Podcast
Questions and Answers
Wat is de juiste definitie van risico volgens de gegeven informatie?
Wat is de juiste definitie van risico volgens de gegeven informatie?
Welke typen risico's worden expliciet genoemd in de inhoud?
Welke typen risico's worden expliciet genoemd in de inhoud?
Wat wordt bedoeld met 'risk appetite' in risicomanagement?
Wat wordt bedoeld met 'risk appetite' in risicomanagement?
Wat zijn interne risico's volgens de genoemde terminologie?
Wat zijn interne risico's volgens de genoemde terminologie?
Signup and view all the answers
Welke van de volgende voorbeelden past het beste bij een compliance risico?
Welke van de volgende voorbeelden past het beste bij een compliance risico?
Signup and view all the answers
Wat omvat de risicobeoordeling voor safety volgens de RI&E?
Wat omvat de risicobeoordeling voor safety volgens de RI&E?
Signup and view all the answers
Welke strategieën horen bij risicobeheersing?
Welke strategieën horen bij risicobeheersing?
Signup and view all the answers
Wat is een belangrijk principe van ALARP binnen risicobeheer?
Wat is een belangrijk principe van ALARP binnen risicobeheer?
Signup and view all the answers
Welke ISO-norm richt zich specifiek op arbeidsveiligheid?
Welke ISO-norm richt zich specifiek op arbeidsveiligheid?
Signup and view all the answers
Bij welke fase van risicobeheer speelt de bowtie-analyse een rol?
Bij welke fase van risicobeheer speelt de bowtie-analyse een rol?
Signup and view all the answers
Wat is het doel van ongevalsanalyse volgens ISO 31000?
Wat is het doel van ongevalsanalyse volgens ISO 31000?
Signup and view all the answers
Wat beschrijft het Domino-model van Heinrich?
Wat beschrijft het Domino-model van Heinrich?
Signup and view all the answers
Wat stelt de piramide van Heinrich voor?
Wat stelt de piramide van Heinrich voor?
Signup and view all the answers
Wat zijn volgens Turner enkele voorbodes van system failure?
Wat zijn volgens Turner enkele voorbodes van system failure?
Signup and view all the answers
Wat is een kenmerk van de Normal Accidents Theory (NAT)?
Wat is een kenmerk van de Normal Accidents Theory (NAT)?
Signup and view all the answers
Wat is een belangrijke focus van Resilience Engineering?
Wat is een belangrijke focus van Resilience Engineering?
Signup and view all the answers
Wat is een voorbeeld van een skill based error volgens de menselijke foutenmodellen?
Wat is een voorbeeld van een skill based error volgens de menselijke foutenmodellen?
Signup and view all the answers
Wat is het doel van Zero Vision volgens Duncan?
Wat is het doel van Zero Vision volgens Duncan?
Signup and view all the answers
Welk begrip past het beste bij de term 'High Reliability Organization' (HRO)?
Welk begrip past het beste bij de term 'High Reliability Organization' (HRO)?
Signup and view all the answers
Wat beschrijft het Gatenkaasmodel het beste?
Wat beschrijft het Gatenkaasmodel het beste?
Signup and view all the answers
Wat houdt de 'veiligheidscultuurladder' in volgens Parker en Hudson?
Wat houdt de 'veiligheidscultuurladder' in volgens Parker en Hudson?
Signup and view all the answers
Wat zijn de 11 basis-risico-factoren bedoeld te onderzoeken?
Wat zijn de 11 basis-risico-factoren bedoeld te onderzoeken?
Signup and view all the answers
Welke term beschrijft de verschuiving van het opsporen van oorzaken naar vroegdiagnostiek als antwoord op NAT?
Welke term beschrijft de verschuiving van het opsporen van oorzaken naar vroegdiagnostiek als antwoord op NAT?
Signup and view all the answers
Wat is 'drift to danger' volgens Rasmussen?
Wat is 'drift to danger' volgens Rasmussen?
Signup and view all the answers
Wat houdt de term 'overeenkomstige doelen' in bij basis-risico-factoren?
Wat houdt de term 'overeenkomstige doelen' in bij basis-risico-factoren?
Signup and view all the answers
Wat is het gevolg van een 'strakke koppeling' van systemen volgens de Normal Accidents Theory?
