Síndromes canaliculares del sistema nervioso periférico

• Los síndromes canaliculares se producen por la compresión de un nervio al pasar por un canal anatómico o desfiladero.
• Las causas de compresión pueden ser anatómicas, posturales, alteraciones del desarrollo, inflamatorias, neoplásicas, iatrogénicas e idiopáticas.
• Las causas de las neuropatías por atrapamiento pueden ser mecánicas, ocurriendo en túneles fibrosos, o dinámicas, relacionadas con la lesión nerviosa durante la colocación de una extremidad.

Cuadros comprensivos del sistema nervioso periférico

• Compresión cervicotorácica: Afecta el plexo braquial en la axila, con afectación principalmente neurológica. Se explora con Adson y hiperabducción de Wright.
• Compresión del nervio radial: Comprimido con mayor frecuencia en la arcada de Fröhse (epicóndilo), causando el síndrome de Wartenberg por afectación de la rama superficial.
• Compresión del nervio obturador.
• Síndrome del canal de los aductores de Hunter: Comprime el nervio safeno, causando dolor en la cara medial del muslo y rodillas.
• Síndrome del túnel del tarso anterior: Comprime el nervio peroneo profundo, causando dolor en el primer espacio interdigital.
• Compresión del nervio mediano: Puede ser síndrome del pronador (proximal) o síndrome del túnel del carpo (distal) con dolor nocturno en los tres primeros dedos, más frecuente en mujeres de edad media. Se explora con la maniobra de Phalen y se trata conservadoramente o con cirugía.
• Compresión del nervio cubital: Puede ser síndrome del túnel cubital (proximal) en el codo o síndrome del canal de Guyón (distal) en la muñeca.
• Meralgia parestésica: Causada por la compresión del nervio femorocutáneo.
• Síndrome del túnel tarsiano posterior: Comprime el nervio tibial posterior, causando dolor y parestesias en la planta del pie.
• Neuroma de Morton: Típico en mujeres entre el 3º y 4º metatarsiano, causa dolor quemante en la marcha. Se trata con plantillas, AINEs, infiltraciones o cirugía.

Síndrome del túnel tarsiano

• Neuropatía por atrapamiento del nervio tibial posterior dentro del túnel, donde el nervio plantar lateral es el mas vulnerable.
• Causa dolor en la zona del maléolo medial que se irradia al talón o a la planta del pie, y parestesias o quemazón en el territorio del tibial posterior.
• Las molestias aumentan con la actividad y presentan mejoría con el reposo.
• La sintomatología suele ser de carácter vago e intermitente.
• Etiología: quistes ganglionares, deformidad ósea tras fracturas del calcáneo, varices, tenosinovitis de los tendones flexores, tumores (schwannoma, lipoma), músculo abductor hallucis accesorio o hipertrofiado, hipertrofia sinovial, valgo del retropié, pie plano, fibrosis postraumática, os trigonum, o idiopático (40-50% de los casos).
• Túnel del tarso. Pruebas complementarias: Radiología, TAC, y resonancia magnética, muy útil para mostrar deformidades óseas o lesiones ocupantes de espacio; electromiografía con hallazgos significativos en el 90% de los casos, si es negativo no se debe excluir el diagnóstico ante una clínica evidente.
• Métodos de imagen: RM(es el método de elección), ecografía (en las tenosinovitis) y TC (valoración de fracturas).

Diagnóstico diferencial

• Síndrome de dolor regional complejo.
• Neuropatía diabética.
• Hernia discal lumbar.
• Neuropatía periférica.

Síndrome del túnel tarsiano anterior

• Es un espacio aplanado entre la parte inferior de los músculos extensores de los dedos y la aponeurosis que cubre los huesos escafoides y astrágalo.
• El túnel tarsiano anterior es un síndrome de compresión nerviosa del nervio peroneo profundo que se produce dentro del túnel tarsiano anterior, debajo del retináculo extensor inferior.
• El nervio peroneo profundo (nervio tibial anterior), rama terminal del nervio peroneo común o poplíteo externo discurre por este túnel.
• Los síntomas más frecuentes son dolor irradiado y de tipo eléctrico por el dorso del pie, llegando hasta el espacio entre el primer y segundo dedo.
• Descrito por primera vez en 1963, se le otorga este nombre en 1968, para diferenciarlo del "síndrome del túnel tarsiano" causado por la compresión del nervio tibial posterior.
• Etiología múltiple y principalmente en pacientes con osteofitos dorsales en tobillo, retropié o mesopié.
• Pruebas complementarias: Electroneurograma, electromiograma confirman el diagnóstico. Radiografía, Eco, resonancia magnética son válidas para completar el estudio.

