • En casos de riesgo grave e inmediato para la integridad física o psíquica del paciente, se puede obviar el CI.

Documento de Voluntades Anticipadas (Instrucciones Previas)

• El documento de voluntades anticipadas (DVA) o testamento vital es un documento legal donde una persona mayor de edad, capaz y con plena libertad expresa instrucciones sobre los cuidados y tratamientos médicos que desea recibir en caso de que esté incapacitada para tomar decisiones por sí misma.
• El DVA es personal y las decisiones deben tomarse libremente, sin coacción.
• Se recomienda redactar el DVA cuando se tiene plena posesión de las facultades, para que refleje los deseos sobre el trato médico en la etapa final de la vida o tras el fallecimiento.
• El DVA sirve como guía para profesionales médicos y familiares para actuar según la voluntad del paciente.
• Se puede designar a un representante para actuar en nombre del paciente en caso de que no pueda ejercer sus capacidades físicas o mentales o si es menor de edad.
• El DVA debe incluir lo siguiente:
  • La expresión de los objetivos vitales y valores personales con relación a los momentos finales de la vida o cualquier situación de limitación física o psíquica grave.
  • Instrucciones y límites sobre los cuidados y tratamientos médicos que se desea recibir.
  • El nombramiento de uno (o más) representantes.
  • La expresión de las voluntades relativas a la persona una vez fallecida (donación de órganos, entierro, incineración, etc.).

Sistema de Seguridad Social en España

• En España, la Seguridad Social se divide en el régimen general para trabajadores por cuenta ajena y regímenes especiales para actividades específicas como las artísticas, las deportivas o las agrarias.
• La Seguridad Social se reorganizó tras la Constitución de 1978, creando el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), el Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) y el Instituto Nacional de Salud (Insalud).
• El Insalud, gestionado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, es responsable de la asistencia sanitaria.
• La Constitución Española (Art. 43) reconoce el derecho a la protección de la salud y la obligación del Estado de organizar los servicios necesarios.
• La ley establece los derechos y deberes en relación a la salud.
• Se fomenta la educación sanitaria, física y el deporte, así como la utilización del ocio.

Evolución del Sistema Sanitario Español

• En 1984 se reorganiza la atención primaria con equipos de atención primaria que sustituyen a los ambulatorios.
• El segundo nivel de atención incluye los centros de especialidades y hospitales.
• La Ley General de Sanidad (14/1986) establece que el sistema sanitario atiende a toda la población española con base en criterios de igualdad y no discriminación.
• La Ley General de Sanidad (14/1986) establece que la asistencia sanitaria pública estará orientada a la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
• El acceso y las prestaciones sanitarias se realizán en condiciones de igualdad.
• La política de salud busca superar los desequilibrios territoriales y sociales.
• La Ley Orgánica 4/2000 establece el derecho universal a la sanidad pública para los inmigrantes residentes empadronados.
• La Ley 16/2003 busca asegurar la coordinación entre las comunidades autónomas.
• La Ley 33/2011 desarrolla la salud pública.

Entidades de la Seguridad Social

• El INSS reconoce el derecho a la asistencia sanitaria y gestiona las prestaciones económicas.
• El ISM gestiona las prestaciones económicas del régimen especial de los trabajadores del mar.
• La TGSS unifica los recursos financieros.
• El IMSERSO gestiona las prestaciones complementarias para la tercera edad y personas con discapacidad.

Sistema de Información Sanitaria

• España cuenta con un sistema sanitario de cobertura universal, financiado por fondos públicos.
• El servicio de archivos y documentación clínica gestiona las Historias Clínicas (HC) para la práctica asistencial, docencia, investigación y gestión.
• Los RR.HH. del servicio incluyen médico, DUE, técnicos superiores en Documentación Sanitaria y auxiliares administrativos.
• La información clínica se almacena, custodia, gestiona y se recupera bajo un sistema centralizado.
• Las HC solo se pueden sacar del centro sanitario bajo autorización, por ejemplo, para consultas externas, unidades de hospitalización, urgencias, sesiones clínicas o investigaciones judiciales.

Tipos de Documentación Sanitaria

• Documentación de Atención Primaria:
  • Historia Clínica: registro de información médica del paciente.
  • Petición de transporte sanitario: documento firmado por el médico.
  • Formulario de quejas y reclamaciones: permite al usuario presentar sugerencias o reclamaciones.
  • Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO): enfermedades consideradas de gran importancia para la salud pública.
  • Certificado de defunción: documento que se expide en caso de fallecimiento del paciente.
• Documentación Intercentros:
  • Solicitud de derivación: documento para trasladar un paciente a otro centro sanitario.
  • Solicitud de transporte: documento firmado por el médico.

Catálogo Documental de Centros Sanitarios

• El catálogo documental de los centros sanitarios sirve para organizar la información y dar acceso a la documentación necesaria a los trabajadores sanitarios.
• Objetivos del catálogo documental:
  • Normativa: recopilación legal estatal y autonómica.
  • Ámbito de aplicación: áreas afectadas y obligaciones.
  • Glosario: definición de los términos utilizados.
• El Consentimiento Informado (CI), una parte importante de la documentación, es un requisito legal que garantiza la participación del paciente en las decisiones sobre su salud.
• El Documento de Voluntades Anticipadas (DVA) o "testamento vital" permite expresar la voluntad del paciente sobre los cuidados y tratamientos médicos que quiere recibir en caso de no poder decidir por sí mismo.
• El DVA debe contener:
  • Objetivos vitales y valores personales.
  • Instrucciones y límites sobre los cuidados y tratamientos.
  • Nombramiento de representantes.
  • Voluntades relativas a la persona fallecida.

Este cuestionario explora el Sistema Nacional de Salud y su evolución desde el siglo XVIII. También se enfoca en la importancia de los archivos documentales y la historia clínica en los centros sanitarios, así como el uso de bibliotecas y centros de documentación. Descubre cómo estas fuentes han cambiado con la introducción de la historia clínica electrónica.