Wat is het gevolg van een 'strakke koppeling' van systemen volgens de Normal Accidents Theory?
Signup and view all the answers
Wat wordt er bedoeld met 'latent failure'?
Wat wordt er bedoeld met 'latent failure'?
Signup and view all the answers
Wat is een van de oorzaken van menselijke fouten?
Wat is een van de oorzaken van menselijke fouten?
Signup and view all the answers
Wat beschrijft de Incubatietheorie van Turner?
Wat beschrijft de Incubatietheorie van Turner?
Signup and view all the answers
Wat is een belangrijk kenmerk van een managementsysteem?
Wat is een belangrijk kenmerk van een managementsysteem?
Signup and view all the answers
Welke ISO-norm is specifiek gericht op informatiebeveiliging?
Welke ISO-norm is specifiek gericht op informatiebeveiliging?
Signup and view all the answers
Wat beschrijft de PDCA-cyclus binnen ISO 45001?
Wat beschrijft de PDCA-cyclus binnen ISO 45001?
Signup and view all the answers
Wat is een belangrijk instrument voor contextanalyse?
Wat is een belangrijk instrument voor contextanalyse?
Signup and view all the answers
Wat is een verschil tussen NEN en NTA normen?
Wat is een verschil tussen NEN en NTA normen?
Signup and view all the answers
Wat is een uitgangspunt van de ISO 45001 norm?
Wat is een uitgangspunt van de ISO 45001 norm?
Signup and view all the answers
Wat onderscheidt Europese bedrijven in hun benadering van veiligheid vergeleken met Amerikaanse bedrijven?
Wat onderscheidt Europese bedrijven in hun benadering van veiligheid vergeleken met Amerikaanse bedrijven?
Signup and view all the answers
Wat is het hoofddoel van een veiligheidsmanagementsysteem?
Wat is het hoofddoel van een veiligheidsmanagementsysteem?
Signup and view all the answers
Study Notes
Emergos
- Vervolg op NEN 8112, maar dan voor de petrochemische industrie
Risico
- Risico = kans x effect
- Risico is onzekerheid op het behalen van doelen
- Is geen probleem, dreiging of oorzaak
Typen Risico’s
- Dynamisch risico: kans op winst of verlies
- Statisch risico: alle overige risico’s met financiële schade
- Externe risico’s: risico’s van buitenaf
- Interne risico’s: risicofactoren vanuit de organisatie
- Strategische risico’s: risico’s verbonden aan strategische keuzes
- Compliance risico’s: risico’s uit het niet voldoen aan wettelijke verplichtingen
- Operationele risico’s: risico’s die verband houden met interne processen, systemen en mensen
Risicomanagement Systeem
- Raamwerk is gebaseerd op COSO 2 en ISO 31000
Risicomanagement Proces
- Risk appetite: Bereidheid om risico’s te accepteren, over te dragen of te beheersen.
- Risk bearing capacity: Beschikbaar vermogen om risico’s financieel op te vangen.
Psychologische Aspecten
- Beperkte waarneming en informatie
- Bedrijfsblindheid of gewenning
- Aversie tegen tegenstrijdigheid
- Aversie tegen onderhandelde uitkomsten
Risico-identificatie
- Veiligheidsbeleid
- RI&E (risico-inventarisatie en -evaluatie)
- Arbeidshygiënische strategie
- Noodplanning (restrisicomanagement)
- Wet- en regelgeving: veel risico’s zijn in wetgeving verstopt.
- Cyber: weinig wet- en regelgeving
- Safety: eisen uit Arbowet
- Security: dreigingsanalyse
Risico-beoordeling
- Safety: RI&E → blootstelling x kans x effect
- Security: SRA (Security Risk Assessment) → dreiging x kwetsbaarheid x effect
- Risicoprioritietsgetallen of risicomatrix
Risicobeheersing
-
Risicomatrix en Risicobehandeling
- B1: vermijden (avoid)
- A: accepteren
- B2: verminderen → preventief (gevaarlijk goedje in stevig vat) / repressief (lekt het goedje, dan wordt het opgevangen)
- B3: overdragen/transfer
- ALARP: as low as reasonably practicable
- Andere mogelijkheden:
- Restrisicomanagement
- Spreiding risico’s
- Redundantie
- Verzekeren
Belangrijke ISO-normen
- ISO 45001 – arbeidsveiligheid
- ISO 27001 – informatieveiligheid
- ISO 14001 – milieuveiligheid
- NTA 8620 – VMS voor de BRZO-industrie
Ongevalsanalyse
- Valt onder ISO 31000 (preventieve beheersingsmaatregelen)
- Oorzaken, hoe heeft het kunnen gebeuren?