Nervio plantar medial

• El nervio calcáneo medial es la primera rama del nervio tibial posterior que sale del retináculo posteriormente el NTP se divide en nervio plantar medial y plantar lateral.
• N Calcáneo inferior (1ªrama). (Nervio de Baxter)
• Sitio potencial de compresión del nervio plantar medial: Nudo de Henry

Nervio de Baxter

• Corresponde al N Calcáneo inferior
• Atrapamiento: 1ª rama lateral
• Inervación: Abductor del 5º dedo, flexor corto, Cuadrado plantar.
• Neuropatía de Baxter: atrapamiento de la primera rama del Nervio Plantar Lateral, causa dolor calcáneo medial, parestesias, hormigueos, plantares, a veces difícil diferenciar de una fascitis.
• Cursa con dolor calcáneo medial y parestesias, a veces es difícil diferenciarlo de FASCITIS.
• Dos posibles sitios de atrapamiento nervio de Baxter: Entre el músculo abductor del Hallux(AH) y el margen plantar medial del músculo Cuadrado plantar (QP). Más distal, anterior a la tuberosidad medial del calcáneo. Pueden contribuir al atrapamiento: Entesofito calcáneo plantar y fascitis plantar.
• Causas de atrapamiento del nervio de Baxter:
  • Traumatismos o microtraumatismos directos: mayormente en deportistas debido a entrenamientos o situaciones de sobreesfuerzo que someten al individuo a traumatismos repetidos.
  • Factores extrínsecos: un calzado inadecuado (principalmente en atletas y corredores), muy estrecho y/o apretado durante la marcha o carrera puede dar como resultado una compresión del nervio.
  • Factores intrínsecos: la inflamación de la fascia, así como una eventual hipertrofia del músculo abductor del hallux.
• La neuropatía de Baxter causa atrofia grasa abductor 5 dedo.

Síndrome del seno tarsiano

• Causa:
  • Traumatismo severo en inversión (70%): Rotura del LCE, rotura del ligamento interóseo.
  • Otras (30%): Artrosis subastragalinas, pie plano, pie cavo.
• Asociación frecuente (hasta un 30%): Lesión del tendón del tibial posterior.
• Solo la resonancia magnética permite apreciar los cambios de consistencia en los tejidos incluidos en este espacio (grasa, ligamento, vasos y nervios).
• Esta cicatrización se puede identificar como reemplazo de la grasa normal que mostraba alta señal en T1 por una señal de baja intensidad por el tejido fibroso.
• no es necesaria la visualización de los ligamentos, la sustitución de la grasa normal por tejido cicatricial es diagnóstica.
• Datos clínicos: Paciente masculino de 36 años, dolor crónico lateral del pie izquierdo durante casi 5 años, que aumenta con la bipedestación, y refiere esguince de tobillo previo.
• TC - COMPARACIÓN: Irregularidades con erosiones y quistes subcondrales en región talar inferior, superior y anterior. Alteración de la densidad normal del tejido blando.
• RM Sagital T1:
  • Izquierdo: Tejido graso hipointenso y mala definición.
  • Derecho: Normal, tejido graso y ligamentos.

Neuromas o neurinomas

• Degeneración del nervio digital plantar acompañada de una fibrosis (engrosamiento) alrededor del nervio.
• Los neurinomas se localizan en los nervios digitales plantares, por debajo de los ligamentos intermetatarsianos.

• Es conveniente recordar que existen muchos neurinomas asintomáticos y que, únicamente, cuando la respuesta al tratamiento no es adecuada o se necesita un diagnóstico más preciso ante la vaguedad de los síntomas se realizan las pruebas de imagen.
• La ecografía es el método de elección además de servir de guía en intervencionismo
• Se consideran significativas lesiones de > 5 mm de diámetro transverso.
• La ecografía es diagnóstica.

Síndromes de pinzamiento ("Impigment") del tobillo

• Se caracterizan por dolor y limitación de la movilidad articular por fricción ósea o tisular en la articulación.
• La clasificación es anatómica y se basa en la relación con la articulación tibio-astragalina:
  1. Anterolateral
  2. Anterior
  3. Anteromedial
  4. Posteromedial
  5. Posterior
• Causas: Postraumática (defectos de consolidación y sinovitis), tejido fibroso y cicatricial intrarticular, prominencias óseas.
• Pinzamiento posterior: Implica el tubérculo lateral de la cara posterior del Astrágalo, ya sea por Os trigonum (OT) con osificación separada o por Proceso de Stieda (PS) con osificación extensiva.
• El pinzamiento posterior es un grupo de anomalías que resultan de flexión plantar forzada en forma aguda o repetida, cursando con síndrome.