روش‌های پاراکلینیک قلب و عروق

فصل دوم: روش‌های پاراکلینیک در بیماری‌های قلب و عروق

• فراهم کردن درک دانشجو از روش‌های پاراکلینیکی مورد استفاده برای تشخیص و مدیریت بیماری‌های قلبی و عروقی.
• دکتر فائزه تابش نویسنده این فصل است.
• برای دانشجویان پزشکی که در دوره آمادگی بالینی (ICM) در پزشکی عمومی هستند در نظر گرفته شده است.
• این فصل روش‌های تصویربرداری و کاربردهای آن‌ها، روش‌های پاراکلینیک برای تشخیص ایسکمی و آریتمی را پوشش می‌دهد.

پاراکلینیک در بیماری های قلب و عروق

• روش‌های پاراکلینیکی مورد استفاده در اختلالات قلبی عروقی به دسته‌های تصویربرداری، ارزیابی ایسکمی، ارزیابی آریتمی و سایر روش‌ها تقسیم می‌شوند.
• روش‌های تصویربرداری شامل تکنیک‌های غیرتهاجمی (اکوکاردیوگرافی ترانس توراسیک و از طریق مری، سی تی آنژیوگرافی و MRI) و روش‌های تهاجمی (آنژیوگرافی عروق کرونر) است.
• تکنیک‌های غیر تهاجمی برای ارزیابی ایسکمی شامل تست ورزش، اسکن هسته‌ای قلب، سی تی آنژیوگرافی و اکوی استرس است، در حالی که آنژیوگرافی کرونر یک روش تهاجمی است.
• روش‌های ارزیابی آریتمی شامل هولتر ریتم غیرتهاجمی و تست تیلت و مطالعه الکتروفیزیولوژی تهاجمی است.
• اندازه‌گیری فشار خون هولتر به عنوان روشی دیگر در ارزیابی بیماری‌های قلبی عروقی ذکر شده است.

روش های تصویربرداری غیر تهاجمی قلب

• تصویربرداری غیر تهاجمی از قلب و عروق پیشرفت چشمگیری در طب قلب و عروق است.
• تصویربرداری قلبی، ارزیابی بالینی را تقویت می‌کند و به تشخیص و درمان بیماری‌های قلبی عروقی کمک می‌کند.
• اکوکاردیوگرافی از امواج صوتی با فرکانس بالا (سونوگرافی) برای ایجاد تصاویر قلب استفاده می‌کند.
• تغییراتی در نرم افزار و سخت افزار اکو، برای ایجاد تصاویر بهتر وجود دارد.
• ساختارهای دارای رفلکس بالا مانند مایع، خون، کلسیم (که در پریکارد و دریچه‌ها دیده می‌شود) سفید به نظر می‌رسند، در حالی که بافت‌هایی مانند قلب خاکستری هستند.
• اکوکاردیوگرافی اطلاعات مربوط به ساختار و عملکرد قلب را به دست می‌دهد.
• دینامیک جریان خون را می‌توان با استفاده از قوانین داپلر بررسی کرد.
• اکوکاردیوگرافی می‌تواند برای تخمین پارامترهایی مانند "کاهش تخلیه" (Ejection fraction) وضعیت دیاستولیک قلب، چگونگی شل شدن قلب، و اندازه و شکل آن استفاده شود.
• از داپلر رنگی برای شناسایی ارتباطات بین حفره‌های قلب و نارسایی یا تنگی دریچه‌ها استفاده می‌شود.
• اکو از راه مری به دلیل نزدیکی ساختارهای قلبی به مری، اجازه می‌دهد تا ساختار، عملکرد قلب و دینامیک گردش خون به طور عالی ارزیابی شود.
• اکو از راه مری برای ارزیابی ضایعات دریچه میترال، دهلیز و گوشک چپ، توده‌های داخل قلبی، ASD، اندوکاردیت و عوارض آن، و اختلالات آئورت توراسیک مانند دایسکسیون مناسب است.
• تصاویر رادیونوکلئید در بیمارانی که مشکوک به CAD هستند استفاده می‌شود.

اسکن هسته ای قلب

• اسکن قلب هسته‌ای برای تعیین زنده ماندن میوکارد در CAD مورد استفاده قرار می‌گیرد.
• این روش شامل تزریق رادیودارویی مانند تکنسیم یا تالیم به صورت وریدی است.
• رادیودارو امواج گاما را منتشر می‌کند و میوسیت‌های زنده آن را استخراج کرده و آن را در میوکارد نگه می‌دارند و امواج گاما ساطع شده را جذب می‌کنند.
• فوتون‌های گاما با کریستال‌ها برخورد می‌کنند و درخششی تولید می‌کنند که توسط دستگاه‌های دیجیتال برای ایجاد تصاویر جذب می‌شود.
• تفاوت در میزان فوتون‌های گاما منتشر شده باعث ایجاد تفاوت در رنگ تصاویر می‌شود و کمک می‌کند تا ایسکمی یا نکروز میوکارد تشخیص داده شود.

سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر

• سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر پایین تر از آنژیوگرافی کرونر از نظر وضوح است.
• از سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر عروق در بیماران خاص استفاده میشود.
• سی تی آنژیوگرافی از اشعه X برای ایجاد تصاویر دقیق از عروق کرونر، دریچه‌های قلب، پریکارد، میوکارد و ساختارهای مرتبط استفاده می‌کند.
• بیماران در طول اسکن نفس خود را نگه می‌دارند تا آرتیفکت های ناشی از تنفس را کاهش دهند.
• بتا بلوکرها ضربان قلب را زیر ۶۰ نگه میدارند تا آرتیفکت ناشی از حرکت قلب را کاهش دهند و کیفیت تصاویر را بالا ببرند.
• تصاویر در بخش خاصی از چرخه قلب بر اساس ECG بیمار گرفته می‌شوند (به عنوان مثال، پایان دیاستول ) برای بهینه‌سازی کیفیت و کاهش دوز تابش.
• برای تعیین شدت تصلب شرایین و آناتومی عروق کرونر تصاویر بازسازی می‌شوند.

MRI قلبی

• مبنای MRI تصویربرداری از آب و تا حدودی چربی است، به دلیل فراوانی آب در بدن.
• MRI با تولید انرژی رادیوفرکانسی، کنتراست ایجاد کرده و در نهایت تصویر را تشکیل می دهد.
• هسته‌های هیدروژن در آب یا چربی خواص مغناطیسی دارند که در MRI بهره‌برداری می‌شود.
• گادولینیوم ممکن است به عنوان عامل کنتراست استفاده شود
• از MRI قلبی برای ارزیابی مورفولوژی انفارکت و میزان "ویابلیت" میوکارد و رد سایر علل قلبی استفاده می شود.

روش های تصویربرداری تهاجمی قلب

• کاتتریزاسیون قلبی و آنژیوگرافی کرونر اطلاعات آناتومیک و همودینامیک دقیقی از قلب و عروق کرونر فراهم می کنند.
• روش مورد استفاده براساس علائم بیماری و شرایط بالینی انتخاب شده.
• کاتتریزاسیون قلبی شامل وارد کردن کاتترها به شریان و ورید فمورال با استفاده از تکنیک سلینگر برای دسترسی به طرف چپ و راست قلب است.
• یک غلاف انعطاف پذیر وارد رگ می‌شود که به کاتتر اجازه می‌دهد تا عبور کرده و تحت هدایت فلوروسکوپی به سمت قلب پیش رود.
• در آنژیوگرافی، تصاویر پس از تزریق یک ماده حاجب به عروق کرونر از زوایای مختلف گرفته می شوند.
• همچنین می‌توان به شریان بازویی یا شعاعی برای دسترسی شریانی دست یافت.
• اندیکاسیون های کاتتریزاسیون قلبی و آنژیوگرافی در جدول ۱ نشان داده شده.

اندیکاسیونهای کاتتریزاسیون و آنژیوگرافی

• جدول اندیکاسیون ها برای کاتتریزاسیون و آنژیوگرافی
• تشخیص بیماری عروق کرونر:
• افراد دارای تست‌های غیرتهاجمی مثبت
• افراد با سندرم کرونری حاد
• افراد با تاکیکاردی بطنی همودینامیک
• بیماری دریچه‌ای قلب-در بیماران کاندید عمل جراحی:
• اندوکاردیت
• الاحتمال بیماری عروق کرونر
• بیماری دریچه ای علامت دار شدید
• نارسایی احتقانی - همراه با آنژین صدری یا احتمالی بیماری عروقی
• قلب مادرزادی - جراحی ترمیمی یا مظنون آنومالی عروق کرونر
• بیماران بیماری های پریکارد-علامت دار احتمال پریکاردیت دارد

کاتتریزاسیون قلب راست

• کاتتریزاسیون قلب راست شامل ارزیابی فشارهای در داخل قلب راست با استفاده از ورید فمورال و کاتترهای تشخیصی است.

روشهای غیر تهاجمی بررسی آریتمی

• به طور معمول، کاتتریزاسیون قلب راست در کنار آنژیوگرافی عروق کرونر انجام نمی شود (جدول ۱).
• روش و ابزار ارزیابی آریتمی غیر تهاجمی
• ثبت کننده ECG آمبولاتوری مداوم در طول فعالیت های روزانه که آریتمی ها را ضبط میکند
• کمک به ارزیابی اریت می که در هنگام معاینه رخ نمی دهند
• به تمایز علت علامت کمک می کند
• تست تیلت

هولتر نوار قلب

• ثبت طولانی ECG در بیمارانی که کارهای روزمره را انجام می دهند
• توالی و پیجیدگی اریتمی
• نشان دادن اختلالات، ارزیابی دارو و سنجش رویدادهای خوب به خودی خود