- Binnen scope van strategie?
- Bekend risico? Juist ingeschat?
- Oorzaken bekend?
- Preventieve maatregelen op orde?
- Repressieve maatregelen afdoende?
- Toezicht op maatregelen
- Noodplanning gewerkt? Afdoende?
- Geaccepteerd risico
Bowtie-model
- Prospectief onderzoek: vooruitziend.
- GEVAAR → INCIDENT → GEVOLG
- LOC (loss of containment)
- Retrospectief: Terugkijken vanaf het incident.
Modellen (risicoanalyse)
- RI&E – arbeidsveiligheid
- SRA – security
- FMEA (Failure Mode and Effects Analysis)
- SAFER
- QRA (Quantitative Risk Assessment) – externe veiligheid
- KB-analyse – publieke veiligheid
- MKB-analyse
Ongevalstheorieën
- Heinrich (1931): Oorzaak-gevolg: toeval/’act of god’ bestaat niet meer.
- Shewhart (1931): Statistiek: variatie, oorzaak-gevolg
- Ongeluk als kansverschijnsel: Causaliteit → determinisme.
- Heinrich's causale keten (Domino-model): ‘unsafe act’ is een monocausaal verband (menselijke fout)
- Heinrich's piramide: Melden van ‘near misses’.
- Deming (jaren 50): PDCA-cyclus: toevallig & niet-toevallige afwijken. ‘Menselijk falen’.
- Tripod-beta (Reason): Gatenkaasmodel
Tripod Beta
- Bron (gevaar) – Omstandigheden – Mens/Object (schade)
- Analyseert barrières, bekijkt ontbrekende barrières
BRF’s (Basisrisicofactoren)
- Hardware defects
- Inappropriate design
- Poor maintenance
- Poor procedures
- Error enforcing work environment
- Poor housekeeping
- Incompatible goals
- Management failures
- Inadequate training
- Inadequate defences
- ...
Incubatietheorie (Turner)
-
high-tech = high-hazard
- 4 types organisatiefalen:
- Failure of foresight: geen goed zicht op failure
- Sloppy management: rommel
- Decoy/blinde vlekken: wat is op orde en wat niet
- Gefragmenteerde informatie: totaalbeeld van latente condities is lastig
Normalization of Deviance (Vaughan 1996)
- Afwijkingen worden geaccepteerd: norm wordt opgeschoven
- Oplossing: handhaving
Drift to Danger (Rasmussen, 1997)
- Geeft een beeld van een organisatie
Human Failure
- (Norman 1981)
-
(Rasmussen, 1983): 3 manieren van sturing:
- Skill based: voorgeprogrammeerde actieschema's (slips/lapsel)
- Rule based: algemene regel in unieke situatie (mistakes, violations)
- Knowledge based: volstrekt nieuwe situaties (mistakes)
- Vb: Scheepsongelukken: cognitief falen (ca. 70%)
-
(Reason, 1990): Menselijke fouten:
- Vergissing (over het hoofd zien, verkeerde inschatting)
- Terugval/afdwaling (vergeten actie af te ronden, afgeleid)
- Uitglijder (noodzakelijke actie is onbewust niet uitgevoerd)
- Overtreding (bewust iets wel/niet doen)
- Overtredingen: routine falen / non-routine falen
- Mensen worden verleid tot fouten door de omgeving
- (Reason): Tripod B (falende barrières), BRF (11 basis risico factoren), Gatenkaasmodel (latente condities)
- Active failure: druppel die de emmer doet overlopen
- Latent failure: tekortkomingen in barrières → niet direct tot ongeval
Organisational and System failure
- Voorbodes van system failure:
- Turner: Blinde vlekken, gefragmenteerde informatie
- Vaughan: Normalisatie van afwijkingen
- Snook: In tijd veranderende werkwijzen
- Organisaties worden te groot en complex:
- Minder zicht op veiligheidsmaatregelen
- Minder zicht op werkprocessen
- Minder zicht in VMS (risicobeheersing)
- Three Mile Island voorbeeld van complex systeem
-
Normal Accidents Theory (NAT): Systemen zijn immens complex met interacties, wat leidt tot catastrofes → normaal, want onvermijdelijk.
