Semiología Obstétrica: Control Prenatal

Semiología Obstétrica

• La obstetricia abarca la gestación, el parto y el puerperio.
• La semiología en obstetricia se centra en el estudio de los síntomas y signos de las enfermedades, incluyendo la anamnesis y el examen físico.
• La semiología obstétrica es similar a la semiología general, pero con énfasis en los antecedentes obstétricos y el examen abdominal para caracterizar al feto.
• La evaluación de los elementos semiológicos se realiza en cada control prenatal, con énfasis en el primer control prenatal.
• El primer control prenatal es crucial para establecer una relación médico-paciente y abordar temas de salud importantes.
• El programa Chile Crece Contigo proporciona una agenda de Control Prenatal para registrar antecedentes del embarazo, resultados de exámenes y guías de alimentación y ejercicios.
• Se recomienda que las mujeres en control lleven esta agenda a cada visita.

Semiología Obstétrica en el Ingreso a Control Prenatal

• El ingreso a control prenatal es el primer control y este se realiza después de confirmar el embarazo.
• En el primer control, se realiza una anamnesis y examen físico completos.
• Se establecen "diagnósticos de ingreso a control prenatal" para categorizar el embarazo como de alto o bajo riesgo.
• La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes obstétricos e historia del embarazo actual.
• El examen físico incluye: examen físico general, segmentario, ginecológico y obstétrico abdominal.

Anamnesis en el Primer Control Prenatal

• El objetivo es obtener información próxima y remota, tanto personal como familiar.
• Es importante conocer el motivo de consulta y los síntomas que presenta la paciente.
• Es indispensable identificar correctamente a la mujer y a su pareja por razones legales y epidemiológicas, incluyendo nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia, estado civil y previsión.

Anamnesis Remota

• Incluye antecedentes mórbidos, quirúrgicos, fármacos, hábitos y alergias.
• También incluye antecedentes mórbidos familiares, especialmente aquellos hereditarios como cáncer de mama, ovario o colon.

Antecedentes Ginecológicos

• Se evalúa la menarquia y las características de los ciclos menstruales como periodicidad, cantidad y dismenorrea.
• Se registra la fórmula obstétrica (FO) y el método anticonceptivo utilizado (MAC).

Historia Obstétrica

• Es fundamental para determinar si el embarazo actual es de alto riesgo.
• Se detallan los antecedentes de cada embarazo previo, independientemente de su resultado.

Historia Detallada de Partos Previos

• Se registra el año y lugar de cada parto.
• Se anotan las complicaciones del embarazo y la edad gestacional al parto.
• Se especifica la vía de parto (vaginal, fórceps o cesárea) y la patología del puerperio.
• Se incluyen los datos del recién nacido, como peso, talla, sexo, APGAR y salud actual.

Historia Detallada de Abortos Previos

• Se registra el año y lugar en que ocurrió el aborto.
• Se indaga si fue espontáneo o provocado, si hubo necesidad de legrado y las complicaciones posteriores.
• La causa más frecuente de aborto en el primer trimestre es el "huevo anembrionado", originado por un cigoto aneuploide.
• La ecografía en estos casos muestra solo el saco gestacional sin desarrollo embrionario.
• Es importante determinar si el aborto fue secundario a un huevo anembrionado, ya que no implica un riesgo especial en futuros embarazos.
• La "muerte embrionaria", aunque también puede ser causada por aneuploidía, puede deberse a otros factores como malformaciones uterinas o SAAF.
• En estos casos, la primera ecografía muestra un embrión visible con latidos cardíacos, mientras que en la segunda ecografía no se detectan los latidos.

Anamnesis Respecto del Embarazo Actual

• Se registra la fecha de última menstruación (FUM) y se calcula la edad gestacional (EG) y la fecha probable de parto (FPP).
• Se pregunta por síntomas gestacionales normales como náuseas, vómitos, cansancio, sueño, mareos, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos y pirosis.
• También se pregunta por síntomas patológicos como sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital con mal olor o prurito vaginal.
• Se averigua si la paciente ha iniciado control prenatal y si tiene exámenes de rutina.

Examen Físico en el Primer Control Prenatal

• Se debe realizar un examen físico completo, haciendo hincapié en la toma de presión arterial (PA) y peso.
• Se mide la estatura para evaluar el estado nutricional junto con el peso, utilizando el índice peso/talla (IPT) o el índice de masa corporal (IMC).
• Los cambios en el IPT o IMC se pueden graficar en el carné de control de la embarazada.