تست تیلت

• به طور معمول برای بیماران سنکوپ انجام میشود
• تشخیص احتمال عوامل دیس اتونومی سنکوپ

نتایج تست تیلت

• بیماران به طور افقی روی میز دراز می کشند و به مدت 20-45 دقیقه بالاتر رفته تا به 60-80 درجه برسند.
• دو در سه یا سه در چهارم بیمارن ان را مثبت می کند
• نتایج مثبت کاذب 10-15% زمان رخ می دهند
• درستی که بیمار علائم فشار را تجربه کند، پایین می آید یا اریتمی می شود
• فشار خون بایستی افزایش یابد درحالیکه میزان ضربان قلب در پاها کاهش می یابند
• سنکوپ با فشار پایین یا ضربان نبض اتفاق می افتد و به محرکه نیاز می باشد
• برعکس، تصور بر این است که الیاف نوع سی Vagal باعث افزایش فشار بطن میشود.

رویکردهای تهاجمی برای ارزیابی آریتمی

• 'EPS:
• مطالعه تهاجمی الکتروفیزیکال شامل:
• معرفی چند قطبی به داخل سیستم وریدی یا شریانی شده
• قرار دادن الکترودها برای فعالیت قفسه سینه یا محرک

روش های غیر تهاجمی برای ارزیابی ایسکمی

• تصویر رادیواکتیو
• سی تی آنژیوگرام Coronary
• اکوی تنش
• در این حالت اکوکاردیوگرافی ترانسراستیک به تحریک برای بیشتر شدن مقاومت قلب نیاز دارد
• هنگام ورزش دارویی دویتمن استفاده شود و تاکی کاردیا افزایش داد
• تست ورزش
• تست ورزش یکی از روش های اساسی در بررسی عملکرد قلب می باشد
• تشخیص functional با ارزیابی coronay دلیلی بارز برای استفاده در تست است
• chest leadsبستن دستگاه به قدامی تنه وبیمار روی دستگاه قدم می اندازد
• قلب بیمار از طریق Chest با ليدهای روی قفسه سینه به دستگاه متصل می شوند و بیمار بر روی دستگاه تردمیل قدم می زند

تست های تشخیصی

• پروتکل مورد آزمایش برای سرعت و میزان دستگاه قدم زدن
• فشار و نوار قلب در حین ورزش توسط دستگاه ثبت می شود.
• متوقف کردن تست ورزش بر طبق جدول
• پس از ورزش اندکی بر روی سرع دستگاه کاهش یافته و اندکی پالس برای کاهش میزان نوار استفاده می شود
• بایستی نوار قلب ۱۲ بار گرفته شود
• باید هنگام ورزش LBBBیا نوار تست خوانده شود، یا یک تست ویژه جایگزین نمود
• ( coronary artery disease)
• جدول ۲: اندیکاسیونهای متوقف کردن تست ورزش (۱۰)
• اندکاسیونهای کلیشه ای در شرایط اورژانسی
• افزایش ۱میلی متری ناحیه S
• افت فشار ۱۰ درجه
• آنگبین متوسط تا شدید
• سیستم عصبی مرکزی Near Syncope وdizziness
• نشان دار و رنگ پریدگی پرفیوژن
• Stained Ventirculr Tachycardiaایحاد
• اختلال در نتایج مانیور و نوار قلب
• درخواست خود بیمار برای ازمایس

اندیکاسیون های نسبی برای تست ترمز

• افت ناحیهST برای۲میلی متر
• درد قسفه سینه بالا رفت
• خستگی و کمبود نفس یا ایجاد ویز، یا گرفتگی ساق

دیگر روش ها

• آرتمی غیر از مواردی را در فهرست انحصاری ذکر شده شامل آریتمی های MULTI
• بیش از حد پالس قلبی رخ می دهد)SBP>250 mmHg, DBP>115mmHg(
• شاخه منشأ و غیره ventricular tachycardia تشخیص داد

تست تست

• انژیوگارفی و کاندید برای پرژیوتیسیون قلب
• انژیوگرافی تهاجمی بایستی توضیح داده شودیحت

هولتر ر فشارخون

• میزان فشار برای بدن اندازه‌گیری میشود
• هورتر فشار خون برای۲۴ ساعت توسط پزشکان اندازه‌گیری می‌شود و تعیین می گردد

خلاصه‌وار:

• تصویربرداری غیرتهاجمی یکی از گامهای بزرگ برای بررسی عروق و قلب است
• تصویربرداری قلب تصویر کلینیکی و رگ های خون را نشان می‌دهد
• استفاده از هولتر نوار قلب و استفاده از آریتمی ها و از دلایل لنگی اندام نیز کمک بسیاری می نماید.
• هالتر فهمی خون میزان تاثیر بر فشار خون بالا نشان می دهد
• تمرکز:
• چه مواردی نباید MRI
• چه اشیايی بایستی تابش نمایان گردند
• هالتر چیست
• انژیوکاردیو چه مواردی دارد