- Foutmeldingen worden onbegrepen
- Strakke koppeling van systemen → domino effecten
- Noodsystemen vergroten complexiteit → error-inducing
- NAT Macro 2e dimensie: Onmogelijke respons, falend toezicht
Antwoord op NAT
- Vroege diagnostiek: focus verschuift van het opsporen van oorzaken naar vroeg diagnose.
- Verbeteren van preventie (VMS): Zero Vision: verbeteren van preventie.
- Verbeteren van cultuur: High Reliability Organization (HRO)
Resilience Engineering (Hollnagel & Woods, 2006)
- Alerte mindset: Openstaan voor fouten
- Error as information: Fouten als leermoment
- Organiseren van veerkracht: Systeem in staat stellen om te herstellen van fouten
Safety 1 & Safety 2
- Micro: De mens brengt redding: ‘dream teams’
- Meso: High Reliability Organizing (HRO)
-
Macro: Resilience
- Hudson (2001) VH-cultuurladder
- Weick en Sutcliffe (2015)-HRO’s
- Hollnagel(2014) safety 1 en safety 2
Zero Vision (Colin Duncan, 2012)
- Alle ongevallen zijn te vermijden door preventie
Managementsysteem
- Afspraken en werkwijzen
- Organisatiestructuur met functiebeschrijvingen
- Planmatige en systematische beheersing
- Verbetering
- Processen: inkoop, HR, risicobeoordelingsproces, productie
Belangrijke management- en veiligheidsnormen
- ISO 31000 – Risicomanagement
- ISO 9001 – Kwaliteit
- ISO 14001 – Milieu
- COSO 2 – Financiën
- OHSAS 18001 / ISO 45001 – Arbo
- NTA 8620 – BRZO (besluit risico zware ongevallen) – eisen VMS
- ISO 27001 – Informatiebeveiliging
ISO 31000
- Past bij vele normen
- Integrale aanpak
Uitgangspunten ISO 45001
- PDCA-cyclus
- Procesbenadering
- Risicobenadering
- Context- en stakeholdersbenadering
Contextanalyse (Dillen H4)
- Instrumenten:
- PESTEL (extern)
- DESTEP (extern)
- Krachtenmodel van Porter (extern)
- Belanghebbenden (extern/intern)
- PIOFACH (intern)
- SWOT (strategie)
Veiligheidscultuurladder
- Bedrijven met VMS en ISO-certificatie bevinden zich op de trede calculatief/proactief
NEN vs NTA
- NEN: Formele, gecertificeerde normen
- NTA: Technische afspraken die vaak aanvullend zijn (BRZO) – ISO
VMS (Veiligheidsmanagementsystemen)
- Inhoud is verschillend
- Structuur is hetzelfde door de High Level Structure (HLS)
ISO 31000 & COSO 2
- Verschil inhoudelijk of structureel? Antwoord: Structureel
Amerikaanse vs Europese aanpak
- Amerikaans: Zero-Vision (harde methode)
- Europees: Cultuuraspecten (zachte methode)
- ISO 45001: Bevat beide elementen
Leiderschap
- Strategisch niveau
- Taak: Opstellen van beleid & doelstellingen
- Vanuit context (PESTEL, actorenanalyse, positieve en negatieve kansen)
- Vanuit waarden en normen (bedrijfscultuur, acceptabele risico's)
Studying That Suits You
Use AI to generate personalized quizzes and flashcards to suit your learning preferences.
Related Documents
Description
Test je kennis over risicomanagement in de petrochemische industrie met deze quiz. Leer over de verschillende typen risico's, het risicomanagementsysteem en de processen die hierbij komen kijken. Ideaal voor professionals en studenten die zich willen verdiepen in dit belangrijke onderwerp.