Examen Físico Segmentario

• Se observa la piel y mucosas, buscando coloración (rosada, pálida o ictérica) e hidratación.
• Se realiza examen bucal buscando caries o sangrado de encías.
• Se palpa la tiroides y adenopatías en el cuello.
• Se realiza examen pulmonar y cardíaco.
• Se observa y palpa el abdomen para detectar cicatrices, estrías y la línea parda.
• Se examinan las extremidades buscando forma, simetría, movilidad y edema.

Examen Ginecológico

• Se debe realizar un examen ginecológico completo, incluyendo examen físico de mamas y genitales.
• El examen mamario se realiza mediante inspección y palpación para determinar las características de las mamas, el pezón y la presencia o ausencia de secreción láctea.
• Se inspeccionan los genitales externos para determinar sus características y la presencia de flujo genital.
• Se realiza especuloscopía para tomar el frotis de Papanicolaou (PAP) si no está vigente.
• Se realiza tacto vaginal para caracterizar el tamaño uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada) y los anexos.

Examen Obstétrico

• Se realiza en el primer control prenatal y se repite en los controles siguientes.
• Incluye palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos >28 semanas), auscultación de latidos cardíacos fetales (en embarazos >12 semanas), medición de altura uterina (en embarazos >20 semanas) y estimación clínica del peso fetal (en embarazos >28 semanas).
• En ocasiones, se requiere el tacto vaginal obstétrico.

Diagnósticos de Ingreso al Control Prenatal

• Se deben establecer diagnósticos que orienten el control prenatal futuro.
• Si el embarazo es de bajo riesgo, la paciente continúa su control en el nivel primario.
• Si es de alto riesgo, se requieren exámenes o tratamientos especiales y derivación a nivel secundario o terciario.
• El diagnóstico de ingreso incluye la fórmula obstétrica, la edad gestacional y la patología concomitante.

Fórmula Obstétrica (FO)

• Es una forma de resumir los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada, de uso universal.
• En la Pontificia Universidad Católica de Chile, la fórmula es un número de cinco dígitos que representan: número de partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos.
  • Ejemplo: FO: 10101 (un parto de término, un aborto espontáneo y un hijo vivo).
• La fórmula utilizada por el MINSAL es un número de siete dígitos que representan el número de abortos espontáneos, abortos provocados, partos de pretérmino, partos de término, mortinatos, mortineonatos e hijos vivos.
  • Ejemplo: FO: 10/01/00/1 (un aborto, un parto de término y un hijo vivo).
• Se recomienda no incluir embarazos ectópicos en estas fórmulas.
• En la literatura internacional, se utiliza la terminología GPA (gestas, paras, abortos).

Edad Gestacional (EG)

• Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación, expresado en semanas y días (ej. 26+2).

Patología Concomitante

• Se señalan condiciones patológicas actuales (hipertensión, diabetes, etc.) o propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional, etc.), así como antecedentes patológicos relevantes de embarazos previos.
• Ejemplo: FO: 21013, embarazo de 8+2 semanas, HTA crónica, antecedente de cesárea en su primer embarazo.

Semiología Obstétrica en los Controles Prenatales

• Dado que en el ingreso a control prenatal ya se realizó la anamnesis y el examen físico completo, en los controles de rutina se realiza una anamnesis más breve y orientada a aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas.
• En general, solo se efectúa el examen obstétrico abdominal. El tacto vaginal obstétrico se realiza solo en situaciones que lo ameriten.

Anamnesis

• Se calculo la edad gestacional (EG).
• Se evalúan los síntomas gestacionales "normales" y patológicos.
• Se interroga sobre la percepción de movimientos fetales y se evalúa la adherencia a las indicaciones médicas.
• También se evalúa la asistencia a controles médicos con especialistas.

Examen Físico

• Incluye la toma de presión arterial (PA) y peso, el cálculo del IMC y su representación gráfica.
• El examen físico segmentario se realiza solo si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica.
• La especuloscopía o el tacto vaginal se realizan si la paciente presenta síntomas sugerentes de enfermedad (flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).
• El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control y se registran todos los datos en la ficha clínica. El tacto vaginal obstétrico se realiza solo cuando sea necesario.

Examen Obstétrico Abdominal

• Se realiza con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado.
• Es fundamental que la paciente haya evacuado la vejiga previamente.
• La atención médica debe incluir anamnesis y examen físico, y los exámenes de imágenes son complementarios, no sustitutos.

Antes de las 12 Semanas

• El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, y el examen abdominal es similar al de una mujer no embarazada.

Entre las 12 y 20 Semanas

• La parte superior del útero gestante se encuentra al nivel de la sínfisis púbica, y es posible palparlo en el examen abdominal.
• El examen consiste en la palpación y la auscultación de los latidos cardíacos fetales (LCF).
  • Palpación: se puede palpar el útero para determinar su tamaño, considerando reparos anatómicos como el nivel suprapúbico (12 semanas), entre pubis y ombligo (16 semanas) y umbilical (20 semanas).
  • Auscultación de LCF: se pueden auscultar mediante el doppler obstétrico, pero no con el estetoscopio de Pinard.

Después de las 20 Semanas

• El útero es fácilmente palpable sobre el ombligo.
• El examen incluye palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos >28 semanas), auscultación de los LCF, medición de altura uterina y estimación clínica del peso fetal (en embarazos >28 semanas).

Maniobras de Leopold

• Corresponden a cuatro maniobras de palpación fetal para identificar la situación, presentación, posición y actitud fetal.
  • Actitud fetal: es la forma en que se disponen las diversas partes del feto entre sí, siendo normal una actitud general de flexión activa.
  • Situación fetal: es la relación entre el eje longitudinal del ovoide fetal y el eje longitudinal del útero o la madre, pudiendo ser longitudinal, transversa u oblicua.
  • Presentación fetal: es la parte del feto que se presenta al estrecho superior de la pelvis materna, pudiendo ser cefálica o podálica.
  • Posición fetal: es la relación del dorso del feto con el lado izquierdo o derecho del cuerpo de la madre.

A Continuación, Se Describe Cómo Se Realizan las Maniobras de Leopold :

• Primera maniobra: identifica el polo fetal que ocupa el fondo uterino, determinando la situación y presentación fetal.
• Segunda maniobra: identifica la posición fetal, deslizando las manos desde el fondo uterino hacia abajo a los lados del abdomen.
• Tercera maniobra: identifica el grado de encajamiento, colocando la mano sobre la sínfisis púbica para percibir el polo de la presentación fetal.
• Cuarta maniobra: detecta la actitud fetal, deslizando una mano sobre el dorso fetal hacia la pelvis para determinar el grado de flexión de la cabeza fetal.

Auscultación de Latidos Cardíacos Fetales (LCF)

• Se puede realizar mediante el doppler obstétrico (en embarazos >12 semanas) o el estetoscopio de Pinard (en embarazos >20 semanas), conociendo el "foco de auscultación máxima" (en la línea media, infra umbilical antes de las 20 semanas, sobre el ombligo en situación paramediana entre las 20-28 semanas, y luego identificando el hombro fetal gracias a las maniobras de Leopold).
• Doppler obstétrico: se aplica gel y se inclina el transductor suavemente hasta oír los latidos.
• Estetoscopio de Pinard: se coloca la parte ancha en el foco de auscultación máxima, aplicando el pabellón auricular sobre el extremo opuesto y presionando suavemente.

Medición (Mensura) de Altura Uterina (AU)

• Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando la distancia entre la sínfisis púbica y el fondo uterino.
• La altura uterina se correlaciona con la edad gestacional y se mide desde las 20 semanas en adelante.
• Si la AU está bajo el percentil 10, se debe sospechar una restricción de crecimiento fetal.
• Si la AU está sobre el percentil 90, se debe sospechar un feto grande para la edad gestacional.
• Técnica de medición: la paciente debe estar en decúbito supino y el extremo inferior de la huincha se coloca sobre la sínfisis púbica con la mano izquierda.

Estimación Clínica del Peso Fetal

• Consiste en estimar el peso fetal mediante la palpación del feto a través del abdomen materno, en embarazos mayores a 28 semanas.
• En manos de un obstetra entrenado, tiene un margen de error del 10%.

Tacto Vaginal Obstétrico

• Permite obtener información sobre el cuello uterino, el polo fetal y la pelvis materna.
• Se realiza con la paciente en posición de litotomía, introduciendo el dedo índice y medio lubricados en la vagina.
• No se efectúa de modo rutinario, pero es necesario en contracciones uterinas frecuentes, sangrado vaginal o en embarazos de término.

Evaluación del Cuello Uterino

• Se evalúa la longitud (en centímetros, con referencia a los 2 cm normales), la dilatación (en centímetros, siendo 10 cm la dilatación máxima), la consistencia (dura, blanda o intermedia) y la posición (posterior, centrada o semi-centrada).

Evaluación del Polo Fetal

• Se evalúa el grado de descenso (en relación con las espinas ciáticas) y la variedad de posición (relación del punto de reparo de la presentación con respecto a la pelvis materna).

Evaluación de la Pelvis Materna

• Mediante el tacto vaginal obstétrico es posible conocer las dimensiones de la pelvis materna, aunque no permite predecir bien la probabilidad de parto vaginal.